LAPORAN BULANANHA-UPK-8A

PERAWATAN HIV DAN ARTLembar 1 - Laporan Bulanan ART

UPK : Kode RS Rumah SakitKabupaten/Kota : Kabupaten

Propinsi : Propinsi

Periode laporan : bulan 1 tahun 2011Nama penanggung jawab Unit Perawatan : (kosong)

:

No.Laki-laki Perempuan

Total< 1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 Jml < 1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥ 50 Jml

1.0 MASUK DALAM PERAWATAN HIV1.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan lalu 0 0 0

1.2 Jumlah orang baru yang masuk (termasuk rujuk masuk) perawatan HIV selama bulan ini 0 0 0

1.3 Jumlah orang yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini 0 0 0

1.4 Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan lalu 0 0

1.6 Jumlah ibu hamil baru yang masuk (termasuk rujuk masuk) perawatan HIV selama bulan ini 0 0

1.7 Jumlah Ibu hamil yang rujuk keluar perawatan HIV selama bulan ini 0 0

1.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0

1.9 Jumlah orang yang berkunjung ke perawatan HIV (termasuk ibu hamil) selama bulan ini 0 0 0

2.0 MEMENUHI SYARAT SECARA MEDIS UNTUK ART

2.1 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan lalu 0 0 0

2.2 Jumlah orang baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk rujuk masuk) selama bulan ini 0 0 0

2.3 Jumlah orang yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini 0 0 0

2.4 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.5 Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART tetapi belum memulai ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.6 Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan lalu 0 0

2.7 Jumlah ibu hamil baru yang memenuhi syarat untuk ART (termasuk rujuk masuk) selama bulan ini 0 0

2.8 Jumlah ibu hamil yang rujuk keluar dan memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini 0 0

2.9 Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0

2.10 Jumlah kumulatif ibu hamil yang memenuhi syarat untuk ART tetapi belum memulai ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0

3.0 MASUK DENGAN ART3.1 Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu 0 0 0

3.2 Jumlah orang baru yang memulai ART selama bulan ini 0 0 0

3.3 Jumlah orang dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini 0 0 0

3.4 Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.5 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu 0 0

3.6 Jumlah ibu hamil baru yang memulai ART selama bulan ini 0 0

3.7 Jumlah ibu hamil dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini 0 0

3.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0

4.0 DAMPAK ART4.1 Jumlah kumulatif yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini 0 0 0

4.2 Jumlah kumulatif yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini 0 0 0

4.3 Jumlah kumulatif yang tidak hadir dan gagal follow-up > 3 bulan s/d akhir bulan ini 0 0 0

4.4 Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0 0

4.5 Jumlah kumulatif orang dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4.5.1 Jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal 0 0 0

4.5.2 Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1 0 0 0

4.5.3 Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2 0 0 0

4.6 Jumlah kumulatif ibu hamil yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini 0 0

4.7 Jumlah kumulatif ibu hamil yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini 0 0

4.8 Jumlah kumulatif ibu hamil yang tidak hadir dan lolos follow-up > 3 bulan s/d akhir bulan ini 0 0

4.9 Jumlah kumulatif ibu hamil yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0

4.10 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan ART s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0

4.10.1 Jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal 0 0

4.10.2 Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1 0 0

4.10.3 Jumlah Switch ke rejimen lini ke-2 0 0

5.0 ADHERENCE PENGOBATAN5.1 Jumlah pasien yang dinilai adherencenya selama bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5.2 Dari yang dinilai adherencenya, derajat adherence pada akhir bulan ini :

5.2.1 < 3 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (> 95%) 0 0 0

5.2.2 3 - 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (80-95%) 0 0 0

5.2.3 > 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari (< 80%) 0 0 0

6.0 KOINFEKSI TB-HIV6.1 Jumlah ODHA yang diskrining status TB selama bulan ini 0 0 0

6.2 Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan lalu 0 0 0

6.3 Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV selama bulan ini 0 0 0

6.4 Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6.5 Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV dan mendapatkan terapi TB dan ARV selama bulan ini 0 0 0

7.0 PROFILAKSIS KOTRIMOKSAZOL7.1 Jumlah kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan lalu 0 0 0

7.2 Jumlah orang yang baru mendapat profilaksis kotrimoksazol selama bulan ini 0 0 0

7.3 Jumlah kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7.4 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan lalu 0 0

7.5 Jumlah kasus baru ibu hamil yang mendapat profilaksis kotrimoksazol selama bulan ini 0 0

7.6 Jumlah kumulatif ibu hamil dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini 0 0 0 0 0 0 0

7.7 Jumlah orang yang sedang mendapat kotrimoksazol selama bulan ini 0 0 0

Pimpinan/Kepala/Direktur (kosong)

