stroke hemoragik case

STROKE HEMORAGIK(SISTEM KAROTIS SINISTRA) Pembimbing: Dr. Riki Sukiandra Sp.S

Harry Hadi Saputra0508111067 Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UR- RSUD 2011

IDENTITAS PASIENNama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status perkawinan Pekerjaan Tanggal Masuk RS Medical Record Tn. HG 38 tahun Laki-laki Jl. Cut Nyak Dien No 12 Islam Belum Kawin Wiraswasta 15 November 2011 74 30 37

ANAMNESAKeluhan Utama:Lemah pada tungkai kanan dan lengan kanan

RPS : 2 Jam SMRS pusing & sakit kepala badan sebelah kanan lemah dan kebas pada tungkai kanan & lengan kanan terjatuh tiba-tiba ketika berjalan dan sulit menggerakkan kaki kanan untuk berjalan.


RPS :. Kehilangan kesadaran (-) Muntah (-) Kejang (-), gangguan penhidu (-), gangguan penglihatan (-), gangguan pendengaran (-) berbicara pelo 2,5 jam sebelum lumpuh sakit kepala terus menerus


RPS :. Pasien lalu di bawa ke RSUD. Di RSUD, Pasien sadar, bicara pelo, lengan kanan dan tungkai kanan lemah dan kebas serta muka tidak simetris.

ANAMNESARPD : Pasien belum pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya Hipertensi : Tidak diketahui pasien Diabetes Melitus : Tidak diketahui pasien Peyakit Jantung : Tidak diketahui pasien Riwayat kolesterol tinggi tidak diketahui Riwayat trauma : (-)

ANAMNESARiwayat Kebiasaan Riwayat minum alkohol (+) terakhir minum alkohol 3 bulan yang lalu Jarang berolahraga Merokok (+) sejak SD

Riwayat Penyakit Keluarga Ibu pasien menderita diabetes

ANAMNESAResume Anamnesis Tn HG, 38 tahun, keluhan utama lemah & kebas pada tungkai kanan & lengan kanan 2 jam SMRS. 2,5 jam sebelumnya sakit kepala, Lemah mendadak dirasakan ketika berjalan. Penurunan Kesadaran (-), kejang (-), Muntah (-). Riwayat minum alkohol terakhir 3 bulan yang lalu Riwayat merokok (+)

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum TD : kanan : 150/100mmHg, kiri : 150/100 mmHg Denyut nadi:kanan : 80 x/mnt,teratur, kiri : 80x/mnt,teratur Jantung : HR : 124 x/mnt, irama teratur Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi :Iktus kordis tidak teraba Perkusi :Batas kanan : linea parasternalis dekstra Batas kiri : LMCS RIC V Auskultrasi:BJ I dan II normal, reguler, bising jantung (-) Paru :Respirasi : 28x/mnt , tipe : abdominotorakal

PEMERIKSAAN FISIKStatus Neurologik KESADARAN FUNGSI LUHUR KAKU KUDUK :Composmentis :Normal : Tidak ada GCS : E4 M6 V5

PEMERIKSAAN FISIKStatus Neurologik SARAF KRANIAL N 1 (Olfactorius)Daya pembau Kanan Dalam batas normal (DBN) Kiri Dalam batas normal (DBN) Keterangan DBN

PEMERIKSAAN FISIKStatus Neurologik SARAF KRANIAL N II (Opticus)Kanan Daya penglihatan Lapang pandang Pengenalan warna DBN DBN DBN Kiri DBN DBN DBN Keterangan Normal Normal Normal

PEMERIKSAAN FISIKStatus Neurologik SARAF KRANIAL N III (Oculomotorius)Ptosis Pupil Bentuk Ukuran Gerak bola mata Refleks pupil Langsung Tidak langsung Kanan (-) Bulat 2 mm DBN (+) (+) Kiri (-) Bulat 2 mm DBN (+) (+) Keterangan Normal Normal Normal Normal Normal Normal

PEMERIKSAAN FISIKStatus Neurologik SARAF KRANIAL N IV (Trokhlearis)Kanan Gerak bola mata DBN Kiri DBN Keterangan Normal

N V (Trigeminus)Motorik Sensibilitas Refleks kornea Kanan DBN DBN (+) Kiri DBN DBN (+) Keterangan Normal Normal Normal

PEMERIKSAAN FISIKStatus Neurologik SARAF KRANIAL N VI (Abduscens)Gerak bola mata Strabismus Deviasi Kanan DBN (-) (-) Kiri DBN (-) (-) Keterangan normal normal normal

