case besar stroke

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal presentasi kasus besar: Desember 2012

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RS MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Yohanna Elizabeth

NIM : 11-2011-088

Dokter pembimbing : Dr. dr. Fenny Lanawati Yudiarto, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. I

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Krandon no 7, RT 04/RW 01, Kudus

Dikirim oleh : Keluarga

Masuk RS : 27 November 2012

Dirawat diruang : Unit Stroke

PASIEN DATANG KE RS

Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan

Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

II. SUBJEKTIF

1

Alloanamnesis, tanggal : 28 November 2012, pukul : 08.00 WIB

Keluhan utama

Lemah anggota gerak sebelah kanan mendadak sejak 1 jam SMRS

Riwayat penyakit sekarang

1 jam SMRS, saat os ke kamar mandi, os tiba-tiba tidak sadarkan diri dan terjatuh di

depan kamar mandi. Saat sadar, kira-kira 10 menit kemudian, os tidak dapat

menggerakkan lengan dan tungkai sebelah kanan. Selain itu, os sulit untuk diajak

berkomunikasi oleh keluarganya. Os sulit mengungapkan kata-kata dengan jelas. Keluhan

sakit kepala, kepala berputar, kejang, mual, muntah tidak didapatkan. Os juga tidak

pernah mengalami keadaan seperti ini sebelumnya. BAB dan BAK baik.

Os dibawa ke RSMR oleh keluarga dengan keluhan kaki dan tangan kanan lemas dan

sulit digerakkan serta tidak dapat berkomunikasi.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat sakit jantung (-)

Riwayat gejala yang sama seperti sekarang sebelumnya (-)

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat sakit jantung (-)

Riwayat stroke (-)

Riwayat sosial, ekonomi, pribadi

Sosial : baik

Ekonomi: kurang

Pribadi: Wajar

2

III. OBJEKTIF

1. Status presens

a. Kesadaran : Composmentis, GCS : E4 M6 Vafasia motorik

b. TD : 140/90 mmHg

c. Nadi : 62 x/menit

d. Pernafasan : 20 x/menit

e. Suhu : 36,5° C

f. BB : 45 Kg; TB : 155 cm

g. IMT : 18.73 (normal)

h. Kepala : normocephali, distribusi rambut merata

i. Leher : tidak terdapat pembesaran tiroid dan KGB

j. Paru : SN vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-

k. Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

l. Perut : Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal

m. Ekstremitas : akral hangat, edema

2. Status psikikus

a. Cara berpikir : Sulit dinilai

b. Perasaan hati : Sulit dinilai

c. Tingkah laku : Sulit dinilai

d. Ingatan : Baik

e. Kecerdasan : Sulit dinilai

3. Status neurologikus

a. Kepala

i. Bentuk : normocephali

ii. Nyeri tekan : (-)

iii. Simetris : (+)

iv. Pulsasi : (+)

b. Leher

3

i. Sikap : simetris

ii. Pergerakan : bebas

iii. Kaku kuduk : (-)

c. Nervus kranialis

i. N. Olfaktorius (N.I) Kanan Kiri

Subjektif Sulit dinilai Sulit dinilai

ii. N. Optikus (N.II) Kanan Kiri

Tajam penglihatan Baik Baik

Lapangan penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai

Melihat warna normal normal

Fundus okuli normal normal

iii. N. Okulomotorius (NIII) Kanan Kiri

Sela mata normal normal

Pergerakan bulbus baik baik

Strabismus tidak ada tidak ada

Nistagmus tidak ada tidak ada

Exophtalmus tidak ada tidak ada

Pupil Besar 3 mm 3 mm

Bentuk bulat bulat

Refleks terhadap sinar (+) (+)

Refleks Konversi (+) (+)

Refleks konsensuil (+) (+)

Melihat kembar tidak ada tidak ada

iv. N.Trokhlearis (N.IV) Kanan Kiri

Pergerakan mata normal normal

(ke bawah-keluar)

Sikap bulbus normal normal

4

Melihat kembar tidak ada tidak ada

v. N.Trigeminus (N.V) Kanan Kiri

Membuka mulut normal normal

Menggigit baik baik

Refleks kornea Tidak dilakukan

Sensibilitas (+) daerah opthalmica (+)