Tanda tangan dan cap

……………………………………………………………NIP/NRPTT. (kosong)

Tanggal terima laporan(MM/DD/YYYY) diisi oleh Subdit/Dinkes

LAPORAN BULANANHA-UPK-8B

PERAWATAN HIV DAN ART

Lembar 2 - Laporan Bulanan ARTUPK : Kode RS Rumah SakitKabupaten/Kota : KabupatenProvinsi : PropinsiNama penanggung jawab Unit Perawatan : (kosong)Periode laporan : bulan 1 tahun 2011Tanggal terima laporan :

(Kosong) (Kosong) (Kosong)

08. REJIMEN ART DEWASA DAN ANAK SAMPAI DENGAN AKHIR BULAN

Rejimen Dewasa Anak Rejimen lain Dewasa Anak

LINI I

ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200)

ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600)

d4T(30)+3TC(150)+NVP(200)

d4T(30)+3TC(150)+EFV(600)

TDF(300)+3TC(150)+NVP(200)

TDF(300)+3TC(150)+EFV(600)

TDF(300)+FTC(200)+NVP(200)

TDF(300)+FTC(200)+EFV(600)

PEDIATRIK

ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200)

ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200)

d4T(30)+3TC(150)+EFV(200)

d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) triple FDC junior 0

d4T(12)+3TC(60) dual FDC+EFV(200) 0

REJIMEN ALTERNATIF / LINI II

ABC(300)+3TC(150)+NVP(200)

ABC(300)+3TC(150)+EFV(600)

TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)

TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50)

d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50)

ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50)

0 0

0

0 0

0

Keterangan Penggunaan FDC junior d4T/3TC/NVP Triple FDC Junior (12/60/100) d4T/3TC Dual FDC Junior (12/60)

Berat badan (kg)

a b c d b c d

3-5.9 1 0 1 0

6-9.9 1.5 0 1.5 0

10-13.9 2 0 2 0

14-19.9 2.5 0 2.5 0

20-24.9 3 0 3 0

>25 Menggunakan regimen dewasa Menggunakan regimen dewasa

Jumlah tab yang diperlukan 0 0

Jumlah tab yang diperlukan + buffer 2 bulan 0 0

Jumlah pasien anak yang mendapat d4T/3TC dual FDC inisiasi selama bulan ini:

Total pasien = Jumlah pasien dengan ART s/d akhir bulan ini

Jumlah pasien anak

Tablet yg diperlukan/

hari

Tablet yg diperlukan/ bln (b x c x

30)

Jumlah pasien anak

Tablet yg diperlukan/

hari

Tablet yg diperlukan/ bln (b x c x

30)

09. STOK OBAT

Apakah stok obat ARV habis selama bulan ini? -

Apakah stok obat IO habis selama bulan ini? -

Nama obat Merek

Zidovudine (ZDV) 100mg REVIRAL 00 0

0Zidovudine (ZDV) 100mg

ZDV(100): Merek Lain0 0

Lamivudine (3TC) 150mg HIVIRAL 0

0 0

0Lamivudine (3TC) 150mg EPIVIR 0 0Lamivudine (3TC) 150mg HEPTAVIR 0 0Lamivudine (3TC) 150mg LAMIVOX 0 0Lamivudine (3TC) 150mg

3TC(150): Merek Lain0 0

Stavudine (d4T) 30mg STAVIRAL 0

0 0

0Stavudine (d4T) 30mg STAVIR 0 0Stavudine (d4T) 30mg VIROSTAV 0 0Stavudine (d4T) 30mg ZERIT 0 0Stavudine (d4T) 30mg d4T(30): Merek Lain 0 0Efavirenz (EFV) 200mg EFAVIR200 0

0 0

0Efavirenz (EFV) 200mg

EFV(200): Merek Lain0 0

Efavirenz (EFV) 600mg AVIRANZ 0

0 0

0Efavirenz (EFV) 600mg SUSTIVA 0 0Efavirenz (EFV) 600mg EFAVIRENZ 0 0Efavirenz (EFV) 600mg EFAVIR600 0 0Efavirenz (EFV) 600mg STOCRIN 0 0Efavirenz (EFV) 600mg

EFV(600): Merek Lain0 0

Nevirapine (NVP) 200mg NEVIRAL 0

0 0

0Nevirapine (NVP) 200mg NEVIPAN 0 0Nevirapine (NVP) 200mg NEVIMUNE 0 0Nevirapine (NVP) 200mg NEVIREX 0 0Nevirapine (NVP) 200mg

