case report session icu.ppt

Download CASE REPORT SESSION ICU.ppt

Post on 13-Apr-2016

235 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • CASE REPORT SESSION

    CEDERA KEPALA BERAT

    Oleh:Ayu Amalia

    Pembimbing : dr. Syamsirun. Sp.PD.

  • PENDAHULUAN Penderita bernama Tn.Y dengan usia 24 tahun datang ke IGD RSUD Raden Mattaher pada tanggal 27 agustus 2010 sekitar pukul 22.00 WIB. Penderita mengalami kecelakaan motor yang dikendarainya. Sejak kejadian penderita tidak sadarkan diri, pada saat di IGD penderita muntah hitam 1 kali dan ada perdarahan dari telinga kiri, kejang (-). Dari hasil pemeriksaan di IGD penderita ditetapkan untuk dirawat di ICU dengan GCS 8 (E1M5V2) dan setelah pemeriksaan fisik penderita didiagnosa mengalami cedera kepala berat.

  • IDENTITAS PASIENNama: Tn.YJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 24 tahunTB/BB: 165 cm / 70 kgTGL. MRS: 27 agustus 2010

  • Follow UpTanggal 31 September 2010Data Subyektif :Penderita mengalami cedera kepala berat, penurunan kesadaran. Data Objektif Keadaan umum: Tampak sakit beratKesadaran : Somnolen (GCS : E3M5V3)TD: 142/72 mmHgPernapasan : 37 x/menitNadi : 137 x/menitSuhu : 39C

  • Kepala: mata conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor +/+, reflek cahaya +/+.Leher : Pembesaran KGB (-)Thorax: Paru vesikuler, rhonki di kedua lapangan paru, wheezing (-) Jantung BJ I/II regular, murmur (-), gallop(-)Abdomen : soepel, bising usus (+) N, nyeri tekan (-)Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+).

  • Pemeriksaan PenunjangDarah rutin: WBC : 14,4.103/mm3RBC : 3,69.106/mm3HGB : 9,6 g/dlHCT : 30,3 %PLT : 210.103/mm3

    Elektrolit:Na: 140,4 mmol/L (135-148)K: 3,1 mmol/L (3,5-5,3)Cl: 107 mmol/L (98-110)

  • CT scan Kepala :Adanya edema cerebri dengan intracerebral haemorrhagic pada hemicerebri sinistra serta perdarahan pada sinus maxilaris, fraktur pada tulang maxilla sinistra dan zygomaticus sinistra.

  • DiagnosaDiagnosa klinis: Penurunan kesadaran Diagnosa topis : Hemisfer cerebri sinistraDiagnosa etiologi : trauma capitis

  • TerapiO2 dengan simpel mask 8l/iIVFD RL 30 gtt/iManitol 150 cc/6 jamCeftriaxon 1x1grAs.traneksamat 3x500mgCiticoline 3x250 mgFarmadol 3x1 flashFurosemid 1x20 mgOmeprazol 2x1

  • Tanggal 1 September 2010Data Subyektif :Penderita mengalami cedera kepala berat, penurunan kesadaran, edeme cerebri, close fraktur maxilla sinistra dan zygomaticus sinistra.Data Objektif Keadaan umum: Tampak sakit beratKesadaran : Somnolen (GCS : (E3M5V3)TD: 150/71 mmHgPernapasan : 37 x/menitNadi : 162 x/menitSuhu : 39C

  • Kepala: mata conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor +/+, reflek cahaya +/+.Leher : Pembesaran KGB (-)Thorax: Paru vesikuler, rhonki di kedua lapangan paru, wheezing (-) Jantung BJ I/II regular, murmur(-),gallop(-)Abdomen : soepel, bising usus (+) N, nyeri tekan (-)Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+).

