BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Low Back Pain (LBP)

2.1.1 Definisi Low Back Pain (LBP)

Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta

(tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke

daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha (Rakel, 2002). LBP atau nyeri

punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh

aktivitas tubuh yang kurang baik (Maher, Salmond & Pellino, 2002).

2.2 Etiologi

1. Kelainan Kongenital

Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Menurut Soeharso

(1978) kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra

hanya setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan

timbulnya low back pain yang disertai dengan skoliosis ringan.

Selain itu ditandai pula adanya dua buah vertebra yang melekat menjadi satu,

namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di tulang vertebra

dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan keadaan ini dikenal dengan Spina

Bifida.

Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae, dimana

arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae (Bimariotejo, 2009). Walaupun

kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru menimbulkan

nyeri akibat kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila

penderita duduk atau tidur dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan

2. Kelainan Akibat Trauma

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP (Bimariotejo,

2009). Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan

aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut.

Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan

kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya

trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh

dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat

memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut

3. Kelainan Akibat Perubahan Jaringan

Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada

tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah

punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian

tubuh lain (Soeharso, 1978).

Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan

jaringan antara lain:

a. Osteoartritis (Spondylosis Deformans)

b. Reumatism Muscular

c. Infeksi tulang, misalnya Spondilitis TBC

4. Kelainan Akibat Gaya Berat

Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat

mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada

bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan

sebagainya (Soeharso, 1987). Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan

duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP (Klooch, 2006

dalam Shocker, 2008).

Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan

terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan

pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan

otot (Bimariotejo, 2009).

2.3 Klasifikasi Low Back Pain (LBP)

2.3.1 Klasifikasi Menurut Perjalanan Klinik

Menurut Bimariotejo (2009), berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi menjadi

dua jenis, yaitu:

1. Acute low back pain

Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba

dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu.

Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena

luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat

kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot,

ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah

lumbal dan spinal dapat masih sembuhsendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal

nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.

2. Chronic Low Back Pain

Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa

nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset

yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi

karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan

tumor.

2.3.2 Klasifikasi Menurut Kerusakan Jaringan

1. LBP Viserogenik

LBP yang disebabkan oleh adanya proses patologik pada organ-organ viseral

seperti ginjal, atau organ lain yang berada didaerah pelvis, serta tumor retroperitoneal.

Nyeri ini tidak bertambah berat dengan aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat.

Penderita LBP viserogenik ini akan mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat

dalam upaya untuk meredakan perasan nyerinya.

2. LBP Vaskulogenik

Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri punggung

atau menyerupai iskialgia. Aneurisma abdominal dapat menimbulkan LBP di bagian

dalam dan tidak ada hubungannya dengan aktivitas tubuh.

3. LBP Neurogenik

a. Neoplasma Interkanalis Spinalis

b. Araknoiditis

c. Stenosis Kanalis Spinalis

4. LBP Spondilogenik

a. Osteogenik

Biasanya, LBP yang sifatnya osteogenik ini disebabkan adanya proses

inflamasi pada tulang, seperti kasus Spondilitis akibat Tuberkulosis. Contoh lain

adalah adanya fraktur pada vertebra juga dapat menimbulkan LBP yang sifatnya

osteogenik.

b. Diskogenik

LBP diskogenik disebabkan oleh proses degenerasi. Contoh paling umum

adalah Spondilosis (Osteoartritis lumbal) dan Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis.

Pada Spondilosis, terjadi penyempitan jarak antarvertebra akibat degenerasi dan

dapat menyebabkan terjadinya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen

interverbrale dan iritasi persendian posterior. Sedangkan pada HNP, tonjolan dari

nukleus pulposus diskus intervertebralis akibat berbagai faktor dapat menyebabkan

penekanan ada radiks saraf sehingga menimbulkan nyeri punggung bawah atau LBP.

