REHABILITASI MEDIK PADA PENDERITA NYERI PUNGGUNG BAWAH

KRONIK ET CAUSA suspect HERNIA NUKLEUS PULPOSUS LUMBALIS

BAB I

PENDAHULUAN :

Nyeri punggung bawah (NPB) secara umum digambarkan sebagai nyeri di antara tepi

tulang rusuk dan lipatan gluteal.1 Diperkirakan prevalensi terjadinya nyeri punggung bawah

adalah 65% untuk prevalensi satu tahun, dan 84% untuk prevalensi seumur hidup.2 Onset

biasanya mulai saat remaja sampai awal 40-an. Kebanyakan pasien mengalami serangan

singkat nyeri yang ringan atau sedang dan tidak membatasi kegiatan, tapi nyeri ini cenderung

kambuh selama bertahun-tahun.1

Penyebab nyeri punggung seringkali sulit ditentukan. Pada 85% pasien, tidak ada

penyebab spesifik timbulnya nyeri ditemukan. Salah satu tujuan utama dari pengambilan

riwayat penyakit adalah untuk menyingkirkan penyebab sakit punggung.yang jarang namun

serius. Elemen informasi yang menunjukkan kondisi serius penyebab rasa sakit seperti

kanker, infeksi, dan fraktur disebut bendera merah (red flags).1

Nyeri punggung bawah yang berlangsung lebih dari tiga bulan disebut nyeri

punggung bawah kronik. Penyebab tersering nyeri punggung bawah kronik berusia

menengah atau lebih tua adalah nyeri diskogenik, yang meliputi kira-kira 39 % kasus. Pada

pasien yang lebih muda (<30 tahun), elemen posterior (spondilolisis, spondilolistesis)

merupakan penyebab nyeri pinggang yang lebih umum.3

Penyebab diskogenik dari nyeri punggung bawah umumnya bisa digolongkan dalam

salah satu dari tiga kategori: penyakit sendi degeneratif, gangguan internal diskus, dan

herniasi diskus. Nyeri diskogenik secara klasik digambarkan sebagai mirip pita dan

diperburuk oleh fleksi lumbal, tapi hal ini tidak selalu terjadi. Hal ini dapat terjadi unilateral,

dapat menyebar ke pantat, dan bahkan dapat diperburuk oleh ekstensi atau gerakan tubuh ke

samping (tergantung pada lokasi patologi diskus).1

Diagnosis HNP didasarkan pada riwayat medis lengkap disertai dengan pemeriksaan

fisik secara menyeluruh. Pencitraan tulang belakang juga kadang perlu dilakukan.4 Hernia

Nukleus Pulposus (HNP) adalah cedera diskus dimana nukleus pulposus keluar dari kapsul

annulus. HNP ini dibagi menjadi 4 yaitu :

a. Bulging disc : tidak ada defek annulus

1

b. Prolaps / Protrusio disc : materi nukleus prolaps sampai terjadi defek annulus

c. Extruded disc : materi nukleus sudah sampai di ligamentum posterior

longitudinal

d. Sequestered disc : materi nukleus terfragmentasi bebas di kanalis.5

Etiologi terjadinya HNP adalah secara mekanikal (meliputi strain dan sprain lumbal,

proses degeneratif diskus, herniasi diskus, stenosis spinal, fraktur dan spondilolisthesis) dan

non- mekanikal (meliputi neoplasia, infeksi). Sedangkan faktor resiko okupasional adalah

melakukan pekerjaan manual termasuk kombinasi gerakan mengangkat dan memutar dengan

teknik yang salah.6

Lebih dari 95% herniasi diskus lumbal terjadi pada tingkat L4-L5 dan L5-S1.

