PENDAHULUAN

Nyeri punggung bawah (NPB) / Low Back Pain (LBP) adalah gejala yang paling sering timbul di masyarakat kita. Sekitar 60-80% dari seluruh penduduk dunia pernah mengalami paling tidak satu episode nyeri pungung bawah selama hidupnya (lifetime prevalence) tanpa mengenal perbedaan umur dan jenis kelamin. Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung lama sampai sedang dan sebentar. Ini akan membaik dalam beberapa minggu bagi kebanyakan orang.

Kelompok Studi Nyeri (Pokdi Nyeri) PERDOSSI (Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia) melakukan penelitian pada bulan Mei 2002 di 14 rumah sakit pendidikan, dengan hasil menunjukkan bahwa kejadian NPB meliput 18,37% dari seluruh kasus nyeri yang ditangani.

Penelitian mengemukakan bahwa LBP adalah konsekuensi logis dari perkembangan manusia dari kuadripedal menjadi bidpedal sehingga walaupun etiologi LBP dapat bervariasi dari yang paling ringan misalnya kelemahan otot sampai yang paling berat misalnya tumor ganas tetapi sebagian besar LBP dalam masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik yang tidak menguntungkan tulang punggung bagian bawah dalam fungsinya untuk menjaga posisi tegak tubuh maupun selama pergerakan tubuh.

Anamnesa dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk bisa mengetahui penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah ini seperti, riwayat trauma, demam, riwayat kanker, penggunaan steroid yang lama, dan lain-lain. Banyak klasifikasi LBP yang dapat ditemukan dalam literatur namun tidak ada yang benar-benar memuaskan. Sangat beragamnya klasifikasi ini menunjukkan betapa banyaknya penyakit atau kelainan yang dapat menyebabkan LBP.

Salah satu penyebab timbulnya keluhan nyeri punggung bawah adalah Hernia Nukleus Pulposus (HNP). Nyeri punggung bawah pada HNP dapat berupa nyeri tumpul maupun tajam, selain memberikan keluhan klinis berupa nyeri punggung bawah, HNP juga dapat bermanifestasi menjadi keluhan kram otot, kelemahan kaki, hilangnya fungsi kaki, hilangnya control bladder dan bowel.

Prevalensi HNP berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebratalis lumbal (L)5-sacrum(S)1 atau L4-L5. Biasanya LBP oleh karena HNP lumbalis akan membaik kira-kira dalam waktu 6 minggu. HNP paling sering terjadi pada pria dewasa dan pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat beban berat.

1

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Sakit pinggang atau biasa dikenal dengan sebutan “low back pain” (LBP) merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan gejala utama berupa rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak yang terjadi di daerah punggung bagian bawah dan dapat menjalar ke kaki terutama bagian belakang dan samping luar, umumnya merupakan masalah yang terjadi karena gangguan pada otot bagian belakang. Keluhan ini dapat demikian hebatnya sehingga seringkali pasien mengalami kesulitan dalam setiap pergerakan dan pasien harus beristirahat. LBP termasuk salah satu gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP menyebabkan timbulnya rasa pegal, linu, ngilu, atau tidak enak pada daerah lumboskaral dan sakroiliaka yang dapat ditimbulkan oleh berbagai sebab, kadang-kadang disertai dengan penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki. Nyeri punggung bawah lebih sering terjadi pada pekerja yang sehari-harinya melakukan kegiatan mengangkat, memindahkan, mendorong atau menarik benda berat.

HNP adalah suatu keadaan dimana keluarnya sebagian atau seluruh bagian dari nukleus pulposus ke dalam kanalis vertebralis akibat degenerasi anulus fibrosus korpus intervetebral dan menekan radiks spinalis sehingga menimbulkan gangguan. Degenerasi diskus dan herniasi diskus intervetebra merupakan kelainan yang sering dijumpai pada orang dewasa. Diskus intervetebra bertugas rangkap, yaitu untuk artikulasi (memberikan fleksibilitas kepada tulang belakang dan sebagai peredam kejut (shock absorber).