NVP(200): Merek Lain0 0

Didanosine (ddI) 100mg VIDEX 0

0 0

0Didanosine (ddI) 100mg DIDANOSINE 0 0Didanosine (ddI) 100mg DINEX 0 0Didanosine (ddI) 100mg ddI(100): Merek Lain 0 0Tenofovir (TDF) 300mg VIREAD 0

0 0

0Tenofovir (TDF) 300mg TENOFOVIR 0 0Tenofovir (TDF) 300mg

TDF(300): Merek Lain0 0

Abacavir (ABC) 300mg ZIAGEN 0

0 0

0Abacavir (ABC) 300mg ABAC 0 0Abacavir (ABC) 300mg ABACAVIR 0 0Abacavir (ABC) 300mg

ABC(300): Merek Lain0 0

Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg ALUVIA 0

0 0

0Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg KALETRA 0 0Lopinavir/ritonavir (LPV/r) 200/50mg

0 0Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg DUVIRAL 0

0 0

0Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg ZIDOLAM 0 0Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg AVOCOM 0 0Zidovudine (ZDV)+Lamivudine (3TC) 300/150mg

0 0Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg COVIRO 0

0

0Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg LAMIVIR 0 0Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC) 30/150mg

0 0

TRIOMUNE 0

0

0

TRIVIRO 0 0

NEVILAST 0 0

00

Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg EMTRIVA 0

0 0

0Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg TRUVADA 0 0Tenofovir (TDF) +Emtricitabine (FTC) 300/200mg

0 0d4T+3TC Ped Dual FDC(12/60)

0 0 00

d4T+3TC+NVP Ped Triple FDC (12/60/100)0 0 0

0

Kepada Yth.:1. Dirjen Bina Upaya Kesehatan cq Direktur BUK Rujukan …….., ………………………………..2. Dirjen PP&PL, cq Direktur PPML Pimpinan/Kepala/Direktur UPK …………………………..(kosong)3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………………4. Kepala Dinas Kabupaten/Kota …………………………

Nama Petugas Pembuat Laporan RR dan FARMASI: (Kosong)No. Telp / HP (Petugas RR dan FARMASI): (Kosong) NIP (kosong)

Email Petugas RR dan Farmasi : (Kosong)

Kolom dengan * memerlukan keterangan khusus, mohon diisi di bagian NB

(Kosong)

Stok obat pada awal

bulan (tablet)

(A)

Stok obat yang diterima

bulan ini (tablet)

(B)

Stok obat yang dikeluarkan bulan

ini (tablet)(C)

Stok obat yang kedaluwarsa

bulan ini (tablet) (D) *

Selisih fisik stok obat dengan

pencatatan bulan ini (tablet)

(E) *

Stok obat pada akhir bulan ini (tablet)

(F) = (A+B)-(C+D)

+E

Stok obat pada akhir bulan ini

(botol)(G)

Tanggal Kedaluwarsa dan Jumlahnya (botol) (H)

Perkiraan Jumlah obat

yang diperlukan

(botol) (J)

Jumlah obat yang

diminta (botol) (K) *

Alasan selisih K dan J

LPV/r(200/50): Merek Lain

ZDV(300)+3TC(150): Merek Lain

d4T(30)+3TC(150): Merek Lain

Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) 30/150/200mg

Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) 30/150/200mg

Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) 30/150/200mg

Stavudine (d4T) +Lamivudine (3TC)+Nevirapine (NVP) 30/150/200mg d4T(30)+3TC(150)+N

VP(200): Merek Lain

TDF(300)+FTC(200): Merek Lain

d4T(12)+3TC(60) Ped Dual FDC: Merek Lain

d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) Ped Triple FDC: Merek Lain

ZDV(100) 3TC(150) d4T(30)REVIRAL HIVIRAL STAVIRALZDV(100): Merek Lain EPIVIR STAVIR

HEPTAVIR VIROSTAVLAMIVOX ZERITVIROLAM STAVUDINE3TC(150): Merek Lain d4T(30): Merek Lain

EFV(200) EFV(600) NVP(200)EFAVIR200 AVIRANZ NEVIRALEFV(200): Merek Lain EFAVIRENZ NEVIMUNE

STOCRIN NEVIPANSUSTIVA NEVIREXEFAVIR600 VIRAMUNEEFV(600): Merek Lain NEVIRAPINE

NVP(200): Merek Lain

ddI(100) TDF(300) ABC(300)VIDEX TENOFOVIR ABACDIDANOSINE VIREAD ABACAVIRDINEX TDF(300): Merek Lain ZIAGENddI(100): Merek Lain ABC(300): Merek Lain

