Download - Case Besar stroke
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal presentasi kasus besar: Desember 2012
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS MARDI RAHAYU KUDUS
Nama : Yohanna Elizabeth
NIM : 11-2011-088
Dokter pembimbing : Dr. dr. Fenny Lanawati Yudiarto, Sp.S
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. I
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Krandon no 7, RT 04/RW 01, Kudus
Dikirim oleh : Keluarga
Masuk RS : 27 November 2012
Dirawat diruang : Unit Stroke
PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan
Dibawa oleh keluarga : ya / tidak
II. SUBJEKTIF
1
Alloanamnesis, tanggal : 28 November 2012, pukul : 08.00 WIB
Keluhan utama
Lemah anggota gerak sebelah kanan mendadak sejak 1 jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang
1 jam SMRS, saat os ke kamar mandi, os tiba-tiba tidak sadarkan diri dan terjatuh di
depan kamar mandi. Saat sadar, kira-kira 10 menit kemudian, os tidak dapat
menggerakkan lengan dan tungkai sebelah kanan. Selain itu, os sulit untuk diajak
berkomunikasi oleh keluarganya. Os sulit mengungapkan kata-kata dengan jelas. Keluhan
sakit kepala, kepala berputar, kejang, mual, muntah tidak didapatkan. Os juga tidak
pernah mengalami keadaan seperti ini sebelumnya. BAB dan BAK baik.
Os dibawa ke RSMR oleh keluarga dengan keluhan kaki dan tangan kanan lemas dan
sulit digerakkan serta tidak dapat berkomunikasi.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat gejala yang sama seperti sekarang sebelumnya (-)
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat sosial, ekonomi, pribadi
Sosial : baik
Ekonomi: kurang
Pribadi: Wajar
2
III. OBJEKTIF
1. Status presens
a. Kesadaran : Composmentis, GCS : E4 M6 Vafasia motorik
b. TD : 140/90 mmHg
c. Nadi : 62 x/menit
d. Pernafasan : 20 x/menit
e. Suhu : 36,5° C
f. BB : 45 Kg; TB : 155 cm
g. IMT : 18.73 (normal)
h. Kepala : normocephali, distribusi rambut merata
i. Leher : tidak terdapat pembesaran tiroid dan KGB
j. Paru : SN vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/-
k. Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
l. Perut : Datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
m. Ekstremitas : akral hangat, edema
2. Status psikikus
a. Cara berpikir : Sulit dinilai
b. Perasaan hati : Sulit dinilai
c. Tingkah laku : Sulit dinilai
d. Ingatan : Baik
e. Kecerdasan : Sulit dinilai
3. Status neurologikus
a. Kepala
i. Bentuk : normocephali
ii. Nyeri tekan : (-)
iii. Simetris : (+)
iv. Pulsasi : (+)
b. Leher
3
i. Sikap : simetris
ii. Pergerakan : bebas
iii. Kaku kuduk : (-)
c. Nervus kranialis
i. N. Olfaktorius (N.I) Kanan Kiri
Subjektif Sulit dinilai Sulit dinilai
ii. N. Optikus (N.II) Kanan Kiri
Tajam penglihatan Baik Baik
Lapangan penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Melihat warna normal normal
Fundus okuli normal normal
iii. N. Okulomotorius (NIII) Kanan Kiri
Sela mata normal normal
Pergerakan bulbus baik baik
Strabismus tidak ada tidak ada
Nistagmus tidak ada tidak ada
Exophtalmus tidak ada tidak ada
Pupil Besar 3 mm 3 mm
Bentuk bulat bulat
Refleks terhadap sinar (+) (+)
Refleks Konversi (+) (+)
Refleks konsensuil (+) (+)
Melihat kembar tidak ada tidak ada
iv. N.Trokhlearis (N.IV) Kanan Kiri
Pergerakan mata normal normal
(ke bawah-keluar)
Sikap bulbus normal normal
4
Melihat kembar tidak ada tidak ada
v. N.Trigeminus (N.V) Kanan Kiri
Membuka mulut normal normal
Menggigit baik baik
Refleks kornea Tidak dilakukan
Sensibilitas (+) daerah opthalmica (+)
(+) daerah maksila (+)
(+) daerah mandibula (+)
vi. N. Abdusen (N.VI) Kanan Kiri
Pergerakan mata ke lateral normal normal
Sikap bulbus baik baik
Melihat kembar (-) (-)
vii. N.Facialis (N.VII) Kanan Kiri
Mengerutkan dahi normal normal
Menutup mata normal normal
