1

BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identifikasi

Nama : Tn. M

Umur : 40 tahun 8 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : Menikah

Bangsa : WNI

Alamat : Desa Lebung Kecamatan Ratau Bayur RT 04 RW 01

Kelurahan Rambutan Kecamatan Banyu Asin I,Banyu Asin

Pekerjaan : Petani

MRS : 20 Februari 2013/22:02:46

Ruang : Saraf bawah/1.5

Tanggal pemeriksaan : 20 Februari 2013

B. Anamnesis

Keluhan utama: Nyeri pinggang yang menjalar sampai ke kedua tungkai.

Riwayat Penyakin sekarang

+ 1 tahun SMRS, penderita terjatuh dari pohon setinggi ± 3 meter dengan keadaan

berdiri dan menumpu pada kedua kaki. Penderita mengeluh nyeri pada pinggang,

namun tidak terlalu hebat. Nyeri tidak menjalar ke kedua tungkai, kesemutan pada

kedua tungkai (+). Trauma kapitis (-). Penderita masih dapat melakukan aktifitas

pribadi seperti makan dan minum, dan masih dapat bekerja sehari-hari sebagai petani.

Tidak terdapat gangguan BAB, BAK, dan aktifitas seksual. Penderita tidak berobat.

+ 1 bulan SMRS, penderita mengeluh nyeri pada pinggang semakin terasa, nyeri

tidak menjalar ke kedua tungkai, nyeri semakin terasa ketika sedang bekerja memikul

barang berat. Lalu penderita berobat ke mantri, disuntik, dan nyeri berkurang.

+ 1 minggu SMRS, penderita mengeluh nyeri hebat pada pinggang yang dirasa

menjalar ke kedua tungkai, namun tidak menjalar sampai jari-jari kaki. Demam (-),

berkeringat malam hari (-), minum obat paru (-), penurunan berat badan (-). Penderita

1

2

merasa ada kelemahan tungkai dan terasa kebas di paha. Tidak ada kelemahan lengan.

Tidak ada gangguan BAB dan BAK. Penderita tidak dapat lagi bekerja dan sulit

melakukan aktifitas sehari-hari. Penderita lalu dibawa ke RSMH dan dirawat inap di

bagian saraf.

Riwayat penyakit/operasi dahulu

Tidak ada hipertensi, DM, trauma kapitis, dan batuk kronis.

Terdapat riwayat jatuh + 1 tahun yang lalu dari pohon setinggi ± 3 meter dengan

keadaan berdiri dan menumpu pada kedua kaki.

Riwayat penyakit pada keluarga

Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada keluarga.

Riwayat pekerjaan

Bekerja sebagai petani dan sering memanggul beban berat.

Riwayat sosioekonomi

Bekerja sebagai petani dengan penghasilan cukup dan memiliki satu orang istri dengan

empat orang anak. Penderita berobat dengan menggunakan Askin. Kesan:

sosioekonomi menengah ke bawah.

C. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis, GCS: E4M6V5

Cara berjalan/gait : belum dapat dinilai

Berat badan : 80 kg

Tinggi badan : 175 cm

Bahasa/bicara

Komunikasi verbal : jelas

Komunikasi nonverbal : baik

2

3

Tanda vital

Sensorium : kompos mentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,6oC

Kulit : warna kuning langsat, tidak ada kelainan

Status psikis

Sikap : kooperatif

Ekspresi wajah : wajar

Orientasi : baik

Perhatian : ada

Saraf-saraf otak

Nervus Dextra Sinistra

I. N. Olfaktorius

II. N. Optikus

III. Okulomotorius

IV. Troklearis

V. Trigeminus

VI. Abdusen

VII. Fasialis

VIII. Vestibularis

IX. Glosofaringeus

X. Vagus

XI. Asesorius

XII. Hipoglosus

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Pupil: B, isokor, 3mm, RC +

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Pupil: B, isokor, 3mm, RC +

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Kepala

Bentuk : normal, brachiosefali

Ukuran : normosefali

3

4

Posisi : simetris

Gerakan abnormal : tidak ada

Leher

Inspeksi : simetris, struma (-), tumor (-), posisi trakea normal

Palpasi : kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-), JVP (5-2) cmH2O

