refka gizbur

REFLEKSI KASUS APRIL 2015

“GASTROENTERITIS AKUT”

Nama : Mohammad Fadhil, S.Ked.

No. Stambuk : N 111 14 061

Pembimbing : dr. Nurhaedah T, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA

PALU

2015

PENDAHULUAN

Gizi buruk adalah keadaan kurang zat gizi tingkat berat yang disebabkan oleh

rendahnya konsumsi energi dan protein dalam waktu cukup lama yang ditandai

dengan berat badan menurut umur (BB/U) yang berada pada <-3SD tabel baku WHO-

NCHS dan < - 3 SD juga pada tabel Z-score. Gizi buruk secara klinis terdiri atas

marasmus, kwasiorkor, dan marasmus-kwasiorkor.1,2,3

Menurut Depkes (2003), status gizi merupakan tanda-tanda penampilan

seseorang akibat keseimbangan antara pemasukan dan pengeluaran zat gizi yang

berasal dari pangan yang dikonsumsi pada suatu saat berdasarkan pada kategori dan

indikator yang digunakan dalam menetukan klasifikasi status gizi harus ada ukuran

baku yang sering disebut reference. Baku antropometri yang sering digunakan di

Indonesia adalah World Health Organization – National Centre for Health Statistic

(WHO-NCHS). Berdasarkan baku WHO - NCHS status gizi dibagi menjadi empat :

Pertama, gizi lebih untuk over weight, termasuk kegemukan dan obesitas. Kedua, Gizi

baik untuk well nourished. Ketiga, Gizi kurang untuk under weight yang mencakup

mild dan moderat, PCM (Protein Calori Malnutrition). Keempat, Gizi buruk untuk

severe PCM, termasuk marasmus, marasmik-kwasiorkor dan kwashiorkor. 3

Salah satu cara untuk menanggulangi masalah gizi kurang dan gizi buruk

adalah dengan menjadikan tatalaksana gizi buruk sebagai upaya menangani setiap

kasus yang ditemukan. Pada saat ini seiring dengan perkembangan ilmu dan teknologi

tatalaksana gizi buruk menunjukkan bahwa kasus ini dapat ditangani dengan dua

pendekatan. Gizi buruk dengan komplikasi (anoreksia, pneumonia berat, anemia berat,

dehidrasi berat, demam tinggi dan penurunan kesadaran) harus dirawat di rumah sakit,

Puskesmas perawatan, Pusat Pemulihan Gizi (PPG) atau Therapeutic Feeding Center

(TFC), sedangkan gizi buruk tanpa komplikasi dapat dilakukan secara rawat jalan.4

Penyakit penyerta yang sering pada gizi buruk adalah defisiensi vitamin A,

tuberkulosis paru, bronkopneumonia, askariasis, dan sebagainya. Pneumonia ialah

suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri,

virus, jamur, dan benda asing. Anak dengan daya tahan terganggu akan menderita

pneumonia berulang atau tidak mampu mengatasi penyakit ini dengan sempurna.

Malnutrisi energi protein (MEP) merupakan faktor lain yang mempengaruhi

timbulnya pneumonia dikarenakan daya tahan tubuh menurun.4,5

LAPORAN KASUS

Identitas

Nama : An. D

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 5 tahun

Tanggal Lahir : 08 Oktober 2009

Tanggal Masuk RS : 27 Oktober 2014

Anamnesa

Keluhan utama : BAB cair

Riwayat penyakit sekarang :

BAB cair (+) banyak kali/ lebih dari 3 kali sehari sejak 4 hari yang lalu

sebelum masuk rumah sakit, volume banyak, ampas (+), lendir (+), darah (-),

bau amis, warna kuning kehijauan.

Mual muntah (-).

Panas (+) sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, panas naik turun

dan turun dengan pemberian obat penurun panas, kejang (-), menggigil (-),

mimisan (-), perdarahan spontan (-).