Memperlihatkan gigi SNL kanan datar normal
Perasaan lidah bagian muka normal normal
viii. N.Vestibulo-Kokhlearis Kanan Kiri
Detik arloji (+) (+)
Suara berisik (+) (+)
Weber Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan
ix. N. Glosofaringeus (N.IX) Kanan Kiri
Perasaan lidah belakang normal
Gag reflex (+) (+)
x. N. Vagus (N.X) Kanan Kiri
5
Arcus pharynx simetris kanan dan kiri
Uvula tidak deviasi
Bicara afasia motorik
Menelan normal
xi. N. Aksesorius (N.XI) Kanan Kiri
Mengangkat bahu (+) (+)
Tahanan m.trapesius (+) (+)
Menoleh kepala (+) ke kanan (+) ke kiri
Tahanan (+) (+)
m.sternoleidomastoideus
xii. N. Hipoglossus (N.XII) Kanan Kiri
Menjulurkan lidah deviasi ke kanan
Tremor lidah (-) (-)
Kekuatan lidah dapat memberi tahanan pada dinding pipi kiri
dan kanan
d. Badan dan anggota gerak
1. Badan
a. Motorik
i. Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
ii. Duduk : sulit dinilai
iii. Bentuk columna vertebralis: normal
iv. Pergerakan columna vertebralis: baik
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi Tidak dilakukan
Diskriminasi (+) (+)
Lokalisasi baik baik
6
c. Refleks
Refleks kulit perut atas : (+)
Refleks kulit perut bawah : (+)
Refleks kulit perut tengah : (+)
2. Anggota gerak atas
a. Motorik kanan kiri
Pergerakan terbatas baik
Kekuatan 1-1-1-1 5-5-5-5
Tonus normotonus normotonus
Atrofi tidak ada tidak ada
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil hipestesia baik
Nyeri hipestesia baik
Thermi Tidak dilakukan
Diskriminasi (+) (+)
c. Refleks kanan kiri
Biceps +++ ++
Triceps +++ ++
Radius +++ ++
Ulna +++ ++
Tromner-Hoffman (-) (-)
3. Anggota gerak bawah
a. Motorik kanan kiri
Pergerakan Terbatas Baik
Kekuatan 1-1-1-1 5-5-5-5
Tonus normal normal
Atrofi (-) (-)
7
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil hipestesia (+)
Nyeri hipestesia (+)
Thermi Tidak dilakukan
Diskriminasi (+) (+)
c. Refleks kanan kiri
Patella +++ ++
Achilles +++ ++
Babinski - -
Chaddock - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechterew - -
Schaefer - -
Oppenheim - -
Tes lasegue > 70 >70
Tes kernig > 135 >135
Koordinasi, gait, dan keseimbangan
Cara berjalan : Sulit dinilai
Tes Romberg : Sulit dinilai
Disdiadokokinesia : Sulit dinilai
Ataksia : Sulit dinilai
Rebound Phenomenon: Sulit dinilai
Dismetria : Sulit dinilai
d. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : tidak ada
Miokloni : tidak ada
Khorea : tidak ada
e. Alat vegetatif
8
Miksi : baik
Defekasi : baik
LABORATORIUM (27 November 2011)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hb 12.8/dL 11,7-15,5 g/dL
Leukosit 8.87 ribu 3,6-11,0 riu
Eosinofil 1% 1-3%
Basofil 0,2% 0-1%
Nuetrofil Segmen 83.5% 50-70%
Limfosit 9.2% 25-40%
Monosit 6.1% 2-8%
Hematokrit 36,8% 30-43%
Trombosit 219 ribu 150-440 ribu
Eritrosit 4.09 juta 3,8-5,2 juta
LED 25/45 mm/jam 0-20
Golongan Darah/Rh B/+
KIMIA
Gula darah sewaktu 96 mg/dl 75-110
Cholesterol 174 mg/dl <200
Trigliserid 63 mg/dl <160
HDL 60,4 mg/dl 37-92
LDL 119.1 mg/dl (H) <100
Uric acid 2.27 mg/dl 2.6-6.0
Ureum 28,8 mg/dl 21-43
Creatinin darah 0.99 mg/dl 0.60-2.20
Total protein 8,32 g/dl 6.0-8.0
Albumin 4.05 g/dl 3.4-4.8
Globulin 4,27 g/dl
SGOT 21.5 U/l 0-35
9
SGPT 16,2 U/l 0-35
Gamma GT 21.7 U/l <38
Natrium 141.6 mmol/l 135-147
Kalium 3.83 mmol/l 3.5-5
Calcium 8.58 mg/dL 8,5-10.2
Chloride 104.1 mmol/L 95-105
Magnesium 2.35 mg/dL 1,6-2,4
Phospor 3.55 mg/dL 2,3-5,0
PEMERIKSAAN PENUNJANG (27 November 2011)
CT Scan Brain
ICH di daerah capsula interna kiri
X-Foto Thorak
Cor : tak membesar
Pulmo : bronkhitis
EKG : sinus rhytm
IV. RINGKASAN
Subjektif :
Pasien perempuan 65 tahun dibawa oleh keluarga ke RSMR, dengan keluhan
hemiparese dekstra dan afasia motorik sejak 1 jam SMRS. Cephalgia (-), Vomitus (-),
Kejang (-). Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke, merokok (-).
