Epidemiologi

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu penyebab dari Low Back Pain (LBP) /

Nyeri Punggung Bawah (NPB) yang penting. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari

populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5- S1 dan

L4-L5. Biasanya LBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6

minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.

Definisi

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui

robekan annulus fibrosus hingga kebelakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah

ke dorsolateral menekan radikx spinalis sehingga menimbulkan gangguan/keluhan.

Etiologi

Hernia Nukleus Pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :

- Degenerasi diskus intervertebralis

- Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi

- Trauma berat atau terjatuh

- Menarik atau menarik benda berat

Faktor risiko

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :

1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah:

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik

barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung,

latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang

berat dalam jangka waktu yang lama.

3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus

untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan

strain pada punggung bawah.

5. Batuk lama dan berulang

Anatomi & Patofisiologi

Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai

lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock

absorber).

Gbr.1.Tulang vertebre, Anterior, Posterior, Lateral.

Gbr.2. Ligamen-ligamen yang ada di Vertebre

Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:

Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

· Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris

mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per

(coiled spring)

· Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

· Daerah transisi.

Gbr.2. Corpus Vertebrae

Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada

ruang intervertebre L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah

terjadinya kelainan didaerah ini.

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long

chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis.

Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan

bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan

penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus

sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:

1. Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga

berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.

2. Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.

Diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1

3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal

posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling

sering adalah postero lateral.

Menurut gradasinya, hernia dibagi atas:

1. Protruded intervertebral disc.

Nukles terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrosus.

2. Prolapsed intervertebral disc

Nucleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran annulus fibrosus.

3. Extruded intervebral disc

Nucleus keluar dan anulus fibrosus berada di bawah ligamentum,

longitudinalis posterior.

4. Sequestrated intervetebral disc

Nucleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior.

Gbr.4. Gradasi HNP

Bentuk-bentuk Hernia Nukleus Pulposus

Herniasi ini dapet terjadi pada usia muda dan usia tua. Pada usia muda umumnya disebabkan

oleh trauma atau gravitasi dan kolumna vertebra yang mendapat beban berat sehingga

menyebabkan penonjolan diskus intervertebralis. Pada usia tua disebabkan proses degenerasi

diskus intervertebra. Dimulai dengan kekakuan diskus, kemudian diikuti kehilangan

elastisitas nucleus puposus dan degenerasi tulang rawan sendi.

Jaringan fibrokartilago antara vertebra lumbal IV-V lumbal V-sakral 1 dan servikal V-VI-VII

lebih tipis dibanding daerah vertebrae lainnya terutama bagian posterior sehingga mudah

terjadi.

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinis yang paling

sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri

biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila

saraf sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal

sesuai dengan dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot dan hilangnya

refleks tendon patella (KPR) dan Achills (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina

dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual.

Sindrom kauda equina dimana terjadi saddle anasthesia sehingga menyebabkan nyeri kaki

bilateral, hilangnya sensasi perianal (anus), paralisis kandung kemih, dan kelemahan sfingter

ani. Sakit pinggang yang diderita pun akan semakin parah jika duduk, membungkuk,

mengangkat beban, batuk, meregangkan badan, dan bergerak. Istirahat dan penggunaan

analgetik akan menghilangkan sakit yang diderita.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan

neurologik dan pemeriksaan penunjang. Ada adanya riwayat mengangkat beban yang berat

dan berulang kali, timbulnya low back pain. Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi

terjadinya herniasi.

Anamnesis

Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya, bagaimana mulai timbulnya,

lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik,

faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada

keluarga penderita penyakit yang sama. Perlu juga ditanyakan keluhan yang mengarah pada

lesi saraf seperti adanya nyeri radikuler, riwayat gangguan miksi, lemah tungkai dan adanya

saddle anestesi.

Pemeriksaan klinik umum

Inspeksi dapat di mulai saat penderita jalan masuk ke ruang pemeriksaan. Cara berjalan

(tungkai sedikit di fleksikan dan kaki pada sisi sakit di jinjit), duduk (pada sisi yang sehat).

Palpasi, untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibus dan deformitas yang

lain.

Pemeriksaan neurologik,

· Pemeriksaan sensorik

· Pemeriksaan motorik à dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot

· Pemeriksaan tendon

· Pemeriksaan yang sering dilakukan

○ Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard, tes Sicard)

○ Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)

Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari:

1. Elektromiografi (EMG) bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana

gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi

2. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP) Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis

atau mielopati

3. Pemeriksaan Radiologi

· Foto polos untuk menemukan berkurangnya tinggi diskus intervetebralis sehingga ruang

antar vertebralis tampak menyempit.