Diskus intervetebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :

1. Anulus Fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis : Lapisan terluar terdiri dari lamelafibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris

mengelilingi nukleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring).

Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibrokartilagenus. Daerah Transisi.

2. Nukleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglican (hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.Pada diskus yang sehat, bila mendapat tekanan maka nukleus pulposus menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan sama besar. Penurunan kadar air nukleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke anulus secara asimetris aksibatnya bisa terjadi cedera atau robekan pada anulus.

2

Etiologi

Etiologi low back pain (LBP) dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai berikut :

1. Proses Degeneratif

Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, spondilolistesis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis. Perubahan degeneratif pada vertebrate lumbosakralis dapat terjadi pada korpus vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu proses ini dikenal sebagai osteoartrosis deforman, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif ini juga dapat menyerang annulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila tersobek dapat disusul dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif ini adalah kartilago artikularis yang dikenal sebagai osteoartritis.

2. Penyakit Inflamasi

LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu arthritis rematoid yang sering timbul sebagai penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena secara serentak atau selisih beberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung dan sakit pinggang yang sifatnya pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan.

3. Osteoporotik

Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular.

4. Kelainan Kongenital

Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebrae lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian pula pada sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis.

5. Gangguan Sirkulatorik

Aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan dapat menyerupai sprung back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah trombosis aorta terminalis yang perlu mendapat perhatian karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya disebut sindrom Lerichie. Nyeri dapat menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi.

3

6. Tumor

Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas yang primer seperti myeloma multipel maupun sekunder seperti macam-macam metastasis.

7. Toksik

Keracunan logam berat, misalnya radium.

8. Infeksi

Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan kronik contohnya pada spondilitis tuberculosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik.

9. Problem Psikoneurotik

Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis.

Etiologi dari HNP sendiri adalah: Degenerasi diskus intervertebralis. Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi. Trauma berat atau terjatuh. Mengangkat atau menarik benda berat.

Fakto resiko :1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah yakni umur, jenis kelamin, dan riwayat trauma

sebelumnya2. Faktor resiko yang dapat diubah diantaranya pekerjaan dan aktivitas, olah raga tidak

teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama, merokok, berat badan berlebih, batuk lama dan berulang.

PATOFISIOLOGI

HNP dapat terjadi tiba-tiba ataupun perlahan-lahan. Empat langkah terjadinya HNP adalah:

1)    Degenerasi discus: perubahan kimia yang terkait dengan usia menyebabkan discus menjadi lemah.

2)    Prolapse: bentuk ataupun posisi dari diskus dapat berubah yang ditunjukkan dengan adanya

penonjolan ke spinal canal. Hal ini sering pula disebut dengan bulge atau protrusion.

3)     Extrusion: nucleus pulposus keluar melalui robekan dari annulus fibrosus.

4)   Sequestration atau Sequestered Disc: nukleus pulposus keluar dari annulus fibrosus dan

menempati sisi luar dari discus yaitu pada spinal canal.

4

Gambar 1. 4 langkah terjadinya HNP

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :1. Aliran darah ke discus berkurang2. Beban berat3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit.

Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nucleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanismenyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada system saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan laseque.

5

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya masing-masing seperti beberapa contoh dibawah ini :

1. LBP akibat sikap yang salah

Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dan tidak enak namun lokasi tidak jelas. Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di daerah lumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna, walaupun hiperfleksi dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak enak. Lordosis yang menonjol. Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada tendon. Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang relevan.

2. Pada Herniasi Diskus Lumbal

Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan berat. Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau bersin. Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan. Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkan nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh. Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.

3. LBP pada Spondilosis

Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi diskus, walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilisis. Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah istribusi radiks yang terkena. Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan reflex. Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus vertebra yang menekan medula spinalis. Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila terdapat stenosis kanal lumbal.

4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis

Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan, keringat malam, demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol. Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan menghilang bila istirahat. Gejala dan tanda kompresi radiks atau medulla spinalis terjadi pada 20% kasus (akibat abses dingin) Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps vertebra dan kifosis) Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut, diikuti paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan refleks Babinsky bilateral. Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulang vertebra. Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul terutama gangguan motorik.