LPV/r (200/50) ZDV(300)+3TC(150) d4T(30)+3TC(150)ALUVIA DUVIRAL LAMIVIRKALETRA AVOCOM COVIROLOPINAVIR RITONAVIR ZIDOLAM d4T(30)+3TC(150): Merek LainLPV/r(200/50): Merek Lain LAMIVUDINE ZIDOVUDINE LAMIVUDINE STAVUDINE

ZDV(300)+3TC(150): Merek Lain

d4T(30)+3TC(150)+NVP(200) TDF(300)+FTC(200)NEVILAST EMTRIVATRIOMUNE TRUVADATRIVIRO TDF(300)+FTC(200): Merek Laind4T(30)+3TC(150)+NVP(200): Merek Lain

d4T(12)+3TC(60) Dual FDCd4T(12)+3TC(60) Ped Dual FDC: Merek Lain

d4T(12)+3TC(60)+NVP(100)Triple FDCd4T(12)+3TC(60)+NVP(100) Ped Triple FDC: Merek LainTRIOMUNE JUNIOR

non standar Kode RSZDV(300)+3TC(150)+ABC(300) RSZNABD-ACZDV(300)+3TC(150)+TDF(300) RSHAMSK-SUTDF(300)+3TC(150)+ZDV(300)+LPV/r(200/50) RSLBPKM-SUddI(100)+3TC(150)+LPV/r(200/50) RSDLSRD-SUddI(100)+3TC(150)+ZDV(300)+LPV/r(200/50) RSLBHBT-SUTDF(300)+ddI(100)+LPV/r(200/50) RSHKBPB-SU

RSSLSLM-SURSDJLHM-SURSBHYKR-SURSHJMDN-SURSKSDAM-SURSPRNGD-SURSADMLK-SURSDSRGH-SURSAHMTR-SBRSMDJML-SBRSCHVRN-RIRSBNGKL-RIRSMNDAU-RIRSPRHSD-RIRSBNGKN-RIRSSLSIH-RIRSRPRTM-RIRSDUMAI-RIRSSMRIA-RIRSTMPAN-RIRSARAHM-RIRSDARIF-JARSHHNFI-JARSRDMTH-JARSABMNF-JARSBYASN-SSRSSBRIN-SSRSKYANG-SSRSISBTR-SSRSSA-SSRSERBHR-SSRSMYRIA-SSRSCHRTS-SSRSMHSIN-SSRSKPRBM-SSRSCURUP-BERSMYNUS-BERSKLAND-LA

RSABMLK-LARSSNGLT-BBRSKBBLT-BBRSDPHMZ-BBRSKRIAU-KRRSKRMUN-KRRSBDKML-KRRSSELZB-KRRSBATAM-KRRSTJPNG-KRRSDHRMS-JKRSPELNI-JKRSRYTRM-JKRSHRKIT-JKRSCNGKR-JKRSHSADA-JKRSKR128-JKRSCRLUS-JKRSGTSBR-JKRSTRKAN-JKRSCM-JKRSMTHRO-JKRSJKRTA-JKRSESANT-JKRSFTMWT-JKRSSKNTO-JKRSKO-JKRSUKI-JKRSDRSWT-JKRSBDASH-JKRSPRSHB-JKRSPLUIT-JKRSPISSR-JKRSKOJA-JKRSKBBKS-JBRSWALED-JBRSBHYKR-JBRSKRWNG-JBRSBYASH-JBRSAISLM-JBBBKPMBD-JBRSBNGSU-JBRSRTNSL-JBRSKTBDG-JBRSHS-JB

RSANAND-JBRSKTBKS-JBRSMZMHD-JBRSGNJTI-JBRSTSKML-JBRSUDCJR-JBRSSYMDN-JBRSASSYF-JBRSKNING-JBRSBROMS-JBRSIMMNL-JBRSSBG-JBRSBNYMS-JTRSMGSKJ-JTRSBTANG-JTRSBRBES-JTRSCILCP-JTRSKRTNI-JTRSKBMN-JTRSDSWND-JTRSSWNDO-JTRSAMBRW-JTRSHSSLO-JTRSTMGNG-JTRSPARWR-JTRSSLTGA-JTRSTGRJO-JTRSPTWLS-JTRSKRADI-JTRSDROEN-JTRSDMWRD-JTRSKRDNH-JTRSPNMSN-YORSSRJTO-YORSBTHSD-YORSPNRPH-YORSPMHMD-YORSBLMBN-JIRSGNTNG-JIRSSDRDK-JIRSNGWLY-JIRSIBNSN-JIRSBLUNG-JIRSSBND-JIRSJMBNG-JI