Luas gerak sendi :

Ante/retrofleksi (n 65/50) : 65/50

Laterofleksi (D/S) (n 40/40) : 40/40

Rotasi (D/S) (n 45/450 : 45/45

Tes provokasi :

Lhermitte test/Spurling : tidak dilakukan

Distraksi test : tidak dilakukan

Valsava test : tidak dilakukan

Nafziger test : tidak dilakukan

Thorax

Bentuk : simetris

Pemeriksaan ekspansi thoraks : ekspirasi maksimum 88cm; inspirasi maksimum

98cm

Paru-paru

Inspeksi : statis-dinamis; simetris

Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : sonor dikedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus ordis teraba pada linea midclavicularis kiri ICS 5

Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : HR 88x/m, S1-S2 reguler (+) normal, murmur (-), gallop (-)

4

5

Abdomen

Inspeksi : datar, simetris

Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Trunkus

Inspeksi : Simetris

Deformitas : (-)

Lordosis : (-)

Skoliosis : (-)

Gibbus : (-)

Hairy spot : (-)

Pelvic tilt : (-)

Palpasi

Spasme otot-otot para vertebra : (+)

Nyeri tekan/ lokasi : (+)/ lokasi otot para vertebra kanan dan kiri setinggi

v.lumbalis 1-2

Luas gerak sendi lumbosakral

Ante/retrofleksi (95/35) : 30/0

Laterofleksi (D/S) (40/40) : 20/20

Rotasi (D/S) (35/35) : tidak dilakukan

Test provokasi

Valsava test : (+)

Laseque test : (+)

Patrick test : (+)

Kontra patrick test: (+)

O’Connel test : (+)

5

6

Anggota gerak atas

Inspeksi : tidak ada deformitas, edema, tremor

Neurologi :

Dekstra Sinistra

Motorik

Gerakan

Kekuatan

Abduksi lengan

Fleksi bahu

Ekstensi siku

Fleksi jari-jari tangan

Abduksi jari tangan

Tonus

Tropi

Refleks fisiologis

Refleks patologis

Cukup

5

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

-

Normal

-

Cukup

5

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

-

Normal

-

Sensorik

Protopatik

Proprioseptik

Normal

Normal

Normal

Normal

Vegetatif Normal Normal

Penilaian fungsi tangan

Anatomical (D/S) : normal

Grisp (D/S) : normal

Spread (D/S) : normal

Palmar abduct (D/S) : normal

Pinch (D/S) : normal

Lumbrical (D/S) : normal

Luas gerak sendi

Aktif Dekstra Aktif Sinistra Pasif Dekstra Pasif Sinistra

Abduksi bahu Normal Normal Normal Normal

6

7

Adduksi bahu

Fleksi bahu

Ekstensi bahu

Endorotasi bahu (f0)

Eksorotasi bahu (f0)

Endorotasi bahu (f90)

Eksorotasi bahu (f90)

Fleksi siku

Ekstensi siku

Ekstensi pergelangan

Fleksi pergelangan

Supinasi

Pronasi

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Tes provokasi

Dekstra Sinistra

Yergason test

Apley scratch test

Moseley test

Adson manuver

Tinel test

Phalen test

Prayer test

Finkelstein

Promet test

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Anggota gerak bawah

Inspeksi : tidak ada deformitas, edema, dan tremor

Palpasi : nyeri tekan (-)

7

8

Neurologi :