5. LBP pada Spondilitis Ankilopoetika

Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun. Tidak hilang dengan istirahat dan tidak diperberat oleh gerakan. Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal dan

6

seluruh tulang belakang lumbal. Laju endap darah meninggi. Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa.

LBP Pada HNP

Manifestasi klinis yang timbul pada HNP tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang pada tubuh. Masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki.

Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa menyebar sepanjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.

Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum,sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.

Diagnosis

Seperti lazimnya, diagnosis LBP ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan pendukung seperti pemeriksaan radiologis.

a. Anamnesa

Dalam menegakkan diagnosa perlu diperhatikan hal – hal seperti derajat nyeri, stadium penyakit, lokasi nyeri dan faktor mekanik, derajat disfungsi, faktor resiko dan pekerjaan, ada tidaknya trauma dan hasil pemeriksaan penunjang.

Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak? Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? Apa pekerjaan sehari-hari? Adakah suatu trauma? Dimana letak nyeri? (sebaiknya penderita sendiri yang disuruh menunjukkan dimana letak nyerinya). Ada tidak penjalaran? Bagaimana sifat nyeri? Apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu? Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat? Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa? Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam? Ada tidak gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido?

7

Gambaran klinis

Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena merupakan gejala khas. Umumnya nyeri yang timbul berhubungan dengan aktivitas. Aktivitas membuat nyeri makin bertambah buruk dan istirahat akan dapat menguranginya. Spasme otot dan kekakuan dalam pergerakan tulang belakang merupakan ciri spesifik. Gejala neurologis seperti nyeri pada bokong dan otot hamstring tidak sering terjadi kecuali jika terdapatnya bukti adanya subluksasi vertebra. Keadaan umum pasien biasanya baik dan masalah tulang belakang umumnya tidak berhubungan dengan penyakit atau kondisi lainnya.

b. Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi

· Pada penderita dengan low back pain biasanya ditemukan antalgic gait (cara berjalan seperti orang yang kesakitan), berdiri tidak tegak, tidak bisa duduk lama.· Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur spasme otot para vertebral, deformitas, kifosis, gibus.

2. Palpasi

Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebra).

Pemeriksaan Neurologik

Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.

1. Pemeriksaan sensorik

Bila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui.

3. Pemeriksaan motorik

Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya.

3. Pemeriksaan refleks

Refleks tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh HNP maka reflex tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang.

8

4. Tes-tes

a. Tes lasegue (straight leg raising). Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.

b. Crossed lasegue. Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif.

c. Tes kernig. Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxae 90o

dicoba untuk meluruskan sendi lutut. d. Patrick sign (FABERE sign). FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external,

rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.

e. Kontra Patrick sign. Cara melakukan tes ini yaitu tungkai dalam posisi fleksi sendi lutut dan sendi panggul, kemudian lutut didorong ke medial, bila di sendi sakroiliaka ada kelainan, maka di situ akan terasa nyeri.

f. Bragard’s sign. Bragard’s sign merupakan tes lanjutan dari tes Lasegue (LSR). Jika LSR positif (nyeri), turunkan kaki sedikit di bawah titik ketika LSR + (nyeri) dan secara cepat dorsofleksikan pada pergelangan kaki. Jika nyeri (+) atau bertambah maka Bragard’s sign (+).

g. Sicard’s sign. Sicard’s sign merupakan tes lanjutan dari tes Lasegue (LSR). Jika LSR positif (nyeri), turunkan kaki sedikit di bawah titik ketika LSR + (nyeri) dan secara cepat dorsofleksikan ibu jari kaki tersebut. Jika nyeri (+) atau bertambah maka sicard’s sign (+).

h. Tes Naffziger. Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, hal ini menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, sehingga timbul nyeri radikuler.

i. Tes Valsava. Penderita disuruh menutup mulut dan hidung kemudian meniup sekuatnya.

