case report stroke

BAB IPENDAHULUAN

Stroke masih merupakan suatu perhatian mayoritas dalam kesehatan masyarakat. Stroke merupakan penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung dan kanker dan juga mengakibatkan disabilitas jangka panjang. Terdapat variasi angka insidensi dan outcome stroke diberbagai negara. Insidensi stroke di Asia umumnya lebih tinggi dibandingkan dengan Amerika Serikat dan juga lebih banyak terjadi pada negara Eropa bagian timur dibandingkan bagian barat. Angka Insidensinya bervariasi dari 660/100.000 pria di Rusia sampai 303/100.000 pria di Swedia.

Setiap tahunnya, 795.000 orang mengalami kejadian stroke yang baru atau rekuren. Lebih kurang 610.000 orang diantaranya mengalami serangan pertama dan 185.000 orang merupakan rekuren. Insiden stroke pada laki-laki lebih banyak dibandingkan dengan perempuan pada usia lebih muda, tetapi tidak demikian halnya pada usia tua. Rasio insiden pria terhadap wanita pada usia 55-64 tahun adalah 1,25, pada usia 65-74 tahun adalah 1,50, pada usia 75-84 tahun adalah 1,07 dan pada usia 85 tahun adalah 0,76.

Di Indonesia, penelitian berskala cukup besar pernah dilakukan oleh ASNA (ASEAN Neurological Association) di 28 Rumah Sakit (RS) seluruh Indonesia. Studi epidemiologi stroke ini bertujuan untuk melihat profile klinis stroke dimana dari 2065 pasien stroke akut, dijumpai rata-rata usia adalah 58,8 tahun (range 18-95 tahun) dengan kasus pada pria lebih banyak dari pada wanita. Rata-rata waktu masuk ke RS adalah lebih dari 48,5 jam (range 1-968 jam) dari onset. Rekuren stroke dijumpai hampir pada 20% pasien dan frekuensi stroke iskemik adalah yang paling sering terjadi.

BAB IISTATUS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama:Ny. WUmur: 55 tahunAlamat:Kalianda Lampung SelatanAgama:IslamPekerjaan:Ibu Rumah TanggaStatus:MenikahSuku Bangsa:JawaTanggal Masuk:27 Maret 2015Tanggal pemeriksaan:1 April 2015Dirawat ke: 1

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Anamnesis:Autoanamnesis dan AlloanamnesisKeluhan Utama:Tangan dan kaki kiri tidak dapat digerakkanKeluhan Tambahan:Nyeri kepala, mulut miring ke kanan, bicara pelo, sulit tidur.

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Abdoel Moeloek (RSUAM) dengan keluhan tangan dan kaki kiri tidak dapat digerakkan sejak satu hari sebelum masuk RS. Pasien bahkan tidak dapat menggeser tangan dan kakinya. Awalnya, sejak dua bulan yang lalu, pasien sering mengalami lemas pada tubuh secara tiba-tiba saat sedang beristirahat maupun sedang beraktivitas. Keluhan lemas tidak diawali dengan keluarnya keringat dingin dan sakit kepala sebelumnya.

Sepuluh hari sebelum masuk RS, pasien mengalami lemas pada tubuh disertai kelemahan pada tangan kirinya secara tiba-tiba. Saat itu pasien sedang dalam keadaan istirahat. Karena masih dapat berjalan, pasien memaksakan diri pergi ke toilet tanpa ditemani. Pasien kemudian jatuh dengan posisi tangan kanan menopang kepala. Pasien mengatakan kepala bagian depannya terbentur dinding. Setelah jatuh, pasien tidak mengalami pingsan, mual, maupun muntah.

Empat hari kemudian, pasien dibawa ke RSUD Kalianda karena lengan kirinya tidak dapat digerakkan. Di RSUD Kalianda pasien hanya mendapatkan obat-obatan. Tidak dilakukan CT Scan kepada pasien karena fasilitas tidak ada. Setelah tiga hari dirawat, kaki kiri pasien tidak dapat digerakkan. Bicara pasien juga pelo namun masih dapat dimengerti. Mulut pasien juga miring ke kanan. Pasien juga mengeluhkan mengalami sakit kepala seperti diikat sejak dirawat. Selain itu, pasien juga mengeluhkan sulit tidur. Pasien kemudian di rujuk ke RSUAM. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien sering mengalami keluhan lemas tiba-tiba pada tubuhnya sejak dua bulan yanglalu. Riwayat hipertensi (+) sejak 3 tahun yang lalu Riwayat DM (+) sejak 4 tahun yang lalu Riwayat Kejang (-) Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat Hipertensi (+) Riwayat DM (+)

C. Pemeriksaan FisikStatus Present Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Komposmentis GCS :E4 M6 V5= 15 Vital signTekanan darah :170/100 mmHgNadi: 96 x/menitRR : 20x/menitSuhu : 36,7 o C Gizi: cukup