Berikutnya yang paling umum adalah L3-L4, diikuti oleh L2-L3. Radikulopati lumbosakral

yang paling umum disebabkan oleh L5 dan S1. Herniasi diskus posterolateral paling banyak

terjadi karena anulus fibrosus di bagian posterolateral adalah yang terlemah.1

Tujuan utama dari rehabilitasi HNP adalah mengurangi inflamasi dan radikulopati,

mengontrol gejala, dan menghilangkan nyeri.6 Pengelolaan meliputi berbagai strategi

intervensi yang berbeda, seperti bedah, terapi obat, dan intervensi kedokteran fisik dan

rehabilitasi yang meliputi terapi latihan, back schools, Transcutaneous Electrical Nerve

Stimulation (TENS), panas atau dingin superfisial, Low Level Laser Therapy (LLLT),

edukasi pasien, massage, terapi perilaku, lumbar supports, dan traksi.7

Meskipun kebanyakan pasien dapat diobati secara konservatif, beberapa kasus

memerlukan pembedahan. Indikasi untuk dilakukan pembedahan adalah sindrom cauda

equina, defisit neurologis progresif, defisit neurologis dan nyeri yang menetap setelah

mendapat pengobatan konservatif selama 4-6 minggu.8

2

BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : Tn. JM

Umur : 53 tahun

Agama : Protestan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani & sekretaris desa

Alamat : Motoling

Tanggal pemeriksaan : 10-11-2014

II. Anamnesis (Autoanamnesis)

Keluhan utama: Nyeri punggung bawah

Riwayat penyakit sekarang :

Nyeri punggung bawah dialami penderita (NPB) sejak 1 bulan yang lalu, saat

penderita mengangkat karung cengkeh seberat kira-kira 70 kg. Nyeri seperti ditusuk, dan

disertai rasa kram kadang dirasakan sampai ke bokong dan tungkai kiri, bersifat hilang

timbul. Timbul jika penderita banyak beraktivitas dan berdiri, berkurang jika minum obat

penghilang nyeri. Batuk atau bersin menambah berat keluhan nyeri. Penderita terganggu

terutama saat toileting, dressing (memakai celana), dan berjalan jauh.

BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat penyakit dahulu :

Dua tahun yang lalu penderita pernah mengalami NPB seperti ini, sembuh setelah

berobat ke poli saraf kira- kira selama dua bulan, sejak itu pasien sering mengalami nyeri

punggung jika salah mengangkat barang, tapi belum pernah berobat ke poli rehabilitasi

medik..

Hipertensi, kencing manis, sakit jantung dan ginjal disangkal.

Hiperurisemia dan hiperkolesterol ada, tapi tidak teratur berobat.

Riwayat kebiasaan :

Tidur menggunakan spring bed yang cukup keras, dan satu bantal. Pasien adalah

seorang petani yang kadang mengangkat barang berat. Selain itu pasien juga bekerja sebagai

3

sekretaris desa yang banyak melakukan pekerjaan sambil duduk. Kadang duduk di kursi yang

tidak mempunyai sandaran kursi dan dalam posisi sedikit membungkuk.

Riwayat Psikologik :

Pasien cemas terhadap penyakitnya

Riwayat sosial ekonomi :

Tinggal bersama istri dan satu anak yang masih kuliah. Anak pertama sudah bekerja

dan tinggal di rumah terpisah. Tinggal di rumah permanen, 1 lantai, tanpa anak tangga,

menggunakan wc jongkok. Sehari-hari menggunakan listrik dari PLN dan sumber air dengan

pompa. Biaya hidup sehari- hari cukup, dan biaya pengobatan saat ini ditanggung oleh BPJS.

III. Pemeriksaan fisik

Karnofski Performance Scale : 70 ( Bisa mengurus diri sendiri, tidak mampu

melaksanakan aktivitas normal atau kerja aktif)

Kontak dan pengertian baik

Tanda vital

- Tekanan darah : 120/70 mmHg

- Nadi : 78x / menit

- RR : 18x / menit

- Suhu : afebris

Berat Badan : 58 kg

Tinggi Badan : 163 cm

Body Mass Index : 21,83 ( Normal )

Visual Analoque Scale :

0__________________________X_________________10

6 (dinamik- 10-11-2014)

Inspeksi saat jalan : Tidak didapatkan antalgic gait

Status generalis :

Kepala : normocephali, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/- , refleks

cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB leher ( -/- )

Thorax

4

- Pulmo

o Inspeksi : Gerakan thorax simetris

o Palpasi : Stem fremitus kiri = kanan

o Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru

o Auskultasi : suara napas vesicular, wheezing ( -/- ), ronki ( -/- )

- Coro Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : ictus cordis tidak teraba

o Perkusi : batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, murmur ( - ),

gallop ( - )

- Abdomen

o Inspeksi : datar, venektasi ( - )

o Palpasi : supel, hepar & lien tidak teraba membesar, nyeri

tekan (-)

o Perkusi : timpani di seluruh abdomen

o Auskultasi : bising usus normal

- Ekstremitas : Akral hangat

Status lokalis : Regio lumbosakral

Inspeksi : massa (-), tanda radang (-)

Palpasi : spasme otot paralumbal (+), tes lipat kulit (+), hangat (-), nyeri

tekan lamina vertebra (-)

Movement : Nyeri saat bergerak

Lingkup Gerak Sendi (LGS) trunkus : tidak dievaluasi karena nyeri.

