PEMBAHASANDEFINISIStroke adalah Sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara fokal maupun global yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskular. Stroke pada prinsipnya terjadi secara tiba tiba karena gangguan pembuluh darah otak ( perdarahan atau iskemik ), bila karena trauma tidak dikategorikan dalam stroke, tapi jika gangguan pembuluh darah otak disebabkan hipertensi maka dapat disebut stroke.EPIDEMIOLOGIStroke adalah penyebab kematian yang ketiga setelah penyakit jantung dan keganasan. Stroke diderita oleh lebih kurang 200 orang per 100.000 penduduk pertahunnya. Stroke merupakan penyebab utama cacat menahun. Klasifikasinya adalag 65 85% merupakan stroke non hemoragik ( 53% adalah stroke trombolitik dan 31 % adalah strokre embolik ) dengan angka kematian stroke trombotik 37 % dan embolik 60 %. Presentase stroke non hemoragik hanya sebanyak 15-35 %, 10 -20 % disebabkan perdarahan atau hematom intracerebral dan 5 15 % perdarahan subaraknoid. Angka kematian stroke hemoragik sebelum ditemukan ct scan mencapai 70 95 % dan setelah ditemukan ct scan 20-30 %.ETIOLOGIPenyebab stroke antara lain : Aterosklerosis ( trombosis ) Embolisme Hipertensi yang menimbulkan perdarahan intracerebral Ruptur aneurisma sakularStroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak di dalam darah, diabetes melitus atau penyakit vaskular perifer.

KLASIFIKASIBerdasarkan penyebabnya stroke dibagi menjadi 2 jenis yaitu stroke iskemik maupun stroke hmoragik.1. Stroke IskemikYaitu penderita dengan gangguan neurologik fokal yang menddak karena obstruksi atau penyempitan pembuluh darah arteri otak dan menunjukan gambaran infark pada CT-Scan kepala.Aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis ( penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Hampir sebagian besar pasien atau sebesar 83% mengalami stroke jenis ini. Penyumbatan bisa terjadi di sepanjang pembuluh darah arteri menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh 2 arteri karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung.Penyumbatan ini dapat disebabkan oleh : Suatu ateroma ( endapan lemak ) bisa terbentuk didalampembuluh darah arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap pembuluh darah arteri karotis memberiakan darah kesebagian otak besar. Endapan lemak juga bisa terlepas darin dinding arteri dan mengalir didalam darah kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil. Pembuluh darah arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya juga bisa tersubat karena da bekuan darah yang berasal dari tempat lain , misal dari janyung atau katupnya. Stroke semacam ini disebut emboli serebral ( emboli = sumbatan, serebral = pembuluh darah otak) . yang paling sering terjadi pada penderita yang menjalaninpembedahan jantung dan kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung ( fibrilasi atrium ) Emboli lemak jarang menyebabkan stroke, emboli lemak terbentuk jika lemak di sum sum tulang yang pecah dilepaskan kedalam aliran darah dan akhirnya bergabung kedalam sebuah arteri. Peradangan atau infeksi menyebabkan penyempitan pembuluh darah menuju ke otak Obat obatan misalnya amfetamin dk kokain juga bisa mempersempit pembuluh darah. Penurunan tekanan darah yang tiba tiba menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang bisa menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi bila tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Hal ini bisa terjadi jika seseorang kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan.

Macam macam Stroke :a. TIADidefinisikan sebagai episode singakat disfungsi neurologis yang disebabkan gangguan setempat pada otak atau iskemia retina yang terjadi dalam waktu kaurang dari 24 jam, tanpa adanya infark serta meningkatkan resiko terjadinya stroke dimasa depan.b. RINDDefisit neurologis yang lebih dari 24 jam tapi kurang dari 72 jam.c. Progresif stroked. Complete strokee. Silent stroke

2. Stroke hemoragikyaitu tu Pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes kedalam suatu ruangan diotak dan merusaknya contoh pada perdarahan intraserebral dan Perdarahan subarachnoid. Hampir 70 persen kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensiFAKTOR RESIKO1. HipertensiKenaikan tekanan darah 10 mmhg saja dapat meningkatkan stroke 30%. Hipertensi mempercepat terjadi aterosklerosis sehingga mudah terjadi emboli atau oklusi di pembuluh darah. Hipertensi secara langsung dapat menyebabkan arteriosklerosis obstruktif, lalu terjadi infark lakuner dan mikroaneurisma. Hal ini penyebab utam PIS. Baik hipertensi sistolik maupun diastolik keduanya faktor resiko gerjadinya stroke.