Dekstra Sinistra

Motorik

Gerakan

Kekuatan

Hip flexi

Toe flexi

Plantarflexi

Fleksi tungkai bawah

Toe extensi

Tonus

Refleks fisiologis

Refleks patologis

Kurang

4

3

Normal

Normal

Normal

Normal

↓

↓

-

Kurang

4

3

Normal

Normal

Normal

Normal

↓

↓

-

Sensorik Hipestesia paha Hipestesia paha

Vegetatif Normal Normal

Luas gerak sendi

Aktif Dekstra Aktif Sinistra Pasif Dekstra Pasif Sinistra

Fleksi paha

Ekstensi paha

Endorotasi paha

Adduksi paha

Abduksi paha

Fleksi lutut

Ekstensi lutut

Dorsofleksi pergelangan

Plantarfleksi pergelangan

Inversi kaki

Eversi kaki

300

normal

100

200

300

900

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

300

normal

100

200

300

900

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

450

normal

150

200

300

900

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

450

normal

150

200

300

900

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

8

9

Test provokasi

Dekstra Sinistra

Stres test

Drawer’s test

Test Tunnel sendi lutut

Test Homan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

D. Pemeriksaan-pemeriksaan Lainnya

Bowel test / Bladder test

- Sensorik peri anal : tidak dilakukan

- Motorik sphincter ani eksternus : tidak dilakukan

- BCR (Bulbocavernosis Refleks) : tidak dilakukan

Fungsi Vegetatif

- BAK : tidak ada kelainan

- BAB : tidak ada kelainan

Fungsi luhur

- Afasia : tidak ada

- Apraksia : tidak ada

- Agrafia : tidak ada

- Alexia : tidak ada

E. Pemeriksaan Penunjang

Radiologi

9

10

Tampak destruksi korpus vertebra L1-L2, sela vertebra L1-L2 menyempit, tampak

paravertebra swelling L1-L2

Kesan : spondylitis L1-L2

Usul : MRI lumbosakral

Laboratorium

Tanggal: 21 Februari 2013

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

Hematologi

Hemoglobin (HGB)

Eritrosit (RBC)

Leukosit (WBC)

Hematokrit

Trombosit (PLT)

LED

Hitung jenis leukosit

Basofil

Eosinofil

Netrofil batang

Netrofil segmen

14.9 g/dL

5.30 106/mm3

8.6 103/mm3

45%

305 103/µL

37 mm/jam

0%

1%

0%

62%

13.2-17.3 g/dL

4.20-4.87 106/mm3

4.5-11.0 103/mm3

43-49%

150-450 103/µL

<15 mm/jam

0-1%

1-6%

2-6%

50-70%

10

11

Limfosit

Monosit

26%

11%

25-40%

2-8%

Tanggal 22 Februari 2013

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

Kimia Klinik

Hati

AST/SGOT

ALT/SGPT

Metabolisme Karbohidrat

Glukosa sewaktu

Lemak

Kolesterol total

HDL

LDL

Trigliserida

Ginjal

Ureum

Asam urat

Kreatinin

Elektrolit

Kalsium (Ca)

Natrium (Na)

Kalium (K)

32 U/L

87 U/L

120 mg/dL

201 mg/dL

42 mg/dL

136 mg/dL

113 µg/dL

13 µg/L

3.6 mg/dL

0.6 mg/dL

9.1 mmol/L

137 mEq/L

3.5 mEq/L

<38 U/L

<41 U/L

40-60 mg/dL

<200 mg/dL

>65 mg/dL

<150 mg/dL

40-200 µg/dL

<50 µg/L

<70 mg/dL

0.24-0.85 mg/dL

8.4-10.8 mmol/L

135-155 mEq/L

3.6-5.5 mEq/L

Tanggal: 25 Februari 2013

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

Kimia Klinik

Hati

Protein total

Albumin

Globulin

6.9 g/dL

3.6 g/dL

3.3 g/dL

6.4-8.3 g/dL

3.5-5.0 g/dL

2.6-3.6 g/dL

11

12

Ginjal

Ureum

Urinalisis

Protein

15 µg/L

Negatif

<50 µg/L

Negatif

ENMG

Penurunan KHS motorik N. Tibialis dan N. Peroneus. F-wave dan Radicular delay

dalam batas normal. Sesuai dengan kompresi Radix L4-L5, L5-S1 bilateral.

F. Resume

KU: Penderita mengeluh nyeri pinggang yang menjalar sampai ke kedua tungkai.