2.4 LBP Akibat Hernia Nukleus Pulposus

2.4.1 Definisi HNP

Ada beberapa istilah untuk menyebut hernia nukleus pulposus (HNP) yaitu herniated

disk, prolapsed disk, sequestred disc, protuding disc, bulging disc, ruptured disc, extruded

disc, soft disc dan slipped disc yang kesemuanya merupakan suatu keadaan dimana anulus

fibrosus beserta nukleus pulposus dari diskus intervertebralis menonjol ke dalam kanalis

spinalis.1 Meskipun dapat terjadi di mana saja pada kolumna vertebralis, HNP yang paling

sering ditemukan pada vertebra lumbalis.2,3,6,7 Pada vertebra lumbalis, HNP sebagian besar

ditemukan pada diskus intervertebralis L5 –S1 (45-50%) diikuti oleh L4-5 (40-50%) dan L3-4

(<10%). HNP pada L1-2 dan L2-3 jarang ditemukan.8

2.4.2 Etiologi

2.4.3 Faktor Risiko

2.4.4 Anatomi Pinggang

Kolumna vertebralis merupakan struktur tulang yang kompleks yang dapat dibagi

atas bagian anterior dan posterior. Bagian anterior terdiri atas serangkaian silinder korpus

vertebra yang dihubungkan oleh diskus intervertebralis dan diikat oleh ligamentum

longitudinalis anterior dan posterior. Bagian anterior ini berfungsi sebagai penyangga

beban. Bagian posterior terdiri atas pedikel dan lamina yang fungsinya sebagai penuntun

arah. Kelanjutan dari korpus vertebra ke posterior membentuk kanalis vertebralis.9-10

Kolumna vertebralis tidak merupakan suatu tiang yang lurus melainkan mempunyai

beberapa lengkung. Vertebra lumbal yang berjumlah 5 ruas membentuk lengkung yang

cembung ke depan yang disebut lordosis lumbalis.9 Diantara 2 vertebra lumbalis yang

berurutan sampai dengan antara L5-S1, terdapat 3 persendian yaitu antara 2 korpus vertebra

dan sepasang sendi yang dibentuk oleh ujung prosesus artikularis superior dan inferior

kedua korpus vertebra yang berada di atas dan di bawah diskus intervertebralis. Permukaan

sendi ini adalah bidang sagital, sehingga memungkinkan gerak fleksi dan ekstensi.4,9,10

Besarnya sudut yang dibentuk pada gerakan fleksi normal yaitu 950 dan ekstensi normal

sebesar 350. Fleksi terbesar yaitu pada sendi lumbosakral, 15-20% pada vertebra L4-5.6 Pada

gerakan fleksi ekstensi ini, nukleus pulposus berfungsi sebagai gotri (ball bearing), dimana

korpus vertebra menggelinding di atas nukleus ini. Pada saat fleksi, nuklus berpindah ke

posterior dan sebaliknya. Gerakan yang berlebihan dari anulus fibrosus dicegah oleh

nukleus pulposus.1,4,6,9 Beban gaya berat terutama mengenai segmen anterior dan hanya 10-

20% yang mengenai posterior. Daerah yang paling menyangga tubuh adalah lumbal.22

Diskus intervertebralis dihubungkan erat pada permukaan korpus vertebra oleh lempeng

kartilago hialin. Diskus intervertebralis dibentuk oleh anulus fibrosus yang merupakan

anyaman serat-serat fibroelastik yang tersusun konsentris dan di dalamnya terdapat nukleus

pulposus, suatu serabut kolagen dan bahan mukopolisakarida yang merupakan gel koloidal

yang 80% terdiri dari air.6,9,10,11 Nukleus ini bersifat higroskopis.

Gambar 1. Penampang Diskus Intervertebralis

Bila suatu diskus dibelah, maka tampak bahwa nukleus pulposus itu akan menonjol

keluar. Hal ini menandakan bahwa nukleus terdapat dalam tekanan yang sangat besar.