Objektif :
a. Kesadaran : Composmentis, GCS : E4 M6 Vafasia motorik
b. TD : 140/90 mmHg
c. Nadi : 62 x/menit
d. Pernafasan : 20 x/menit
10
e. Suhu : 36,5° C
f. BB : 45 Kg; TB : 155 cm
g. IMT : 18.73 (normal)
Saraf Kranial : N. VII: SNL kanan datar, N. XII: lidah deviasi ke kanan
Sensorik : Asimetris
Anggota gerak atas kanan : pergerakan terbatas, kekuatan 1-1-1-1, hipertonus, reflex
fisiologis : +++, reflex patologis : -
Anggota gerak bawah kanan : pergerakan terbatas, kekuatan 1-1-1-1, hipertonus, reflex
fisiologis : +++, reflex patologis : -
Siriraj Stroke Score =
(2,5 x 1) + (2x0) + (2x0) + (0,1x90) – (3x0) – 12 = - 0.5
CT Scan Brain
ICH di daerah capsula interna kiri
X-Foto Thorak
Cor : tak membesar
Pulmo : bronkhitis
EKG : sinus rhytm
Laboratorium : LDL ↑
V. DIAGNOSIS
1. Diagnosis klinik : Penurunan kesadaran, Hemiparesis dekstra spastic,
afasia motorik, parese N. 7 dextra sentral, parese N. 12 dextra sentral,
hemihipestesia dekstra
Diagnosis topik : Capsula interna sinistra
Diagnosis etiologik : Stroke Hemoragik hari ke 2
2. Hiperkolesterolemi
Dasar WD: LDL 119.1 mg/dL
11
Menurut klasifikasi Fredrickson
3. Hipertensi reaktif (JNC VII hipertensi grade I)
VI. RENCANA AWAL
1) Stroke Hemoragik
Nonmedikamentosa :
- Head up 30o
- O2 2 liter/menit, Nasal Kanul
- Pasang kateter
- Diet lunak, 30kkal/kg/hari
Medikamentosa :
- IVFD Ringer Asering 500 cc 16 tpm (infus makroset)
- Manitol 20%
12
Loading dose: 225cc iv
Maintenance dose: 100 cc iv setiap 6 jam
- Asam tranexamat
Maintenance : 4x2 ampul iv
- Piracetam 12 gram
- Fenitoin 2x100 mg
- Ranitidine 2x150 mg
Monitoring : Monitoring : defisit neurologis, derajat kesadaran, tekanan darah, nadi,
suhu, SpO2, balance cairan
2) Hiperkolesterolemia
Nonmedika mentosa
- Diet rendah lemak.