RPP: + 1 tahun SMRS, penderita terjatuh dari pohon setinggi ± 3 meter dengan

keadaan berdiri dan menumpu pada kedua kaki. Penderita mengeluh mengeluh

nyeri pada pinggang, namun tidak terlalu hebat. Nyeri tidak menjalar ke kedua

tungkai, kesemutan pada kedua tungkai (+). Trauma kapitis (-). Penderita masih

dapat melakukan aktifitas pribadi seperti makan dan minum, dan masih dapat

bekerja sehari-hari sebagai petani. Tidak terdapat gangguan BAB, BAK, dan

aktifitas seksual. Penderita tidak berobat.

+ 1 bulan SMRS, penderita mengeluh nyeri pada pinggang semakin terasa, nyeri

tidak menjalar ke kedua tungkai, nyeri semakin terasa ketika sedang bekerja

memikul barang berat. Lalu penderita berobat ke mantri, disuntik, dan nyeri

berkurang.

+ 1 minggu SMRS, penderita mengeluh nyeri hebat pada pinggang yang dirasa

menjalar ke kedua tungkai, namun tidak menjalar sampai jari-jari kaki. Demam (-),

berkeringat malam hari (-), minum obat paru (-), penurunan berat badan (-).

Penderita merasa ada kelemahan tungkai dan terasa kebas di paha. Tidak ada

kelemahan lengan. Tidak ada gangguan BAB dan BAK. Penderita tidak dapat lagi

bekerja dan sulit melakukan aktifitas sehari-hari. Penderita lalu dibawa ke RSMH

dan dirawat inap di bagian saraf.

Pemeriksaan fisik: Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan tekanan darah

130/80 mmHg. Nervus III didapatkan pupil bulat, isokor, 3mm, RC +/+. Terdapat

nyeri tekan pada trunkus di otot para vertebra kanan dan kiri setinggi verterbra L1-

2 dan penurunan luas gerak sendi lumbosakral. Pada pemeriksaan fisik anggota

12

13

gerak bawah didapatkan gerakan kurang, kekuatan tungkai 4, penurunan tonus,

penurunan reflek fisiologis, hipestesia pada kedua paha, dan penurunan luas gerak

sendi.

Pemeriksaan penunjang: Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan

ALT/SGPT, glukosa sewaktu, kolesterol total, eritrosit, LED, monosit serta

penurunan HDL, netrofil batang, dan kreatinin. Pada pemeriksaan radiologi

didapatkan kesan spondylitis L1-2. Pada pemeriksaan ENMG didapatkan kesan

penurunan KHS motorik N. Tibialis dan N. Peroneus. F-wave dan Radicular delay

dalam batas normal. Sesuai dengan kompresi Radix L4-L5, L5-S1 bilateral.

G. Diagnosis kerja

LBP (radikulopati lumbosakral setinggi level radiks L2) e.c suspek HNP + fraktur

kompresi vertebra L1-L2 + spondilitis L1-L2

H. Terapi

Tirah baring

Medikamentosa:

Na-diklofenac 50 mg

Amitriptilin 12,5 mg mfla da in cap 3 x 1 cap

Diazepam 1 mg

Myonal 3 x 500 mg tab

Omeprazole 1 x 20 mg cap

Vitamin B1 B6 B12 3 x 1 tab

Rencana MRI

Rehabilitasi medik:

Fisioterapi : SWD lumbosakral, TENS lumbosakral, dan terapi latihan

Terapi okupasi : ROM exercise dan ADL exercise

Ortotik prostetik : Pasang TLO rigid

Terapi bicara : -

Sosial medik : Motivasi dan konseling keluarga pasien untuk selalu

berusaha menjalankan home program maupun program di RS.

13

14

Edukasi : Mengenai kondisi dan penyakit pasien kepada keluarga

pasien.

Problem rehabilitasi medik:

R1 : Transfer: penderita memerlukan bantuan untuk berpindah tempat.

Mobilitas: penderita tidak mampu bangun dari tempat tidur.

R2 : ADL: memerlukan bantuan.