  • Pemeriksaan PenunjangDarah rutin: WBC : 14,0.103/mm3RBC : 4,13.106/mm3HGB : 11,1 g/dlHCT : 34,0 %PLT : 151.103/mm3

  • TerapiO2 dengan simpel mask 8l/iIVFD RL 30 gtt/iManitol 150 cc/6 jamCeftriaxon 1x2grAs.traneksamat 3x500mgCiticoline 3x250 mgFarmadol 3x1 flashFurosemid 1x20mgOmeprazol 2x1

  • Tanggal 2 September 2010Data Subyektif :Penderita mengalami cedera kepala berat, penurunan kesadaran, edeme cerebri, close fraktur maxilla sinistra dan zygomaticus sinistraData Objektif Keadaan umum: Tampak sakit beratKesadaran : koma (GCS : (E1M1V1)TD: 108/50 mmHgPernapasan : 35 x/menitNadi : 150 x/menitSuhu : 39,4C

  • Kepala: mata conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor +/+, reflek cahaya +/+.Leher : Pembesaran KGB (-)Thorax: Paru vesikuler, rhonki di kedua lapangan paru, wheezing (-)Jantung BJ I/II regular, murmur (-), gallop(-)Abdomen : soepel, bising usus (+) N, nyeri tekan (-)Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+).

  • Pemeriksaan PenunjangDarah rutin: WBC : 11,0.103/mm3RBC : 4,53.106/mm3HGB : 10,6 g/dlHCT : 33,3 %PLT : 161.103/mm3

  • TerapiO2 dengan simpel mask 8l/iIVFD RL 30 gtt/iManitol 150 cc/6 jamCeftriaxon 1x2grAs.traneksamat 3x500mgCiticoline 3x250 mgFarmadol 3x1 flashFurosemid 1x20mgOmeprazol 2x1Widahes 800 cc

  • Pembahasan Defenisi Cedera kepala adalah suatu gangguan trumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan dalam substansi otak

    Klasifikasi cedera otak primer cedera otak sekunder

    Berdasarkan beratnya: cedera kepala ringan(GCS 14-15) cedera kepala sedang (GCS 9-13) cedera kepala berat(GCS 3-8)

  • Penatalaksanaan Cedera Otak Berat Airway dan BreathingBebaskan jalan napasventilasi dengan oksigen 100% Intubasi endotrakeal koma

    Sirkulasi hipotensi stabilisasi normovolemia pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang.cairan yang dianjurkan untuk resusitasi adalah larutan garam fisiologis atau Ringers Lactate.

  • Terapi Medikamentosa Manitol digunakan untuk menurunkan TIK yang meningkat. Dosis 0,25-0,5 g/kgBB IV. Furosemid (lasix) dapat diberikan bersama manitol untuk menurunkan TIK dan juga dapat diberikan untuk mengurangi edema paru. Dosis 0,3-0,5 mg/kgBB IV Asam traneksamat diberikan untuk hemostatik dengan dosis 3x10mg/kgBB. Asam traneksamat merupakan competitive inhibitor dari aktivator plasminogen dan penghambat plasmin

  • Citicoline dosis 250-500/hr. Citicoline berfungsi dalam metabolisme fosfolipid sebagai prekursor phosphatidylcholine dan asetilkolin.Ceftriaxone diberikan untuk mencegah infeksi dengan dosis 1-2g/hr. Farmadol (paracetamol) diberikan untuk mengatasi demam :bekerja langsung pada pusat pengaturan panas di hipotalamus dan menghambat sintesa prostaglandin di ssp.

  • Perubahan perfusi jaringan cerebral yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral ditujukan untuk untuk mempertahankan tingkat kesadran,kognisi,fungsi motorik/sensorik.Dipantau GCS, evaluasi pupil, isokor.Awasi vital signPola napas

  • Kesimpulan Pasien bernama Tn.Y didiagnosis CKB, GCS 8 dan close fraktur maxilla dan zygomaticum sisnistra setelah dilakukan pemeriksaan anamnesa, pemeriksaan fisik, di IGD kemudian dirawat di ICU dan dilakukan pemeriksaan CT scan kepala.Selama di ICU Tn.Y mendapatkan perawatan dan pengobatan yang intensif terhadap permasalahan peningkatan TIK akibat edema cerebri dan perdarahan intracerebralnya. Pada tanggal 31 agustus 2010 (hari ke lima) keadaan umum Tn.Y masih tampak sakit berat dengan GCS 11, diberikan terapi O2 8 l/mnt dan keseimbangan cairan -242.

  • Pada hari ke 6 keadaan umum masih tetap sama tetapi ada peningkatan keseimbangan cairan setelah terapi diberikan. Pada hari ke 7 di ICU keadaan Tn.Y menurun dengan GCS 3, tekanan darah turun menjadi 108/50 mmHg. Kemudian terapi ditambah dengan di tambah cairan HES 800 cc. Kemudian pada pukul 23.30 Tn.Y dinyatakan meninggal oleh dokter.

  • TERIMA KASIH