Medikamentosa
o Artovastatin 1x10mg
Monitoring : tekanan darah
Saran: melakukan pemeriksaan darah ulangan untuk melihat apakah ada
penurunan LDL
Edukasi : menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang
diagnosis penyakit pasien,diet, anjuran terapi dan prognosis
3) Hipertensi reaktif (JNC VII hipertensi grade I)
Nonmedika mentosa
Diet rendah garam, batasi asupan garam dibawah 2 gram/hari
Monitoring : tekanan darah
Edukasi : menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang diagnosis
penyakit pasien, anjuran terapi dan prognosis
VII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
13
FOLLOW UP
14
TanggalPF
29 Nov 2012 30 Nov 2012 1 Des 2012
Subyektif Pasien masih sering tidur Lebih sering membuka mata
Keluhan (-)
ObyektifKU Tampak sakit sedang Tampak sakit sedang Tampak sakit sedang
Kesadaran GCS: E3M6Vafasia motorik GCS: E4M6Vafasiamotorik GCS: E4M6Vafasia motorik
Kepala Pupil bulat, isokor,RP +/+
Pupil bulat, isokor,RP +/+ Pupil bulat, isokor,RP +/+
TTV - TD - Nadi - Suhu - RR
140/100 mmHg64 x/menit37.2oC18 x/menit
130/80 mmHg70 x/menit37.2oC20 x/menit
120/80 mmHg62 x/menit36.5oC20 x/menit
Refleks Fisiologis - Biceps - Triceps - Patela - Achilles
3+ / 2+3+ / 2+3+ / 2+3+ / 2+
3+ / 2+3+ / 2+3+ / 2+3+ / 2+
3+ / 2+3+ / 2+3+ / 2+3+ / 2+
Refleks Patologis - Hofmann- Tromner - Babinski
-
-
-
-
-
-Motorik - Ext. Atas - Ext. Bawah
2222 / 55552222 / 5555
2223 / 55552222 / 5555
2223 / 55552222 / 5555
Assesment 1. SH 2. Hipertensi Grade I, reaktif3. Hiperkolesterolemi
1. SH 2. Prehipertensi3. Hiperkolesterolemi
1. SH 2. Prehipertensi3. Hiperkolesterolemi
Planning - Lepas NK
- IVFD Asering 500 cc,
16 tpm
- Manitol 4 x 100 cc
- Asam tranexamat 4x2
ampul iv
- Fenitoin 2x100 mg
- Piracetam 4x3 gram
-Artrovastatin 1x10 mg
- Ranitidine 2x150 mg
- Ganti IVFD
- Ganti Kateter
- IVFD Asering 500 cc, 16
tpm
- Manitol 3 x 100 cc
- Piracetam 4x3 gram
- Fenitoin 2x100 mg
- Asam tranexamat 4x2
ampul
-Artrovastatin 1x10 mg
- Ranitidine 2x150 mg
- IVFD Asering 500 cc,
16 tpm
- Manitol 2 x 100 cc
- Piracetam 4x3 gram,
- Fenitoin 2x100 mg
- Asam tranexamat 4x2
ampul iv
-Artrovastatin 1x10 mg
-Ranitidine 2x150 mg
15
TanggalPF
2 Des 2012 3 Des 2012
Subyektif Berinteraksi dengan orang lain Klinis perbaikan
KU Tampak sakit sedang Tampak sakit sedang
Kesadaran GCS: E4M6Vafasia motorik GCS: E4M6Vafasia motorik
Kepala Pupil bulat, isokor,RP +/+ Pupil bulat, isokor,RP +/+
TTV - TD - Nadi - Suhu - RR
130/90 mmHg64 x/menit37,1oC22 x/menit
130/70 mmHg62 x/menit36,5oC20 x/menit
Refleks Fisiologis - Biceps - Triceps - Patela - Achilles
3+ / 2+3+ / 2+3+ / 2+3+ / 2+
3+ / 2+3+ / 2+3+ / 2+3+ / 2+
Refleks Patologis - Hofmann- Tromner - Babinski
-
-
-
-Motorik - Ext. Atas - Ext. Bawah
3333 / 55553333 / 5555
3334 / 55553333 / 5555
Assesment 1. SH 2. Prehipertensi3. Hiperkolestrolemi
1. SH 2. Prehipertensi3. Hiperkolesterolemi
Planning - IVFD Asering 500 cc, 16 tpm
- Manitol 1 x 100 cc
- Piracetam 4x3 gram,
- Fenitoin 2x100 mg
- Asam tranexamat 4x2 ampul iv
-Artrovastatin 1x10 mg
-Ranitidine 2x150 mg
- IVFD Asering 500 cc, 16 tpm
- Manitol stop
- Piracetam 4x3 gram,
- Fenitoin 2x100 mg
- Asam tranexamat 4x2 ampul
iv
-Artrovastatin 1x10 mg
-Ranitidine 2x150 mg
Anjuran - Speech therapy
- Bladder training
- Fisioterapi
- Periksa ulang kadar lipid,
elektrolit
- Speech terapy
- Bladder training
- Fisioterapi
16