2. Penyakit jantungGangguan fungsi jantung secara bermakna meningkatkankemungkinan terjadinya stroke tanpa tergantung derajat tekanan darah.Penyakit jantung tersebut antara lain adalah : Penyakit katup jantung Atrial fibrilasi Aritmia LVH ( Hipertrofi jantung kiri) Kelainan EKG3. Diabetes MelitusDM merupan faktor resiko untuk terjadinya infark otak, sedangkan peannya pada perdarahan belum jelas. Diduga DM mempercepat terjadinya proses aterosklerosis, biasanya aterosklerosis lebih berat.4. MerokokMerokok meningkat resiko terkena stroke 4 kali lipat, ini berlaku untuk semua jenis rokok, merokok mendorong terjadinya aterosklerosis yang selanjutnya memprokasi terjadinya trombosis arteri5. Riwayat keluargaGen sangat berperan besar pada pada beberapa faktor resiko stroke misal hipertensi , diabetes dan kelainan pembuluh darah6. Obat obatanObat yang dapat menimbulkan addiksi ( heroin, kokain, amfetamin ) obat kontrasepsi, dan obat obat hormonal lain.7. Kelainan kelainan hemoreologi darahSeperti anemia berat, polisitemia, kelainan koagulopati dan kelainan darah lainnya.8. Penyakit InfeksiMisalnya SLE, herpes zooster juga dapat menjadi faktor resiko walaupun tidak terlalu tinggi.FAKTOR PREDISPOSISI STROKE HEMORAGIKStroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah yang tinggi yang menekan dinding arteri sampai pecah. Penyebab lain terjadinya stroke adalah :1. Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri yang akhirnya dapat pecah2. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan arteriovenosa3. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti, payudara, kulit dan tiroid4. Kondisi atau obat seperti aspirin atau warfarin5. Overdosis narkoba seperti kokainPATOFISIOLOGITrombosis ( Penyakit trombo oklusif ) merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arterioskerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis serebral. Tanda tanda trombosis serebral bervariasi, sakit kepala adakah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif, kejang. Secara umum trombsis serebri tidak terjadi secara tiba tiba dan kehilangan kesadaran sementara, hemiplegia atau parastesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam tau beberapa hari.

Proses arterioslerosis ditandai oleh plak berlemak pada lapisan intimia arteria besar. Bagian intimia arteria serebri menjadi tipis dan berserabut, sedangkan sel sel ototnya menghilang.Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat tempat yang melengkung. Pembuluh darah yang mempunyai resiko urutan yang ah makin jarang adalah a. Caratis interna, vetebralis bagian atas dan basilaris bawah. Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan pembuluh dah menjadi kasar. Pembuluh darah itu akan melepaskan enzim adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumabatan fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli atau dapat tetap tinggal ditempat dan kemudian seluruhb arteri itu akan tersumbat dengan sempurna.

1. EmbolismePenderita embolisme biasanya lebih muda dari penderita trombosis, biasanya emboli serebri berasal dari suatu trombus dalam jantungn sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya dalah perwujudtan dari penyakit jantung. Setiap bagian otak dapat mengalaminembolisme, tetapi embolus biasanya akan menyumbat bagian bagian yang sempit, tempat yang paling sering terserang embolus adalah a. Serebri media terutama bagian atas.3. Perdarahan serebriPerdarahan serebri termaksud urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus GPDO ( Gangguan pembuluh darah otak ). Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptur arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak atau subarachnoid sehingga jaringan yang ada didekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini akan mengiritasi jaringan otak sehingga akan menyebabkan vasospame pada arteria disekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar diseluruh hemisfer otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semulanya lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak disekitar tempat bekuan akan bengkak dan nekrosis.

