STROKE

PEMBIMBINGdr. Ayub L Pattinama, Sp. S

Philjeuwbens Aditya Rahantoknam0761050016

DEFINISI

Stroke adalah sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara fokal maupun global yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskular (WHO 1983). Stroke pada prinsipnya terjadi secara tiba-tiba karena gangguan pembuluh darah otak (perdarahan atau iskemik), bila karena trauma maka tak dimasukkan dalam kategori stroke, tapi bila gangguan pembuluh darah otak disebabkan karena hipertensi, maka dapat disebut stroke.

ETIOLOGIPenyebab stroke antara lain adalahAterosklerosis (trombosis), Embolisme, Hipertensi yang menimbulkan

perdarahan intraserebral dan ruptur aneurisme sakular.

Penyakit jantung, Peningkatan lemak dalam darah, Diabetes mellitus atauPenyakit vascular perifer.

PATOFISIOLOGI

stroke animation.mp4

Hemorrhagic Stroke.mp4

Trombosis cerebral Emboli Cerebral

Sumbatan pembuluh darah di otak

Suplai darah dan O2 di ot ak menurun

Menurun 25 – 30 ml/100 gr otak/menit

Iskemia otak

< 24 jam

Transient ischemic attack

Kelainan neurologik sementara

Sembuh total < 24 jam

Gangguan perfusi jaringan

Menurun > 18 ml/100 gr otak/menit

Infark serebri

Cerebrum (otak besar) Batang otak Cereblum

Stroke in evolution

24 jam – 21 hari

Gejala neurologik bertambah

Sembuh total beberapa hariPengobatan dan perawatan tidak akurat

STROKE COMPLETE

PATWAYS STROKE NON HEMORAGIK

KLASIFIKASIStroke Iskemik

TIA : didefinisikan sebagai episode singkat disfungsi neurologis yang disebabkan gangguan setempat pada otak atau iskemi retina yang terjadi dalam waktukurang dari 24 jam, tanpa adanya infark, serta meningkatkan resiko terjadinya stroke di masa depan.

RIND : Defisit neurologis > 24 jam namun < 72 jam.

Progressive stroke Complete stroke

Stroke Hemorragik

FAKTOR RESIKO Hipertensi Penyakit Jantung : Penyakit katup jantung, Atrial

fibrilasi, Aritmia, Hipertrofi jantung kiri (LVH)- Kelainan EKG

Diabetes Mellitus Merokok Riwayat keluarga. Obat-obatan → addiksi (heroin, kokain,

amfetamin) dan obat-obatan kontrasepsi, dan obat-obatan hormonal . dll

Kelainan-kelainan darah,anemia berat, polisitemia, kelainan koagulopati, dan kelainan darah lainnya.

Beberapa penyakit infeksi, misalnya lues, SLE, herpes zooster dll

GEJALA KLINIS

Hemiparese dekstra atau sinistra Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk,

apatis, koma). Kesulitan berbicara / memahami orang lain. Kesulitan menelan.Kesulitan menulis atau membaca.Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring,

bangun dari tidur, membungkuk, batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba.

Kehilangan koordinasi.

DIAGNOSA STROKE

Dapat ditegakan dari pemeriksaan ANAMNESISPEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN PENUNJANG

Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke

Infark berdasarkan tanda-tandanyaTanda (sign) Stroke Hemoragik Stroke infark

Bradikardi ++ (dari awal) -+ (hari ke - 4)Udem papil Kernig + -Kaku kuduk + -Tanda kernig + -

Perbedaan stroke hemoragik dan stroke infark berdasarkan

anamnesisGejala Stroke hemoragik Stroke non hemoragik

Onset atau awitan Mendadak MendadakSaat onset Sedang aktif Istirahat Peringatan (warning) - +Nyeri kepala +++ +/_

Kejang + -Muntah + -Penurunan kesadaran

+++ +/_

PENDERITA STROKEPENURUNAN KESADARAN

NYERI KEPALAREFLEKS BABINSKI

Ketiganya atau 2 dari ketiganya (+)

Ya Stroke perdarahan intraserebral

Penurunan kesadaran (+), nyeri kepala (-), refleks babinski (-)

Ya Stroke perdarahan intraserebral

Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+), refleks babinski (-)

Ya Stroke perdarahan intraserebral

Penurunan kesadaran (-), Nyeri kepala (-), refleks babinski (+)