Tegangan itu timbul sebagai reaksi terhadap pembebanan yang dilakukan berat badan atas

diskus-diskus intervertebralis

Ligamentum longitudinal posterior pada daerah oksipital menutupi seluruh

permukaan tulang belakang, tetapi mulai vertebra lumbal 1, ligamen ini menyempit hingga

pada vertebra lumbal 5, lebar ligamen ini hanya tinggal setengahnya. Ketahanan didaerah

posterolateral kanan dan kiri diskus semakin berkurang sehingga herniasi sering terjadi di

daerah ini. 85% HNP sering terjadi setinggi daerah L4-5 dan L5 dan S1.1,3,6,12

Gambar 2. Tegangan Pada Diskus Intervertebralis

Gambar 3. Penyempitan Ligamen Longitudinal Posterior

Adanya lordosis lumbalis maka kedudukan vertebra lumbal-5 dan sakral-1 akan

membentuk sudut terhadap garis horisontal yang disebut sudut lumbosakral Fergurson.

Cailliet R. menyatakan bahwa besarnya sudut optimal adalah 30 derajat. Pada sudut 30

derajat, shearing stress adalah sebesar 50% dari beban diatasnya, pada sudut 40 derajat

65%, dan pada sudut 50 derajat sebesar 75% dari beban diatasnya.

Semakin besar sudut lumbosakral akan menambah shearing stress dan

mempengaruhi kurve lordotik kolumna vertebralis.6

2.4.5 Patofisiologi

Menjelang usia 30, mulailah terjadi perubahan-perubahan pada anulus fibrosus dan

nukleus pulposus. Perubahan tersebut merupakan proses degenerasi yang ditandai dengan

penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nukleus

sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastis. Jadi, terciptalah suatu keadaan

dimana disatu pihak volume materi nukleus pulposus berkurang dan di pihak lain volume

rongga antarvertebra bertambah sehingga terjadilah penurunan tekanan intradiskal.

Pada beberapa tempat, serat-serat fibroelastik terputus dan sebagian rusak diganti

oleh jaringan kolagen. Proses ini berlangsung terus menerus sehingga dalam anulus

fibrosus terbentuk rongga-rongga. Nukleus pulposus akan melakukan infiltrasi ke dalam

rongga-rongga tersebut dan juga mengalami perubahan Sebagai kelanjutan dari proses

tersebut, maka terjadilah beberapa hal:

Penurunan tekanan intradiskal menyebabkan vertebra saling mendekat. Hal ini

mengakibatkan lepasnya ligamentum longitudinal posterior dan anterior dari

Gambar 4. Sudut Lumbosakral (Ferguson)

perlekatannya dan bagian yang terlepas akan berlipat. Lipatan akan mengalami fibrosis

dan disususl kalsifikasi sehingga terbentuk ostefit.

Pendekatan 2 korpus vertebra akan mengakibatkan pendekatan kapsul sendi artikulasio

posterior sehingga timbul iritasi sinovial.

Materi nukleus pulposus yang mengisi rongga-rongga dalam anulus fibrosus makin

mendekati lapisan luar dan akhirnya lapisan paling luar. Bila suatu ketika terjadi

tekanan intradiskal yang tiba-tiba meningkat, tekanan ini akan mampu mendorong

nukleus pulposus keluar. Hal ini merupakan awal terjadinya HNP lumbal.

Menurut gradasinya, herniasi nukleus pulposus dibagi atas.1,16

Protruded intervertebral disc, nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan

anulus fibrosus.

Prolapsed intervertebral disc, nukleus berpindah tetapi masih berada dalam lingkaran

anulus fibrosus,

Extruded intervertebral disc, nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah

ligamentum longitudinal posterior,

Squestrated intervertebral disc, nukleus telah menembus ligamentum longitudinal

posterior.

Herniasi umumnya terjadi pada 1 sisi dan jarangbersamaan pada kedua sisi. Di

daerah lumbal, herniasi lebih sering terjadi ke arah posterolateral dan menekan radiks saraf

spinalis. Pada herniasi ke arah posterosentral, yang tertekan adalah medula spinalis.