PEMERIKSAAN FISIKStatus Neurologik SARAF KRANIAL N VII (Facialis)Tic Motorik: Kanan (-) turun Kiri (-) (+) Keterangan Normal Parese N VII dekstra sentral Normal Normal

Daya perasa Tanda chvostek

DBN (-)

DBN (-)

PEMERIKSAAN FISIKStatus Neurologik SARAF KRANIAL N VIII (Akustikus)Kanan Pendengaran DBN Kiri DBN Keterangan Normal

N IX ( Glossofaringeus)Arkus farings Daya perasa Refleks muntah Kanan DBN DBN DBN Kiri DBN DBN DBN Keterangan Normal Normal Normal

PEMERIKSAAN FISIKStatus Neurologik SARAF KRANIAL N X (Vagus)Kanan Arkus farings Dysfonia DBN DBN Kiri DBN DBN Keterangan Normal Normal

N XI ( Assesorius)Kanan Motorik Trofi DBN Eutrofi Kiri DBN Eutrofi Keterangan Normal Eutrofi

PEMERIKSAAN FISIKStatus Neurologik SARAF KRANIAL N XII (Hipoglossus)Motorik Trofi Tremor Disartri Kanan Parase Eutropi (-) (-) Kiri DBN Eutropi (-) (-) Keterangan Parese N XII deksra Normal Normal Normal

PEMERIKSAAN FISIKStatus Neurologik SISTEM MOTORIK Hemiparese Dekstra SISTEM SENSORIK Hemiparestesi Dekstra REFLEKS Fisologis : Normal Patologis : Normal

PEMERIKSAAN FISIKStatus Neurologik Fungsi koordinasi Sistem Otonom : DBN : DBN

RESUMEKeadaan umum Kesadaran : CM, TD: 150/100mmHg N: 80 x/i R : 28 x/i Fungsi luhur : DBN Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial : parese N VII dekstra sentral, parase N XII dekstra Motorik : Kesan hemiparese dekstra

RESUMEKeadaan umum Sensorik : Hemiparestesi Dekstra Kordinasi : DBN Otonom : DBN Refleks Fisiologis : Dalam Batas Normal Patologis : Ref. Babinski (-)

USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab darah rutin : hematokrit, trombosit, CT, BT. Lab kimia darah : glukosa, kolesterol, kreatinin, ureum, HDL, LDL. Rontgen thoraks Head CT-Scan EKG

FOLLOW UP16-11-2011S : Sakit Kepala (+), lemah (+) & Kebas (+) Lengan & tungkai kanan , Muntah (-) O : CM, TD: 140/100mmHg; N: 96x/i; R: 28x/i; T: 37,4 C Fungsi luhur : Dalam batas normal Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial : parese N VII dekstra Motorik :N N Kekuatan 3 5Tonus N N : DBN 3 5

FOLLOW UP16-11-2011: Sensorik : kesan hemiparestesi dekstra Kordinasi&Otonom: Dalam batas normal Refleks Fisiologis : Dalam batas normal Patologis : Ref. Babinski (-) Lab Chol : 207 mg/dl LDL-CHOL : 160,6 mg/dl HDL : 39,4 mg/dl O

FOLLOW UPO : Head CT-Scan (15 November) Lesi hiperdense pada parietal sinistraKesan : ICH parietal sinistra

FOLLOW UP16-11-2011A: P:

Stroke ec perdarahan intraserebral hemisfer sinistraIVFD 2A 20 tetes/menit Inj citicolin 3 x 250 mg Inj Asam traneksamat 3 x 500 mg Inj Vit K3 3 x 1 Infus manitol 125 cc/6 jam Simvastatin tab 20 mg (0-0-1)

FOLLOW UP17-11-2011S : Sakit Kepala (+), lemah (+) berkurang pada Lengan & tungkai kanan , kebas (+), muntah (-) O : CM, TD: 120/80mmHg; N: 98x/i; R: 30x/i; T: 37 C Fungsi luhur : Dalam batas normal Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial : parese N VII dekstra Motorik :N N Kekuatan 4 5Tonus N N : DBN 4 5

FOLLOW UP17-11-2011O : Sensorik : kesan hemiparestesi dekstra Kordinasi&Otonom: Dalam batas normal Refleks Fisiologis : Dalam batas normal Patologis : Ref. Babinski (-)