RSPARE-JIRSSGRLM-JIRSKPNJN-JIRSSKNDR-JIRSNGJUK-JIRSSMPNG-JIRSSDRJO-JIRSISKTL-JIRSGMBRN-JIRSSODNO-JIRSUNSMA-JIRSSANWR-JIRSWHSDH-JIRSBHYKR-JIRSPRSBY-JIRSDRMLN-JIRSMENUR-JIRSMSWND-JIRSDSTMO-JIRSADAR-BTRSSRANG-BTRSQADR-BTRSTNGRG-BTRSCLGON-BTRSUSINS-BTRSBDUNG-BARSSNGRJ-BARSSNJWN-BARSTBNAN-BARSWNGYA-BARSSNGLH-BARSPRAYA-NBRSSDSLG-NBRSMTRAM-NBRSJPRNB-NBRSATMBA-NTRSENDE-NTRSLRTNK-NTRSRTENG-NTRSTHLRS-NTRSKRTAS-NTRSWRSKT-NTRSWZJHN-NTRSUMRMH-NTRSAGSJM-KB

RSRBMPW-KBRSPMNKT-KBRSSNGAU-KBRSADMDJ-KBRSKPRKB-KBRSANTNS-KBRSSDRSO-KBRSABAZS-KBRSKSOGN-KTRSSIPBN-KTRSMRSMP-KTRSDRSLV-KTRSANSLH-KSRSULIN-KSRSMLNAU-KIRSNNKAN-KIRSHDJTO-KIRSKNDWB-KIRSDRGHY-KIRSWHSHR-KIRSTRKAN-KIRSPRPSB-SRRSBTUNG-SARSBTHSD-SARSMNGSD-SARSRTMBS-SARSRKNDO-SARSUDATA-STRSANPUR-STRSHASDR-SNRSINCO-SNRSLSRNG-SNRSBHYKR-SNRSDADI-SNRSPLMNA-SNRSDAYA-SNRSLBBJI-SNRSWHSDH-SNRSSSWGD-SNRSADMKS-SNRSPRSTG-SGRSJKNDR-SGRSALSBO-GORSKRSDT-MARSMHLSY-MA

RSTBELO-MURSCSBSR-MURSBIAK-PARSDNHRP-PARSYWARI-PARSWMENA-PARSMRUKE-PARSMTMSY-PARSTMBPR-PARSMMIKA-PARSNBIRE-PARSPNIAI-PARSABPRA-PARSJYPRA-PARSFKFAK-PBRSMNKWR-PBRSSRONG-PBRSSLBSL-PB

Rumah Sakit KabupatenRSUD Dr. Zainoel Abidin Kota Banda AcehRSUD H. Abdul Manan Simatupang Kisaran Kabupaten AsahanRSU Lubuk Pakam Deli Serdang Kabupaten Deli SerdangRSUD Deli Serdang Kabupaten Deli SerdangRSUD Kabupaten Labuhanbatu Kabupaten LabuhanbatuRS HKBP Balige Kabupaten Toba SamosirRSU Sultan Sulaiman - Serdang Bedagai Kabupaten Serdang BedagaiRSUD Dr. RM Djoelham Kota BinjaiRS Bhayangkara Tk.II Kota Medan Kota MedanRS Haji Medan Kota MedanRS Kesdam II Bukit Barisan Kota MedanRSU Dr. Pirngadi Kota MedanRSUP H. Adam Malik Kota MedanRSUD Dr. Djasamen Saragih Kota PematangsiantarRSU Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi Kota BukittinggiRSUP Dr. M. Djamil Kota PadangRS PT Chevron Duri Kabupaten BengkalisRSUD Kabupaten Bengkalis Kabupaten BengkalisRSUD Kecamatan Mandau Kabupaten BengkalisRSUD Puri Husada Tembilahan Kabupaten Indragiri HilirRSUD Bangkinang-Kampar Kabupaten KamparRSUD Selasih Kabupaten PelalawanRSUD Dr. RM Pratomo Kabupaten Rokan HilirRSUD Kota Dumai Kota DumaiRS Santa Maria Kota PekanbaruRSJ Tampan Kota PekanbaruRSUD Arifin Achmad Kota PekanbaruRSD KH Daud Arif Kuala Tungkal Kabupaten Tanjung Jabung BaratRSUD H. Hanafie Kabupaten BungoRSU Raden Mattaher Kota JambiRSUD H. Abdul Manaf Kota JambiRSUD Banyuasin Kabupaten BanyuasinRS Dr. Sobirin Kabupaten Musi RawasRSUD Kayuagung Kabupaten Ogan Komering IlirRSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja Kabupaten Ogan Komering UluBLUD RS Siti Aisyah Kota LubuklinggauRS Ernaldi Bahar Kota PalembangRS Myria Palembang Kota PalembangRS RK Charitas Kota PalembangRSU Dr. M.Hoesin Palembang Kota PalembangRSUD Kota Prabumulih Kota PrabumulihRSUD Curup Kabupaten Rejang LebongRSUD Dr. M. Yunus Kota BengkuluRSUD Kalianda Kabupaten Lampung Selatan