Ya Stroke iskemik akut atau stroke infark

Penurunan kesadaran (-), Nyeri kepala (-), refleks Babinski (-)

Ya Stroke iskemik atau stroke infark

Penetapan Jenis Stroke berdasarkan Algoritma Stroke Gadjah Mada

DJOENAEDI SCORE1 TIA sebelum serangan 12 Permulaan serangan -Sangat mendadak ( 1 – 2menit)

-Mendadak (menit – jam )-Pelan – pelan (beberapa jam)

6,56,51

3 Waktu serangan -Bekerja (aktivitas)- Istirahat/duduk/tidur- Bangun tidur

6,511

4 Sakit kepala waktu serangan

-Sangat hebat-Hebat -Ringan -Tidak ada

107,510

5 Muntah -Langsung sehabis serangan -Mendadak (beberapa menit – jam)-Pelan – pelan (1 hari / >)-Tidak ada

107,510

6 Kesadaran -Menurun langsung waktu serangan-Menurun mendadak (menit – jam)-Menurun pelan – pelan (1 hari / >)-Menurun sementara lalu sadar lagi-Tidak ada gangguan

1010111

DJOENAEDI SCORE (lanjutan)7 Tekanan darah

sistolik -Waktu serangan sangat tinggi (>200/110)-Waktu MRS sangat tinggi (>200/100)-Waktu serangan tinggi (>140/100)-Watu MRS tinggi (>140/100)

7,57,511

8 Tanda rangsangan selaput otak

-Kaku kuduk hebat-Kaku kuduk ringan-Tidak ada kaku kuduk

150

9 Pupil -Ishokor-Anishokor -Pinpoint kanan/kiri-Midriasis kanan/kiri-Kecil dan reaksi lambat-Kecil dan reaktif

51010101010

10 Fundus okuli - Perdarahan subhialoid - perdarahan retina (flame shaped)-Normal

107,50

INTERPRETASI SKOR DJOENAEDIBila skor > 20 termasuk stroke

hemoragik, skor < 20 termasuk stroke non-hemoragik. Ketepatan

diagnostik dengan sistim skor ini 91.3% untuk stroke

hemoragik, sedangkan pada stroke non-hemoragik 82.4%.

Ketepatan diagnostik seluruhnya 87.5%

Siriraj Stroke Score (SSS)N

oGejala dan Tanda Penilaian Indeks Score

1 Kesadaran (0) kompos mentis(1)Mengantuk (2)Semi koma/

koma

x 2,5+

2 Muntah (0) Tidak (1) ya

x 2+

3 Nyeri kepala (0) Tidak(1) Ya

x 2+

4 Tekanan darah Distolik +5 Ateroma

a. DMb. Angina pectoris

Klaudikasio intermiten

(0) Tidak (1) Ya

x (-3) -

6 Kostanta - 12 -12HASIL SSSSiriraj Stroke Score (SSS) Catatan : SSS> 1 = Stroke

hemoragik 2. ,SSS < -1 = Stroke non hemoragik

DIAGNOSIS

MRI scan: Metode lain teknologi MRI: Computerized tomography dengan

angiography: Conventional angiogram : Carotid Doppler ultrasound : Tes jantung : Tes darah :

Jensi stroke

Interval onset & px CT scan

Temuan Pada CT SCAN

Infark < 24 jam Efek masa dgn gyrus yg ringan atau penurunan ringan substansia alba dan substansia grisea.

24 – 48 jam

Didapatkan area hipodens (hitam ringan sampai berat)

3 – 5 hari Daerah hipoden lebih homogen dengan batas yang tidak tegas

6 – 13 hari

Daerah hipoden lebih homogen dengan batas yang tegas dan didapatkan penyangkalan pada pemberian kontras.

14 – 21 hari

Didapatkan fogging effect (daerah infark menjadi isoden seperti daerah sekelilingnya tetapi dengan memeberi kontraksi didapatkan penyangatan)

> 21 hari Area hipoden lebih mengecil dengan batas dikelilingi pelebaran ventrikel ipsilateral

Hemoragik

7 – 10 hari pertama

Lesi hiperdens (putih) tak beraturan dikelilingi oleh area (edema)

11 hari – 2 bulan

Menjadi hipodens dengan penyekatan disekelilingnya (peripheral ring encanment) merupakan deposisi hemosiderin dan pembesaran hemolateral ventrikel.