Protruded intervertebral disc

Prolapsed intervertebral disc

Sequestrated intervertebral disc

Extruded intervertebral disc

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga

berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.

Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.

Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-

S1

Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum

longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah

herniasi yang paling sering adalah postero lateral.

Pada umumnya, HNP lumbal terjadi akibat cedera fleksi walaupun penderita tidak

menyadari adanya trauma sebelumnya. Trauma yang terjadi dapat berupa trauma tunggal

yang berat atau akumulasi dari trauma ringan yang berulang.3,21 Beban berat maksimal

yang ditanggung daerah lumbal adala 11,3 kg dan jarak maksimal 25 inci. Pengulangan

mengangkat beban lebih dari 25 kali sehari cenderung 3 kali lebih sering menimbulkan

HNP.21

Patofisiologi nyeri pada HNP memiliki 2 kemungkinan, yaitu pertama, penekanan

akibat HNP hanya mengenai ligamen longitudinal posterior, yang secara anatomis kaya

akan serabut nosiseptif nyeri, sehingga aktivasi serabut ini akibat penekanan akan

menstimulasi rasa nyeri, terutama saat adanya rangsang mekanik. Kedua, penekanan

langsung radiks akibat HNP akan menyebabkan perubahan langsung terhadap

biomolekuler syaraf, yang dalam hal ini terjadi penumpukan atau akumulasi ion Na+ dan

ion lainnya yang terus merangsang stimulus nyeri selama penekanan terus berlanjut.

Batuk, bersin, dan mengejan akan menyebabkan kontraksi otot rangka. Kontraksi ini

akan menyebabkan tekanan intraabdominal dan tekanan intratorakal yang meningkat yang

berakibat terjadi desakan pada pembuluh darah seluruh tubuh. Pemindahan sejumlah darah

dari perifer ke jantung dan paru akan menyebabkan curah jantung meningkat 5-6 kali

sehingga tekanan arteri meningkat 20-60%. Venous return yang terganggu ini

menyebabkan resorbsi cairan serebrospinalis (CSS) ke dalam alirah darah terhambat

sehingga kenaikan tekanan pada CSS dengan agak cepat. Peningkatan tekanan CSS ini

akan diteruskan ke rongga leptomeningeal spinal.27 Oleh karena pada HNP terjadi

penonjolan anulus ke dalam kanalis spinalis yang menekan radiks spinalis, maka batuk,

bersin, dan mengejan dapat memprovokasi timbulnya nyeri radikuler.

2.4.6 Gejala Klinis

Secara teoritis, HNP dapat terjadi ke segala arah. Tetapi, kenyataannya hanya ada 2

arah saja, yaitu posterosentral dan posterolateral yang akan memberikan gambaran sebagai

berikut.

1. HNP Postero-sentral

Mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan ligamentum longitudinal

yang bersifat peka terhadap nyeri. Mengingat bahwa medula spinalis berakhir pada

vertebra L1 atau tepi atas L2, maka HNP ke arah posterosentral di bawah L2 tidak akan

mengenai medula spinalis. Yang mungkin terkena adalah kauda ekuina, dengan gejala

dan tanda berupa nyeri yang dirasakan mulai dari pinggang, perineum, tungkai sampai

kaki, refleks lutuh menghilang yang sifatnya unilateral atau asimetris.

2. HNP Postero-lateral

Selain nyeri pinggang, juga akan memberikan gejala dan tanda-tanda seperti

nyeri, rasa seperti kesemutan/disetrum listrik yang menjalar sesuai dengan perjalanan

radiks syaraf yang terkena.