LGS Panggul

Panggul

Kanan Kiri

Ekstensi-Fleksi 300 – 0 - 1250 300 – 0 - 1250

Abduksi-Adduksi 400 – 0 – 200 400 – 0 – 200

Eksternal rotasi - Internal rotasi 600 – 0 – 400 600 – 0 – 400

Status Neuromuskular :

5

Ekstremitas Inferior Kanan Kiri

Gerakan normal normal

Kekuatan Otot normal Tidak dievaluasi

Tonus Otot normal normal

Refleks Fisiologis (Achilles refleks) ++ +

Refleks Patologis - -

Dermatom :

Kanan Kiri

L1 2 2

L2 2 2

L3 2 2

L4 2 2

L5 2 1

S1 2 1

Tes Provokasi :

Laseque (-/+)

SLR (-/-) (800/ 500)

Bragard (-/+)

Sicard (-/+)

FNST (-/-)

Patrick (-/-)

Kontra Patrick (-/-)

Pengukuran fungsional :

Oswestry Disability Index (ODI) :

27/ 50 x 100% = 54% (severe disability)

Pemeriksaan tambahan :

Foto rontgen Lumbosacral AP Lateral tanggal 30-10-2014 :

- Spondylosis lumbalis

- Foramen intervertebral L4-5 & L5-S1 agak stenosis suspect HNP

- Tak tampak fraktur kompresi atau listhesis vertebra.

6

Gambar 1: Foto Lumbosakral AP

Gambar 2 : Foto Lumbosakral Lateral

7

IV. PROBLEM :

- Nyeri punggung bawah (VAS 6)

- Spasme otot paravertebral

- Gangguan Aktivitas Kehidupan Sehari- hari (AKS) (Terutama dressing & toileting,

berjalan jauh)

- Gangguan dalam pekerjaan

- Kecemasan akan penyakitnya

V. Diagnosa :

- Diagnosa klinis : Nyeri punggung bawah kronik

- Diagnosa etiologis : suspect Hernia nukleus pulposus (HNP)

- Diagnosa topis : Discus L5-S1

- Diagnosa fungsional :

- Body functions : tidur ( kadang terganggu karena nyeri)

- Body structures : trunkus

- Activities and participation : toileting (nyeri saat mengejan), dressing (nyeri saat

memakai celana), mengangkat dan membawa barang, bekerja sebagai petani dan

sekretaris desa.

- Environment factors : biaya pengobatan dari ASKES

- Personal factors : laki-laki.

Saran : MRI Lumbosakral

VI. Tatalaksana :

Medikamentosa : (dari bagian neurologi)

- Natrium diklofenak 50 mg 2x1/2

- Metil prednisolon 3x1

- Amitriptilin 25 3x ½

- Gemfibrozil 0 - 0- 1

- Allopurinol 100 0 - 0 – 1

Program Rehabilitasi :

- Fisioterapi

Evaluasi :

Nyeri punggung bawah (VAS 6)

Spasme otot paravertebral

Program :

8

Breathing exercise

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) di daerah lumbosakral

- Ortotik prostetik

Evaluasi :

Nyeri punggung bawah (VAS 6)

Spasme otot paravertebral

Program :

Rencana penggunaan Lumbosakral ortosis (LSO)

- Okupasi Terapi

Evaluasi :

Nyeri punggung bawah (terutama saat duduk atau berdiri lama, berjalan jauh )

Tidak menggunakan proper back mechanism, terutama saat bekerja

Gangguan dalam Aktivitas Kehidupan Sehari hari (AKS) terutama dressing &

toileting dan berjalan jauh

Gangguan dalam pekerjaan

Program :

Edukasi tentang melakukan AKS dengan proper back mechanism

o Duduk di tempat tidur jika akan memakai celana panjang.