Batuk (+) sejak ±12 jam sebelum masuk rumah sakit, lendir (+) namun sulit

dikeluarkan, sesak napas (+). Flu (-).

Nafsu makan menurun saat sakit, minum seperti orang kehausan

BAK biasa

Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien pernah dirawat di RS 5 hari dengan

perawatan anemia dan sesak napas.

Riwayat keluarga : Tidak ada yang memiliki riwayat penyakit

yang sama. Riwayat alergi (-), riwayat asma (-)

Riwayat persalinan & kehamilan :

G2P0A1, anak lahir spontan dirumah dibantu oleh dukun beranak

pasien cukup bulan, dengan BBL = 3800 gram, dan PBL tidak diketahui

Kondisi ibu hamil dalam keadaan normal.

Anamnesis Makanan :

Anak mengkonsumsi ASI dan susu formula sejak lahir sampai usia 4 bulan.

Susu formula diteruskan sampai usia 2 tahun

Mulai makan nasi pada usia 3 tahun

Sekarang anak sudah makan nasi, sayur dan lauk pauk, namun sejak sakit

nafsu makan anak menurun.

Imunisasi : Imunisasi wajib lengkap

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Berat badan : 9,3 kg

Tinggi badan : 90 cm

Status Gizi : CDC 9,3/14 = 66% Gizi buruk

Tanda vital

Denyut nadi : 100 x/menit

Suhu : 39oC

Pernapasan : 44 x/menit

Tekanan darah : 85/65 mmHg

Kulit :

Ruam (-)

Turgor melambat

CRT < 2 detik

Warna sawo matang

Rumple leed Test (-)

Lapisan lemak di bawah kulit kurang (severe wasting) mengakibatkan kulit

menjadi keriput, kurangnya lapisan lemak terutama pada daerah bahu, lengan

atas, paha,dan pada bagian bokong (baggy pants)

Tidak ditemukan edema

Kepala : Normocephal, rambut kering, wajah tampak seperti orang tua

(old man face), tulang pipi tampak menonjol menutup

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

gerakan bola mata normal, refleks cahaya (+/+), palpebra

mata cekung (+)

Hidung : Sekret (-/-), pernapasan cuping hidung (+/+)

Telinga : Sekret (-/-)

Mulut : bibir tidak tampak sianosis, bibir kering (+),

lidah kotor (-), gusi normal, tonsil T1/T1 hiperemis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar

tiroid (-)

Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris bilateral,

retraksi intercosta (+)

Palpasi : vocal fremitus kanan=kiri

Perkusi : sonor pada semua lapang paru

Auskultasi : Bronkovesikuler +/+,Rhongki +/+,Wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba pada interkosta V linea

midklavikula sinistra

Perkusi : batas jantung atas teraba di sela interkosta II

linea parasternal sinistra; batas jantung kanan pada sela

interkosta IV linea midklavikula dekstra; batas jantung kiri

pada sela interkosta V linea midklavikula sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I & II murni reguler, murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : cekung , distensi (-)

Auskultasi : peristaltik usus (+) kesan meningkat

Perkusi : timpani pada 4 kuadran abdomen

Palpasi : nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)

Genitalia : Normal

Anggota gerak

Ekstremitas atas : akral hangat, edema (-/-)

Ekstremitas bawah : akral hangat, edema (-/-)

Tulang belakang : tidak ada kelainan

Otot-otot : tonus otot menurun, atrofi (tidak terdapat otot di bawah

kulit)

Refleks : Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-)

Pemeriksaan Laboratorium :

a. Pemeriksaan Darah Lengkap

WHOLE BLOOD Hasil Rujukan Satuan

Hemoglobin 12,3 12-14 g/dl

RBC 3,52 4,10-5,50 106/mm3

WBC 24,0 5-15 103/mm3

HCT 29,6 36- 44 %

PLT 281 200-400 103/mm3

MCHC 32,6 32-36 g/dl

MCH 27,4 24- 30 Pg

MCV 84 73-89 fl

b. Pemeriksaan Feses

Eritrosit = 1

Leukosit = 1

Epitel = positif

Telur cacing = tidak ditemukan

Pemeriksaan Radiologi

Foto thorax PA :

difus bilateral dengan peningkatan

corakan bronkhovaskular dan infiltrat kecil dan halus yang tersebar di pinggir lapang

paru.