Status Generalis Kepala: normocephal, tidak ditemukan lesiRambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabutMata : sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/- Telinga : liang lapang, simetris, sekret (-/-)Hidung : septum tidak deviasi, sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)Mulut : bibir kering, tampak simetris

Leher Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGBPembesaran kelenjar tiroid :tidak ada pembesaranJVP:5+2 cm H2OTrakhea :di tengah

Toraks CorInspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak teraba Perkusi: redupAuskultasi: Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)PulmoInspeksi: pergerakan simetris kiri = kanan, retraksi (-)Palpasi:fremitus kanan dan kiri samaPerkusi : sonor / sonor Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi: datar, simetrisPalpasi: massa teraba (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi: timpani (+)Auskultasi: bising usus normal

ExtremitasSuperior: oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baikInferior: oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik.

Status Neurologis- Saraf CranialisN.Olfactorius (N.I) Daya penciuman hidung : normal

N.Opticus (N.II) Tajam penglihatan : 5/60 (bedside)Lapang penglihatan : sulit dinilaiTes warna: tidak dilakukanFundus oculi: tidak dilakukan

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV N.VI)Kelopak Mata Ptosis:( - / - ) Endophtalmus : ( - / - ) Exopthalmus : ( - / - )

Pupil Ukuran : (3mm/3mm) Bentuk : (Bulat / Bulat) Isokor/anisokor: (isokor) Posisi : (Sentral / Sentral) Refleks cahaya langsung: ( + / + ) Refleks cahaya tidak langsung: ( + / + )

Gerakan Bola Mata Medial:normal Lateral : normal Superior: normal Inferior : normal Obliqus superior: normal Obliqus inferior: normal

Refleks pupil akomodasi : +/+ Refleks pupil konvergensi : +/+

N.Trigeminus (N.V)Sensibilitas Ramus oftalmikus: +/+ Ramus maksilaris : +/+ Ramus mandibularis : +/+

Motorik M. masseter: +/+ M. temporalis: +/+ M. pterygoideus: +/+

Refleks Refleks kornea: ( + / + ) Refleks bersin : +N.Fascialis (N.VII)Inspeksi Wajah Sewaktu Diam :asimetris, wajah miring ke kanan Tertawa : asimetris, wajah miring ke kanan Meringis : asimetris, wajah miring ke kanan Bersiul : - Menutup mata : asimetris, wajah miring ke kanan

Pasien disuruh untuk Mengerutkan dahi : dahi terangkat simetris Menutup mata kuat-kuat :mata tertutup rapat simetris Mengangkat alis :alis terangkat simetris

Sensoris Pengecapan 2/3 depan lidah: normal

N. Vestibulocochlearis/ N. Acusticus(N.VIII)N.cochlearis Ketajaman pendengaran : secara umum baik (tidak dilakukan pemeriksaan dengan penala) Tinitus : tidak adaN.vestibularis Test vertigo: tidak dilakukan Nistagmus : tidak dilakukan

N.Glossopharingeus dan N.Vagus (N.IX dan N.X) Suara bindeng/nasal : tidak ada Posisi uvula : di tengah Palatum mole : simetris Arcus palatoglossus : simetris Arcus palatoparingeus : simetris Refleks batuk : ( + ) Refleks muntah :( + ) Peristaltik usus : Normal Bradikardi : ( - ) Takikardi : ( - )

N.Accesorius (N.XI) M.Sternocleidomastodeus: dapat menggerakkan leher ke kanan dan ke kiri M.Trapezius : sulit dinilai

N.Hipoglossus (N.XII) Atropi : ( - ) Fasikulasi : ( - ) Deviasi : ke arah kiri

Tanda Perangsangan Selaput Otak Kaku kuduk : ( - )Kernig test : ( - )Laseque test : ( - )Brudzinsky I: ( - )Brudzinsky II: ( - )

Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/kiGerak (aktif/pasif)(aktif/pasif)Kekuatan otot 4/0 4/0Tonus (Normotonus/Atonus) (Normotons /Atonus)Klonus ( - / - )( - / - )Atropi (-/-)(-/-)Refleks fisiologis Biceps (+/+) Pattela (+/+)Triceps (+/+) Achiles (+/+)Refleks patologis Hoffman Trommer (-/-)Babinsky (-/+) Chaddock (-/-)Oppenheim (-/-)Schaefer (-/-)Gordon (-/-)Gonda (-/-)

Sensibilitas Eksteroseptif / rasa permukaan Rasa raba : ( +/+ ) Rasa nyeri :( +/+ ) Rasa suhu panas : ( +/+ ) Rasa suhu dingin :( +/+ )Proprioseptif / rasa dalam Rasa sikap : ( +/+ ) Rasa getar : ( +/+ ) Rasa nyeri dalam : ( +/+ )