RSUD Dr. H. Abdoel Moeloek Kota Bandar LampungRSUD Sungailiat Kabupaten BangkaRSUD Kabupaten Belitung Kabupaten BelitungRSUD Depati Hamzah - Pangkal Pinang Kota Pangkal PinangRSU Prov Kepulauan Riau - Tanjung Uban Kabupaten BintanRSUD Karimun Kabupaten KarimunRS Budi Kemuliaan Kota BatamRS Saint Elizabeth Kota BatamRSUD Batam Kota BatamRSUD Kota Tanjung Pinang Kota Tanjung PinangRS Kanker Dharmais Kotamadya Jakarta BaratRS PELNI Kotamadya Jakarta BaratRS Royal Taruma Kotamadya Jakarta BaratRSAB Harapan Kita Kotamadya Jakarta BaratRSUD Cengkareng Kotamadya Jakarta BaratRS Husada Kotamadya Jakarta PusatRS Kramat 128 Kotamadya Jakarta PusatRS St. Carolus Kotamadya Jakarta PusatRSPAD Gatot Soebroto Kotamadya Jakarta PusatRSUD Tarakan Kotamadya Jakarta PusatRSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Kotamadya Jakarta PusatRumkital Dr. Mintoharjo Kotamadya Jakarta PusatRS Jakarta Kotamadya Jakarta SelatanRSPAU Dr. Esnawan Antariksa Kotamadya Jakarta SelatanRSU Fatmawati Kotamadya Jakarta SelatanRS Bhayangkara Tk. I Raden Said Sukanto Kotamadya Jakarta TimurRS Ketergantungan Obat Kotamadya Jakarta TimurRS UKI Kotamadya Jakarta TimurRSKD Duren Sawit Kotamadya Jakarta TimurRSUD Budhi Asih Kotamadya Jakarta TimurRSUP Persahabatan Kotamadya Jakarta TimurRS Pluit Kotamadya Jakarta UtaraRSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso Kotamadya Jakarta UtaraRSUD Koja Kotamadya Jakarta UtaraRSUD Kabupaten Bekasi Kabupaten BekasiRSUD Waled Kabupaten CirebonRS Bhayangkara Indramayu Kabupaten IndramayuRSUD Karawang Kabupaten KarawangRSUD Bayu Asih Purwakarta Kabupaten PurwakartaRS Al Islam Bandung Kota BandungBalai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Bandung Kota BandungRS Bungsu Kota BandungRS Paru Dr. H.A. Rotinsulu Kota BandungRSUD Kota Bandung Kota BandungRSUP Dr. Hasan Sadikin Kota Bandung

RS Ananda Kota BekasiRSUD Kota Bekasi Kota BekasiRS Dr. H. Marzoeki Mahdi Kota BogorRSUD Gunung Jati Cirebon Kota CirebonRSU Tasikmalaya Kota TasikmalayaRSUD Cianjur Kabupaten CianjurRSUD R.Syamsudin,SH, Kota Sukabumi Kota SukabumiRS Assyifa Kota SukabumiRSUD 45 Kuningan Kabupaten KuninganRS Borromeus Kota BandungRS Immanuel Kota BandungRSUD Subang Kabupaten SubangRSUD Banyumas Kabupaten BanyumasRSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Kabupaten BanyumasRSU Batang Kabupaten BatangRSUD Kabupaten Brebes Kabupaten BrebesRSUD Cilacap Kabupaten CilacapRSUD RA. Kartini Jepara Kabupaten JeparaRSUD Kebumen Kabupaten KebumenRSUD Dr. H. Soewondo Kendal Kabupaten KendalRSUD RAA Soewondo Pati Kabupaten PatiRSUD Ambarawa Kabupaten SemarangRSUD Dr. H.M. Suselo Kabupaten TegalRSUD Kabupaten Temanggung Kabupaten TemanggungRS Paru Dr. Ario Wirawan Salatiga Kota SalatigaRSUD Salatiga Kota SalatigaRS Tugurejo Kota SemarangRSU Panti Wilasa Citarum Kota SemarangRSUP Dr. Kariadi Kota SemarangRS Dr. Oen Surakarta Kota SurakartaRSUD Dr. Moewardi Surakarta Kota SurakartaRSUD Kardinah Kota TegalRSUD Panembahan Senopati Bantul Kabupaten BantulRSUP Dr. Sardjito Kabupaten SlemanRS Bethesda Kota YogyakartaRS Panti Rapih Kota YogyakartaRS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Kota YogyakartaRSUD Blambangan Kabupaten BanyuwangiRSUD Genteng Kabupaten BanyuwangiRSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Kabupaten BojonegoroRSUD Ngudi Waluyo Wlingi Kabupaten BlitarRS Ibnu Sina Gresik Kabupaten GresikRSUD Balung Kabupaten JemberRSUD Dr. Soebandi Kabupaten JemberRSUD Jombang Kabupaten Jombang