RESUME

Pasien laki-laki usia 5 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan BAB cair

sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, frekuensi banyak kali, volume

banyak, konsistensi lunak, berlendir, berampas, warna kuning kehijauan dan

bau amis.

Nafsu makan menurun saat sakit, minum seperti orang kehausan.

Berdasarkan skor WHO ditemukan turgor melambat, mata cekung, bibir

kering dan kuat minum sehingga dikategorikan sebagai dehidrasi ringan

sedang.

Pasien juga demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, suhu tubuh

meningkat dan menurun saat di beri obat antipiretik

Batuk sejak ±12 jam sebelum masuk rumah sakit, berlendir namun sulit

dikeluarkan, batuk disertai sesak napas.

Skor TB

- Batuk berulang 1

- Gizi buruk 2

- Limfadenopati 0

- Ro. Thorax 0

- Kontak TB tidak jelas 0

- Demam berulang 1

- Tes Tuberkulin tidak dilakukan

Total Score 4 (TB paru negatif)

Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan, lapisan lemak di bawah kulit kurang

(severe wasting) mengakibatkan kulit menjadi keriput, kurangnya lapisan

lemak terutama pada daerah bahu, lengan atas, paha,dan pada bagian bokong

(baggy pants), dan tampakan wajah seperti orang tua (Old Man Face)

Pada pemeriksaan abdomen diperoleh peristaltik usus (+) kesan meningkat

dan timpani pada 4 kuadran abdomen.

Pada pemeriksaan darah lengkap diperoleh leukositosis dengan kadar

leukositosis dengan kadar WBC 24,0 103/mm3

Hasil pemeriksaan radiologi Ro thorax PA ditemukan difus bilateral dengan

peningkatan corakan bronkhovaskular dan infiltrat kecil serta halus yang

tersebar di pinggir lapang paru.

Diagnosis : Gizi buruk tipe marasmus dengan konsidi 3 (Diare dan

dehidrasi ringan sedang) + bronkopneumonia

Terapi :

Oksigen 1-2 L/menit

Bolus D10% 50 ml

2 jam pertama Resomal 50 cc tiap 30 menit

10 jam berikutnya resomal selang-seling dengan F75 tiap

1 jam

(Resomal 50-100 cc)

(F75 105 cc tiap 2 jam)

bila diare (-) hentikan Resomal

IVFD Dex 5% 8 tpm

Ceftriaxone 2 x 350 mg IV

Observasi Tanda vital tiap 2 jam

FOLLOW UP

Tanggal : 28 Oktober 2014

Subjek (S) : BAB cair (+) 6 kali, darah (-), lendir (+), ampas (+) warna

kuning kehijauan, bau tinja biasa, demam (+), batuk (+), sesak

(+)

Objek (O) :

o Denyut Nadi : 96 kali/menit

o Respirasi : 44 kali/menit

o Suhu : 380 C

o BB : 9,3 kg

o Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), bibir kering (-), turgor kembali

cepat, peristaltik (+) kesan meningkat. Rhonki basah halus +/+ pada area

bronkial

Assesment (A) : Gizi buruk tipe marasmus dengan konsidi 3 (Diare akut post

dehidrasi ringan sedang) dengan Bronkopneumonia

Plan (P) : Lanjut pengobatan fase stabilisasi hari ke-2

- IVFD Dex 5% 8 tpm

- Inj. Ceftriaxone 2 x 350 mg

- Tablet Zinc 1 x 20 mg

- Vitamin A 1 Kapsul merah (200.000 IU)

- F-75 setiap 3 jam 150 ml

- Beri resomal jika diare (50-100 cc)