Fungsi kortikal untuk sensibilitas Asteriognosis : negatif / sulit dinilai Grafognosis: negatif / sulit dinilai

Koordinasi Tes telunjuk hidung : Sulit dinilaiTes pronasi supinasi : Sulit dinilai

Susunan Saraf Otonom Miksi : normalDefekasi : normalSalivasi : normal

Fungsi Luhur Fungsi bahasa : baikFungsi orientasi : baikFungsi memori : baikFungsi emosi : baik

- Algoritma Gajah MadaPenurunan Kesadaran: ( - )Nyeri Kepala: ( + )Reflek Babinski: ( + )

Score Djoenaedi

1.TIA sebelum serangan: Sebelum Serangan1Tidak ada02.Permulaan serangan: Sangat Mendadak (1-2 menit)6,5Mendadak (menit - 1 jam) 6,5Pelan pelan (beberapa jam )13.Waktu serangan: Bekerja ( Aktivitas)6,5Istirahat/ duduk / tidur1Bangun Tidur14.Sakit kepala: Sangat Hebat10Hebat 7,5Ringan1Tidak Ada05.Muntah: Langsung Sehabgis serangan10Mendadak (beberapa menit jam)7,5Pelan pelan (1 hari / lebih )1Tidak Ada 06.Kesadaran: Menurun langsung sewaktu serangan 10Menurun mendadak (menit-jam)10Menurun pelan-pelan (1 hari/ >)1Menurun smentara lalu sadar lagi1Tidak ada gangguan kesadaran07.Tekanan darah sistole: Waktu serangan sangat tinggi (>200/110)7,5Waktu MRS sangat tinggi (> 200/110)7,5Waktu Serangan tinggi (>140/100)1Waktu MRS tinggi (>140/100)18.Tanda rangsangan: Kaku kuduk hebat10Kaku kuduk ringan5Kaku kuduk tidak didapatkan09.Pupil: Isokor5Anisokor10Pinpoint dextra/sinistra10Midriasis dextra/sinistra10Kecil dan reaksi lambat10Kecil dan reaktif1010.Fundus oculi: Perdarhan Subarachnoid10Perdarahan Retina (flare Stroke)7,5Normal0Tidak dilakukan

Jumlah = 15,5( 1 = Stroke hemoragik 2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik RumusSSS= 2,5 C + 2 V + 2 H + 0,1 DBP - 3A -12= 2,5(0) + 2(0)+ 2(1)+0,1(100) 3(1) -12= - 3 (Stroke Non Hemoragik)

D.Pemeriksaan Penunjang- Laboratorium (28 Maret 2015)Hb11,2 g/dlLED102 mm/jamLeukosit 10.830/ulHitung jenis0/1/0/75/21/3Trombosit 328.000/ulUreum 48 mg/dLCreatinine 1,3 mg/dLGula darah sewaktu 254 mg/dLNatrium137 mmo/LKalium4,2 mmo/LCalsium8,4 mg/dlClorida104 mmo/LColesterol Total259 mg/dlHDL31 mg/dlLDL194 mg/dlTrigliserida232 mg/dlAsam Urat4,5 mg/dl- Laboratorium (31 Maret 2015)GDN95 mg/dlGDPP126 mg/dl

Foto Rontgen Thoraks Posisi AP: (28 Maret 2015)Kesan: Pulmo tak tampak kelainan Kardiomegali ringan

Foto CT-scan kepala : (28 Maret 2015) Pemeriksaan CT-scan kepala tanpa injeksi bahan kontras ivDidapatkan hasil : Tampak lesi hipodens dengan densitas = LCS di nukleus caudatus dextra dan lobus occipitalis dextra yang menarik cornu anterior et posterior ventrikel lateralis dextra dengan lesi hiperdens di antara lesi hipodens di lobus occipitalis dextra tersebut. Tampak lesi hipodens di cortex lobus temporooccipitalis dextra dengan lesi iso-hiperdens diantaranya. Tampak lesi hipodens di cortex lobus parietooccipitalis sinistra Tampak gyri dan sulci prominent dengan sistema ventrikel tampak melebar Batas cortex dan medulla tegas Struktura mediana di tengah SPN dan cellulae mastoidae normodensKesan : Acute on chronic infark di lobus occipitalis dextra Cortical infark di lobus temporooccipitalis dextra dengan luxury perfusion Cortical infark di lobus parietalis sinistra Old infark dengan encephalomalacia di nukleus caudatus dextra Atrophy cerebri et cerebelli

E.ResumePasien datang ke Rumah Sakit Umum Abdoel Moeloek (RSUAM) dengan keluhan tangan dan kaki kiri tidak dapat digerakkan sejak satu hari sebelum masuk RS. Sejak dua bulan yang lalu, pasien sering mengalami lemas pada tubuh secara tiba-tiba saat sedang beristirahat maupun sedang beraktivitas. Keluhan lemas tidak diawali dengan keluarnya keringat dingin dan sakit kepala sebelumnya.