o Duduk di kursi dan meletakkan satu kaki di atas kaki yang lain jika

ingin menggunakan sepatu.

o Saat berdiri: ketika berdiri untuk waktu yang lama, selingi dengan

periode duduk, saat berdiri tempatkan satu kaki lebih tinggi dari kaki

yang lain, saat mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tapi

tekuk lutut.

o Saat berjalan: dalam posisi tegak, rileks dan jangan terburu-buru.

o Saat duduk: busa kursi tidak terlalu lembut, kontur sandaran kursi

memiliki bentuk kontur S seperti tulang punggung, kursi tidak boleh

terlalu tinggi sehingga ketika duduk lutut lebih rendah dari paha, saat

duduk semua daerah punggung harus sebanyak mungkin kontak

dengan sandaran kursi.

o Saat tidur: punggung dalam keadaan netral, dapat diberikan satu bantal

di bawah lipatan lutut.

- Psikologi

9

Evaluasi :

Kecemasan terhadap penyakitnya

Program :

Support mental terhadap pasien dan keluarga untuk mengurangi kecemasan

Cognitive behavioural therapy

- Petugas sosial medik

Evaluasi :

Bekerja sebagai petani dan sekretaris desa

Biaya hidup sehari-hari cukup, biaya pengobatan dari BPJS

Banyak melakukan pekerjaan mengangkat barang dan duduk lama

Program :

Rencana melakukan kunjungan rumah dan tempat kerja

Edukasi agar berobat teratur

VII. Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : bonam

Follow up :

1. Tanggal 13-11-2014 ( 3x terapi)

S : Nyeri berkurang

O: Tekanan darah 120/80

VAS = 4

Spasme otot paralumbal (+)

Status Neuromuskular :

Ekstremitas Inferior Kanan Kiri

Gerakan normal normal

Tonus Otot normal normal

Refleks Fisiologis (Achilles refleks) ++ +

Refleks Patologis - -

Miotom :

10

Kanan Kiri

L2 5 5

L3 5 5

L4 5 5

L5 5 5-

S1 5 5-

Tes Provokasi :

Valsava (+)

Laseque (-/+)

SLR (-/-) (800/ 600)

Bragard (-/+)

Sicard (-/+)

Contra Laseque (-/-)

Patrick (-/-)

Kontra Patrick (-/-)

FNST (-/-)

A : NPB kronik et causa suspect HNP L5-S1

P : Fisioterapi :

Micro Wave Diathermy (SWD) di regio lumbosakral

Back massage

Back exercise (sesuai toleransi pasien)

Terapi lain sama dengan di atas

2. Tanggal 21-11-2014 (9x terapi)

S : Nyeri punggung bawah

O : Tekanan darah = 120/70

VAS = 3

Spasme otot paravertebral (-)

Pemeriksaan lain sama dengan di atas

ODI : 10/50 x 100% = 20% (minimal disability)

A : NPB kronik et causa suspect HNP L5-S1

P : Fisioterapi :

11

MWD di daerah lumbosakral

Back massage dihentikan

Back exercise (sesuai toleransi pasien)

Ortotik Prostetik :

Penggunaan LSO

Okupasi Terapi :

Mengingatkan kembali tentang proper back mechanism

Psikologi :

Cognitive behavioural therapy

Sosial medik :

Memberikan motivasi pada pasien untuk tetap mengikuti terapi yang

diberikan

Rencana untuk melakukan kunjungan rumah.

BAB III

DISKUSI

12

Dilaporkan seorang pasien dengan nyeri punggung bawah kronik. Keluhan utama

adalah nyeri punggung bawah yang terjadi sejak satu bulan yang lalu, setelah penderita

mengangkat karung cengkeh seberat kira- kira 70 kg. Nyeri seperti ditusuk, disertai rasa kram

kadang dirasakan sampai ke bokong dan tungkai kiri, bersifat hilang timbul. Timbul jika

pasien banyak beraktivitas dan berdiri, berkurang jika minum obat penghilang nyeri. Batuk

atau bersin menambah berat keluhan nyeri. Dua tahun yang lalu, penderita pernah mengalami

nyeri seperti ini,sering kambuh jika salah mengangkat barang, berhubungan dengan

kebiasaan mengangkat barang berat karena pekerjaannya sebagai petani.

