refka dbd pediatri

REFLEKSI KASUS APRIL 2016

“DEMAM BERDARAH DENGUE”

Nama :Nurlaila Asman

No. Stambuk :N 111 15 024

Pembimbing :dr. Kartin Akune, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

PALU

2016

PENDAHULUAN

Infeksi virus dengue, merupakan masalah kesehatan global. Dalam tiga

dekade terakhir terjadi peningkatan angka kejadian penyakit tersebut di berbagai

negara yang dapat menimbulkan kematian sekitar kurang dari 1%. Penyakit

dengue terutama ditemukan di daerah tropis dan subtropis dengan sekitar 2,5

milyar penduduk yang mempunyai risiko untuk terjangkit penyakit ini.

Diperkirakan setiap tahun sekitar 50 juta manusia terinfeksi virus dengue yang

500.000 di antaranya memerlukan rawat inap, dan hampir 90% dari pasien rawat

inap adalah anak-anak.1

Infeksi virus dengue ditularkan melalui gigitan vektor nyamuk Stegomiya

aegipty (dahulu disebut Aedes Aegepty) dan Stegomiya albopictus (dahulu disebut

Aedes Albopictus).1 Virus dengue termasuk ke dalam famili Flaviridae dan genus

Flavivirus, terdiri dari 4 serotipe yaitu DENV-1, DENV-2, DENV-3 dan DENV-

4, ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi. 2

Dalam perjalanan penyakit infeksi dengue, terdapat tiga fase perjalanan

infeksi dengue, terdapat tiga fase perjalan infeksi dengue, yaitu :

- Fase demam : viremia menyebabkan demam tinggi

- Fase kritis/perembesan plasma : onset mendadak adanya perembasan plasma

dengan derajat bervariasi pada efusi pleura dan asites.

- Fase penyembuhan : perembesan plasma mendadak berhenti disertai

reabsorpsi cairan dan ekstravasasi plasma.5

Secara umum patogenesis infeksi virus dengue diakibatkan oleh interaksi

berbagai komponen dari respon imun atau reaksi inflamasi yang terjadi secara

terintegrasi. Sel imun yang paling penting dalam berinteraksi dengan virus dengue

yaitu sel dendrit, monosit/makrofag, sel endotel dan trombosit.1

Manifestasi klinis menurut kriteria diagnosis WHO 2011, infeksi dengue

dapat terjadi asimtomatik dan simtomatik. Infeksi dengue simtomatik terbagi

1

menjadi undifferentiated fever (sindrom infeksi virus), demam dengue (DD),

demam berdarah dengue (DBD) dan expanded dengue.5

Tata laksana dengue sesuai dengan perjalanan penyakit yang terbagi

atas 3 fase yakni fase demam, fase kritis dan fase penyembuhan.1

Berikut ini akan dilaporkan sebuah refleksi kasus mengenai demam

berdarah dengue pada seorang anak yang dirawat di bangsal anak Rumah Sakit

Umum Daerah Undata Palu:

LAPORAN KASUS2

I. Identitas Pasien

Nama : An. MF

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 4 tahun 4 bulan

Alamat : BTN. Lasoani Blok G5/14

Tanggal Masuk : 29 Maret 2016

II. Anamnesis

- Keluhan Utama :

Demam

- Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien anak laki-laki di bawa ke Rumah Sakit karena mengalami demam

sejak 4 hari yang lalu. Demam naik turun disertai sakit perut, pasien juga

mengalami sakit kepala, tidak ada nyeri sekitar mata maupun rasa nyeri

pada badan, tidak ada kejang, menggigil, mimisan, maupun gusi berdarah.

Pasien juga mengalami muntah 1x sejak kemarin berwarna kuning

bercampur dengan makanan, tidak ada batuk, pilek, maupun sakit

menelan. Bab biasa, bak lancar.

- Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini sebelumnya.

DBD (-), demam tifoid (-)

- Riwayat Penyakit Keluarga :

Kakak pasien pernah mengalami demam berdarah dengue

- Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan :

Pasien sering bermain diluar rumah

- Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Pasien lahir di Puskesmas Pembantu di tolong oleh bidan. Berat badan dan

panjang badan saat lahir tidak diketahui.