(+) daerah maksila (+)

(+) daerah mandibula (+)

vi. N. Abdusen (N.VI) Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral normal normal

Sikap bulbus baik baik

Melihat kembar (-) (-)

vii. N.Facialis (N.VII) Kanan Kiri

Mengerutkan dahi normal normal

Menutup mata normal normal

Memperlihatkan gigi SNL kanan datar normal

Perasaan lidah bagian muka normal normal

viii. N.Vestibulo-Kokhlearis Kanan Kiri

Detik arloji (+) (+)

Suara berisik (+) (+)

Weber Tidak dilakukan

Rinne Tidak dilakukan

ix. N. Glosofaringeus (N.IX) Kanan Kiri

Perasaan lidah belakang normal

Gag reflex (+) (+)

x. N. Vagus (N.X) Kanan Kiri

5

Arcus pharynx simetris kanan dan kiri

Uvula tidak deviasi

Bicara afasia motorik

Menelan normal

xi. N. Aksesorius (N.XI) Kanan Kiri

Mengangkat bahu (+) (+)

Tahanan m.trapesius (+) (+)

Menoleh kepala (+) ke kanan (+) ke kiri

Tahanan (+) (+)

m.sternoleidomastoideus

xii. N. Hipoglossus (N.XII) Kanan Kiri

Menjulurkan lidah deviasi ke kanan

Tremor lidah (-) (-)

Kekuatan lidah dapat memberi tahanan pada dinding pipi kiri

dan kanan

d. Badan dan anggota gerak

1. Badan

a. Motorik

i. Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

ii. Duduk : sulit dinilai

iii. Bentuk columna vertebralis: normal

iv. Pergerakan columna vertebralis: baik

b. Sensibilitas kanan kiri

Taktil baik baik

Nyeri baik baik

Thermi Tidak dilakukan

Diskriminasi (+) (+)

Lokalisasi baik baik

6

c. Refleks

Refleks kulit perut atas : (+)

Refleks kulit perut bawah : (+)

Refleks kulit perut tengah : (+)

2. Anggota gerak atas

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan terbatas baik

Kekuatan 1-1-1-1 5-5-5-5

Tonus normotonus normotonus

Atrofi tidak ada tidak ada


Taktil hipestesia baik

Nyeri hipestesia baik



c. Refleks kanan kiri

Biceps +++ ++

Triceps +++ ++

Radius +++ ++

Ulna +++ ++

Tromner-Hoffman (-) (-)

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri

Pergerakan Terbatas Baik

Kekuatan 1-1-1-1 5-5-5-5

Tonus normal normal

Atrofi (-) (-)

7


Taktil hipestesia (+)

Nyeri hipestesia (+)



c. Refleks kanan kiri

Patella +++ ++

Achilles +++ ++

Babinski - -

Chaddock - -

Rossolimo - -

Mendel-Bechterew - -

Schaefer - -

Oppenheim - -

Tes lasegue > 70 >70

Tes kernig > 135 >135

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : Sulit dinilai

Tes Romberg : Sulit dinilai

Disdiadokokinesia : Sulit dinilai

Ataksia : Sulit dinilai

Rebound Phenomenon: Sulit dinilai

Dismetria : Sulit dinilai

d. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : tidak ada

Miokloni : tidak ada

Khorea : tidak ada

e. Alat vegetatif

8

Miksi : baik

Defekasi : baik

LABORATORIUM (27 November 2011)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Hb 12.8/dL 11,7-15,5 g/dL

