Laporan Kasus Hemiparese dextra tipe spastik + Parese N. VII dan XII tipe sentral e.c CVD Non-Hemoragik ( Trombosis Serebri ) Oleh: Pembimbing: dr. Jalalin, SpRM DEPARTEMEN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2013

IdentifikasiNama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Kebangsaan Pekerjaan : Tn. Aboe Razyid Sobri : 69 Tahun : Laki-laki : Islam : Jln. Bukit Sejahtera no. 13, Palembang : Indonesia : Karyawan Swasta

Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2013

AnamnesisKeluhan Utama 3 hari SMRS, penderita mengalami kelemahan lengan dan tungkai sebelah kanan. Riwayat Perjalanan Penyakit 3 hari SMRS, kelemahan lengan & tungkai kanan --> tiba-tiba, sedang berisitirahat,--> ke puskesmas TD 150/100 mmHg dan diberikan obat anti hipertensi--> keluhan tidak berkurang --> RSMH Saat serangan : nyeri kepala (-), mual dan muntah (-) . Kejang dan penurunan kesadaran (-). Mulut mengot (+), berbicara pelo (+) dan rasa baal (-) Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

Riwayat Penyakit Terdahulu Riwayat hipertensi tidak ada, riwayat penyakit diabetes melitus tidak ada, riwayat sakit jantung tidak ada, riwayat stroke disangkal, riwayat trauma kapitis tidak ada, riwayat sakit kepala dan demam lama tidak ada.

Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah seorang karwayan swasta, bagian marketing. Penderita bekerja biasanya dengan menulis dan mencatat barang-barang yang masuk, dan lebih banyak dalam posis duduk selama bekerja (6jam). Dengan status sosial ekonomi sedang.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Umum Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : GCS : 15 BMI : 24,34 : ::+ :: : : : Tinggi Badan / Berat Badan : 157cm/60 kg Cara berjalan / Gait

Antalgik gait Hemiparese gait Steppage gait Parkinson gait Tredelenberg gait Waddle gait Lain lain

Bahasa / bicara Komunikasi verbal Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Kulit Status Psikis Sikap Ekspresi wajah : kooperatif : baik Orientasi : baik Perhatian : baik : 120/80 mmHg : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup : 20 x/menit : 36,5 0C : Anemis (-), eritema (-), ulkus dekubitus (-) : Disartria (+) Komunikasi nonverbal: Baik

Nervus N.Olfaktorius N.Opticus N.Occulomotorius N.Trochlearis N.Trigeminus N.Abducens N.Fascialis N.Vestibularis

Saraf saraf otakKiri Kanan normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal normal plica nasolabialis datar, sudut mulut tertinggal normal normal normal normal disatria, deviasi lidah

N.Glossopharyngeus N.Vagus N.Accesorius N.Hypoglosus

KepalaBentuk Ukuran Posisi : normal : normocephali :

- Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), strabismus (-), exoftalmus (-) - Hidung - Telinga - Mulut - Wajah : deviasi septum (-) : serumen (-) : sudut mulut kanan tertinggal : plica nasolabialis kanan datar

- Gerakan abnormal : (-)

LeherInspeksi : dinamis, simetris, posisi trakea normal, pembesaran KGB (-), kontrol terhadap kepala baik Palpasi : JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-) Luas Gerak Sendi Ante / retrofleksi (n 65/50) : 650/500 : 400/400 : 450/450

Laterofleksi (D/S) (n 40/40) Rotasi (D/S) (n 45/45)

Test provokasi Lhermitte test / Spurling: tidak dilakukan Test Valsalva Distraksi test Test Nafziger : negatif : tidak dilakukan : tidak dilakukan

ThorakBentuk Paru- paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : iktus kordis tak terlihat : iktus kordis tak teraba : batas jantung dalam batas normal : suara jantung normal, murmur (-), gallop (-) : simetris statis dan dinamis : stem fremitus sama kanan-kiri : sonor : vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-) : normal Pemeriksaan Ekspansi Thoraks : tidak dilakukan

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : datar : lemas, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-) : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal Trunkus Inspeksi Lordosis Scoliosis Gibbus : Simetris : dalam batas normal : (-) : (-) Deformitas : (-)

Hairy spot : (-) Pelvic Tilt : (-)