- Kemampuan dan Kepandaian Bayi :

Pasien mulai merangkak sekitar umur 6 bulan dan berjalan sekitar umur 1

tahun.

3

- Anamnesis Makanan :

ASI diberikan sejak lahir hingga usia 1 tahun 6 bulan, bubur saring

diberikan sejak umur 6 bulan hingga 11 bulan dan makanan padat

diberikan sejak usia 1 tahun.

- Riwayat Imunisasi :

Imunisasi Dasar Lengkap

III. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan Umum : Sakit sedang

- Kesadaran : Kompos mentis

- Berat Badan : 15 kg

- Tinggi/Panjang Badan: 104 cm

- Status Gizi : CDC BB/TB = 93,75 % : Gizi baik

- Tanda Vital :

Denyut Nadi : 112 kali/menit

Respirasi : 22 kali/menit

Suhu : 38.10C

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

- Kulit : Warna sawo matang, turgor <2 detik, rumple leede

test positif (petechie 47)

- Kepala

Bentuk : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)

Hidung : Rhinorrhea (-/-)

Mulut : Sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor (-)

Telinga : Otorrhea (-/-)

- Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran

kelenjar tiroid (-)

- Paru – Paru

Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (-), ruam

(-)

4

Palpasi : Vocal fremitus bilateral kesan normal

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Bronkovesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula

sinistra

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular

- Abdomen

Inspeksi : Tampak datar, ruam (-)

Auskultasi : Terdengar peristaltik usus kesan normal

Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen

Palpasi : Nyeri tekan (-),Hepatomegali (-),Spleenomegali (-)

- Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

IV. Pemeriksaan Laboratorium

WHOLE BLOOD Hasil Rujukan Satuan

Hb 13,0 11,5-16,5 g/dl

RBC 4.55 5,00-10,00 ribu /ul

WBC 4.63 3,88-8,50 ribu/ul

Hct 35.6 35 – 52 %

Plt 126 150-450 Ribu/ul

V. Resume

Pasien anak laki-laki umur 4 tahun 4 bulan di bawa ke Rumah Sakit

karena mengalami demam (+) sejak 4 hari yang lalu. Demam naik turun

disertai sakit perut (+), sakit kepala (+), nyeri di sekitar mata (-) nyeri pada

badan (-), kejang (-), menggigil (-), mimisan (-), gusi berdarah (-) muntah 1x

sejak kemarin berwarna kuning bercampur dengan makanan, batuk (-) pilek

(-) maupun sakit menelan. Bab biasa, bak lancar.

5

Pada pemeriksaan fisik didapatkan denyut Denyut Nadi 112 kali/menit,

Respirasi 22 kali/menit, Suhu 38.10C, tekanan darah 90/60 mmHg, dan

rumple leede test positif. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 13.0

g/dl, WBC 4.63 ribu/ul, RBC 4.55 ribu/ul, hematokrit 35,6 %, dan trombosit

126 ribu/ul.

VI. Diagnosis

Demam dengue

VII. Terapi

Medikamentosa :

- IVFD Ringer Laktat 25 tpm

- Cefadroksil syr. 2x21/2 cth

- Paracetamol syr 4x11/2 tablet

Non-medikamentosa :

- Kompres air hangat

- Anak diajurkan cukup minum, boleh air putih atau teh namun lebih baik

jika diberikan cairan yang mengandung elektrolit seperti jus buah, oralit

atau air tajin.

VIII. Anjuran

- Pemeriksaan darah rutin

- Pemeriksaan serologi dengue anti IgM dan dengue anti IgG

IX. Follow Up

Tanggal 30 Maret 2016

S : Sakit perut (+) muntah (-), Nyeri kepala (-), BAB biasa, BAK lancar.