Dari pemeriksaan fisik kita mendapatkan spasme otot paralumbal, gangguan

dermatom dan miotom pada L5-S1, dan menurunnya refleks Achilles di sisi kiri. Dari

pemeriksaan tes provokasi, didapatkan tes Valsava, Laseque, Bragard & Sicard positif, tes

SLR: 60%.

Pada pemeriksaan penunjang foto rontgen Lumbosakral AP Lateral tanggal 30-10-

2014, didapatkan kesimpulan spondilosis lumbalis dan stenosis foramen L4-5 dan L5-S1

yang mencurigakan adanya HNP. Informasi yang dikumpulkan dari pasien ini, didukung oleh

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang menunjukkan bahwa pasien ini menderita NPB

kronik et causa suspect HNP L5-S1.

Nyeri punggung bawah (NPB) terjadi dalam proporsi yang sama dalam semua

budaya, mengganggu kualitas hidup dan prestasi kerja, dan merupakan alasan paling umum

untuk konsultasi medis. Beberapa kasus nyeri punggung adalah karena penyebab tertentu;

kebanyakan kasus non-spesifik. Tidak ada pengobatan tunggal yang lebih unggul dari yang

lain.9 Berdasar durasinya dari timbulnya keluhan, NPB bisa digolongkan menjadi akut (< 6

minggu), sub-akut (6-12 minggu), dan kronik (> 12 minggu).2

Penyebab tersering nyeri punggung bawah kronik berusia menengah atau lebih tua

adalah nyeri diskogenik.3 HNP paling sering terjadi pada pria, dengan puncak insidens pada

dekade ke empat dan ke lima.10 Gejala klinik HNP meliputi nyeri menjalar ke ekstremitas

bawah, kelemahan, paresthesia atau nyeri, dan gejala memberat pada pergerakan lumbal,

bersin, batuk, atau Valsalva manuver.5

Tujuan tatalaksana pada NPB adalah untuk mengurangi nyeri, meningkatkan kekuatan

otot trunkus dan panggul, meningkatkan stabilitas lumbal, dan mengurangi spasme otot

lumbal.6 Terapi obat memberikan penyelesaian sementara, terutama untuk nyeri punggung

akut, tetapi jarang memberi manfaat pada orang dengan nyeri punggung kronis.

Menyembuhkan kelainan mungkin sulit untuk dicapai. Kemampuan untuk hidup dengan rasa

13

sakit minimal adalah tujuan yang lebih realistis. Untuk mencapai tujuan tersebut perlu

dilakukan edukasi, peningkatan kondisi fisik, pemeliharaan kegiatan bila memungkinkan, dan

peningkatan citra diri yang mengarah pada keyakinan yang lebih besar.9

Berdasarkan problem rehabilitasi medik, pasien diberi program fisioterapi, psikologi,

ortotik prostetik, okupasi terapi dan sosial medik. Pada bagian fisioterapi, diberikan program

berupa latihan pernafasan (breathing exercise), TENS, MWD, massage dan back exercise.

Latihan pernapasan dapat berupa banyak cara, termasuk pernapasan diafragma,

pernapasan segmental, dan latihan ketahanan inspirasi, Salah satu tujuan latihan pernapasan

adalah untuk menimbulkan relaksasi dan mengurangi stres.11 Pada pasien ini diajarkan teknik

pernafasan diafragma.

Melzack dan Wall mengusulkan bahwa stimulasi listrik bisa menurunkan sensasi

nyeri dengan menghalangi hantarannya pada tingkat medulla spinalis. Rangsangan berbahaya

dihantarkan melalui saraf A-delta yang kecil bermielin dan melalui serabut saraf C yang kecil

tak bermielin. Menurut teori gate control, aktivasi serabut saraf A-beta bisa menghambat

penghantaran rangsangan berbahaya dari medulla spinalis ke otak. Stimulasi listrik, bisa

mengaktivasi saraf A-beta secara selektif. Karena persepsi nyeri ditentukan oleh aktivitas

relatif serabut A-delta dan C dibandingkan dengan serabut A-beta, ketika aktivitas A-beta

yang dihasilkan oleh stimulasi listrik menjadi lebih besar, maka persepsi nyeri bisa

berkurang.12

Terapi termal dalam bentuk dingin atau panas dapat digunakan dan sering hanya

didasarkan pada pengurangan rasa nyeri pasien. Dalam program Fisioterapi, diberikan

Microwave diathermy (MWD) pada follow up pertama. MWD adalah bentuk lain dari energi

elektromagnetik yang menggunakan konversi sebagai bentuk utama dari produksi panas.