Leukosit 8.87 ribu 3,6-11,0 riu

Eosinofil 1% 1-3%

Basofil 0,2% 0-1%

Nuetrofil Segmen 83.5% 50-70%

Limfosit 9.2% 25-40%

Monosit 6.1% 2-8%

Hematokrit 36,8% 30-43%

Trombosit 219 ribu 150-440 ribu

Eritrosit 4.09 juta 3,8-5,2 juta

LED 25/45 mm/jam 0-20

Golongan Darah/Rh B/+

KIMIA

Gula darah sewaktu 96 mg/dl 75-110

Cholesterol 174 mg/dl <200

Trigliserid 63 mg/dl <160

HDL 60,4 mg/dl 37-92

LDL 119.1 mg/dl (H) <100

Uric acid 2.27 mg/dl 2.6-6.0

Ureum 28,8 mg/dl 21-43

Creatinin darah 0.99 mg/dl 0.60-2.20

Total protein 8,32 g/dl 6.0-8.0

Albumin 4.05 g/dl 3.4-4.8

Globulin 4,27 g/dl

SGOT 21.5 U/l 0-35

9

SGPT 16,2 U/l 0-35

Gamma GT 21.7 U/l <38

Natrium 141.6 mmol/l 135-147

Kalium 3.83 mmol/l 3.5-5

Calcium 8.58 mg/dL 8,5-10.2

Chloride 104.1 mmol/L 95-105

Magnesium 2.35 mg/dL 1,6-2,4

Phospor 3.55 mg/dL 2,3-5,0

PEMERIKSAAN PENUNJANG (27 November 2011)

CT Scan Brain

ICH di daerah capsula interna kiri

X-Foto Thorak

Cor : tak membesar

Pulmo : bronkhitis

EKG : sinus rhytm

IV. RINGKASAN

Subjektif :

Pasien perempuan 65 tahun dibawa oleh keluarga ke RSMR, dengan keluhan

hemiparese dekstra dan afasia motorik sejak 1 jam SMRS. Cephalgia (-), Vomitus (-),

Kejang (-). Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke, merokok (-).

Objektif :

a. Kesadaran : Composmentis, GCS : E4 M6 Vafasia motorik

b. TD : 140/90 mmHg

c. Nadi : 62 x/menit

d. Pernafasan : 20 x/menit

10

e. Suhu : 36,5° C

f. BB : 45 Kg; TB : 155 cm

g. IMT : 18.73 (normal)

Saraf Kranial : N. VII: SNL kanan datar, N. XII: lidah deviasi ke kanan

Sensorik : Asimetris

Anggota gerak atas kanan : pergerakan terbatas, kekuatan 1-1-1-1, hipertonus, reflex

fisiologis : +++, reflex patologis : -

Anggota gerak bawah kanan : pergerakan terbatas, kekuatan 1-1-1-1, hipertonus, reflex

fisiologis : +++, reflex patologis : -

Siriraj Stroke Score =

(2,5 x 1) + (2x0) + (2x0) + (0,1x90) – (3x0) – 12 = - 0.5

CT Scan Brain

ICH di daerah capsula interna kiri

X-Foto Thorak

Cor : tak membesar

Pulmo : bronkhitis

EKG : sinus rhytm

Laboratorium : LDL ↑

V. DIAGNOSIS

1. Diagnosis klinik : Penurunan kesadaran, Hemiparesis dekstra spastic,

afasia motorik, parese N. 7 dextra sentral, parese N. 12 dextra sentral,

hemihipestesia dekstra

Diagnosis topik : Capsula interna sinistra

Diagnosis etiologik : Stroke Hemoragik hari ke 2

2. Hiperkolesterolemi

Dasar WD: LDL 119.1 mg/dL

11

Menurut klasifikasi Fredrickson

3. Hipertensi reaktif (JNC VII hipertensi grade I)

VI. RENCANA AWAL

1) Stroke Hemoragik

Nonmedikamentosa :

- Head up 30o

- O2 2 liter/menit, Nasal Kanul

- Pasang kateter

- Diet lunak, 30kkal/kg/hari

Medikamentosa :

- IVFD Ringer Asering 500 cc 16 tpm (infus makroset)

- Manitol 20%

12

Loading dose: 225cc iv

Maintenance dose: 100 cc iv setiap 6 jam

- Asam tranexamat

Maintenance : 4x2 ampul iv

- Piracetam 12 gram

- Fenitoin 2x100 mg

- Ranitidine 2x150 mg

Monitoring : Monitoring : defisit neurologis, derajat kesadaran, tekanan darah, nadi,

suhu, SpO2, balance cairan

2) Hiperkolesterolemia

Nonmedika mentosa

- Diet rendah lemak.

