IDENTITASIDENTITAS

Nama : Tn. YantanaUsia : 38tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Karya Bina Lindung, Jati

CempakaPekerjaan : KaryawanAgama : IslamStatus : MenikahTanggal Masuk : 19 Maret 2013

Pk. 00.03 UGD

Nama : Tn. YantanaUsia : 38tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : Karya Bina Lindung, Jati

CempakaPekerjaan : KaryawanAgama : IslamStatus : MenikahTanggal Masuk : 19 Maret 2013

Pk. 00.03 UGD

Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu•Riwayat trauma disangkal•Riwayat stroke (+) sekitar bulan Oktober 2012 , OS tidak bisa berbicara, lalu sempat berobat ke klinik di dekat rumah namun tidak menjalani rawat inap. Saat itu diberikan pengobatan beruapa aspilet, dan obat asam urat (karena saat nilai laboratorium menunjukkan nilai asam urat yang meningkat)•Riwayat Hipertensi sejak tahun 2000 namun tidak terkontrol (pernah mengkonsumsi obat hipertensi, yaitu amlodipin namun tidak teratur)•Riwayat asma, diabetes mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Ayah dari OS menderita Hipertensi

Riwayat Kebiasaan• OS memiliki riwayat kebiasaan merokok sejak

usia 18 tahun, dalam 1hari dapat menghabiskan sekitar 1 – 1,5 bungkus.

• OS sering mengkonsumsi makanan berlemak dan gorengan

• OS diakui jarang melakukan aktivitas olahraga

KEADAAN UMUM

Kesadaran Compos Mentis

Kesan sakit Tampak sakit sedang

Status gizi Cukup

Sikap pasien Kooperatif

KEPALABentuk Normochepali, tidak terdapat luka dan jahitan

Rambut Hitam sedikit ikal, distribusi merata, allopecia (-)

Wajah Pucat (-), ikterik (-), petekie (-). terdapat luka lecet pada pipi kanan.

MataPupil bulat isokor Ø 3 mm/3mm, edema kelopak

mata (+/-), CA (-/-), SI (-/-), sekret (-/-),

exopthalmus (-/-), ptosis (-/-), RCL (+/+), RCTL

(+/+).

KEPALATelinga Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-),

pendengaran (+/+), battle’s sign (-/-)

Hidung Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), mukosa hidung tidak hiperemis.

Gigi dan mulut Bibir kering (-), gusi berdarah (-)

Lidah Lidah kotor (-), tremor (-)

Leher Kelenjar getah bening tidak membesarKelenjar tiroid tidak teraba, trakea simetris ditengahTidak tampak ada tanda jejas

THORAX - PARUINSPEKSI Simetris tidak ada hemithorax

yang tertinggal, saat statis maupun dinamis.

PALPASI Gerak simetris pada kedua hemithorax vocal fremitus +/+ suara kuat

PERKUSI Sonor pada hemithorax kanan dan sonor pada lapang paru atas kiri batas paru-hepar pada sela iga IV pada line midclavicularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axillaris anterior.

AUSKULTASI suara napas vesikuler +/+, rhonki -/- pada lapang paru atas kiri, wheezing -/-

THORAX - JANTUNGINSPEKSI Tidak tampak pulsasi ictus cordis

PALPASI Ictus cordis tidak teraba

PERKUSI • Batas kanan jantung : ICS III - V linea parasternalis dextra

• Batas kiri jantung : ICS V, 1 cm di medial linea midclavicularis sinistra

• Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

AUSKULTASI Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi Mendatar, jaringan parut (-)

Palpasi Supel (+), Nyeri tekan epigastrium (-), Nyeri lepas (-), defans muskular (-), Hepar lien tidak teraba membesar

Perkusi Timpani (+)

Auskultasi Bising usus (+) 5x/menit

EKSTREMITASEKSTREMITAS

Atas Akral hangat, edema -/-. Lengan bawah kanan terbalut dengan elastic verban

Bawah Akral hangat, edema -/-

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN NEUROLOGISNEUROLOGIS

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Kesadaran : Compos mentisKuantitatif : GCS (E4V0(AFASIA)M6)

TANDA RANGSANG MENINGEALTANDA RANGSANG MENINGEAL

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah proyektil

Ada

Sakit kepala Ada

Penurunan kesadaran

Tidak Ada

Edema papil Tidak dilakukan

NERVUS KRANIALIS

Nervus I (Olfactorius)Nervus I (Olfactorius)

Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus II (Opticus)Nervus II (Opticus)

Tidak dilakukan pemeriksaan

N. III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis,

Abducen)