Distribusi temperatur dalam jaringan tertentu bayak dipengaruhi oleh kandungan air.13

Microwave diserap oleh air dan secara teoritis lebih memanaskan otot.14

Massage merupakan stimulasi mekanik jaringan melalui tekanan ritmik dan

peregangan. Massage digunakan untuk meningkatkan fleksibilitas dan koordinasi serta

meningkatkan ambang nyeri: menurunkan eksitabilitas neuromuskuler pada otot yang dipijat;

merangsang sirkulasi, sehingga meningkatkan transpor energi ke otot, memindahkan asam

laktat, sehingga meringankan kram otot.15

14

Pada kasus ini diberikan latihan McKenzie. Latihan McKenzie untuk nyeri punggung

bawah adalah pengobatan yang bermanfaat untuk meningkatkan fleksibilitas tulang belakang

dan mengurangi nyeri. Latihan McKenzie telah dilaporkan sebagai metode yang paling

umum digunakan oleh fisioterapis untuk pengelolaan pasien dengan LBP.16 Contoh latihan

McKenzie yang umum :

1. Berbaring telungkup dengan lengan sepanjang sisi badan dan kepala berpaling ke satu

sisi. Pertahankan posisi ini selama 5 sampai 10 menit.

Gambar 3 : Latihan McKenzie- berbaring telungkup

2. Berbaring telungkup dengan berat badan bertumpu pada siku, lengan dan pinggul

menyentuh lantai. Pertahankan posisi ini 5 sampai 10 menit. Jika ini menyebabkan

rasa sakit, ulangi latihan 1, kemudian coba lagi.

Gambar 4 : Latihan McKenzie- Sphinx

3. Berbaring pada perut dengan telapak tangan dekat bahu, seolah-olah untuk melakukan

standar push-up. Perlahan-lahan dorong bahu ke atas, pertahankan pinggul di

permukaan lantai. Turunkan bahu Pelan-pelan. Ulangi 10 kali.

Gambar 5 : Latihan McKenzie- Cobra

4. Ekstensi progresif dengan bantal. Berbaring pada dan tempatkan bantal di bawah

dada. Setelah beberapa menit, tambahkan bantal kedua. Jika tidak sakit, tambahkan

bantal ketiga setelah beberapa menit. Pertahankan posisi ini hingga 10 menit.

Gambar 6 : Latihan McKenzie- Ekstensi progresif

5. Sambil berdiri, tempatkan di pinggang dan bersandar ke belakang. Tahan selama 20

detik dan ulangi.

15

Gambar 7 : Latihan McKenzie- Ekstensi saat berdiri

Pada pasien ini hanya diberikan latihan sampai posisi kedua, karena pasien merasa tidak

nyaman saat melakukan posisi yang lain.

Hidroterapi dan Laser bisa digunakan untuk NPB, tapi karena belum tersedianya alat,

maka terapi ini tidak diberikan. Latihan di air bisa meningkatkan kekuatan otot, fleksibilitas,

LGS; menurunkan nyeri, dan spasme otot. Karena itu pasien dengan tulang belakang yang

peka terhadap beban seperti herniasi diskus atau penekanan akar saraf bisa mendapatkan

manfaat dari terapi ini.17

Laser telah terbukti efektif dalam mengurangi nyeri dan telah menunjukkan efek bisa

mempengaruhi aktivitas saraf perifer. Laser menurunkan konduksi saraf sensoris secara

bermakna. Selain itu pengurangan nyeri mungkin terjadi karenapenyembuhan yang lebih

cepat, dan aksi anti inflamasi.18

Pada bagian ortotik prostetik, direncanakan penggunaan spinal orthosis. Orthosis

spinal dapat digunakan sebagai pengobatan tambahan untuk berbagai kondisi yang dapat

menyebabkan nyeri punggung bawah. Penggunaan orthosis spinal harus dipertimbangkan

untuk penggunaan jangka pendek sebagai bagian dari program rehabilitasi yang

komprehensif. Untuk mencegah ketergantungan psikologis, pasien harus dilepas dari orthosis

mereka dengan cepat, ketika klinis sesuai. Penggunaan jangka panjang orthosis lumbal bisa

menimbulkan efek samping sekunder, seperti kemungkinan hilangnya kekuatan otot trunkus,

ketergantungan psikologis, dan penurunan mobilitas tulang belakang. 19 Pada kasus ini,

pasien akan diberi LSO yang dipakai saat pasien beraktivitas, dan bisa dilepas saat sedang

istirahat.

