Refleksi Kasus

Kelompok 5

Identitas Pasien

• Nama: Tn. U• Usia: 54 tahun• Alamat: Ds Binangga Marawola• Agama: Islam• Pekerjaan: PNS• Ruangan: Kutilang• Tanggal Pemeriksaan: 20 Oktober 2014

Anamnesis • Keluhan utama

Nyeri pada pantat yang menjalar sampai lutut kaki kiri• Riwayat penyakit sekarang

keluhan nyeri pada pantat yang menjalar sampai kaki kiri dirasakan sejak 4 hari yll. Nyeri bertambah sakit jika pasien ingin berjalan, nyeri tidak bertambah jika pasien batuk, tidak ada riwayat mengangkat berat dan nyeri punggung sebelumnya, nyeri yang dirasakan akan membaik jika pasien beristirahat dengan berbaring setengah duduk, mual (-), muntah (-) RH(+) tak terkontrol, Riw. DM (disangkal).BAB dan BAK lancar.

• Riwayat penyakit terdahuluRiwayat hipertensi (+) sejak lama, terkontrol.

• Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum: sakit sedang • Kesadaran: kompos mentis, GCS: 15• Status gizi: Gizi Baik• Tanda vital:

TD: 180/90 mmHg R: 18 x/mN: 76 x/m, reguler S axilla: 36,5 °C

Pemeriksaan Kepala• Kepala: bentuk normocephali• Wajah: tampak lemas, warna kesan normal, ruam

(-), jejas (-).• Rambut: warna hitam, distribusi normal• Mata: – Palpebra: normal, edema (-), radang (-)– Konjungtiva: warna kesan normal, anemis (-)– Sklera: warna putih, ikterik (-)– Pupil: ukuran ± 3 mm, bentuk bulat, isokor, refleks pupil

+/+– Lensa: jernih, katarak (-)

Pemeriksaan Leher• Otot: bentuk eutrofi, tonus normal, kekuatan 5/5• Kelenjar getah bening: pembesaran (-), nyeri tekan

(-)• Kelenjar tiroid: pembesaran (-), nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Paru• Inspeksi

Ekspansi dada simetris, retraksi otot interkosta (-), jejas (-), bentuk dada normal, frekuensi napas 18x/m, jenis pernapasan abdomino-thoracal, pola pernapasan kesan normal.

• Palpasi Pembesaran getah bening (-), ekspansi dada simetris, taktil fremitus kanan kiri sama, nyeri tekan (-).

• Perkusi Bunyi sonor di semua lapang paru.

• Auskultasi Suara napas vesikuler disemua lapang paru

Pemeriksaan Jantung• Inspeksi

Pulsasi di apeks jantung, trikuspid, aorta, dan pulmonal tidak terlihat

• Palpasi Pulsasi di apeks teraba

• Perkusi : dbn• Auskultasi

Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler, bunyi tambahan (-)

Pemeriksaan Abdomen• Inspeksi

Permukaan datar, warna normal, simetris, benjolan (-)

• AuskultasiBunyi peristaltik usus terdengar, frekuensi normal.

• Perkusi bunyi tympani di 4 kuadran.

• Palpasi Palpasi hepar tidak teraba. Palpasi lien tidak teraba. Palpasi ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-).

Pemeriksaan Psikiatris • Emosi dan afek : dbn• Proses berfikir : dbn• Kecerdasan : dbn• Penyerapan : tdp• Kemauan : tdp• Psikomotor : tdp

Status Neurologis

• Nervus cranialis :• N. I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII :• Dalam batas normal

Pemeriksaan Leher

• Tanda- tanda perangsangan selaput otak• Kaku kuduk : -• Kernig’s sign : -

Kolumna Vertebralis

• Inspeksi : tidak ada penonjolan massa abnormal

• Pergerakan : terbatas• Palpasi : nyeri tekan pada regio vertebra

lumbosacral• Perkusi : Dalam batas normal

ektremitas

• Superior dan inferior (motorik)• Pergerakan : n/n• Kekuatan : 5/5• Tonus otot : n/n• Bentuk otot : eutrofi/ eutrofi

Refleks fisiologis

• Biseps : n/n• Treiceps : n/n• Radius : tdp• Ulna : tdp• Refleks patella : n/ menurun • Refleks achilles : n/ menurun• Klonus lutut dan kaki : -

Refkles patologis

• Hoffman : -• Tromner : -• Babinski : -• Chaddock : -• Gordon : -• Schaefer : -• Oppenheim : -

Sensibilitas eks. superior

• Eksteroseptifnyeri : +/+suhu : tdp/tdprasa raba halus : +/+

Propioseptifrasa sikap : tdp/tdprasa nyeri dalam : tdp/tdp

Sensibilitas eks. inferior

• Eksteroseptifnyeri : +/+suhu : tdp/tdprasa raba halus : +/+

Propioseptifrasa sikap : +/+rasa nyeri dalam : +/+

Fungsi kortikal

• Rasa diskiriminasi dan stereognosis ektr. Superior dan inferior : tdp

Gangguang koordinasi, keseimbangan, dan pemeriksaan fungsi luhur : tdp

Pemeriksaan neurologis tambahan

• Tes Lasegue = -/-• Tes Patrict = -/+• Tes Contrapatrict = -/+

Pemeriksaan Penunjang • Kimia darah G2PP 365 mg/dl (n.r <140 mg/dl) GDS 263 mg/dl (n.r 170 mg/dl

Glukosa Puasa 150 mg/dl (n.r 120 mg/dl)kretinin 1,30 ( n.r 0,7-1,20)

Pemeriksaan Urin : tdpPemeriksaan LCS : tdp

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Radiologi• Kesan : curva lordosis melurus, aligment

vertebra lumbosacral berubah, tampak listhesiske posterior CVL3 terhadap L4

• Osteofit pada aspek anterolateral CV L2-5• Discus intervertebralis CV L4-L5 menyempit,

discus intervetebra lainnya dbn• Mineralisasi tulang berkurang• Tidak tampak fraktur maupun dislokasi.

Resume

• Laki-laki 54 thn dtg dengan keluhan nyeri radikuler sciatica sinistra sejak 4 hari yll, nyeri bertambah jika beraktifitas dan berkurang jika istirahat, nausea (-), vomiting (-), cephalgia (-),Riw. Trauma (+), Riw Hipertensi (+), Riw. DM (disangkal). BAB dan BAK lancar. N. Cranialis Dalam batas normal, tes lasague (-/-), tes patrict & contrapatrict (-/+). Hasil kimia darah hiperglikemia, fungsi ginjal, kreatinin : meningkat, foto polos lumbosacral : mineralisasi tulang berkurang, tampak penyempitan dan osteofit di CV L 2-5, tampak lysthesis ke posterior CVL3 terhadap L4

Diagnosa

• Diagnosa Klinis : LBP, Ischialgia sinistra• Diagnosa Topis : susp. Radang rongga panngul• Diagnosis Etiologi : Susp, HNP• DD : Spondylolisthesis.

Terapi

• IVFD : RL + Sohobion drips + epinoc 50 mg• Inj Ranitidin• Inj. Ketorolac• Amlodipin : 10 mg• Metformin

Prognosa

• Qua ad vitam : Bonam• Qua ad sanationem : Dubia ad bonam

Anjuran

• Diet rendah gula dan modifikasi gaya hidup, istrirahat yang cukup dan menghindari mengangkat benda-benda berat