· Kaudografi, mielografi, CT Mielo dan MRI Untuk membuktikan HNP dan menetukan

lokasinya. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP.

· Diskogarfi

Foto Polos Vertebra

Foto polos posisi AP dan lateral dari vertebra lumbal dan panggul (sendi

skroiliaka), foto polos bertujuan untuk melihat adana penyempitan diskus,penyakit

degeneratif,kelainan bawaan dan vertebra yang tidak stabil.

Pada kasus disk bulging,radiografi polos memperlihatkan gambaran tidak

langsung dari degenerasi diskus seperti kehilangan ketinggian diskus intervertebralis,

“vacuum phenomen” dalam bentuk gas di disk,dan osteofit endplate.

Dalam kebanyakan kasus hernia nucleus pulposus (HNP),foto polos tulang

belakang lumbosakral atau tulang belakang leher tidak diperlukan. Foto polos tidak dapat

memperlihatkan herniasi,tetapi digunakan untuk menyingkirkan kondisi lainnya

misalnya,fraktur,kanker,dan infeksi.

CT Scan

Adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas

dan kemungkinan karena kelainan tulang.

Mielografi

Berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien yang sebelumnya

dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal.

CT mielografi

Dilakukan dengan suatu zar kontras berguna untuk melhat dengan lebih jelas ada atau

tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi

vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis

foraminal dan kanal vertebralis.

MRI (akurasi 73 – 80%)

Merupakan pemeriksaan non invasif,dapat memberikan gambaran secara

seksional pada lapisan melintang dan longitudinal.Biasanya sangat senssitif pada HNP

dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah syaraf dan ahli

bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang

paling terkena. MRI sangat berguna bila : vertebra dan level neurologis belum

jelas,kecurigaan kelainan patologis pada medulla spinal atau jaringan lunak untuk

menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi,kecurigaan karena infeksi atau

neoplassma. Pada MRI,HNP muncul sebagai fokus,tonjolan simteris bahan diskus

melampaui btas-batas dari anulus.HNP sendiri biasanya hipointense. Selain

itu,fragmen bebas dari diskus dengan mudah terdeteksi pada MRI.

Mengenai keterbatasan MRI,pada beberapa individu dengan perangkat implan

(misalnya,alat pacu jantung) atau dengan logam dalam tubuh,mungkin tidak mampu

menjalani MRI karena disfungsi alat pacu jantung atau elektroda memanas yang

mungkin timbul dari MRI. Dokter dapat menginstruksikan pemeriksaan yang lain.

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus yang terjadi terbagi atas :

o Pro truded intervertebral disc,dimana nukleus terihat menonjol ke suatu arah

tanpa kerusakan anullus fibrosus.

o Pro lap sed intervertebral disc,dimana nukleus berpindah tetapi masih tetap

dalam lingkaran anulus fibrosus.

o Ekstruded intervertebral disc,dimana nukleus keluar dari anulus fibrosus dan

berada dibawah ligamen longitudinalis posterior.

o Sequestrated intervertebral disc,dimana nukleus telah menembus ligamen

longitudinalis posterior.

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat

berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah syaraf/ortopedi untuk

menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah aadanya sekwester

diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada

mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.

Discography

Discography adalah pemeriksaan radiografi dari diskus intervertebralis dengan

bantuan sinar-x dan bahan media kontras positif yang diinjeksikan ke dalam nukleus

pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak,dimana kontras

hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi dengan cara memasukkan jarum

ganda untuk menegakkan diagnosa. Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah

tidak begitu populer lagi karena invasive.

Tatalaksana

a. Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik :

- Tidur selama 1-2 jam diatas kasur yang keras

- Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf

- Terapi obat-obatan : muscle relaxant, nonsteroid, antiinflamasi drug dan analgetik.

- Terapi panas dingin

- Imobilisasi atau brancing, dengan menggunakan lumbosakral brance atau korset.

- Terapi diet untuk mengurangi BB

- Traksi lumbal, mungkin menolong tapi biasanya resides.

- Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS).

b. Pembedahan

- Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan

tidak dapat diatasi, terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan

neurologi utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop.

- Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan

lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal.

Prognosis

a. Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.

b. Sebagian kecil akan berkembang menjadikronik meskipun sudah diterapi.

c. Pada pasien yang dioperasi 90% akan membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan

terjadinya kekambuhan adalah 5%.