Radik

s

Disku

s

Nyeri

Radikuler

Ganggua

n

Sensorik

Ganggua

n Miksi

dan

Defekasi

SLRKP

R

AP

R

Gangguan

Motorik

L3 L2-3

Pinggang-

pantat-paha

belakang-

lutut depan

Hipalges

i daerah

lutut

+/-

Biasany

a

-

+ + Quadrisep

L4 L3-4 Pinggang-

pantat-paha

depan-lutut-

tungkai

Hipalges

i tungkai

bawah

medial

+/- Biasany

a

-

Mungki

- + Quadrisep

bawah

anteromedial

n

+

L5 L4-5

Panggul-paha

poseterolatera

l-betis lateral-

maleolus

lateral-

punggung

kaki-jari 1,2,3

Hipalges

i

dorsum

pedis,

ibu jari

kaki

+/- ++ + +

Gluteus

medius,

tibialis

anterior

S1 L5-S1

Tengah

bokong-paha

belakang-

betis-tumit-

telapak kaki

lateral-jari 4,5

Hipalges

i tumit

dan kaki

lateral

+/- +++ + -

Gluteus

Maksimus

Hamstring

Gastroknemi

us

2.4.7 Diagnosis Klinis dan Diagnosis Banding

A. Diagnosis Klinis

Untuk menegakkan diagnosis HNP lumbal, selain anamnesis juga pemeriksaan

klinis dan penunjang.

1. Anamnesis

Low back pain selalu dikeluhkan, kemudian diikuti nyeri yang menjalar yang

lokasinya bervariasi pada tungkai tergantung letak hernia. Biasanya nyeri dirasakan

menjalar pada pinggang, bokong, paha (baik posterior, anterior, ataupun lateral),

betis, dan parestesia/nyeri hingga ke ibu jari, telapak kaki, dan tumit.

Kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan dalam ruang araknoid seperti batuk,

bersin, dan mengejan dapat memprovokasi timbulnya nyeri yang menjalar dari

pinggang hingga ke tungkai.

Faktor trauma biasanya hampir selalu ada

2. Pemeriksaan Klinis

Pada inspeksi awal, pasien tampak skoliosis. Adapun tes provokasi yang dapat

kita lakukan adalah sebagai berikut.

a. Tes Lasseque (Straight Leg Raising=SLR)

Dilakuka fleksi tungkai pada pasien yang dalam posisi berbaring. Normalnya

bisa 80-900, jika nyeri muncul saat <700, maka tes ini dinyatakan positif. Tujuan dari

tes ini adalah untuk meregangkan saraf pada L5 dan S1. Variasi dari tes ini adalah

dengan dorsofleksi kaki (bragard’s sign) atau dorsofleksi ibu jari (Sicard’s sign)

yang akan menambah sensasi nyeri.

b. Tes Lasseque menyilang (O’ Connel)

Tes ini mirip dengan lasseque, tapi yang diangkat tungkai yang sehat. Positif

bila yang nyeri tungkai yang sakit.

2. Tes Untuk Menaikkan Tekanan Intratekal

a. Tes Naffziger

Dengan menekan keduavena jugularis selama 2 menit atau dengan melakukan

kompresi dengan ikatan sfigmomanometer selama 10 menit dengan tekanan sebesar

40 mmHg sampai pasien merasakan penuh di kepala.15 Dengan penekanan tersebut

mengakibatkan tekanan intrakranial akan meningkat dan memprovokasi nyeri

radikuler jika ada HNP

b. Tes Valsalva

Dengan sikap berbaring atau duduk, pasien diminta untuk menarik nafas dan

disuruh menahannya dan mengejan. Nyeri akan bangkit di tempat lesi yang menekan

radiks spinalis daerah lumbal.

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Radiologis

Foto Rontgen dilakukan pada 3 posisi, yaitu PA, AP, dan lateral. Hasil yang

diapat adalah:

Penyempitan ruang intervertebralis

Skoliosis ke sisi yang sehat

Menyingkirkan DD yang lain seperti tumor, metastasis, fraktur kompresi, dan

lain-lain.

b. MRI

Merupakan tes yang paling sensitif untuk menunkukkan HNP. Pada MRI,

tampak bulging diskus (annulus intak), herniasi diskus (annulus robek) dan dapat

mendeteksi dengan baik adanya kompresi akar-akar saraf atau medulla spinalis oleh

fragmen diskus.