Sepuluh hari sebelum masuk RS, pasien mengalami lemas pada tubuh disertai kelemahan pada tangan kirinya secara tiba-tiba. Saat itu pasien sedang dalam keadaan istirahat. Pasien kemudian jatuh dengan posisi tangan kanan menopang kepala. Pasien mengatakan kepala bagian depannya terbentur dinding namun pasien tidak mengalami pingsan, mual, maupun muntah. Empat hari kemudian, pasien dibawa ke RSUD Kalianda karena lengan kirinya belum dapat digerakkan. Tidak dilakukan CT Scan kepada pasien karena fasilitas tidak ada. Setelah tiga hari dirawat, kaki kiri pasien tidak dapat digerakkan. Bicara pasien juga pelo namun masih dapat dimengerti. Pasien juga mengeluhkan mengalami sakit kepala seperti diikat, sulit tidur, serta penurunan nafsu makan sejak satu hari terakhir. Pasien kemudian di rujuk ke RSUAM.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis, GCS E4V5M6 = 15. Tanda vital didapatkan tekanan darah 170/100 mmHg, nadi 96x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,7oC. Pada status generalis didapatkan hasil dalam batas normal. Pada pemeriksaan saraf kranialis didapatkan parese N VII dan XII sinistra. Pada pemeriksaan reflek patologi didapatkan refleks Babinski positif, pada pemerikasaan motorik di dapat kekuatan otot ekstremitas superior 4/0 dan ekstremitas inferior 4/0. Pada pemeriksaan sensoris tidak didapatkan gangguan. Pada pemeriksaan sistem saraf otonom tidak didapatkan gangguan.

Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan peningkatan kadar gula darah sewaktu, kolesterol total, trigliserida, dan LDL. Hasil pemeriksaan CT-scan didapatkan kesan Acute on chronic infark di lobus occipitalis dextra. Hasil pemeriksaan rontgen toraks didapatkan kesan kardiomegali ringan.

F.DiagnosisKlinis: Hemiplegi sinistra, Parese nervus VII, XII sinistra, Hipertensi, Diabetes Melitus, hiperkolesterol.Topis : Hemisfer serebri dextraEtiologi : Stroke Non Hemoragik

G.Diagnosis Banding- Stroke Hemoragik- Tumor Intra Serebri

H. PenatalaksanaanSaat di UGD1. Umum ABC (Airway, Breathing, Circulation) Observasi klinik (vital sign) Tirah baring 2. Medikamentosa IVFD RL gtt XX/mnt O2 3 L/menit Antibiotik : ceftriaxone injeksi 1 gr/12jam Ranitidine 50 mg/12 jam Metformin 2 x 500mg R/ Ct-scan R/ Rontgen Toraks

I. Prognosa Quo ad vitam = dubia ad bonam Quo ad functionam = dubia ad malam Quo ad sanationam = dubia ad malam

J. Follow upHari/ TanggalCatatan Penatalaksanaan

Jumat, 27 Maret 2015Catatan dokter jaga UGD:GCS: E4V5M6 = 15TD: 140/90 mmHgNadi: 80 x/menitRR: 20 x/menit

1. Umum ABC Observasi klinik ( vital sign) Tirah baring 2. Medikamentosa IVFD RL gtt XX/mnt O2 3 L/menit Antibiotik : ceftriaxone injeksi 1 gr/12jam Ranitidine 50 mg/12 jam Metformin 2x500mg R/ Ct-scan R/ Rontgen Thoraks

Sabtu, 28 Maret 2015GCS: E4V5M6 = 15

Tanda VitalTD: 160/100 mmHgNadi: 96 x/menitRR: 20 x/menitT: 36,8oC

Status GeneralisKepala : dalam batas normal.Mata: konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-Hidung : NCH -/- septum deviasi -/- sekret -/-Telinga: sekret -/- liang lapangLeher : pemb. KGB (-) JVP normal, deviasi trakea (-)Thoraks : dalam batas normalAbdomen : dalam batas normalEkstremitas :Superior: edema -/- sianosis -/-Inferior: edema -/- sianosis -/-

Status NeurologisN I : normosmiaN II : visus 5/60 (bedside)N III, IV, VI : pupil bulat di tengah isokor diameter 3 mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung +/+Gerakan bola mata baikN V : motorik dan sensorik baikN VII : inspeksi wajah tidak simetris saat diam, meringis, menutup mataN VIII : secara umum baikN IX X : suara bindeng tidak ada, posisi uvula di tengah, reflek batuk (+), reflek muntah (+), peristaltik usus (+)N XI : pasien dapat menengok kanan dan kiriN XII : atrofi (-) fasikulasi (-) deviasi ke arah kiri