Palpasi : Spasme otot-otot para vertebrae (-) Nyeri tekan : (-) Luas gerak sendi lumbosakral: belum dapat dinilai Test provokasi Valsava test Laseque Test Baragard dan Sicard Nafziger test Test SLR Test: OConnell FNST Test Patrick :: -/: -/: : -/: -/: -/: -/-

Test Kontra Patrick : Test Gaenslen Test Thomas dilakukan Test Obers tidak dilakukan Nachalas knee flexion test tidak dilakukan Mc.Bride sitting test tidak dilakukan Yeomans hyprextension tidak dilakukan

: -/: -/:tidak : : : :

Mc.Bridge toe to mouth sitting test : tidak dilakukan Test Schober tidak dilakukan :

Anggota Gerak Ataskiri Inspeksi Deformitas Edema Tremor : : : (-) (-) (-) (-) (-) (-) kanan

Motorik Gerakan Kekuatan : Abduksi lengan Fleksi siku Ekstensi siku Ekstensi wrist Fleksi jari jari tangan Abduksi jari tangan Tonus Tropi Refek Fisiologi : Reflek tendon biseps Reflek tendon triseps Reflek Patologis Hoffman Tromner Sensorik : Protopatik Proprioseptik Vegatif

Kiri cukup 5 5 5 5 5 5 normal normal normal normal normal normal

Kanan kurang 4+ 4+ 4+ 4+ 5 5 menurun normal normal normal normal normal

Anggota Gerak Bawah Inspeksi Deformitas Edema Tremor Palpasi Nyeri tekan Diskrepansi : : (-) (-) (-) (-) : : : kiri (-) (-) (-) kanan (-) (-) (-)

Pemeriksaan pemeriksaan lainnyaBowel test / Bladder test Sensorik peri anal Motorik sphincter ani eksternus BCR (Bulbocavernosis Refleks) Fungsi luhur Afasia Apraksia Agrafia Alexia : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang

ResumeAnamnesis : Penderita ingin mendapatkan pelayanan rehabiliasi medis dengan keluhan utama : 3 hari SMRS, kelemahan lengan & tungkai kanan --> tiba-tiba, sedang berisitirahat,--> ke puskesmas TD 150/100 mmHg dan diberikan obat anti hipertensi--> keluhan tidak berkurang --> RSMH Pemeriksaan Fisik : KU dalam batas normal. Pemeriksaan fisik neurologi : NVII : plica nasolabialis kanan datar dan sudut mulut kanan tertinggaL, NXII disatria dan deviasi lidah ke kanan.

Pemeriksaan motorik : gerakan kurang pada tungkai dan lengan kanan, dengan Saat serangan : nyeri kepala (-), mual kekuatan 4+, tonus otot menurun dan dan muntah (-) . Kejang dan refleks fisiologis pada lengan dan tungkai penurunan kesadaran (-). Mulut kanan menurun. mengot (+), berbicara pelo (+) dan Pemeriksaan Penunjang : Dari rasa baal (-) pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan Penyakit ini diderita untuk pertama kelainan. kalinya.

Evaluasi

Indeks Barthel

Diagnosa KlinikHemiparese dekstra flaccid + parese n.VII dan XII tipe sentral e.c trombosis serebri

Program Rehabilitasi MedikFisioterapi Terapi panas sisi kanan Terapi dinginOrtotik prostetik : -

: IRR extremitas Terapi wicara : -

:+

Stimulasi Listrik : Terapi Latihan : latihan duduk, latihan berdiri dan berjalan. Traksi Okupasi terapi ROM exercise gait trainning ADL exercise :-

Latihan pada penderita disartria lebih ditekankan ke artikulasi mengucapkan kata-kata. Sosial medik :Edukasi : Memberikan edukasi dan bimbingan kepada penderita dan keluarga untuk berobat dan berlatih secara teratur baik saat terapi dan dirumah erhadap lingkungan rumah, misalnya jarak antara kamar mandi dan tempat tidur, tangga yang ada didalam rumah.

: standing and - Mengadakan edukasi dan evaluasi :-

Terapi Medika Mentosa Prognosa

Citicholin 2 x 250 mg Aspilet 2 x 80 mg

Quo ad vitam bonam

: Dubia ad

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Simvastatin 1 x 10 mg Omeprazole 1 x 20 mg Vit B1B6B12 3 x 1 tab