- Observasi tanda vital tiap 3 jam


Subjek (S) : BAB cair (+) 5 kali, darah (-), lendir (+), ampas (+) warna

kuning kehijauan, bau tinja biasa, demam (+), batuk (+) sekali-

sekali, sesak napas (+)

Objek (O) :



o Suhu : 37,50 C

o BB : 9,3 kg


cepat, peristaltik (+) kesan meningkat, pernapasan cuping hidung (+),

retraksi interkosta (+), Rhonki basah halus +/+ pada bronkial

\Assesment (A) : Gizi buruk tipe marasmus dengan konsidi 3 (Diare akut post

dehidrasi ringan sedang) + bronkopneumonia


- Oksigen 1-2 L/menit

- IVFD Dex 5%

- Ceftriaxone 2 x 350 mg

- Tablet Zinc 1 x 20 mg


- Beri resomal jika diare (50-100 cc)

- Periksa tanda vital tiap 3 jam


Subjek (S) : BAB dan BAK biasa, demam (+), batuk (+) sekali-sekali,

lendir (+), sesak napas (+)

Objek (O) :



o Suhu : 39,20 C

o BB : 9,4 kg


cepat, peristaltik (+) kesan normal. pernapasan cuping hidung (+),

retraksi interkosta (+), rhonki basah halus +/+ pada area bronkhial

Assesment (A) : Gizi buruk tipe marasmus dengan Bronkopneumonia


- IVFD D5% 8 tpm


- Vitamin B 2 x 1

- Pct 4 x 100 mg

- Terapi gizi buruk, diberikan F-75 setiap 3 jam 150 ml




lendir (+), sesak napas napas (+)

Objek (O) :



o Suhu : 37,70 C

o BB : 9,4 kg


cepat, peristaltik (+) kesan normal, rhonki +/+ pada area bronkial

Assesment (A) : Gizi buruk tipe marasmus dengan bronkopneumonia



- IVFD D5% 8


- Vitamin B 2 x 1

- Pct 4 x 100 mg



Tanggal : 01 November 2014


lendir (+), sesak napas (+).

Objek (O) :

Denyut Nadi : 140 kali/menit

Respirasi : 60 kali/menit

Suhu : 380 C

BB : 9,5 kg

Mata cekung (-),konjungtiva anemis (-),bibir kering (-),

turgor kembali cepat, peristaltik (+) kesan meningkat,

pernapasan cuping hidung (+), retraksi interkosta (+),

rhonki basah halus +/+ pada area bronkial (mulai

berkurang)




- IVFD D5% 8


- Vitamin B 2 x 1

- Pct 4 x 100 mg





lendir (+)

Objek (O) :



o Suhu : 380 C

o BB : 9,5 kg


cepat, peristaltik (+) normal, sesak (+), pernapasan cuping hidung (-),

retraksi interkosta (+), rhonki basah halus +/+ pada area bronkial (mulai

berkurang)



- IVFD D5% 8


- Vitamin B 2 x 1

- Pct 4 x 100 mg



Pasien Pulang Atas Permintaan Keluarga

DISKUSI

Pada kasus ini, gizi buruk yang dialami oleh pasien termasuk tipe Marasmus.

Hal ini berdasarkan pada hasil perhitungan status gizi menggunakan grafik CDC

didapatkan hasil < 70% yang menunjukkan bahwa berat badan (BB) dan tinggi badan

(TB) anak tidak sesuai dengan umurnya dimana harusnya anak memiliki BB 14 kg

dari TB 90 cm.1,6

Gizi buruk dipengaruhi oleh banyak faktor yang saling terkait. Secara garis

besar penyebab anak kekurangan gizi disebabkan karena asupan makanan yang

kurang atau anak sering sakit / terkena infeksi. Gizi buruk di kategorikan berdasarkan

gambaran klinisnya sebagai berikut : 2,3,7

1. Marasmus

Ciri dari marasmus menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia (2004) antara lain:4