GEJALA KLINISSebagian besar kasus stroke terjadi secara mendadak, sangat cepat dan menyebabkankerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke). Kemudian stroke menjadibertambah buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otakyang mati (stroke in evolution). Perkembangan penyakit biasanya (tetapi tidak selalu)diselingi dengan periode stabil, dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atauterjadi beberapa perbaikan. Gejala stroke yang muncul pun tergantung dari bagian otak yangterkena.Beberapa gejala stroke berikut: Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma). Kesulitan berbicara atau memahami orang lain Kesulitan menelan Kesulitan menulis atau membaca Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk,atau kadang terjadi secara tiba-tiba Kehilangan koordinasi Kehilangan keseimbangan Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkansalah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik Mual atau muntah Kejang Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baalatau kesemutan Kelemahan pada salah satu bagian tubuh

DIAGNOSIS Stroke adalah suatu keadaan emergensi medis. Setiap orang yang diduga mengalamistroke seharusnya segera dibawa ke fasilitas medis untuk evaluasi dan terapi. Pertama-tama,dokter akan menanyakan riwayat medis pasien jika terdapat tanda-tanda bahaya sebelumnyadan melakukan pemeriksaan fisik. Jika seseorang telah diperiksa seorang dokter tertentu,akan menjadi ideal jika dokter tersebut ikut berpartisipasi dalam penilaian. Pengetahuansebelumnya tentang pasien tersebut dapat meningkatkan ketepatan penilaian.Hanya karena seseorang mempunyai gangguan bicara atau kelemahan pada satu sisitubuh tidaklah sinyal kejadian stroke. Terdapat banyak kemungkinan lain yang mungkinbertanggung jawab untuk gejala ini. Kondisi lain yang dapat serupa stroke meliputi: Tumor otak Abses otak Sakit kepala migrain Perdarahan otak baik secara spontan atau karena trauma Meningitis atau encephalitis Overdosis karena obat tertentu Ketidakseimbangan calcium atau glukosa dalam tubuh dapat juga menyebabkanperubahan sistem saraf yang serupa dengan stroke.Pada evaluasi stroke akut, banyak hal akan terjadi pada waktu yang sama. Pada saatdokter mencari informasi riwayat pasien dan melakukan pemeriksaan fisik, perawat akanmulai memonitor tanda-tanda vital pasien, melakukan tes darah dan melakukan pemeriksaanEKG (elektrokardiogram).Bagian dari pemeriksaan fisik yang menjadi standar adalah penggunaan skala stroke.The American Heart Association telah mempublikasikan suatu pedoman pemeriksaan sistemsaraf untuk membantu penyedia perawatan menentukan berat ringannya stroke dan apakahintervensi agresif mungkin diperlukan.

Untuk membedakan stroke tersebut termasuk jenis hemoragis atau non hemoragis.antara keduanya, dapat ditentukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis neurologis,algoritma dan penilaian dengan skor stroke, dan pemeriksaan penunjang.1.1. AnamnesisBila sudah ditetapkan sebagai penyebabnya adalah stroke, maka langkah berikutnyaadalah menetapkan stroke tersebut termasuk jenis yang mana, stroke hemoragis atau strokenon hemoragis. Untuk keperluan tersebut, pengambilan anamnesis harus dilakukan setelitimungkin.Berdasarkan hasil anamnesis, dapat ditentukan perbedaan antara keduanya, sepertitertulis pada tabel di bawah ini.Tabel 1. Perbedaan stroke hemoragik dan stroke infark berdasarkan anamnesis

2.Pemeriksaan klinis neurologisPada pemeriksaan ini dicari tanda-tanda (sign) yang muncul, bila dibandingkan antarakeduanya akan didapatkan hasil sebagai berikut :Tabel 2. Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke Infark berdasarkan tanda-tandanya3.Algoritma dan penilaian dengan skor stroke.Terdapat beberapa algoritma untuk membedakan stroke antara lain dengan :3.a.Penetapan Jenis Stroke berdasarkan Algoritma Stroke Gadjah Mada

3.b. Penetapan jenis stroke berdasarkan Djoenaedi stroke scoreTabel 3. Djoenaedi Stroke Score

