case report session 1 anestesi

Download Case Report Session 1 Anestesi

Post on 16-Jan-2016

24 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

a

TRANSCRIPT

CASE REPORT SESSION

CASE REPORT SESSIONMuhammad Amri KautsarAnnisa Febrieza ZulkarnaenIDENTITAS PASIENNama: Tn. DUsia: 39 tahunJenis kelamin: PriaSuku: SundaAlamat: Griya AsriTgl Masuk: 05 Februari 2013Tgl Periksa: 04 Februari 2013ANAMNESARiwayat asma, alergi, DM, gastritis disangkal oleh pasien. Keluhan utama Pasien mengeluhkan nyeri di sekitar pinggang dan sulit BAKRIWAYAT PENYAKITSejak 4 bulan SMRS pasien mengeluhkan bahwa sulit BAK, keluhan tersebut muncul secara tiba-tiba, dirasakan terus menerus dan tidak membaik. Keluhan tersebut disertai dengan adanya rasa nyeri di sekitar pinggang pasien hingga sulit untuk terbangun dari duduk. Untuk buang air kecil pasien harus menunggu beberapa saat dan mengedan terlebih dahulu agar air seni nya keluar. Air seni yang keluar hanya menetes-netes dan terasa tidak lampias. Pasien mengatakan, sekitar 5 bulan yang lalu, saat BAK terlihat seperti ada batu dan pasir-pasir yg ikut keluar bersamaan dengan air seninya.Pasien mengaku sehari-harinya meminum air putih yang cukup. Tidak ada keluhan penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan dalam 2 bulan terakhir. Air seni berwarna merah disangkal oleh pasien, Tidak ada riwayat trauma di bagian perut bawah sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu : keluhan ini sudah pernah dirasakan sebelumnya.Riwayat kelurga : di keluarga pasien tidak ada yang menderita keluhan serupa.PEMERIKSAAN FISIKKesadaran : Compos Mentis / GCS 15Tanda Vital: Nadi = 80 x/men TD = 110/80 Respi = 18 x/men Suhu = 36,7Status generalisKepala:Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterikMulut: gigi palsu (-)Mata : tidak pakai lensa kontakTonsil: membesar (-)Leher:KGB tidak teraba JVP tidak meningkatThoraks:Bentuk dan gerak simetris VBS ka= kiri, Ronkhi -/-, Wheezing -/- Bunyi jantung reguler murni

Abdomen:Datar, lembut, Hepar dan lien tidak teraba. Bunyi Usus (+) Normal. Ektremitas: Akral hangat. Edema (-/-), sianosis (-)

Pemeriksaan penunjangPemeriksaaan LaboratoriumFoto ThoraksEKG

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hematologi (5 Februari 2013)Darah RutinHasilHbLeukositPlatelet12,1g/dl9600 sel/uL205.000 sel/uLDiagnosis BandingUrethrolithiasisVesicolithiasisUTI

Diagnosis KerjaRetensio Urin e.c Urethrolithiasis

TerapiURSRencana Jenis Anestesi Yang Akan DigunakanAnestesi spinal ( ASA II )

Informed consentMenyetujui dilakukan operasi dengan anestesi regional

Manajemen IntraoperatifTanggal operasi : 05 Februari 2013Persiapan operasi: Puasa selama 5 jam sebelum operasi, Cairan RL 20 gtt/mntDiagnosis prabedah : retensio urin e.c batu ureterJenis pembedahan: URSMetode anestesi: SpinalPremedikasi: Ceftriaxone 2 grInduksi : Hypnotic : Buvanest 100 mg Muscle relaxan : miloz 3 mg Analgesik : fentanyl 1 ampMaintenance: O2. setelah 30 diberikan O2, NO2, SevofluraneWaktu mulai induksi : 12.15Letak penderita: litotomi

Jam Nadi (x/mnt) TD (mmHg) SpO2 12.1588

110/809912.30(op 12.30)9090/549812.4587130/70100 13.00125124/609713.1580110/90100Keadaan post operatifMasuk ruang pemulihan jam 13.20

JAMTNSPO2R13.50112/76761002014.00120/6968991714.10113/67749915Instruksi Pasca Operasi :Gunakan analgetik yang terdiri dari tramal 100 mg, ketesse 100 mg, yang dilarutkan di dalam tutofusinEkg 2 jam post opCairan RL 2000 cc / 24 jamKonsul dokter spesialis jantungALDRETTE Score : Setelah 15,30, dan 60 menit diobservasi, didapatkan : Kesadaran : sadar penuh (2)Pernafasan : nafas baik (2)Tekanan darah : tekanan darah naik turun