RSU Pare Kabupaten KediriRSUD Dr Soegiri Lamongan Kabupaten LamonganRSUD "Kanjuruhan" Kepanjen Kabupaten MalangRSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten MojokertoRSUD Kab Nganjuk Kabupaten NganjukRSUD Sampang Kabupaten SampangRSU Sidoarjo Kabupaten SidoarjoRSUD Dr. Iskak Tulungagung Kabupaten TulungagungRSUD Gambiran Kota KediriRSUD Dr. Soedono Madiun Kota MadiunRS Islam Malang UNISMA Kota MalangRSUP Dr. Saiful Anwar Kota MalangRSU Dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota MojokertoRS Bhayangkara Tk II. Jatim Kota SurabayaRS Khusus Paru Surabaya Kota SurabayaRSAL Dr. Ramelan Kota SurabayaRSJ Menur Kota SurabayaRSUD Dr. M. Soewandhie Kota SurabayaRSUD Dr. Soetomo Kota SurabayaRSUD dr. Adjidarmo Kabupaten LebakRSUD Kabupaten Serang Kabupaten SerangRS Qadr Kabupaten TangerangRSU Tangerang Kabupaten TangerangRSUD Kota Cilegon Kota CilegonRS Usada Insani Kota TangerangRSUD Badung Kabupaten BadungRSU Singaraja Kabupaten BulelengRSUD Sanjiwani Kabupaten GianyarRSUD Tabanan Kabupaten TabananRSUD Wangaya Kota DenpasarRSUP Sanglah Kota DenpasarRSUD Praya Kabupaten Lombok TengahRSUD Dr. R. Soedjono Selong Kabupaten Lombok TimurRSU Mataram Kota MataramRSJ Prov. NTB Kota MataramRSUD Atambua Kabupaten BeluRSUD Ende Kabupaten EndeRSUD Larantuka Kabupaten Flores TimurRSUD Ruteng Kabupaten ManggaraiRSUD Dr. TC. Hillers Kabupaten SikkaRS Karitas Kabupaten Sumba Barat DayaRS REM 161 Wirasakti Kota KupangRSUD Prof. Dr. W.Z. Johanes Kota KupangRSUD Umbu Rara Meha Kota KupangRSUD Dr. Agoesdjam Kabupaten Ketapang

RSUD Dr. Rubini Mempawah Kabupaten PontianakRSUD Pemangkat Kabupaten SambasRSUD Kabupaten Sanggau Kabupaten SanggauRSUD Ade Mohammad Djoen Kabupaten SintangRS Khusus Prov. Kalimantan Barat Kota PontianakRSU St. Antonius Kota PontianakRSUD Dr. Soedarso Kota PontianakRSUD Dr. Abdul Aziz Kota SingkawangRSUD Kasongan Kabupaten KatinganRSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun Kabupaten Kotawaringin BaratRSUD Dr. Murjani Sampit Kabupaten Kotawaringin TimurRSUD Dr. Doris Sylvanus Kota Palangka RayaRSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin Kota BanjarmasinRSUD Ulin Banjarmasin Kota BanjarmasinRSUD Malinau Kabupaten MalinauRSU Kabupaten Nunukan Kabupaten NunukanRS TNI Dr. R. Hardjanto Kota BalikpapanRSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Kota BalikpapanRS Dirgahayu Kota SamarindaRSU H. A. Wahab Sjahranie Kota SamarindaRSUD Tarakan Kota TarakanRSUD Provinsi Sulawesi Barat Kabupaten MamujuRSUD Bitung Kota BitungRS Bethesda Tomohon Kota TomohonRSAD R.W. Mongisidi Kota ManadoRSKD Kelas A Prof. Dr. V.L. Ratumbuysang Kota ManadoRSUP Prof. dr. R. D. Kandaou Manado Kota ManadoRSUD Undata Kota PaluRSU Anutapura Palu Kota PaluRSUD Haji Andi Sultan Daeng Radja Kabupaten BulukumbaRS Inco Kabupaten Luwu TimurRSU Lasinrang Kabupaten PinrangRS Bhayangkara Tk. II Mappa Oudang Kota MakassarRS Jiwa Dadi Kota MakassarRS Pelamonia Kota MakassarRSU Daya Kota MakassarRSUD Labuang Baji Kota MakassarRSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Kota MakassarRSUD Sawerigading Kota PalopoRSU Andi Makassau Kota ParepareRSU Provinsi Sulawesi Tenggara Kota KendariRSJ Kendari Kota KendariRSU Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota GorontaloRSUD Karel Sadsuitubun Langgur Kabupaten Maluku TenggaraRSUD Dr. M. Haulussy Kota Ambon