O : Edem palpebra (+/+)

N 124 kali/menit, TD 90/60 mmHg, R 32 kali/menit, S 39,30C

Darah rutin:


Hb 15.3 11,5-16,5 g/dl

6

RBC 5.56 5,00-10,00 [106uL]

WBC 6,90 3,88-8,50 [103uL]

Hct 42.8 (↑ 20,22%) 35 – 52 %

Plt 26 150-450 [103uL]

A : Demam Berdarah Dengue tanpa syok

P : - IVFD Ringer Laktat 25 tpm




- Anak diajurkan cukup minum, boleh air putih atau teh namun lebih

baik jika diberikan cairan yang mengandung elektrolit seperti jus

buah, oralit atau air tajin.

Tanggal 31 Maret 2016

S : Sakit perut (-) muntah (-), Nyeri kepala (-), BAB biasa, BAK lancar.

O : Edem palpebra berkurang

Denyut Nadi : 104 kali/menit

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Respirasi : 28 kali/menit

Suhu : 37.20C

Pemeriksaan Laboratorium


Hemoglobin 14.4 11,5-16,5 g/dl

Sel darah merah 5.31 5,00-10,00 ribu /ul

Sel darah putih 9.53 3,88-8,50 ribu/ul

Hematokrit 41.1 35 – 52 %

Trombosit 42 150-450 Ribu/ul

A : Demam berdarah dengue tanpa syok

P : - IVFD Ringer Laktat 12 tetes permenit (3cc/kgBB/jam)

- Cefadroksil syr. 2x21/2 cth7





buah, oralit atau air tajin.

Tanggal 1 April 2016

S : Sakit perut (-) muntah (-), Nyeri kepala (-), BAB biasa, BAK lancar.

O : Edem palpebra (-)

N : 116 kali/menit, TD : 100/70 mmHg, R 30 kali/menit, S: 36,70C



Hemoglobin 13,0 11,5-16,5 g/dl

Sel darah merah 5,0 5,00-10,00 ribu /ul




A : Demam berdarah dengue tanpa syok

P : - IVFD Ringer Laktat 12 tetes permenit (3cc/kgBB/jam)





buah, oralit atau air tajin

Tanggal 2 April 2016

S : Nafsu Sakit perut (-) muntah (-), Nyeri kepala (-), BAB biasa, BAK

lancar.

8

O : Edem palpebra (-)

N : 80 kali/menit, TD : 120/90 mmHg, R: 26 kali/menit, R: 36,60C



Hemoglobin 13,0 11,5-16,5 g/dl

Sel darah merah 4.76 5,00-10,00 ribu /ul




A : Demam Berdarah Dengue tanpa syok

P : - IVFD Ringer Laktat 12 tetes permenit


- pasien dibolehkan rawat jalan

DISKUSI

Infeksi virus dengue ditularkan melalui gigitan vektor nyamuk

Stegomiya aegipty (dahulu disebut Aedes Aegipty) dan Stegomiya albopictus 9

(dahulu Aedes Albopictus). Transmisi virus tergantung dari faktor biotik dan

abiotik. Termasuk dalam faktor biotik adalah faktor virus, vektor nyamuk dan

pejamu manusia; sedangkan faktor abiotik adalah suhu lingkungan, kelembaban

dan curah hujan.1

Virus dengue termasuk dalam genus flavivirus, famili Flaviviridae

yang mempunyai 4 serotipe yaitu DENV-1, DENV-2, DENV-3 dan DENV-4.

Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup

terhadap serotipe yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap

serotipe yang lain. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat

terinfeksi dengan 3 atau bahkan 4 serotipe selama hidupnya. Keempat jenis

serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di

Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa

rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi

sepanjang tahun.4

Secara umum patogenesis infeksi virus dengue diakibatkan oleh

interaksi berbagai komponen dari respon imun atau reaksi inflamasi yang terjadi

secara terintegrasi. Sel imun yang paling penting dalam berinteraksi dengan virus

dengue yaitu sel dendrit, monosit/makrofag, sel endotel dan trombosit. Akibat

interaksi tersebut akan dikeluarkan berbagai mediator antara lain sitokin,

peningkatan aktivasi sistem komplemen, serta terjadi aktivasi limfosit T. Apabila