- Penampilan wajah seperti orang tua, terlihat sangat kurus

- Perubahan mental

- Kulit kering, dingin dan kendur

- Rambut kering, tipis dan mudah rontok

- Lemak subkutan menghilang sehingga turgor kulit berkurang

- Otot atrofi sehingga tulang terlihat jelas

- Sering diare atau konstipasi

- Kadang terdapat bradikardi

- Tekanan darah lebih rendah dibandingkan anak sehat yang sebaya

- Kadang frekuensi pernafasan menurun

2. Malnutrisi protein (Malnutrisi protein-kalori (PCM), kwashiorkor)

Ciri dari Kwashiorkor menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia (2004)

antara lain:4

- Perubahan mental sampai apatis

- Sering dijumpai Edema

- Atrofi otot

- Gangguan sistem gastrointestinal

- Perubahan rambut dan kulit

- Pembesaran hati

- Anemia

3. Marasmus-kwashiorkor

Gambaran klinis merupakan campuran dari beberapa gejala klinis kwashiorkor

dan marasmus. Jika diukur dengan menggunakan antropometri maka didapatkan

hasil perhitungan BB/TB < -3SD. Makanan sehari-hari tidak cukup mengandung

protein dan juga energi untuk pertumbuhan yang normal.5,6

Pada kasus ini, gizi buruk yang dialami oleh pasien termasuk tipe marasmus.

Hal ini berdasarkan pada hasil perhitungan status gizi menggunakan grafik CDC

yakni <70% menunjukkan bahwa BB dan TB anak tidak sesuai dengan umurnya

dimana harusnya anak memiliki BB ≥ 14 kg dan TB ≥ 90 cm. Selain itu pada

pemeriksaan fisik didapatkan lapisan lemak di bawah kulit kurang (severe

wasting) mengakibatkan kulit menjadi keriput, kurangnya lapisan lemak terutama

pada daerah bahu, lengan atas, paha, dan pada bagian bokong (baggy pants), tidak

ditemukan edema. Wajah tampak seperti orang tua (old man face), tulang pipi

tampak menonjol dan perut cekung.4,6

Pada kasus ini, anak mengalami gizi buruk karena:

a) Penyebab langsung

Penyebab langsung timbulnya kurang gizi pada anak balita adalah makanan

tidak seimbang dan penyakit infeksi yang mungkin di derita anak. Kedua penyebab

tersebut saling berpengaruh. Penyebab langsung pada kasus ini yaitu anak terkena

penyakit infeksi dimana pasien terkena infeksi paru sehingga menyebabkan

bronkopneumonia, kaitan infeksi dan kurang gizi seperti lingkaran setan yang sukar

diputuskan, karena keduanya saling terkait dan saling memperberat. Kondisi

malnutrisi sendiri akan memberikan dampak buruk pada sistem pertahanan tubuh

sehingga mempermudah terjadinya infeksi.5

Pasien ini juga mendapatkan ASI hanya sampai umur 4 bulan. Hal inilah yang

dapat menyebabkan anak kekurangan gizi karena anak hanya mendapatkan sumber

nutrisi dari susu formula, yang tidak mampu mencukupi gizi dari anak.3

b) Penyebab tidak langsung

Penyebab langsung yang seperti diuraikan diatas, timbul karena ketiga faktor

penyebab tidak langsung, yaitu: (1) tidak cukup tersedia pangan atau makanan di

keluarga, (2) pola pengasuhan anak yang tidak memadai, dan (3) keadaan sanitasi

yang buruk dan tidak tersedia air bersih, serta pelayanan kesehatan dasar yang tidak

memadai. Ketiga faktor penyebab tidak langsung tersebut tidak berdiri sendiri tetapi

saling berkaitan. 3

Pada kasus ini, penyebab tidak langsung memegang peranan penting karena

pasien pada kasus ini berasal dari keluarga menengah kebawah, sehingga akan

mempengaruhi ketersedian pangan atau makanan keluarga.