Pasien ini mengalami kesulitan dalam melakukan AKS, terutama saat toileting &

dressing, jadi fokus dari bagian Okupasi terapi adalah mengajarkan pasien untuk melakukan

AKS sambil tetap melakukan proper back mechanism. Bisa juga digunakan alat bantu untuk

mencapai hal ini.

Untuk masalah psikologis kita memberikan dukungan mental & Cognitive

Behavioural Therapy. Dukungan mental di sini dirancang untuk mendukung pasien dalam

16

menghadapi kondisinya. Mudah-mudahan, dengan usaha ini kecemasan pasien akan

berkurang dan membuat pasien ini fokus pada perawatannya. Terapi perilaku kognitif (CBT)

adalah jenis pengobatan psikoterapi yang membantu pasien memahami pikiran dan perasaan

yang mempengaruhi perilaku. Kebanyakan pasien memiliki pernyataan negatif dalam pikiran

mereka tentang penyakit mereka. Mereka mungkin tidak dapat menghentikan rasa sakit fisik

terjadi, tetapi dengan praktek mereka dapat mengontrol bagaimana pikiran mereka mengelola

rasa sakit. Contoh berubah pikiran negatif, seperti "Aku tidak bisa melakukan apa-apa lagi,"

untuk pikiran yang lebih positif, seperti "Aku berurusan dengan hal ini sebelumnya dan saya

bisa melakukannya lagi.”20

Peran sosial medis dalam hal ini juga sangat penting. Meskipun pasien ini tidak

memiliki masalah keuangan, tetapi evaluasi lingkungannya perlu dilakukan. Pasien NPB

harus melakukan proper back mechanism dalam kegiatan mereka sehari-hari, sehingga

petugas sosial medis akan mengevaluasi lingkungan pasien dan menyarankan pasien untuk

mengubah posisi objek ke posisi ergonomis. Pada kasus ini, sebetulnya sudah berusaha

diadakan kunjungan rumah, tapi karena belum menemukan waktu yang tepat, maka

kunjungan rumah belum diadakan.

Pengukuran fungsional pasien ini menggunakan Oswestry Disability Index (ODI).

ODI awalnya diciptakan pada tahun 1980. Kuesioner terdiri dari 10 item menangani aspek

yang berbeda dari fungsi. Setiap item mempunyai nilai dari 0 hingga 5, dengan nilai yang

lebih tinggi mewakili cacat yang lebih besar.21 Jika seluruh bagian lengkap, maka nilai

diperhitungkan sebagai berikut;

Contoh : 16 ( nilai total )

50 (nilai total yang mungkin didapat) x 100 = 32%

Jika satu bagian tidak dapat dilengkapi, maka nilai yang didapat;

16 ( nilai total )

45 (nilai total yang mungkin didapat) x 100 = 35.5%22

Pada follow up pertama, didapatkan penurunan rasa nyeri pasien. VAS menurun dari

6 menjadi 4, karena itu modalitas TENS diganti dengan penggunaan MWD. Pada follow up

kedua VAS berkurang menjadi 3, spasme otot paravertebral tidak didapatkan lagi sehingga

massage punggung dihentikan. ODI juga berkurang, pada awal terapi ODI pasien adalah 54

% yang tergolong severe disability, pada follow up kedua ODI adalah 20% yang tergolong

minimal disability. Pasien bisa melakukan AKS dengan rasa nyeri minimal.

17

Daftar Pustaka

1. Barr KP, Harrast MA. Low Back Pain. Dalam : Braddom RL, editor. Physical

Medicine & Rehabilitation. 4th ed. Philadelphia. Elsevier saunders. 2011.