R3 : Komunikasi: (-)

R4 : Psikologi: penderita merasa sangat kesakitan.

R5 : Sosial: (-)

R6 : Vokasional: penderita mengalami gangguan dalam melakukan pekerjaan.

Indeks Barthel

No

.

Keterangan Nilai

1. Makan 5

2. Transfer bed/kursi 0

3. Grooming 0

4. Toiletting 0

5. Mandi 0

6. Berjalan di tempat datar 0

7. Naik dan turun tangga 0

8. Berpakaian 0

9. Kontrol BAB 5

10. Kontrol BAK 5

Skor 15: ketergantungan berat

I. Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

J. Follow up

Tanggal : 25 Februari 2013

14

15

Keluhan : nyeri pinggang menjalar ke kedua tungkai

Pemeriksaan fisik :

Kesadaran : GCS: E4M6V5

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,8oC

Status neurologis : tidak ada kelainan saraf kranialis

Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai kiri

Fungsi Motorik

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Klonus

Refleks fisiologis

Refleks patologis

Fungsi sensorik

Fungsi vegetatif

Cukup

5

Normal

Normal

-

Normal

Normal

Cukup

5

Normal

Normal

-

Normal

Normal

Kurang

5

Normal

-

Normal

-

Normal

Normal

Kurang

5

Normal

-

Normal

-

Normal

Normal

Tungkai Kanan Tungkai Kiri

Hip flexi

Toe flexi

Plantarflexi

Fleksi tungkai bawah

Toe extensi

3

Normal

Normal

Normal

Normal

3

Normal

Normal

Normal

Normal

Fungsi sensori : tidak ada kelainan

Fungsi luhur : tidak ada kelainan

Fungsi vegetatif : tidak ada kelainan

GRM : -

Gerakan abnormal : -

Gait & keseimbangan : belum dapat dinilai

15

16

DK : Radikulopati lumbosakral setinggi level radiks L2

DT : radiks L2

DE : suspek HNP

Terapi :

- IVFD stop

- Na Diclofenac 25 mg

- Paracetamol 350 mg 3 x 1 tabs

- Amitriptilin 12,5 mg

- Myonal 3 x 1 tab

- Ranitidin 2 x 150 mg tab

- Diazepam tab stop

- Rencana ENMG

- Rencana MRI

- Konsul rehabilitasi medik

Tanggal : 1 Maret 2013

Keluhan : nyeri pinggang menjalar ke kedua tungkai

Pemeriksaan fisik :

Kesadaran : GCS: E4M6V5

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5oC

Status neurologis : N. III : pupil bulat isokor, diameter 3 mm, RC +/+.

Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai kiri

Fungsi Motorik

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Klonus

Refleks fisiologis

Cukup

5

Normal

Normal

Cukup

5

Normal

Normal

Cukup

5

Normal

-

Normal

Cukup

5

Normal

-

Normal

16

17

Refleks patologis

Fungsi sensorik

Fungsi vegetatif

-

Normal

Normal

-

Normal

Normal

-

Hipestesi

Normal

-

Hipestesi

Normal

Tungkai Kanan Tungkai Kiri

Hip flexi

Toe flexi

Plantarflexi

Fleksi tungkai bawah

Toe extensi

3

Normal

Normal

Normal

Normal

3

Normal

Normal

Normal

Normal

Fungsi sensori : tidak ada kelainan

Fungsi luhur : tidak ada kelainan

Fungsi vegetatif : tidak ada kelainan

GRM : -

Gerakan abnormal : -

Gait & keseimbangan : belum dapat dinilai

DK : Radikulopati lumbosakral setinggi level radiks L2

DT : radiks L2

DE : suspek HNP

Terapi :

- Na-diklofenac 50 mg

- Amitriptilin 12,5 mg mfla da in cap 3 x 1 cap

- Diazepam 1 mg

- Myonal 3 x 500 mg tab

- Omz 1 x 20 mg cap

- Vitamin B1 B6 B12 3 x 1 tab

Rencana MRI

Rencana pasang TLO

17