Dengan melakukan tes-tes ini, maka kita dapat menyingkirkan diagnosis banding yang lain.

Postur pasien biasanya normal, bilamana subluksasio yang terjadi bersifat ringan. Dengan subluksasi berat, terdapat gangguan bentuk postur. Pergerakan tulang belakang berkurang karena nyeri dan terdapatnya spasme otot. Penyangga badan kadang-kadang memberikan rasa nyeri pada pasien, dan nyeri umumnya terletak pada bagian dimana terdapatnya pergeseran/keretakan, kadang nyeri tampak pada beberapa segmen distal dari level/tingkat dimana lesi mulai timbul.2

Ketika pasien diletakkan pada posisi telungkup (prone) di atas meja pemeriksaan, perasaan tidak nyaman atau nyeri dapat diidentifikasi ketika palpasi dilakukan secara langsung diatas defek pada tulang belakang. Nyeri dan kekakuan otot adalah hal yang sering dijumpai. Pada banyak pasien, lokalisasi nyeri disekitar defek dapat sangat mudah diketahui bila pasien diletakkan pada posisi lateral dan meletakkan kaki mereka keatas seperti posisi fetus (fetal position). Defek dapat diketahui pada posisi tersebut. Fleksi tulang belakang seperti itu membuat massa otot paraspinal lebih tipis pada posisi tersebut. Pada beberapa pasien, palpasi pada defek tersebut kadang-kadang sulit atau tidak mungkin dilakukan. Pemeriksaan neurologis terhadap pasien dengan spondilolistesis biasanya negatif. Fungsi berkemih dan defekasi biasanya normal, terkecuali pada pasien dengan sindrom cauda equina yang berhubungan dengan lesi derajat tinggi.

9

Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin : tidak spesifik Urine rutin : tidak spesifik Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan

kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis. Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila

operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus.

MRI tulang belakang: bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.

Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrate dan pembentukan osteofit.

EMG : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP

Penatalaksanaan

Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan untuk mengurangi nyeri tanpa menghiraukan penyebab dasar LBP. Sering dokter menggunakan satu pengobatan atau kombinasi beberapa jenis pengobatan dalam rencana terapi pada pasien, dengan pemberian analgetik untuk mengontrol nyeri. Hal tersebut bervariasi dari pemberian ibuprofen hingga acetaminofen, akan tetapi pada beberapa kasus berat, NSAIDs digunakan untuk mengurangi pembengkakan dan inflamasi yang dapat terjadi.

Penanganan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah penatalaksanaan diantaranya adalah:

1.      Perawatan non-farmakologis.

Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks, lutut agak ditekuk dan di

bawah pinggang untuk HNP lumbalis selama 2-3 minggu tergantung keparahannya.

2.      Perawatan farmakologi

Pemberian obat analgesic

Obat-obatan NSAID

Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant)

Penenang minor atau major bila diperlukan.

3.      Pembedahan

Discectomy : Membuang sebagian aataupun keseluruhan intervertebral dics.

Laminotomy : Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi tekanan pada saraf.

10

Laminectomy : Membuang keseluruhan lamina.

4.      Perubahan gaya hidup

Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomic.

Menurunkan berat badan

Program Rehabilitasi Medik

a. Medikamentosa- Analgetik- Transquilizer- Neuroroborantia

b. Program Rehabilitasi MedikFisioterapi- Terapi panas seperti : Infra red/hot packs

Diatermi : MWD, SWD, USD- Terapi listrik : TENS- Traksi

Okupasi Terapi

- Latihan AKS- Proper Body Mechanism- Latihan dengan aktivitas

Ostetis Prostetis

- Pemakaian korset LSO (Lumbal Sacral Orthose). Fungsinya untuk mengontrol postur spinal, mengurangi nyeri, mencegah cedera lebih lanjut, menghindarkan gerakan yang berbahaya bagi spinal.

Psikolog

Mengadakan evaluasi dan mengobati gangguan mental akibat penyakit, untuk meningkatkan motivasi serta berusaha mengatasi penyakitnya.