Medikamentosa

o Artovastatin 1x10mg

Monitoring : tekanan darah

Saran: melakukan pemeriksaan darah ulangan untuk melihat apakah ada

penurunan LDL

Edukasi : menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang

diagnosis penyakit pasien,diet, anjuran terapi dan prognosis

3) Hipertensi reaktif (JNC VII hipertensi grade I)

Nonmedika mentosa

Diet rendah garam, batasi asupan garam dibawah 2 gram/hari

Monitoring : tekanan darah

Edukasi : menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang diagnosis

penyakit pasien, anjuran terapi dan prognosis

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

13

FOLLOW UP

14

TanggalPF

29 Nov 2012 30 Nov 2012 1 Des 2012

Subyektif Pasien masih sering tidur Lebih sering membuka mata

Keluhan (-)

ObyektifKU Tampak sakit sedang Tampak sakit sedang Tampak sakit sedang

Kesadaran GCS: E3M6Vafasia motorik GCS: E4M6Vafasiamotorik GCS: E4M6Vafasia motorik

Kepala Pupil bulat, isokor,RP +/+

Pupil bulat, isokor,RP +/+ Pupil bulat, isokor,RP +/+

TTV - TD - Nadi - Suhu - RR

140/100 mmHg64 x/menit37.2oC18 x/menit



Refleks Fisiologis - Biceps - Triceps - Patela - Achilles

3+ / 2+3+ / 2+3+ / 2+3+ / 2+

3+ / 2+3+ / 2+3+ / 2+3+ / 2+

3+ / 2+3+ / 2+3+ / 2+3+ / 2+

Refleks Patologis - Hofmann- Tromner - Babinski

-

-

-

-

-

-Motorik - Ext. Atas - Ext. Bawah

2222 / 55552222 / 5555

2223 / 55552222 / 5555

2223 / 55552222 / 5555

Assesment 1. SH 2. Hipertensi Grade I, reaktif3. Hiperkolesterolemi

1. SH 2. Prehipertensi3. Hiperkolesterolemi


Planning - Lepas NK

- IVFD Asering 500 cc,

16 tpm

- Manitol 4 x 100 cc

- Asam tranexamat 4x2

ampul iv

- Fenitoin 2x100 mg

- Piracetam 4x3 gram

-Artrovastatin 1x10 mg


- Ganti IVFD

- Ganti Kateter

- IVFD Asering 500 cc, 16

tpm


- Piracetam 4x3 gram

- Fenitoin 2x100 mg


ampul



- IVFD Asering 500 cc,

16 tpm


- Piracetam 4x3 gram,

- Fenitoin 2x100 mg


ampul iv


-Ranitidine 2x150 mg

15

TanggalPF

2 Des 2012 3 Des 2012

Subyektif Berinteraksi dengan orang lain Klinis perbaikan

KU Tampak sakit sedang Tampak sakit sedang

Kesadaran GCS: E4M6Vafasia motorik GCS: E4M6Vafasia motorik

Kepala Pupil bulat, isokor,RP +/+ Pupil bulat, isokor,RP +/+

TTV - TD - Nadi - Suhu - RR

130/90 mmHg64 x/menit37,1oC22 x/menit

130/70 mmHg62 x/menit36,5oC20 x/menit

Refleks Fisiologis - Biceps - Triceps - Patela - Achilles

3+ / 2+3+ / 2+3+ / 2+3+ / 2+

3+ / 2+3+ / 2+3+ / 2+3+ / 2+

Refleks Patologis - Hofmann- Tromner - Babinski

-

-

-

-Motorik - Ext. Atas - Ext. Bawah

3333 / 55553333 / 5555

3334 / 55553333 / 5555

Assesment 1. SH 2. Prehipertensi3. Hiperkolestrolemi


Planning - IVFD Asering 500 cc, 16 tpm



- Fenitoin 2x100 mg

- Asam tranexamat 4x2 ampul iv



- IVFD Asering 500 cc, 16 tpm

- Manitol stop


- Fenitoin 2x100 mg

- Asam tranexamat 4x2 ampul

iv



Anjuran - Speech therapy

- Bladder training

- Fisioterapi

- Periksa ulang kadar lipid,

elektrolit

- Speech terapy

- Bladder training

- Fisioterapi

16

case besar stroke

Documents