Pada kasus ini, terdapat penyakit penyerta yaitu terdapat bronkopneumonia,

dan diare. Jadi, anak ini masuk dalam kelompok gizi buruk dengan komplikasi yang

merupakan indikasi dirawat di rumah sakit. Gangguan gizi dan infeksi sering saling

bekerja sama, dan bila bekerja bersama-sama akan memberikan dampak yang lebih

buruk dibandingkan bila kedua faktor tersebut masing-masing bekerja sendiri-sendiri.

Infeksi memperburuk taraf gizi dan sebaliknya, gangguan gizi memperburuk

kemampuan anak untuk mengatasi penyakit infeksi. Mikroorganisme yang tidak

terlalu berbahaya pada anak-anak dengan gizi baik, akan bisa menyebabkan kematian

pada anak-anak dengan gizi buruk. Hal ini terjadi karena pada gizi buruk protein

kurang karena asupan yang tidak adekuat menyebabkan sistem imun terganggu.3

Penatalaksanaan gizi buruk berdasarkan kondisi yang dialaminya. Menurut

Depkes RI pada pasien dengan gizi buruk dibagi dalam 4 fase yang harus dilalui yaitu

fase stabilisasi (Hari 1-7), fase transisi (Hari 8 – 14), fase rehabilitasi (Minggu ke 3 –

6), fase tindak lanjut (Minggu ke 7 – 26). Dimana tindakan pelayanan terdiri dari 10

tindakan pelayanan sebagai berikut:6,8

1. Fase stabilisasi (hari 1-7)

Pada fase ini energi yang dibutuhkan adalah 640 – 800/hari, protein 8-12

gr/hari, dan cairan 1040 ml/hari. Terapi yang diberikan pada fase ini adalah:

Mengatasi hipoglikemia

Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa dalam darah pada anak

gizi buruk < 3 mmol/liter atau 54 mg/dl. Tanda-tanda hipoglikemia adalah letargi,

tidak sadar, dan nadi lemah. Gejala lain berkeringat dan pucat tapi sangat jarang

dijumpai pada anak gizi buruk. Biasa gejalanya hanya diawali oleh mengantuk saja.

Cara mengatasi hipoglikemia:6,8

1) Jika pasien masih sadar: berikan cairan glukosa 10% atau glukosa oral 10% atau

NGT 50 ml.

2) Jika pasien tidak sadar: berikan cairan glukosa 10% (IV) dan bolus sebanyak 5

mL/kgBB. Selanjutnya larutan glukosa 10% atau gula pasir 10 % secara oral

atau NGT bolus 50 mL.

3) Jika pasien syok: Berikan cairan IV berupa RL dan dekstrose/glukosa 10%

dengan perbandingan 1:1 (= RL D 5%) sebanyak 15 mL/kgBB selama1 jam

pertama atau 5 tetes/menit/kgBB.

Mencegah dan mengatasi dehidrasi, dalam hal ini sesuai terapi rencana 3,

pasien diberi cairan resomal pada 10 jam pertama masuk RS ditambah dengan

pemasangan cairan infus

Pada pasien ini tidak terjadi hipotermia

Mengobati infeksi

Infeksi ditangani pada fase stabilisasi dan transisi. Pada kasus ini karena

terdapat penyakit penyerta yaitu bronkopneumonia, sehingga diberi antibiotik

ceftriaxone 2 x 350 mg.

Memperbaiki kekurangan zat gizi mikro

Pada pasien ini diberikan vitamin A pada hari pertama. Dosis yang diberikan

pada anak ini adalah 200.000 SI (1 kapsul merah)

Tabel 3. Dosis vitamin A

Asam folat diberikan pada fase stabilisasi dan transisi dengan dosis 5 mg/hari

pada hari pertama, selanjutnya 1 mg/hari.

Vitamin B kompleks 1 tablet/hari selama fase stabilisasi dan transisi.