Evaluasi : - Gaya hidup penderita sebelum sakit

- Respons penderita terhadap stress sehari-hari

- Respons penderita terhadap penyakit

Petugas Sosial Medik

Petugas yang memberikan bantuan kepada penderita demi menghadapi masalah social yang mempengaruhi penderita dalam hubungan dengan penyakit dan penyembuhan.

11

Prognosis

Kebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya kepada aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut dengan adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladder maka perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah.

Pencegahan

Bekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman. Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa orang.

12

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny S.M

Umur : 52 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Kewarganegaraan : WNI

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga / Pedagang

Alamat : Pineleng

Tanggal pemeriksaan : 3 September 2012

ANAMNESIS

Keluhan utama: nyeri punggung bawah.

RPS :

Nyeri punggung bawah dirasakan pasien sejak ± 20 hari yang lalu. Nyeri terasa setelah pasien bangun dari posisi duduk di ayunan depan rumah. Nyeri terasa di punggung bawah dan menjalar sampai ke bokong. Nyeri bersifat hilang timbul, timbul/bertambah pada saat pasien duduk atau berdiri dan hilang pada saat pasien tidur. Keesokan harinya pasien dibawa ke RS advent teling. Dan dirawat selama 5 hari. Pasien kemudian disarankan untuk melakukan pemeriksaan MRI lumbal spine. Dari hasil pemeriksaan, didapatkan gambaran adanya kelainan pada tulang belakang dan penderita di konsulkan ke dokter bagian saraf. Namun karena pasien merasa tidak ada perubahan dari nyerinya tersebut pasien memutuskan untuk pulang kerumah sebelum diperiksa oleh dokter spesialis saraf. Tanggal 31 agustus pasien dibawa ke Instalasi Rawat Darurat Medik RSUP Prof. Kandou karena keluhan nyeri belakangnya bertambah hebat. Saat pasien batuk dan bersin nyeri dirasakan bertambah. Riwayat panas, batuk-batuk lama dan penurunan berat badan disangkal penderita. Riwayat jatuh terduduk juga disangkal penderita. BAK normal tapi pasien sudah ± 10 hari tidak BAB.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Diabetes Melitus (DM) tipe 2 sejak 4 tahun yang lalu.- Riwayat asam urat, penyakit jantung, hipertensi, kolesterol tinggi disangkal pasien.

13

Riwayat Kebiasaan :

Dulu pasien sering mengangkat barang berat (±15-20kg)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Adik penderita juga sering mengeluh sakit bagian punggung bawah tapi tidak berobat ke dokter.

Riwayat sosial Medik :

Pasien sudah menikah, mempunyai seorang suami dan mempunyai 2 orang anak. Anak pertama perempuan usia 25 tahun dan kuliah di Fakultas ekonomi Unsrat anak kedua laki-laki dan masih duduk di bangku SMA. Pasien dan suaminya memiliki sebuah kios dan bekerja di kios tersebut. Pasien tinggal di rumah permanen 1 lantai. Lantai terbuat dari tegel, dinding terbuat dari beton dan beratapkan seng. Kamar mandi dan WC di dalam rumah, menggunakan WC jongkok. Sumber air dari Perusahaan Air Minum(PAM). biaya sehari-hari tercukupi. Biaya pengobatan dibayar sendiri (Umum).

Riwayat psikologi :

Pasien merasa cemas dengan sakit yang dideritanya. Bahkan saat ini pasien merasa mungkin sakit yang dideritanya merupakan “guna-guna” dari orang.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTanda vital : TD : 120/70 mmHg RR : 20 kali/menit

Nadi : 68 kali/menit SB : 36,5 oCKepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Pupil bulat isokor Ф 3 mm, refleks cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+

Leher : trakea letak di tengah, pembesaran Kalenjer Getah Bening (-)Thorax :

Inspeksi : bentuk normal, simetris, ictus cordis tidak tampakPalpasi : stem fremitus ki=ka, tumor (-), krepitasi (-)Perkusi : sonorAuskultasi : Cor bising jantung (-)

Pulmo ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen :

Inspeksi : datarPalpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba

Perkusi : timpani

14

Auskultasi : bising usus (+) normalEkstremitas : akral hangat, edema (-), deformitas (-)

Status Neurologis :

GCS E4M6V5

Tanda Rangsang Meningeal (-)Nervus kranialis: parese (-)

Status Motorik : Ekstremitas Inferior

Dekstra SinistraGerakan N N

Kekuatan Otot (KO) 5/5/5/5 5/5/5/5Tonus Otot (TO) N N

Refleks Fisiologis (RF) + (n) + (n)Refleks Patologis (RP) - -

Sensibilitas L1 2 2L2 2 2L3 2 2L4 2 2L5 2 2S1 2 2

Status Saraf Otonom : BAB (kontipasi), BAK normal

Status Lokalis Regio Lumbosakral :

Inspeksi : deformitas (-), edema (-), eritema (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), spasme (+) regio L5-S1, kalor (-), tumor (-),

tes lipat kulit (+) regio L5-S1

Visual Analog Scale

0 9 10

Skor VAS : 9

Tes Provokasi :

Lasegue - / -

Bragard - / -

Sicard - / -

15

Patrick - / -

Kontra Patrick - / -

naffziger -

Valsava +

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini berupa pemeriksaan MRI lumbal spine dan hasilnya :

- Spondilosis deformans Lumbal spine 3-4-5- Gambaran Protrusio disc / HNP pada potongan disc L5-S1 bagian

Medial Lateral dengan pembengkakan lig. Flavum dan penyempitan Canalis spinalis.

Gambar 2: MRI Lumbal Spine

16

Resume

Perempuan, 52 tahun, keluhan utama nyeri hilang timbul pada punggung bawah kanan, menjalar sampai ke bokong.

Pada status lokalis regio lumbosakral didapatkan, spasme(+) regio L5-S1, tes lipat kulit (+) regio L5-S1, Valsava (+).

Pada pemeriksaan Radiologis MRI, ditemukan adanya Spondilosis deformans Lumbal spine 3-4-5. Gambaran Protrusio disc / HNP pada potongan disc L5-S1 bagian Medial Lateral dengan pembengkakan lig. Flavum dan penyempitan Canalis spinalis.

Diagnosis

Diagnosis klinik : Low Back Pain

Diagnosis etiologis : Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Diagnosis topis : Regio L5-S1

Diagnosis fungsional : Keterbatasan dalam melakukan AKS (sulit untuk duduk maupun berdiri, hanya bisa berbaring di tempat tidur)

TERAPI

Medikamentosa

1. Lyrica 3x 75 mg

2. Fitbon 1x1

3. Na Diclofenac 2x50mg

4. Amlodipine 5mg 1-0-0

5. Diazepam 2mg 3x1/2

6. Ranitidine 2x150mg

Rehabilitasi Medik

Problem Rehabilitasi Medis

1. Nyeri punggung bawah kanan (VAS= 9)2. Gangguan AKS (sulit untuk duduk maupun berdiri, hanya bisa berbaring di tempat tidur)3. Kecemasan yang dialami penderita karena merasa sakitnya tidak ada perubahan bahkan

menganggap penyakitnya ini adalah guna-guna dari orang.

Penanganan Rehabilitasi Medis

17

1. Fisioterapi Problem : Nyeri punggung bawah kanan (VAS= 9)

Program : Transcutaneus Electrical Nerve Stimulating (TENS) di regio L5-S1.

2. Okupasi TerapiProblem : - Nyeri punggung bawah kanan (VAS= 9)

- Gangguan AKS (sulit untuk duduk maupun berdiri, hanya bisa berbaring di tempat tidur)

Program : - Proper back mechanism untuk AKS (latihan cara duduk, cara tidur, dan cara berdiri yang benar).

3. Ortotik ProstetikProblem : - Nyeri punggung bawah kanan (VAS= 9)

- Gangguan AKS (sulit untuk duduk maupun berdiri, hanya bisa berbaring di tempat tidur)

Program : - Rencana penggunaan korset LSO (Lumbo Sacral Orthose).