 Pemeriksaan Kanan Kiri

Ptosis - -

Gerak mata ke nasal Baik Baik

Gerak mata ke atas Baik Baik

Gerak mata ke bawah Baik Baik

Gerak mata ke temporal Baik Baik

Gerak mata ke nasal atas Baik Baik

Gerak mata ke nasal bawah Baik Baik

Gerak mata ke temporal atas Baik Baik

Gerak mata ke temporal bawah Baik Baik

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat, isokor Bulat, isokor

Reflek cahaya langsung + +

Reflek cahaya ≠ langsung + +

Reflek akomodatif + +

Diplopia - -

Nervus V (Trigeminus)Nervus V (Trigeminus) Pemeriksaan Kanan Kiri

Menggigit Baik Baik

Membuka mulut Baik Baik

Sensibilitas

ophtalmik

Baik Baik

Sensibilitas maxilla Baik Baik

Sensibilitas

mandibula

Baik Baik

Reflek kornea Baik Baik

Nervus VII (Facialis)Nervus VII (Facialis) Pemeriksaan Kanan Kiri

Kerutan kulit dahi + +

Memejamkan mata + +

Menyeringai + -

Menggembungkan pipi + -

Mencucukan bibir + -

Nervus VII Nervus VII (Vestibulocochlearis)(Vestibulocochlearis)

Vestibuler Vertigo : Tidak dilakukanNistagmus : (-/-)

CochlearTuli Konduktif : Tidak dilakukan

pemeriksaanTuli perseptif : Tidak dilakukan

pemeriksaan

N. IX, X (Glossopharingeus, N. IX, X (Glossopharingeus,

Vagus)Vagus)

Arkus farings Simetris

Uvula Simetris di tengah

Menelan Baik

Nervus XI (Accesorius)Nervus XI (Accesorius) Pemeriksaan Kanan Kiri

Menoleh + +

Mengangkat bahu + +

Nervus XII Nervus XII (Hypoglossus)(Hypoglossus)

Artikulasi -

Tremor lidah -

Menjulurkan lidah ada deviasi ke kiri

Fasikulasi lidah Negatif

Kekuatan MotorikKekuatan Motorik

5555 1111

5555 1111

Refleks FisiologisRefleks FisiologisExtremitas superior Kanan KiriBiceps + +Triceps + +Ekstremitas inferiorPatella + +Achilles + +

Refleks PatologisRefleks PatologisHoffman trommer - +

Babinsky - +

Oppenheim - +

Chaddock - +

Gordon - +

Schaeffer - +

Klonus tumit - +

Klonus lutut - -

SENSORIKSENSORIK

Kanan Kiri

Raba baik kurangNyeri baik kurangSuhu tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium

HB : 14,5 (Normal) 13,2 – 17,3g/dlLEUKOSIT : 9500 (Normal) 3600 – 10600/mmTROMBOSIT : 235000 (Normal) 150000 - 400000/mmHT : 43 (Normal) 40 - 52 %

Pemeriksaan RadiologisPemeriksaan Radiologis

Perdarahan intracerebri basal

ganglia kanan dengan infark cerebri lobus parietal kiri

RESUMERESUME

DIAGNOSIS KERJADIAGNOSIS KERJA

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAANIVFD RL 20 TPM (+ Tramadol / kolf)Inj, Citicholine 2 x 500Inj, vit k 2x1Inj. Transamin 3 x 500Inj. Ranitidin 2x1(Oral)Alprazolam 2 x 1mgHistrin 1 x 10 mgHalloperidol 2x1mgAmlodipine 1x 10 mgValsartan 80 mg 1 x 1

PROGNOSISPROGNOSIS• AD VITAM : DUBIA AD

BONAM• AD SANATIONAM : DUBIA AD

MALAM• AD FUNGSIONAM : DUBIA AD

MALAM

TINJAUAN PUSTAKATINJAUAN PUSTAKA

DEFINISIDEFINISI• Menurut definisi WHO, stroke adalah suatu tanda

klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular.

• Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak.

ETIOLOGIETIOLOGI•Perdarahan intraserebral primer (hipertensif)

•Ruptur kantung aneurisma

•Ruptur malformasi arteri dan vena

•Trauma (termasuk apopleksi tertunda paska trauma)

•Kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik, ITP

•Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.

•Septik embolisme, myotik aneurisma

•Penyakit inflamasi pada arteri dan vena

PATOGENESISPATOGENESISA. Perdarahan Intraserebral

Perdarahan intraserebral paling sering terjadi ketika tekanan darah tinggi kronis melemahkan arteri kecil, menyebabkan robek.

Pada orang tua, sebuah protein abnormal disebut amiloid terakumulasi di arteri otak (angiopati amiloid) melemahkan arteri dan dapat menyebabkan perdarahan

kelainan pembuluh darah saat lahir, luka, tumor, peradangan pembuluh darah (vaskulitis), gangguan perdarahan, dan penggunaan antikoagulan dalam dosis yang terlalu tinggi.