Rangsangan meningeal : kaku kuduk (-) kernig test (-) lasseque tes (-) brudzinsky I (-) bridzinsky II (-)

Reflek fisiologis (+)Reflek patologis Babinski (-/+) Miksi (+) Defekasi (+)

A/ Stroke Non Hemoragik1. Terapi Umum SDA2. Terapi Medikamentosa- IVFD RL gtt XV/menit- Captopril 2x25mg- B1B6 2x2tab- Paracetamol 3x500mg- R/ Cek GDN/GDPP

Senin, 30 Maret 2015S/ sakit kepala, tangan dan kaki kiri belum dapat digerakkan, mulut miring ke kanan, bicara pelo

O/ KU: tampak sakit sedangKesadaran: komposmentisGCS: E4V5M6 = 15

Tanda vitalTD:170/100 mmHgNadi: 88 x/menitRR: 20 x/menitT: 36,3oC

Status Generalis :Dalam batas normal

Status Neurologis :N VII : inspeksi wajah tidak simetris saat diam, meringis, menutup mataN XII : atrofi (-) fasikulasi (-) deviasi ke arah kiri

Rangsangan meningeal ( - )Reflek fisiologis (+)Reflek patologis Babinski (-/+)Miksi (+) Defekasi (+)

A/ Stroke Non Hemoragik Terapi SDA

Selasa, 31 Maret 2015S/ sakit kepala, tangan dan kaki kiri belum dapat digerakkan, mulut miring ke kanan, bicara pelo, sulit tidur






Hasil LaboratoriumKolesterol 259 mg/dlTrigliserida 232 mg/dlLDL 194 mg/dl

A/ Stroke Non HemoragikTerapi SDA dengan tambahan:- Simvastatin 1x20mg- Amitriptilin 1x12,5mg

Rabu, 1 April 2015S/ sakit kepala, tangan dan kaki kiri belum dapat digerakkan, mulut miring ke kanan, bicara pelo, sulit tidur





Rangsangan meningeal ( - )Reflek fisiologis (+)Reflek patologis Babinski (-/+) Miksi (+) Defekasi (+)

A/ Stroke Non HemoragikTerapi SDA dengan tambahan:- Amlodipin 1x10mg

Kamis, 2 April 2015S/ sakit kepala, tangan dan kaki kiri belum dapat digerakkan, mulut miring ke kanan, bicara pelo, sulit tidur






A/ Stroke Non Hemoragik1. Terapi- Captopril 2x25mg- B1B6 2x2tab- Paracetamol 3x500mg- Simvastatin 1x20mg- Amitriptilin 1x12,5mg- Amlodipin 1x 10mg

2. R/ Fisioterapi

Sabtu, 4 April 2015S/ tangan dan kaki kiri belum dapat digerakkan, mulut miring ke kanan, bicara pelo


Tanda vitalTD:140/90 mmHg Nadi: 80 x/menitRR: 20 x/menit T: 36,5oC


Rangsangan meningeal ( - )Reflek fisiologis (+)Reflek patologis Babinski (-/+) Miksi (+) Defekasi (+)

A/ Stroke Non HemoragikPasien dipulangkan dengan anjuran kontrol ke Poli Saraf dan rutin Fisioterapi.

BAB IIIPEMBAHASAN

A. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat? Bagaimana menegakkan diagnosisnya melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang?Adapun diagnosis pada pasien ini adalah sebagai berikut:Diagnosis klinis : Hemiplegia sinistra, parese n. VII, XII sinistra, hipertensi, diabetes melitus, hiperkolesterol.Diagnosis topis : Hemisfer serebri dextra.Diagnosis etiologi : Stroke Non Hemoragik

ANAMNESISPasien datang ke Rumah Sakit Umum Abdoel Moeloek (RSUAM) dengan keluhan tangan dan kaki kiri tidak dapat digerakkan sejak satu hari sebelum masuk RS. Sejak dua bulan yang lalu, pasien sering mengalami lemas pada tubuh secara tiba-tiba saat sedang beristirahat maupun sedang beraktivitas. Keluhan lemas tidak diawali dengan keluarnya keringat dingin dan sakit kepala sebelumnya.

Sepuluh hari sebelum masuk RS, pasien mengalami lemas pada tubuh disertai kelemahan pada tangan kirinya secara tiba-tiba. Saat itu pasien sedang dalam keadaan istirahat. Pasien kemudian jatuh dengan posisi tangan kanan menopang kepala. Pasien mengatakan kepala bagian depannya terbentur dinding namun pasien tidak mengalami pingsan, mual, maupun muntah. Empat hari kemudian, pasien dibawa ke RSUD Kalianda karena lengan kirinya tidak dapat digerakkan. Tidak dilakukan CT Scan kepada pasien karena fasilitas tidak ada. Setelah tiga hari dirawat, kaki kiri pasien tidak dapat digerakkan. Bicara pasien juga pelo namun masih dapat dimengerti. Mulut pasien miring ke kanan. Pasien juga mengeluhkan mengalami sakit kepala seperti diikat dan sulit tidur sejak dirawat.

Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun dan riwayat diabetes sejak 4 tahun. Pasien rutin mengonsumsi obat hipertensi dan diabetes dari puskesmas.

Pada pasien stroke biasanya timbul keluhan-keluhan yang berlangsung mendadak antara lain :1. Kelumpuhan, kekakuan, rasa berat, atau rasa kebas : - Pada satu sisi tubuh - Tangan atau muka 1. Muka merot pada satu sisi 1. Bicara pelo atau sukar dimengerti 1. Buta atau kabur pada satu atau kedua mata 1. Sempoyongan atau tidak seimbang 1. Biasanya sakit kepala hebat

Sedangkan untuk Gejala fokal neurologis dan ocular meliputi :1. GEJALA MOTORIK :1. Kelumpuhan atau kekakuan pada satu sisi tubuh (hemiparesis )1. Kelumpuhan simultan bilateral ( paraparesis, tetraparesis )1. Kesulitan menelan ( disfagia )1. Gangguan keseimbangan ( ataksia )1. GANGGUAN BICARA ATAU BERBAHASA :1. Kesulitan mengucapkan atau mengerti kata-kata (disfasia )1. Kesulitan membaca (disleksia), atau menulis (disgrafia) 1. Kesulitan berhitung ( diskalkulia )1. Bicara pelo ( disartria )3. GEJALA SENSORIS :Somatosensoris 1. Gangguan sensasi pada satu sisi tubuh, secara total atau sebagian ( gangguan hemisensoris )Visual 1. Kehilangan penglihatan pada satu mata, total atau sebagian ( kebutaan sementara satu mata atau amaurosis fugax )( hemianopia, kuadranopia )1. Kehilangan lapangan pandangan pada sisi kiri atau kanan atau seperempat( hemianopia, kuadranopia )1. Kebutaan bilateral1. Penglihatan dobel ( diplopia )4. GEJALA VESTIBULAR :1. Sensasi berputar ( vertigo )5. GEJALA KOGNITIF DAN TINGKAH LAKU :1. Kesulitan berpakaian, menyisir rambut, menggosok gigi, dll; disorientasi tempat; kesulitan mengopi diagram seperti jam, bunga atau kubus ( disfungsi visual-spatial-persepsi )1. Pelupa ( amnesia )1. Gejala Neurologis Non-fokal ( Global ) Kelemahan umum dan/atau gangguan sensibilitas 1. Kepala pusing 1. Pingsan 1. Inkontinensia urin1. Konfusi 1. Beberapa gejala berikut bila terdapat sendiri-sendiri : - Sensasi berputar ( vertigo ) - Suara di telinga ( tinitus ) - Kesukaran menelan ( disfagia ) - Bicara pelo ( disartria ) - Penglihatan dobel ( diplopia ) - Gangguan keseimbangan ( ataksia )

Adapun penegakkan diagnosa dari Algoritma stroke adalah sebagai berikut:Algoritma Gadjah MadaPenurunan kesadaran: ( - )Nyeri kepala: ( + )Refleks babinsky: ( + )

Score Djoenaedi1.TIA sebelum serangan: Sebelum Serangan1Tidak ada02.Permulaan serangan: Sangat Mendadak (1-2 menit)6,5Mendadak (menit - 1 jam) 6,5Pelan pelan (beberapa jam )13.Waktu serangan: Bekerja ( Aktivitas)6,5Istirahat/ duduk / tidur1Bangun Tidur14.Sakit kepala: Sangat Hebat10Hebat 7,5Ringan1Tidak Ada05.Muntah: Langsung Sehabgis serangan10Mendadak (beberapa menit jam)7,5Pelan pelan (1 hari / lebih )1Tidak Ada 06.Kesadaran: Menurun langsung sewaktu serangan 10Menurun mendadak (menit-jam)10Menurun pelan-pelan (1 hari/ >)1Menurun smentara lalu sadar lagi1Tidak ada gangguan kesadaran07.Tekanan darah sistole: Waktu serangan sangat tinggi (>200/110)7,5Waktu MRS sangat tinggi (> 200/110)7,5Waktu Serangan tinggi (>140/100)1Waktu MRS tinggi (>140/100)18.Tanda rangsangan: Kaku kuduk hebat10Kaku kuduk ringan5Kaku kuduk tidak didapatkan09.Pupil: Isokor5Anisokor10Pinpoint dextra/sinistra10Midriasis dextra/sinistra10Kecil dan reaksi lambat10Kecil dan reaktif1010.Fundus oculi: Perdarhan Subarachnoid10Perdarahan Retina (flare Stroke)7,5Normal0Tidak dilakukan