> 2 bulan

Daerah isodens (hematoma yang besar dengan defek hipodens)

PENGOBATAN

Stroke Prevention & Transient Ischemic Attack (TIA).mp4

OBAT SNH

< 3 Jam : trombolitik :Streptokinaseaminocabfroiq

3 – 6 jam : Antikoagulan HeparinEnoxheparin Warfarin

Obat SNH

> 6 jamAcetisalicylic ACIDCilostasol ClopidogrelDipyridomolPentoxifyline

KOMPLIKASI

Stroke rekuren Abnormalitas jantung Kelainan metabolik dan nutrisi Depresi Gangguan vaskuler lain: Penyakit

vaskuler perifer.

FISIOTERAPI

Bed exercise Latihan duduk Latihan berdiri4. Latihan mobilisasi Latihan ADL (activity daily living) Latihan Positioning (Penempatan) Latihan mobilisasi Latihan pindah dari kursi roda ke mobil Latihan berpakaian Latihan membaca Latihan mengucapkan huruf A,I,U,E,O

PHILJEUWBENS A RAHANTOKNAM

CASE REPORT8 agustus 2013

DEPARTEMEN NEUROLOGY

DATA SUBJEKTIF

PASIEN KETERANGAN

Nama lengkap Ny Siti Robainah

Umur / Tanggal Lahir

60 thn, 14 oktober 1953

Alamat Gang annur No. 99 RT 02/ RW 10 Kel. Lubang Buaya Kec. Cipayung

NO MR 51 76 04 00

Tanggal masuk 4 Agustus 2013

Jam masuk 09 07

ANAMNESIS

ANAMNESIS ( dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien)

ANAMNESIS

± 17 jam SMRS pasien mengaku tiba- tiba terjatuh di kamar mandi, pasien mangaku sakit kepala, dan tiba – tiba tidak dapat bicara, sulit menelan sehingga susah makan dan minum. Kelemahan pada pada anggota gerak disangkal, Kejang disangkal. Mual disangkal, muntah disangkal.

RPS

ANAMNESIS

pasien mengaku sekitar tahun 2011 pernah mengalaimi stroke, punya riwayat tekanan darah tinggi namun sejak setahun terakhir jarang mengkonsumsi obat anti hipertensi, riwayat epilepsi disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal, riwayat diabetes melitus disangkal, alergi disangkal

RPD

PEMERIKSAAN UMUM

Kesadaran Kualitatif Compos mentis Kuantitatif E3M6V afasia

Tekanan darah 140/90Nadi 80 x/menit Frekuensi Pernapasan 20 x/menit suhu 36,5Bentuk badan Piknikus Gizi Baik Tumor Tidak ada Kuku Tidak sianosis

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

RANGASANG MENINGENKaku kuduk -Brudzinski I -Brudzinski II - / -Kernique - / -Laseque >70◦ / >70◦

NERVUS CRANIALISNERVUS I (nervus

Olfactorius)Cavum nasi Lapang / Lapang Tes penghidu Normal

NERVUS II (nervus Optikus)Visus kasar Baik Lapangan pandang

Baik

Buta warna Tidak buta warna Funduskopi Tidak dilakukan

NERVUS CRANIALIS

NERVUS III, IV, VI (nervus Occulomotororius, nervus

thochearis, nervus abdusen)Sikap bola mata Baik Gerak bola mata Ke segala arah Strabismus Tidak adaPtosis Tidak adaEksoftalmus Tidak ada Enoftalmus Tidak ada Diplopie Tidak ada Deviasie konjugae Tidak adaPupil Ishokor 2 mm/ 2 mmRefleks cahaya langsung +/+Refleks cahaya tidak langsung

+/+

NEVUS CRANIALIS

NERVUS V (nervus Trigeminus)MOTORIK

Buka tutup mulut Baik Gerakan rahang Baik

SENSORIKRasa nyeri Kanan = kiriRasa suhu Kanan = kiri Rasa raba Kanan = kiriRasa getar Kanan = kiri

REFLEKSRefleks kornea Tidak dinilai Refleks maseter Tidak dinilai

NERVUS CRANIALIS

NERVUS VII (nervus facialis) Sikap wajah Simetris Mimik Datar Angkat alis Baik Kerut dahi + / +Kembung pipi + / +Menyeringai + / +Lagoftalmus -F Chovtek -Rasa kecap 2/3 anterior