2. Ebadi S, Ansari NN, Henschke N, Naghdi S, Tulder MW. The effect of continous

ultrasound on chronic low back pain : protocol of a randomized controlled trial. BMC

Musculoskeletal Disorders [internet]. 2012 [download 2014 November 20] dari

http://www.biomedcentral.com/1471-2474/13/192

3. Cooper G, Tatli Y, Lutz GE. Spine and musculoskeletal medicine. Dalam : Cooper G,

editor. Essential Physical medicine and rehabilitation. New Jersey. Humana Press Inc.

2006

4. Zeller JL. Herniated Lumbar Disks. Journal of American Medical association.

2006;296(20):2512. doi:10.1001/jama.296.20.2512.

5. Freeman TL, Freeman ED. Musculoskeletal medicine. Dalam : Cuccurullo SJ, editor.

Physical medicine and rehabilitation Board review. 2nd ed. New York. Demos

Medical. 2010

6. Wahyuni LK, Tulaar ABM. Panduan Pelayanan Klinis Kedokteran Fisik dan

Rehabilitasi. PERDOSRI: Jakarta: 2012.

7. Middelkoop MV, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW,

Tulder MW. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation

interventions for chronic non specific low back pain. Eur Spine J. 2011 20: 19-39.

8. Humphreys AC, Eck JC. Clinical Evaluationand Treatment Options for Herniated

Lumbar Disc. AM Fam Physician. 1999 Feb 1:59(3):575-582.

9. Ehrlich GE. Low Back Pain. Bulletin of World health Organization [internet]. 2003,

81(9) [download 2014 november 21] dari

http://www.scielosp.org/pdf/bwho/v81n9/a10v81n9.pdf

10. Moschetti W, Pearson AM, Abdu WA. Treatment of Lumbar Disc Herniation: An

Evidence-Based Review. fckLRSeminars Spine Surgery, 2009; 21: 223-229

11. Kisner C, Colby LA. Therapeutic Exercise, foundation and technique. 5th ed. Davis

Company. Philadelphia. 2002. 439-80

12. Shapiro S. Electrical Currents. Dalam : Cameron MH, editor. Physical Agents In

Rehabilitation from research to practice. 2nd ed. Missouri. Saunders. 2003.

13. Weber DC, Hoppe KM. Physical Agent Modalities. Dalam: Braddom RL, editor.

Physical Medicine and Rehabilitation. 4th ed. Elsevier. Philadelphia. 2011..

18

14. Basford JR, Baxter GD. Therapeutic Physical Agents. Dalam: Frontera WR, Delisa

JA, editors. Delisa’s Physical Medicine & Rehabilitation. 5th ed. Lippincott Williams

& Wilkins. 2010.

15. Prentice WE. Therapeutic massage. Dalam : Prentice WE, editor. Therapeutic

Modalities in Rehabilitation. 4th ed. New York. Mc Graw-Hill Companies. 2011.

16. Srivasta T, Thakur KC, Kumar N, Srivasta S. Efficacy of McKenzie Exercise Over

Conventional Physiotherapy Treatment in Low Back Pain (dysfunction syndrome).

Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences 2013; Vol 2, Issue 228, July 15;

p 5231-8.

17. Cameron MH. Physical Agents In Rehabilitation from research to practice. 2nd ed.

Missouri. Saunders; 2003. Chapter 9, Hydrotherapy; hal. 261-306.

18. Saliba E, Saliba SF. Low-Level Laser Therapy. Dalam : Prentice WE, editor.

Therapeutic Modalities in Rehabilitation. 4th ed. New York. Mc Graw-Hill

Companies. 2011.

19. Wolff MW, Weinik MM, Maitin IB. Bracing for Low Back Pain [internet]. 2010

[download 2014 November 20] dari

http://www.swspineandsports.com/wp-content/uploads/2010/11/bracing_for_low_bac

k_pain.pdf

20. Cherry K. What is Cognitive Behavior Therapy? [Internet]. 2012 [cited 2014

September 10] dari http://psychology.about.com/od/psychotherapy/a/cbt.htm.

21. Fritz JM, Irrgang JJ. A Comparison of a Modified Oswestry Low Back Pain

Disability Questionnaire and the Quebec Back Pain Disability Scale. Phys Ther. 2001;

81: 776-788.

22. Fairbank JC. Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine 2000 Nov 15; 25(22):

2940-52; discussion 52.

19