c. Mielografi

Prosedurnya adalah untuk melihat adanya HNP dengan cara memasukkan zat

kontras ke dalam sisterna sereberomedularis melalui pungsi oksipital, kemudian

difoto dengan posisi sinar AP, prone, dan lateral. Gambaran yang khas pada HNP

adalah adanya indentasi pada kolom zat kontras di diskus yang mengalami herniasi.

d. EMG

Pemeriksaan ini dapat membedakan lesi radiks dengan saraf perifer atau iritasi

radiks dengan kompresi radiks. Pada iritasi radiks akan terlihat potensial yang besar

dan polifasik dengan durasi yang melebar pada otot-otot segmen yang bersangkutam.

Sedangkan pada kompresi radiks, selain temuan seperti di atas juga terlihat adanya

fibrilasi dengan atau tanpa posif sharp waves pada otot-otot segmen yang

bersangkutan. Menghilangnya H-refleks pada satu sisi atau perbedaan H-refleks >1,5

milidetik pada kedua sisi menunjukkan adanya kompresi radiks.

4. Pemeriksaan Laboratorium

Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid fosfatase serta glukosa darah perlu

diperhatikan karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik, tumor

metastasis, dan mononeuritis diabetika kadang memberi gejala yang hampir mirip.

B. Diagnosis banding

Diagnosis banding untuk HNP lumbal adalah:2

1. Neuropati diabetikum (neuropati ischiadicus/femoralis)

2. Tumor daerah lumbal

3. Fraktur Lumbal

4. Spondilitis Lumbalis

5. Artritis sakroiliaka

6. Entrapment neuritis nervus ischiadicus. Tempat proses patologik primer diketahui

dengan adanya nyeri tekan dan nyeri gerak. Nyeri tekan dapat dibangkitkan dengan

penekanan langsung pada sendi panggul, trokanter mayor, tuber iskii dan spina

iskiadika. Nyeri gerak dapat diprovokasi oleh tes patrick dan gaenslen.

7. Neuritis iskiadikus primer. Bedanya dengan iskialgia diskogenik (akibat HNP)

adalah neuritis iskiadikus primer tidak mempunyai kaitan dengan sakit pinggang

bawah kronik. Timbul biasanya akut/sub akut, sering berhubungan dengan diabetes,

rasa nyeri dan pegal di persendian. Nyeri tekan positif pada penekanan n. iskiadikus

dan m. tibialis posterior serta m. peroneus longus.

2.4.8 Tatalaksana

1. Terapi Medikamentosa

Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka

waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat.

Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Pada

tahap awal, apabila didapati pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat

rasa nyeri, pemberian anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya,

kadang-kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi, OAINS,

dan penenang.

2. Terapi Rehabilitasi-Medik

Program Rehabilitasi Medik bagi penderita  adalah:

Terapi Fisik: Diatermi, Elektroterapi, Traksi lumbal, Terapi manipulasi, Exercise.

Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic.

Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan.

Edukasi

a. Terapi Fisik

1) Traksi lumbal

Traksi lumbal dilakukan dengan memberikan beban tarikan tertentu, baik

secara intermiten maupun kontinyu sepanjang sumbu panjang kolumna vertebralis.

Traksi dapat menjamin penderita benar-benar melakukan tirah baring total serta

bermanfaat untuk relaksasi otot dan memperbaiki lordosis. Jenis traksi yang

diberikan pada HNP umumnya secara manual atau intermiten. Beban umumnya

berkisar antara 25-30 kg atau 1/4 -1/3 berat badan total penderita selama 20 menit,

mula-mula 5 kali seminggu unutk 2 minggu, kemudian dievaluasi.

Perlu diperhatikan selama traksi tidak boleh ada penambahan lodorse lumbal.