PATOGENESISPATOGENESISB. Perdarahan Subarakhnoid• Perdarahan subaraknoid biasanya hasil dari cedera kepala.

• Perdarahan subaraknoid dianggap stroke hanya jika terjadi secara spontan yaitu, biasanya hasil dari pecahnya aneurisma mendadak di sebuah arteri otak, yaitu pada bagian yang menonjol di daerah yang lemah dari dinding arteri itu.

• Aneurisma biasanya terjadi di percabangan arteri. Aneurisma dapat muncul pada saat kelahiran atau dapat berkembang kemudian (bertahun tahun mengalami tekanan darah tinggi)

• Kebanyakan perdarahan subaraknoid adalah hasil dari aneurisma kongenital.

Gejala klinis Gejala klinis (berdasarkan lokasi)(berdasarkan lokasi)

A. Perdarahan Intraserebral- Serangan dimulai tibatiba, berupa : sakit kepala

berat ,umumnya saat melakukan aktivitas(namun pada orang tua kemungkinan ringan / tidak ada)

- Kelemahan, kelumpuhan, hilangnya sensasi / mati rasa (pada 1 sisi tubuh)

- Kesulitan dalam berbicara- Mual, muntah, penurunan kesadaran (hanya

dalam beberapa detik – menit)

Gejala klinis Gejala klinis (berdasarkan lokasi)(berdasarkan lokasi)

B. Perdarahan Sub Arakhnoid1. Tanda tanda peringatan yang lebih berat, seperti :

- Sakit kepala yang luar biasa dan tiba2 berat (kadang disebut sebagai sakit kepala halilintar) pada aneurisma yang pecah biasanya menyebabkan sakit kepala yang hebat dan memuncak dakam beberapa detik

- Sakit pada daerah mata / daerah fasial- Penglihatan ganda - Kehilangan penglihatan tepi

2. (Dalam waktu 24 jam darah dan LCS di sekitar otak mengiritasi selaput otak) hal ini akan menyebabkan : leher kaku, sakit kepala terus menerus, muntah,

Gejala klinis Gejala klinis (berdasarkan lokasi)(berdasarkan lokasi)

3. Kelemahan / kelumpuhan pada satu sisi tubuh4. Kehilangan sensasi pada satu sisi tubuh5. Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa

DIAGNOSIS & PEMERIKSAAN DIAGNOSIS & PEMERIKSAAN

PENUNJANGPENUNJANG• Diagnosis stroke dapat ditegakkan berdasarkan

riwayat dan keluhan utama pasien. Beberapa gejala/tanda yang mengarah kepada diagnosis stroke antara lain: hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta mendadak, diplopia. Vertigo, afasia, disfagia, disartria, ataksia, kejang atau penurunan kesadaran yang keseluruhannya terjadi secara mendadak

Pemeriksaan Pemeriksaan PenunjangPenunjang

• Laboratorium : hitung darah lengkap, profil pembekuan darah, kadar elektrolit, dan kadar serum glukosa.

• Pencitraan otako CT non kontras otak dapat digunakan untuk membedakan stroke

hemoragik dari stroke iskemik. Pencitraan ini berguna untuk membedakan stroke dari patologi intrakranial lainnya. CT non kontras dapat mengidentifikasi secara virtual hematoma yang berdiameter lebih dari 1 cm.

o MRI telah terbukti dapat mengidentifikasi stroke lebih cepat dan lebih bisa diandalkan daripada CT scan, terutama stroke iskemik. MRI dapat mengidentifikasi malformasi vaskular yang mendasari atau lesi yang menyebabkan perdarahan.2

Pemeriksaan Pemeriksaan PenunjangPenunjang

• Elektrokardiogram (EKG) untuk memulai memonitor aktivitas jantung. Disritmia jantung dan iskemia miokard memiliki kejadian signifikan dengan stroke.

SIRIRAJ STROKE SIRIRAJ STROKE SCORESCORE

SIRIRAJ STROKE SCORE

GEJALA HEMORRHAGIC INFARKPermulaanWaktu seranganPeringatan sebelumnyaMuntahKejangPenurunan kesadaranBradikardiPerdarahan retinaPapil edemaRangsangan meningealPtosis Lokasi (Topis)

Sangat akutAktif++++++++

+++ (Hari I)+++

++++

Sub Kortikal

Sub akutTidak aktif

++---

+ (Hari IV)----

Sub / Kortikal

DIAGNOSIS BANDING JENIS STROKE

PenatalaksanaanPenatalaksanaan