aktivasi sel imun tersebut berlebihan, akan diproduksi sitokin (terutama

proinflamasi), kemokin dan mediator inflamasi lain dalam jumlah banyak. Akibat

produksi berlebih dari zat-zat tersebut akan menimbulkan berbagai kelainan yang

akhirnya menimbulkan berbagai bentuk dan gejala infeksi virus dengue.1

10

Manifestasi klinis menurut kriteria diagnosis WHO 2011, infeksi

dengue dapat terjadi asimtomatik dan simtomatik. Infeksi dengue simtomatik

terbagi menjadi undifferentiated fever (sindrom infeksi virus) dan demam dengue

(DD) sebagai infeksi dengue ringan; sedangkan infeksi dengue berat terdiri dari

demam berdarah dengue (DBD) dan expanded dengue. Perembesan plasma

sebagai akibat plasma leakage merupakan tanda patognomonik DBD, sedangkan

kelainan organ lain serta manifestasi yang tidak lazim dikelompokkan ke dalam

expanded dengue syndrome atau isolated organopathy. Secara klinis, DD dapat

disertai dengan perdarahan atau tidak; sedangkan DBD dapat disertai syok atau

tidak. Berikut spektrum klinis infeksi virus dengue5 :

11

Pada kasus ini awalnya pasien masuk RS dengan diagnosis demam

dengue, namun setelah pemeriksaan hari kedua didapatkan peningkatan

hematokrit >20% sehingga diagnosisnya menjadi demam berdarah dengue tanpa

syok, dimana didapatkan gejala demam tinggi yang timbul mendadak, terus-

menerus, adanya nyeri kepala, nyeri perut. kakak pasien juga sebelumnya

mengalami DBD. Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan wbc 4,63[103ul] yang

terlihat mulai mengalami penurunan (penurunan jika wbc < 4 [103ul] dan

trombositopenia dimana trombosit hanya 26 [106ul], serta adanya uji torniquet (+).

Secara teori diagnosis klinis demam berdarah dengue dapat ditegakkan apabila

ditemukan gejala demam ditambah dua atau lebih tanda dan gejala lain, seperti :

- Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus, bifasik.

- Manifestasi perdarahan baik spontan seperti peteki, purpura, ekimosis,

epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun berupa uji

torniquet positif.

- Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital

- Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau disekitar rumah

- Leukopenia <4.000/mm3

- Trombositopenia <100.000/mm3.1

- Hemokonsentrasi /peningkatan kadar hematokrit >20%

Perlu mendapat perhatian bahwa yang disebut mendadak adalah tidak

didahului oleh demam ringan, seperti misalnya anak pulang sekolah belum

demam, kemudian tidur, bangun tidur anak menderita demam tinggi di atas

38,5oC. Masalah yang timbul dalam menilai pola demam ini adalah tidak selalu

orang tua mengukur tingginya demam dan pengaruh pemberian obat penurun

panas oleh orang tua. Tingginya demam dapat diperkirakan melalui pertanyaan

mengenai akibat demam terhadap pasien, seperti anak rewel/gelisah, kulit

kemerahan terutama wajah (flushing) dan fotofobi.1

Tata laksana dengue sesuai dengan perjalanan penyakit yang terbagi

atas 3 fase yakni fase demam, fase kritis dan fase penyembuhan. Pada fase demam

hanya diperlukan pengobatan simtomatik dan suportif. Pada kasus ini pasien

masuk rumah sakit pada hari ke-4 sejak timbulnya demam. Keadaan ini masih

12

termasuk kedalam fase demam dan akan beralih ke fase kritis. Pengobatan yang

diberikan adalah parasetamol dengan dosis 10 – 15 mg/kgBB/dosis yang dapat

diulang setiap 6 jam bila demam. Cairan intravena diberikan apabila terlihat

kebocoran plasma yang ditandai dengan peningkatan Hematokrit 10 – 20% atau

pasien tidak mau makan dan minum melalui oral. Diberikan antibiotik berupa

cefadroxil untuk mengantipasi adanya infeksi sekunder. Pada pasien ini diberikan

cairan intravena berupa ringer laktat dengan kebutuhan cairan diberikan secara

bertahap sesuai alur penanganan DBD. Selain itu diberikan terapi suportif berupa

kompres hangat dan anak dianjurkan untuk cukup minum, boleh air putih atau teh,

namun lebih baik jika diberikan cairan yang mengandung elektrolit seperti jus

buah, oralit atau air tajin. Tanda kecukupan cairan adalah diuresis setiap 4-6 jam.1