Jumlah = 15,5( 1 = Stroke hemoragik 2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik RumusSSS= 2,5 C + 2 V + 2 H + 0,1 DBP - 3A -12= 2,5(0) + 2(0)+ 2(1)+0,1(100) 3(1) -12= - 3 (Stroke Non Hemoragik)

Faktor resiko strokeA.Tidak dapat dimodifikasiTidak dapat di rubah dan dapat dipakai sebagai marker stroke pada seseorang0. Usia , biasanya stroke diderita seseorang diatas dekade 4 dan 5.0. Jenis kelamin, laki- laki lebih banyak menderita stroke dibandingkan perempuan.0. Herediter, stroke mempunyai pengaruh dari riwayat keluarga. Bila dalam satu keluarga ada yang menderita stroke, maka kemungkinan anggota keluarga yang lain ada yang menderita stroke bila ada faktor lain yang mencetuskannya.0. Ras/ etnik, biasanya stroke diderita oleh orang yang berasal dari daerah yang mempunyai kebiasaan menggunakan santan dan senang makanan asin dan senang makan jeroan.

B. Dapat dimodifikasi1. HipertensiMerupakan faktor resiko yang kuat untuk terjadinya stroke. Baik sistole yang tinggi maupun tekanan diastole yang tinggi. Mereka yang belum mendapatkan stroke, maupun yang sudah mengalami stroke harus mengendalikan hipertensinya dengan baik.

Dalam menanggulangi hipertensi harus diupayakan juga tindakan non farmakologis. Kita menyadari bahwa hipertensi umumnya penyakit seumur hidup. Makin tinggi hipertensi kita, makin besar kemungkinan membutuhkan obat anti hipertensi seumur hidup. Sebagaimana lazimnya dengan terapi obat,kita harus mewaspadai efek samping yang terjadi.Rekomendasi ; 1. Mengupayakan tekanan darah sistolik < 140 mmHg dan diastole < 90 mmHg1. Modifikasi gaya hidup; kontrol berat badan, aktifitas fisik, hindari minum alkohol, diet mengadung rendah garam ( 100mmol/ hari )1. Bila setelah modifikasi dan merubah gaya hidup tekanan darahnya masih tetap tinggi , maka di perlukan obat anti hipertensi. - Diabetes melitusMerupakan faktor yang kurang kuat dibandingkan dengan hipertensi. Diabetes merupakan keadaan hiperglikemia yang kronis. Disebabkan oleh berbagai faktor lingkungan dan faktor genetik. Pengatur utama kadar gula dalam darah adalah insulin, hormon dibentuk dan disekresikan oleh sel beta di pankreas. Hiperglikemia dapat terjadi karena ketidakseimbangan metabolisme kharbohidrat, lemak, dan protein.Kadar glukosa dalam plasma darah yang melebihi 200 mg % adalah dignosis untuk diabetes melitus. Diduga bahwa mempercepat terjadinya aterosklerosis. Pada penderita diabetes biasanya dijumpai aterosklerosis yang lebih berat, lebih tersebar, dan mulai lebih dini.Pada penderita yang diabetesnya di dapat mulai usia tengah baya maka biasanya merupakan non insulin dependen.pada jenis ini didapat defisiensi insulin yang relatif.Tujuan pengobatan diadetes melitus ;1. Memulihkan kesehatan, kekuatan, dan enersi1. Memperoleh dan mempertahankan berat badan yang normal1. Mengusahakan keadaan normoglikemia, tanpa adanya keadaan hipoglikemia1. Mencegah terjadinya komplikasiRekomendasi ;1. Mengontrol dan mengendalikan kadar gula darah dengan cara diet, olahraga yang teratur1. Terapautik ; obat hipoglikemia oral (sulfonilurea, biguanid, insulin )1. Mengobati hipertensi jika ada1. Kelainan jantungBeberapa penyakit jantun dapat meningkatkan kemungkinan mendapatkan stroke. Gagal jantung kongestif da penyakit jantung koroner mempunyai peranan penting dalam terjadinya stroke. Resiko mendapatkan stroke lebih besar pada orang yang memiliki kelainan di gambaran EKG.