-NERVUS VIII (nervus Vestibulokoklearis)

Nistagmus Tidak adaVertigo Tidak ada Tes berbisik + / +Tes gesekan jari + / +Tes rinne Tidak dilakukan Tes weber Tidak dilakukan Tes schwabach Tidak dilakukan

NEVUS CRANIALIS

NERVUS IX, X (nervus glosopharingeus, nervus Vagus)Uvula Di tengah Arcus faring Simetris Palatum molle Intake Reflek okulakardiak

Tidak dilakukan

Reflek sinur karotis

Tidak dilakukan

Reflek faring +Disartria +Disfagia +Disfonia -

NEVUS CRANIALIS

NERVUS XI (nervus aksesorius)Menoleh + / +Angkat bahu + / +Palatun molle Sulit dinilai Reflek okulakardiak Sulit dinilai

NERVUS XII (nervus Hipoglosus)Fasikulasi -Tremor -Julur lidah Mengarah ke kiriTenaga otot lidah Tidak dilakukan

MOTORIK

ka kiDerajat kekuatan otot 5555 4444

5555 4444Gerakan spontan abnormal

Tidak ada

Tonus otot Normotonus Trofi otot Eutrofi

SENSIBILITAS

EKSTEROSEPTIFRasa raba Kanan = KiriRasa nyeri kanan = kiri Rasa suhu kanan = kiri

PROPTIOSEPTIFRasa gerak dan arah

Kanan = kiri

Rasa sikap Kanan = kiriRasa getar Kanan = kiri

KOORDINASISTATIS

Duduk Tidak dilakukan Berdiri Tidak dilakukan Berjalan Tidak dilakukan

DINAMIS Telunjuk hidung Tidak dilakukan Tumit lutut Tidak dilakukan Tes romberg Tidak dilakukan Diadokinesis Tidak dilakukan

REFLEKS

REFLEKS PATOLOGISbabinzski - / -Oppenheim - / -Gordon -/-Schaeffer - / -Chaddock - / -Rossolimo - / -Mendel Bechterew

- / -

Hoffman Trommer

- / -

Klonus lutut - / -Klonus kaki - / -

REFLEKS FISIOLOGISBiceps ++ / ++Triceps ++ / ++APR ++ / ++KPR ++ / ++

Miksi Baik Defekasi Baik

VEGETATIF

Jenis Pemeriksaan Hasil

DARAH LENGKAPHemoglobin (12-14 gr/dl) 12.7Leukosit (5000-10000/mm3)

9.4

Hematokrit (37 – 43 %) 39.9Trombosit 147KIMIA KLINIKUk (Ureum. Kreatinin)Ureum Darah ( 15 – 45 mg/dl)

37

Kreatinin darah (0,60 – 0,90)

1.38

AGD dan ELEKTROLITElektrolit (Na, K, Cl)Natrium (136 – 145 mmol/L)

144

Kalium (3.5 – 5.1 mmol/L) 38Clorida (99 – 111) 108

LABORATORIUM

ST SCAN KEPALA

RESUME

Ibu siti robainah, 60 tahun datang dengan keluhan tidak bisa bicara, 17 jam SMRS, setelah pasien terjatuh di kamar mandi, sakit kepala (+), susah menelan (+), riwayat Hipertensi (+) tidak terkontrol, riwayat stroke sebelumnya (+) pada permeriksaan fisik ditemukan Kes : CM, TD 140/ 90, nadi 80 x/m, s :36,5 R : 20x/m, pada px neurologi ditemukan kelemahan pada tubuh sebelah kiri (+), disartria (+), disfagia (+)

DIAGNOSA

DIAGNOSA KLINIS :Hemiparese sinistra, Disfagia,

disartria DIAGNOSA TOPIS :

lesi di korteks serebri dextra

DIAGNOSA ETIOLOGI :Stroke hemoragic (SH)

TERAPI

Obeservasi TD, N, RR GCS Diet NGT I RL dan citicolin MM• Plasminex (asam tranexamat) 3 x 1 amp• Manitol 20% 3 x 100 cc• Ketese (dekstretoprefen trometamol) 3 x

1 amp• Vit K 2 x 1 amp