4. PsikologisProblem : - Pasien memiliki motivasi berobat yang baik.

- Pasien menganggap penyakitnya tersebut merupakan “kiriman” dari orang jahat.- Pasien tidak ada masalah baik dengan anggota keluarga lain, dengan masyarakat maupun dengan lingkungan.

Program : - Memberikan dukungan mental kepada penderita.- Memberikan bimbingan konseling kepada penderita.- Meyakinkan pasien bahwa penyakitnya tersebut karena sebab medis dan bukan merupakan hal-hal yang gaib.

5. Sosial medikProblem : - Biaya berobat ditanggung sendiri (Umum).

- Penderita seorang pedagang, biaya sehari-hari cukup.- Masih menggunakan WC duduk.

Program: - Home visit- Mengganti WC jongkok dengan WC duduk.

6. Home programs- Menghindari mengangkat beban yang berat.

18

- Back exercise- Proper body mechanism : (cara berdiri, cara berjalan, cara duduk, cara tidur yang benar) * Cara Berdiri : Jangan memakai sepatu dengan tumit terlalu tinggi. Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar. Bila ingin mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tapi tekuklah pada lutut. * Cara Duduk : Busa jangan terlalu lunak. Punggung kursi mempunyai kostur bentuk S, seperti kostur tulang punggung. Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih rendah dari paha. Bila duduk seluruh punggung harus sebanyak mungkin kontak dengan punggung kursi. * Cara Tidur : Tidur di tempat tidur yang memiliki alas yang keras dan rata.

Anjuran : Sebaiknya Pasien memperbanyak makan buah dan sayur atau makanan yang memiliki kandungan serat yang tinggi untuk memperlancar BAB nya.

PROGNOSIS

Ad Vitam : bonamAd Sanationam : dubia ad bonamAd Functionam : dubia ad bonam

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Angliadi LS, Sengkey L., Mogi TI., Gessal J. Low Back Pain. Dalam : Bahan Kuliah Ilmu

Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi FK

UNSRAT. Manado. 2006. Hal: 79-90.

2. Nuatha A.A. Bgs. Ngr. Beberapa Segi Klinik Dalam Penatalaksanaan Nyeri Pinggang

Bawah. Downloaded from from: http://www.kalbe.co.id/ files/cdk/files/54_10_beberapa

segi klinikdanpenatalaksanaannya. pdf.html. Agustus 2008.

3. Eisen A. Radiculopathy. Annual Course Clinical EMG#211. American Academy of

Neurology, 1988.

4. Adelia, Rizma., 2007. Nyeri Pinggang/Low Back Pain.

Downloaded from : http://www.fkunsri.wordpress.com /2007/09/01/nyeri- pinggang-low-

back-pain/ Agustus 2008.

5. Mansjoer, Arif, Et All. Ilmu Penyakit Saraf. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III.

Jakarta. Media Aesculapius. 2007. Hal: 5-59.

6. Sidharta P. Daerah Pinggang dan Sakit Pinggang. Dalam: Sakit Neuromuskuloskeletal

dalam Praktek Umum. Jakarta. PT.Dian Rakyat. 1984. Hal: 182-212.

7. Junus H.M dr., Latihan untuk Nyeri Punggung Bawah. Dalam : Back Disorders, Gangguan

Tulang Belakang. Surabaya. 1994. Hal : 27-38.

8. Hellmann B. David, Stone H. John. Arthritis & Musculoskleletal Disorder. In: Tierney,

McPhee, Papadakis, editors. Current Medical Diagnosis and Treatment, Forty-first ed.

Lange Medical Books/McGraw-Hill, San Francisco, 2002;924-926

9. 9. Anonymous. Low Back Pain. Available from:

10. http://health.yahoo.com/back-overvier/low backpain/healthwise-hi6490.html. Agustus

2008.

11. Mahar Marjono. Iskialgia Dalam: Neurologi Klinik Dasar. PT.Dian Rakyat. Jakarta

2004;94-1001

20