A: Stroke ec perdarahan intraserebral hemisfer sinistra

FOLLOW UP17-11-2011 P: IVFD 2A 20 tetes/menit Inj citicolin 3 x 250 mg Inj Asam traneksamat 3 x 500 mg Inj Vit K3 3 x 1 Infus manitol 125 cc/6 jam Simvastatin tab 20 mg (0-0-1)

FOLLOW UP18-11-2011S : Sakit Kepala (-), lemah berkurang pada Lengan & tungkai kanan , kebas (+), muntah (-), pelo (-) O : CM, TD: 120/80mmHg; N: 92x/i; R: 30x/i; T: 37 C Fungsi luhur : Dalam batas normal Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial : parese N VII dekstra sentral Motorik :N N Kekuatan 5 5Tonus N N : DBN 55




FOLLOW UP19-11-2011S : Sakit Kepala (-), lemah berkurang pada Lengan & tungkai kanan , kebas (+), muntah (-), pelo (-) O : CM, TD: 130/100mmHg; N: 80x/i; R: 18x/i; T: 36,8 C Fungsi luhur : Dalam batas normal Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial : parese N VII dekstra sentral Motorik :N N Kekuatan 5 5Tonus N N : DBN 55




PEMBAHASANStroke (WorldHealth Organization (WHO) gangguan fungsi serebral, baik fokal /global, berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vaskular.

PEMBAHASANKlasifikasi Stroke Stroke Hemoragik (intracerebral, ekstracerebral) Stroke non hemoragik (Trombosis, emboli, hipoperfusi) Berdasarkan waktu kejadian Transient Iskemik Attack (TIA) Reversible Ischemic Neurolagical Deficits (RIND), Stroke progresif atau Stroke in Evolution (SIE) Stoke komplit atau completed stroke

PEMBAHASANBerdasarkan Lokasi Lesi Vaskuler Sistem Karotis Sistem vertebrobasiler

PEMBAHASAN Faktor ResikoFaktor Mayor Hipertensi Penyakit Jantung Diabetes Melitus Pernah Stroke Faktor Minor Hiperlipidemi Hematokrit tinggi Merokok Obesitas Hiperurisemia Kurang olahraga Fibrinogen tinggi

PEMBAHASANGejala atau pemeriksaan Gejala yang mendahului Beraktivitas/istirahat TIA (+) Istirahat, tidur atau segera setelah bangun tidur Nyeri kepala dan muntah Penurunan kesadaran waktu onset Hipertensi Rangsangan meningen Defisit neurologis fokal Sedang, normotensi Tidak ada Sering kelumpuhan dan gangguan fungsi mental CT-Scan kepala Terdapat area hipodensitas intrakranial dengan area hiperdensitas Angiografi Dapat dijumpai gambaran penyumbatan, penyempitan Dapat dijumpai aneurisma, AVM, intrahemisfer atau Defisit neurologik cepat terjadi Berat, kadang-kadang sedang Jarang Jarang Sangat sering dan hebat Sering Infark otak Perdarahan intra serebral TIA (-) Sering pada waktu aktifitas

PEMBAHASAN Stroke AkutPenurunan Kesadaran + + + + Sakit Kepala + + + + Reflek Patologi + + + + Stroke Hemoragi Hemoragi Hemoragi Hemoragi Hemoragi Hemoragi Infark

PEMBAHASANDASAR DIAGNOSIS Dasar diagnosis klinis Nyeri kepala Hemiparese dekstra, hemiparesetesi dekstra mendadak Parese N VII dekstra sentral, parase N XII desktra TD 150/100mmhg, Riwayat minum Alkohol dan merokok

PEMBAHASANDASAR DIAGNOSIS Dasar diagnosis topik Sistem Karotis Sinistra karena Hemiparese dektra & Hemiparestesi dekstra Parese N VII dektra sentral & parese N XII Gangguan keseimbangan (-), gangguan penglihatan (-)

PEMBAHASANDASAR DIAGNOSIS Dasar diagnosis etiologik Stroke hemoragik karena Nyeri Kepala (+) Penurunan Kesadaran (-) Reflek Patologi (-) Terjadi saat aktivitas (berjalan) CT scan stroke Hemorhagik

PEMBAHASANDASAR DIAGNOSIS Dasar usulan pemeriksaan penunjang Stroke hemoragik karena Darah rutin: hematokrit meningkat, fibrinogen tinggi Darah lengkap: DM, hiperkolesterolemia serta penatalaksanaannya. Rontgen toraks: pembesaran jantung. EKG: mengetahui kelainan jantung berupa LVH (left ventricel hypertrofi)

TERIMA KASIH

stroke hemoragik case

Documents