NB :Bila skor > 20 termasukstroke hemoragik, skor < 20 termasuk Stroke non-hemoragik. Ketepatan diagnostik dengan sistim skor ini 91.3% untukStroke hemoragik, sedangkan pada stroke non-hemoragik 82.4%. Ketepatan diagnostikseluruhnya 87.5%Terdapat batasan waktu yang sempit untuk menghalangi suatu stroke akutdengan obat untuk memperbaiki suplai darah yang hilang pada bagian otak. Pasienmemerlukan evaluasi yang sesuai dan stabilisasi sebelum obat penghancur bekuandarah apapun dapat digunakan.3.c. Penetapan jenis stroke berdasarkan Siriraj stroke scoreTabel 4. Siriraj Stroke Score (SSS)

Catatan : a. SSS> 1 = Stroke hemoragik b. SSS < -1 = Stroke non hemoragik

4.Pemeriksaan Penunjanga. Computerized tomography (CT scan)untuk membantu menentukan penyebabseorang terduga stroke, suatu pemeriksaan sinar x khusus yang disebut CT scan otak seringdilakukan. Suatu CT scan digunakan untuk mencari perdarahan atau massa di dalam otak,situasi yang sangat berbeda dengan stroke yang memerlukan penanganan yang berbeda pula.CT Scan berguna untuk menentukan: jenis patologi lokasi lesi ukuran lesi menyingkirkan lesi non vaskulerb. MRI scanMagnetic resonance imaging (MRI) menggunakan gelombang magnetikuntuk membuat gambaran otak. Gambar yang dihasilkan MRI jauh lebih detail jikadibandingkan dengan CT scan, tetapi ini bukanlah pemeriksaan garis depan untuk stroke. jikaCT scan dapat selesai dalam beberapa menit, MRI perlu waktu lebih dari satu jam. MRI dapatdilakukan kemudian selama perawatan pasien jika detail yang lebih baik diperlukan untukpembuatan keputusan medis lebih lanjut. Orang dengan peralatan medis tertentu (seperti,pacemaker) atau metal lain di dalam tubuhnya, tidak dapat dijadikan subyek pada daerahmagneti kuat suatu MRI.

c. Metode lain teknologi MRIsuatu MRI scan dapat juga digunakan untuk secaraspesifik melihat pembuluh darah secara non invasif (tanpa menggunakan pipa atau injeksi),suatu prosedur yang disebut MRA (magnetic resonance angiogram). Metode MRI laindisebut dengan diffusion weighted imaging (DWI) ditawarkan di beberapa pusat kesehatan.Teknik ini dapat mendeteksi area abnormal beberapa menit setelah aliran darah ke bagianotak yang berhenti, dimana MRI konvensional tidak dapat mendeteksi stroke sampai lebihdari 6 jam dari saat terjadinya stroke, dan CT scan kadang-kadang tidak dapat mendeteksisampai 12-24 jam. Sekali lagi, ini bukanlah test garis depan untuk mengevaluasi pasien stroke.

d. Computerized tomography dengan angiographymenggunakan zat warna yangdisuntikkan ke dalam vena di lengan, gambaran pembuluh darah di otak dapat memberikaninformasi tentang aneurisma atau arteriovenous malformation. Seperti abnormalitas alirandarah otak lainnya dapat dievaluasi dengan peningkatan teknologi canggih, CT angiographymenggeser angiogram konvensional.

e. Conventional angiogram suatu angiogram adalah tes lain yang kadang-kadangdigunakan untuk melihat pembuluh darah. Suatu pipa kateter panjang dimasukkan ke dalamarteri (biasanya di area selangkangan) dan zat warna diinjeksikan sementara foto sinar-xsecara bersamaan diambil. Meskipun angiogram memberikan gambaran anatomi pembuluhdarah yang paling detail, tetapi ini juga merupakan prosedur yang invasif dan digunakanhanya jika benar-benar diperlukan. Misalnya, angiogram dilakukan setelah perdarahan jikasumber perdarahan perlu diketahui dengan pasti. Prosedur ini juga kadang-kadang dilakukanuntuk evaluasi yang akurat kondisi arteri carotis ketika pembedahan untuk membukasumbatan pembuluh darah dipertimbangkan untuk dilakukan. f. Carotid Doppler ultrasound: adalah suatu metode non-invasif (tanpa injeksi ataupenempatan pipa) yang menggunakan gelombang suara untuk menampakkan penyempitandan penurunan aliran darah pada arteri carotis (arteri utama di leher yang mensuplai darah keotak)