Untuk itu kedua sendi paha dan sendi lutut harus dalam keadaan fleksi. Untuk

mengurangi lordose ada yang menganjurkan kedua tungkai dinaikkan, dapat dengan

bantuan sling (gantungan) atau dengan memberi meja kecil dengan permukaan lunak

atau dengan tumpukan bantal. Jika dilakukan dengan benar traksi pelvis dapat

menghasilkan efek-efek sebagai berikut: distraksi badan vertebra, kombinasi ditraksi

dan meluncur dari faset sendi, menegangkan struktur ligamentum segmen spinal,

melebarkan foramen intervertebralis, meluruskan kurva spinal dan mengulurkan otot-

otot spinal. Indikasi traksi pelvis : nyeri punggung bawah oleh karena

strain/sprain/spasme otot dan HNP yang perlu perawatan konservatif. Sedangkan

kontra-indikasi dari traksi pelvis : infeksi spinal (tbc, osteomielitis), adanya kompresi

mielum, osteoporosis, hipertensi maligna dan penyakit jantung koroner, orang tua

yang sangat lemah, kehamilan, artritis rematoid. Tipe traksi atau jenis traksi lumbal,

yaitu : traksi kontinyu, traksi statik, traksi mekanik terputus-putus, traksi posisional,

traksi manual, traksi gravitasional.

2) Diatermi

Terapi panas diindikasikan untuk efek analgesik, efek anti inflamasi setelah

fase akut, dan merupakan terapi fisik sebelum terapi latihan, peregangan atau

stimulasi listrik. Alat yang dapat digunakan biasanya SWD (Shock Wave Diathermi),

USD (Ultra Sound Diathermi), ataupun IRR (Infra Red Radiation) tergantung

kondisi pasien.

3) Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)

Cara ini dengan memakai alat yang dijalankan dengan batere kecil, bertujuan

memberikan rangsang listrik terus menerus lewat elektrode yang dipasang pada kulit.

Diharapkan terjadi aliran stimulasi yang melawan (counter stimulation) terhadap

susunan saraf pasien sehingga mengurangi persepsi nyeri. Biasanya penggunaan

TENS dilakukan pada daerah gluteal.

4) Latihan/ Exercise

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung

seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan

penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan

otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan

otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra

lumbosakral tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai

keluhan “kencang”. Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat

posisi meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai

tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari

lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah

bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini

sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3

kali gerakan, 2 kali sehari.

Latihan penguatan

a) Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang

dari posisi berbaring.

b) Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali

diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).

c) Latihan mengangkat panggul:

Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung fleksi, kaki

bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul

diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada

lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.

d) Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm,

kemudian punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding

sehingga punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus

kuadriseps.

e) Latihan peregangan otot hamstring:

Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring yang kencang

menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada anulus diskus

posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki

lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki.

Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.

f) Latihan berjinjit

Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian

berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan

10 kali.

g) Latihan mengangkat kaki

Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki yang lain

dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik.

Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.

b. Terapi Okupasi

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap

tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip

dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut.

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus.

Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat

tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi

duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi

berdiri.

Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi

panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat

dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,

punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan

punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat

dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki

harus berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc

duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara

teratur maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%

dibandingkan saat NPB akut.

c. Ortotik Prostetik

1) Korset lumbal

Pemakainan korset lumbal tidak mengurangi nyeri pada onset yang akut, tetapi

mungkin bermanfaat untuk mengurangi nyeri pada HNP yang kronik.

d. Edukasi

1) Hindari banyak membungkukkan badan.

2) Hindari sering mengangkat barang-barang berat.

3) Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.

Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan

kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.

4) Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang,

sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk.

5) Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi tekuk

kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.

6) Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga

mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.

3. Terapi Pembedahan

Tindakan ini biasanya jarang dilakukan mengingat risikonya yang tinggi.Tetapi,

pembedahan bisa dijadikan alternatif jika kondisi pasien semakin memburuk dan tidak

membaik dengan terapi rehabilitasi dan medikamentosa yang ada.

2.4.9 Prognosis

DAFTAR PUSTAKA