PEMERIKSAAN FISIKBerdasarkan pemeriksaan fisik, pada pasien ini didapatkan kelainan sebagai berikut:1. Tanda vitalTekanan darah 170/100 mmHg

2. Saraf KranialisN.Fascialis (N.VII)Inspeksi Wajah Sewaktu Diam :asimetris, wajah miring ke kanan Tertawa : asimetris, wajah miring ke kanan Meringis : asimetris, wajah miring ke kanan Bersiul : - Menutup mata : asimetris, wajah miring ke kanan

Pasien disuruh untuk Mengerutkan dahi : dahi terangkat simetris Menutup mata kuat-kuat :mata tertutup kuat simetris Mengangkat alis :alis terangkat simetris

N.Hipoglossus (N.XII) Deviasi : ke arah kiri

3. Sistem MotorikGerak Superior (aktif/pasif); Inferior (aktif/pasif)Kekuatan Otot Superior (4/0); Inferior (4/0)

4. Refleks PatologisRefleks Babinski: ( -/+ )

PEMERIKSAAN PENUNJANGBerdasarkan pemeriksaan penunjang, pada pasien ini ditemukan kelainan sebagai berikut:1. LaboratoriumGula darah sewaktu 254 mg/dLColesterol Total259 mg/dlLDL194 mg/dlTrigliserida232 mg/dl2. Foto Rontgen Thoraks Posisi APKesan: Pulmo tak tampak kelainan Kardiomegali ringan 3. Foto CT-scan kepalaPemeriksaan CT-scan kepala tanpa injeksi bahan kontras ivDidapatkan kesan : Acute on chronic infark di lobus occipitalis dextra Cortical infark di lobus temporooccipitalis dextra dengan luxury perfusion Cortical infark di lobus parietalis sinistra Old infark dengan encephalomalacia di nukleus caudatus dextra Atrophy cerebri et cerebelli

B. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat?Penatalaksanaan pasien saat di UGD (tanggal 27 Maret 2015):Umum ABC (Airway, Breathing, Circulation) Observasi klinik (vital sign) Tirah baring Medikamentosa IVFD RL gtt XX/mnt O2 3 L/menit Antibiotik : ceftriaxone injeksi 1 gr/12jam Ranitidine 50 mg/12 jam Metformin 2 x 500mg R/ Ct-scan R/ Rontgen Toraks

Penatalaksanaan pasien di ruang rawat (tanggal 28 Maret 4 April 2015):1. Terapi Umum (sama dengan UGD)2. Terapi Medikamentosa- IVFD RL gtt XV/menit- Captopril 2x25mg- B1B6 2x2tab- Paracetamol 3x500mg- R/ Cek GDN/GDPP- Simvastatin 1x20mg- Amitriptilin 1x 12,5mg- Amlodipin 1x10mg

PEDOMAN PENATALAKSANAAN STROKEBerdasarkan Guideline Stroke 2011 yang diterbitkan oleh PERDOSSI, penatalaksanaan pasien dengan stroke dibagi menjadi penatalaksanaan umum di ruang gawat darurat dan di ruang rawat.

Penatalaksaan Umum di Ruang Gawat Darurat Evaluasi Cepat dan Diagnosis Anamnesis (pada pasien ini telah dilakukan anamnesis mengenai gejala awal, waktu awitan, aktivitas penderita saat serangan, gejala lain seperti sakit kepala, penurunan kesadaran, serta faktor resiko stroke. Pemeriksaan Fisik (pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan status generalis) Pemeriksaan Neurologis dan Skala Stroke (penilaian dengan skala stroke NIHSS belum dilakukan) Terapi Umum Stabilisasi jalan napas dan pernapasan Stabilisasi hemodinamik (pada pasien ini diberikan cairan kristaloid intravena) Pemeriksaan Awal Fisik Umum Pengendalian Peninggian TIK Penanganan Transformasi Hemoragik Pengendalian Kejang Pengendalian Suhu Tubuh Pemeriksaan Penunjang (pada pasien ini direncanakan pemeriksaan CT Scan dan rontgen toraks)

Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat Cairan (Pada pasien ini diberikan cairan isotonis sesuai kebutuhan cairan yaitu 30ml/kgBB/hari serta dilakukan pemeriksaan elektrolit) Nutrisi (Pasien ini dapat menelan dengan baik sehingga diberikan nutrisi oral. Kebutuhan kalori 25-30kkal/kg/hari dengan komposisi karbohidrat 30-40%, lemak 20-35%, protein 20-30%) Pencegahan dan Penanganan Komplikasi (Pada pasien ini telah dilakukan mobilisasi dan pencegahan dekubitus) Penatalaksanaan Medis Lain (Pada pasien ini telah dilakukan pemantauan kadar glukosa darah, pemberian analgesik sesuai indikasi, pemeriksaan penunjang, rehabilitasi, edukasi keluarga, dan discharge planning)C. Bagaimanakah prognosis penyakit pasien ini?Prognosis pada pasien ini yaitu quo ad vitam (dubia ad bonam), quo ad fungtionam (dubia ad malam), dan quo ad sanationam (dubia ad malam). Penentuan prognosis awal pada pasien stroke dapat dinilai dengan menggunakan skor NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale).

0

0

0

0

0

2

a. 4 b. 0

a. 4

b. 0

1

0

0

1

0

Pada pasien ini didapatkan skor NIHSS yaitu 12 (

case report stroke

Documents