g. Tes jantungtes tertentu untuk mengevaluasi fungsi jantung sering dilakukan padapasien stroke untuk mencari sumber emboli. Echocardiogram adalah tes dengan gelombangsuara yang dilakukan dengan menempatkan peralatan microphone pada dada atau turunmelalui esophagus (transesophageal achocardiogram) untuk melihat bilik jantung. MonitorHolter sama dengan electrocardiogram (EKG), tetapi elektrodanya tetap menempel padadada selama 24 jam atau lebih lama untuk mengidentifikasi irama jantung yang abnormal.

Tes darah tes darah seperti sedimentation rate dan C-reactive protein yang dilakukanuntuk mencari tanda peradangan yang dapat memberi petunjuk adanya arteri yang mengalamiperadangan. Protein darah tertentu yang dapat meningkatkan peluang terjadinya stroke karenapengentalan darah juga diukur. Tes ini dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab strokeyang dapat diterapi atau untuk membantu mencegah perlukaan lebih lanjut. Tes darahscreening mencari infeksi potensial, anemia, fungsi ginjal dan abnormalitas elektrolitmungkin juga perlu dipertimbangkan.

Tabel 5. Perbedaan jenis stroke dengan menggunakan alat bantu

PENATALAKSANAANTerapi dibedakan pada fase akut dan pasca fase akut.

1.Fase Akut (hari ke 0-14 sesudah onset penyakit)Sasaran pengobatan ialah menyelamatkan neuron yang menderita jangan sampai mati,dan agar proses patologik lainnya yang menyertai tak mengganggu/mengancam fungsi otak.Tindakan dan obat yang diberikan haruslah menjamin perfusi darah ke otak tetap cukup, tidakjustru berkurang. Sehingga perlu dipelihara fungsi optimal dari respirasi, jantung, tekanandarah darah dipertahankan pada tingkat optimal, kontrol kadar gula darah (kadar gula darahyang tinggi tidak diturunkan dengan derastis), bila gawat balans cairan, elektrolit, dan asambasa harus terus dipantau.Pengobatan yang cepat dan tepat diharapkan dapat menekan mortalitas dan mengurangikecacatan. Tujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki aliran darah ke otak secepatmungkin dan melindungi neuron dengan memotong kaskade iskemik. Pengelolaan pasienstroke akut pada dasarnya dapat di bagi dalam :1.Pengelolaan umum, pedoman 5 B Breathing Blood Brain Bladder Bowel2.Pengelolaan berdasarkan penyebabnyaa. Stroke iskemikMemperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi)Proteksi neuronal/sitoproteksib. Stroke HemoragikPengelolaan konservatifPerdarahan intra serebralPerdarahan Sub ArachnoidPengelolaan operatif1.1. Pengelolaan umum, pedoman 5 Ba. Breathing Jalan nafas harus terbuka lega, hisap lendir dan slem untuk mencegahkekurang oksigen dengan segala akibat buruknya. Dijaga agar oksigenasi danventilasi baik, agar tidak terjadi aspirasi (gigi palsu dibuka).Intubasi pada pasiendengan GCS < 8. Pada kira-kira 10% penderita pneumonia (radang paru) merupakanmerupakan penyebab kematian utama pada minggu ke 24 setelah seranganotak.Penderita sebaiknya berbaring dalam posisi miring kiri-kanan bergantian setiap 2jam. Dan bila ada radang atau asma cepat diatasi.