Setelah fase kritis terlampaui yaitu sekitar hari ke-6 sakit, pasien akan

masuk dalam fase penyembuhan. Cairan intravena harus diberikan sesuai

kebutuhan agar sirkulasi intravaskular tetap memadai.6

13

Gambar 1. tatalaksana dbd derajat I atau II tanpa peningkatan hematokrit

14

Gambar 2. tatalaksana dbd derajat II dengan peningkatan Hmt 20%

15

Gambar 3. Tatalaksana DBD derajat III-IV

Komplikasi pada infeksi dengue adalah :

- Kelebihan cairan

Kelebihan cairan dapat ditemukan saat fase kritis dan fase konvalesens. Hal

ini serius karena dapat menyebabkan edema paru atau gagal jantung yang

16

akan menyebabkan gagal napas dan kematian. Untuk mencegah hal ini, harus

dilakukan monitor ketat dengan memantau pemberian cairan intravena dari

minimal sampai rumatan.

- Perdarahan masif

Adanya aktivasi koagulasi yang luas menyebabkan pembentukan fibrin

intravaskular dan oklusi pembuluh darah kecil yang mengakibatkan

tumbulnya trombosis. Peningkatan penggunaan trombosit menyebabkan

makin menurunnya jumlah trombosit dan faktor pembekuan sehingga

memicu perdarahan hebat.

- Kelainan ginjal

Gagal ginjal akut umumnya terjadi pada fase terminal syok, sebagai akibat

dari syok yang tidak teratasi dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka

setelah syok diatasi dengan mengisi intravaskular, penting diperhatikan

apakah benar syok telah teratasi dengan baik. Diuresis merupakan parameter

penting dan mudah dikerjakan untuk mengetahui apakah syok telah teratasi.

Diuresis diusahakan >1 ml/kgBB/jam. Oleh karena jika syok belum teratasi

dengan baik sedangkan volume cairan telah dikurangi dapat terjadi acute

kidney injury (AKI), ditandai dengan penurunan jumlah urin, dan peningkatan

kadar ureum dan kreatinin.1

Penderita dapat dipulangkan apabila paling tidak dalam 24 jam tidak

terdapat demam tanpa antipiretik, kondisi klinis membaik, nafsu makan baik, nilai

hematokrit stabil, tiga hari setelah syok teratasi jika terjadi syok, tidak ada sesak

napas atau takipnea, dan jumlah trombosit ≥50.000/mm3.6

DAFTAR PUSTAKA17

1. IDAI. 2014. Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Virus Dengue

Pada Anak. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia.

2. Aryu, C. 2010. Demam Berdarah Dengue : Epidemiologi, Patogenesis dan

Faktor Risiko Penularan. Aspirator Vol. 2. Semarang : FK Undip.

3. Andrea, Linda, Lucia. 2013. Hubungan Trombositopenia dan Hematokrit

Dengan Manifestasi Perdarahan Padan Penderita Demam Dengue dan

Demam Berdarah Dengue. Manado : Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedoktran Unsrat.

4. IDAI, 2010. Buku Ajar Infeksi dan pediatric tropis. Edisipertama. Jakarta :

Badan Penerbit IDAI.

5. Mulya. 2013. Diagnosis dan Tata Laksana Terkini Dengue. Jakarta :

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI.

6. FKUI. 2012. Update Management of Infectious Diseases and Gastrointestinal

Disorders. Jakarta : Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI.

18

refka dbd pediatri

Documents