RSUD Tobelo Kabupaten Halmahera UtaraRSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Kota TernateRSUD Biak Kabupaten Biak NumforRS Dian Harapan Kabupaten JayapuraRSUD Yowari Kabupaten JayapuraRSUD Wamena Kabupaten JayawijayaRSUD Merauke Kabupaten MeraukeRS Mitra Masyarakat Kabupaten MimikaRS Tembagapura Kabupaten MimikaRSUD MIMIKA Kabupaten MimikaRSU Nabire Kabupaten NabireRSUD Paniai Kabupaten PaniaiRSUD Abepura Kota JayapuraRSUD Jayapura Kota JayapuraRSU Fakfak Kabupaten FakfakRSU Manokwari Kabupaten ManokwariRSU Sorong Kabupaten SorongRSUD Sele Be Solu Kota Sorong

Propinsi Ya/TidakN A D -Sumatera Utara YaSumatera Utara TidakSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera UtaraSumatera BaratSumatera BaratRiauRiauRiauRiauRiauRiauRiauRiauRiauRiauRiauJambiJambiJambiJambiSumatera SelatanSumatera SelatanSumatera SelatanSumatera SelatanSumatera SelatanSumatera SelatanSumatera SelatanSumatera SelatanSumatera SelatanSumatera SelatanBengkuluBengkuluLampung

LampungKepulauan Bangka BelitungKepulauan Bangka BelitungKepulauan Bangka BelitungKepulauan RiauKepulauan RiauKepulauan RiauKepulauan RiauKepulauan RiauKepulauan RiauDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaDKI JakartaJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa Barat

Jawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa BaratJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahJawa TengahD I YogyakartaD I YogyakartaD I YogyakartaD I YogyakartaD I YogyakartaJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa Timur

Jawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurJawa TimurBantenBantenBantenBantenBantenBantenBaliBaliBaliBaliBaliBaliNusa Tenggara BaratNusa Tenggara BaratNusa Tenggara BaratNusa Tenggara BaratNusa Tenggara TimurNusa Tenggara TimurNusa Tenggara TimurNusa Tenggara TimurNusa Tenggara TimurNusa Tenggara TimurNusa Tenggara TimurNusa Tenggara TimurNusa Tenggara TimurKalimantan Barat

Kalimantan BaratKalimantan BaratKalimantan BaratKalimantan BaratKalimantan BaratKalimantan BaratKalimantan BaratKalimantan BaratKalimantan TengahKalimantan TengahKalimantan TengahKalimantan TengahKalimantan SelatanKalimantan SelatanKalimantan TimurKalimantan TimurKalimantan TimurKalimantan TimurKalimantan TimurKalimantan TimurKalimantan TimurSulawesi BaratSulawesi UtaraSulawesi UtaraSulawesi UtaraSulawesi UtaraSulawesi UtaraSulawesi TengahSulawesi TengahSulawesi SelatanSulawesi SelatanSulawesi SelatanSulawesi SelatanSulawesi SelatanSulawesi SelatanSulawesi SelatanSulawesi SelatanSulawesi SelatanSulawesi SelatanSulawesi SelatanSulawesi TenggaraSulawesi TenggaraGorontaloMalukuMaluku

Maluku UtaraMaluku UtaraPapuaPapuaPapuaPapuaPapuaPapuaPapuaPapuaPapuaPapuaPapuaPapuaPapua BaratPapua BaratPapua BaratPapua Barat

SUBDITSUBDIT