b. Blood Tekanan darah pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan, karenadapat memperburuk keadaan, kecuali pada tekanan darah sistolik > 220 mmHg danatau diastolik > 120 mmHg (stroke iskemik), sistolik > 180 mmHg dan atau diastolik> 100 mmHg (stroke hemoragik). Penurunan tekanan darah maksimal 20 %.Obat-obat yang dapat dipergunakan Nicardipin (0,56 mcg/kg/menit infuskontinyu), Diltiazem (540g/Kg/menit drip), nitroprusid (0,2510g/Kg/menitinfus kontinyu) nitrogliserin (510g/menit infus kontinyu), labetolol 2080 mgIV bolus tiap 10 menit, kaptopril 6,2525 mg oral / sub lingual.Keseimbangan cairan dan elektrolit perlu diawasiKadar gula darah (GD) yang terlalu tinggi terbukti memperburuk outcome pasienstroke, pemberian insulin reguler dengan skala luncur dengan dosis GD > 150200mg/dL 2 unit, tiap kenaikan 50 mg/dL dinaikkan dosis 2 unit insulin sampai dengankadar GD > 400 mg/dL dosis insulin 12 unit

c. Brain Bila didapatkan kenaikan tekanan intra kranial dengan tanda nyeri kepala,muntah proyektil dan bradikardi relatif harus di berantas, obat yang biasa dipakaiadalah manitol 20% 1 - 1,5 gr/kgBB dilanjutkan dengan 6 x 100 cc (0,5 gr/Kg BB),dalam 15 20 menit dengan pemantauan osmolalitas antara 300320 mOsm,keuntungan lain penggunaan manitol penghancur radikal bebas.

Peningkatan suhu tubuh harus dihindari karena memperbanyak pelepasanneurotransmiter eksitatorik, radikal bebas, kerusakan BBB dan merusak pemulihanmetabolisme enersi serta memperbesar inhibisi terhadap protein kinase.Hipotermiaringan 30 derajat C atau 33 derajat C mempunyai efek neuroprotektif.Bila terjadi kejang beri antikonvulsan diazepam i.v karena akan memperburukperfusi darah kejaringan otak.

d. Bladder Hindari infeksi saluran kemih bila terjadi retensio urine sebaiknyadipasang kateter intermitten. Bila terjadi inkontinensia urine, pada laki laki pasangkondom kateter, pada wanita pasang kateter.

e. Bowel Kebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan, hindari obstipasi, Jagasupaya defekasi teratur, pasang NGT bila didapatkan kesulitan menelan makanan.Kekurangan albumin perlu diperhatikan karena dapat memperberat edema otak.2. Pengelolaan berdasarkan penyebabnyaa. Stroke iskemik Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi) Usaha menghilangkan sumbatan penyebab stroke merupakan upaya yangpaling ideal, obat trombolisis yang sudah di setujui oleh FDA adalah rt-PA(recombinan tissue plasminogen activator) dengan dosis 0,9 mg/kgBBmaksimal 90 mg (10% diberikan bolus & sisanya infus kontinyu dalam 60menit). Sayangnya bahwa pengobatan dengan obat ini mempunyaipersyaratan pemberian haruslah kurang dari 3 jam, sehingga hanya pasienyang masuk rumah sakit dengan onset awal dan dapat penyelesaianpemeriksaan darah, CT Scan kepala dan inform consent yang cepat saja yangdapat menerima obat ini.Cara lain memperbaiki aliran darah antara lain dengan memperbaikihemorheologi seperti obat pentoxifillin yang yang mengurangi viskositasdarah dengan meningkatkan deformabilitas sel darah merah dengan dosis 15mg/kgBB/hari. Obat lain yang juga memperbaiki sirkulasi adalahnaftidrofuril dengan memperbaiki aliran darah melalui unsur seluler darahdosis 600 mg/hari selama 10 hari iv dilanjutkan oral 300 mg/hari.- Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi) Untuk menghindari terjadinya trombus lebih lanjut terdapat dua kelaspengobatan yang tersedia yaitu anti koagulan dan anti agregasi trombosit.Anti koagulan diberikan pada pasien stroke yang mempunyai risiko untukterjadi emboli otak seperti pasien dengan kelainan jantung fibrilasi atrium nonvalvular, thrombus mural dalam ventrikel kiri, infark miokard baru & katupjantung buatan. Obat yang dapat diberikan adalah heparin dengan dosis awal1.000 u/jam cek APTT 6 jam kemudian sampai dicapai 1,52,5 kali kontrol hari ke 3 diganti anti koagulan oral, Heparin berat molekul rendah (LWMH)dosis 2 x 0,4 cc subkutan monitor trombosit hari ke 1 & 3 (jika jumlah