2. Fase transisi (hari 8-14)

Fase transisi energi yang dibutuhkan adalah 930-1391 kkal/hari, protein 219-

28 gr/hari, dan cairan 1425 ml/hari. Pada fase transisi F-75 diubah menjadi F-100.

Sebelum diganti ke F-100, diberikan dulu 1 hari F-100 dengan volume seperti F-

75. dosis F-100/4 jam sesuai dengan BB pada kasus, didapatkan dosis F-100: 235

ml. Dosisnya dimulai dari dosis rendah, kemudian 4 jam dosisnya dinaikkan 10 ml

sampai dosis maksimal. F-100 diberikan dari hari ke 3-7.6

Namun, pada kasus ini pasien pulang sebelum mendapatkan penanganan fase

transisi.

3. Fase rehabilitasi

Kebutuhan energi pada fase ini adalah 1425-2090 kkal/hari, protein 38-57

gr/hari, dan cairan 1425-1900 ml/kgBB/hari. Pada fase rehabilitasi tetap diberikan

F-100 sesuai dengan dosis pada fase transisi, tapi harus perhatikan kondisi anak.

Pada fase ini F-100 diberikan bersama dengan makanan padat sesuai dengan BB

anak. Pemberian F-100 pada fase ini diberikan selama minggu 2-6.

Tablet Fe mulai diberikan pada fase rehabilitasi selama 4 minggu. Dosis yang

diberikan pada kasus ini adalah 1 x 1 sendok teh (1 sendok=5ml=30 mg).

Tabel 5. Dosis Fe

Kurangi pemberian F-100 bila ada tanda bahaya sebagai berikut:8

Denyut nadi dan frekuensi nafas meningkat

Vena jugularis terbendung

Edema meningkat

Pada kasus ini, pasien sudah pulang sebelum fase rehabilitasi.

4. Fase tindak lanjut

Dimulai pada minggu 7-26 minggu. Memberikan makanan dengan porsi kecil dan

sering, sesuai dengan umur anak. Pada kasus ini, anak pada fase tindak lanjutnya

seharusnya diberikan makanan seperti dibawah ini :

Berikan nasi lembek yang ditambah telur/ayam/ikan/tempe/tahu/daging

sapi/wortel/bayam/kacang hijau/santan/minyak.

Berikan makanan tersebut 3 x sehari

Berikan juga makanan selingan 2 x sehari diantara waktu makan seperti: bubur

kacang hijau, pisang, biskuit, nagasari, dan sebagainya.

Pada kasus ini, pasien hanya diberi edukasi berupa makanan tersebut tapi

petugas kesehatan tidak dapat memantau apakah anak memenuhi gizi yang seharusnya

atau tidak.

Adapun penatalaksanaan gizi buruk kondisi 3 ialah :

Pasien dalam kasus ini mengalami gizi buruk marasmus dengan kondisi 3, namun

setelah 2 hari dirawat inap, pasien tidak diare lagi, tidak ada dehidrasi, syok, maupun

letargi. Namun pemberian F75 di lanjutkan tanpa resomal.

Selain itu, anak mengalami batuk yang dicurigai sebagai infeksi TB Paru.

Namun, setelah dilakukan skoring TB hasilnya negatif, sehingga berdasarkan tanda

dan gejala anak sesak, retraksi interkosta, napas cepat dan demam tinggi , maka

disimpulkan anak mengalami bronkopneumonia.

Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas

selama beberapa hari. Suhu dapat naik sangat mendadak sampai 39-40oC. Anak sangat

gelisah, dispnu, pernapasan cepat dan dangkal disertai pernapasan cuping hidung dan

sianosis disekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak ditemukan pada permulaan

penyakit, mungkin terdapat batuk setelah beberapa hari, mula-mula kering menjadi

produktif. Pada bronkopneumonia, hasil pemeriksaan fisis tergantung daripada luas

daerah yang terkena. Pada perkusi toraks sering tidak ditemui kelainan. Pada

auskultasi mungkin hanya terjadi ronki basah nyaring halus atau sedang.

Kemungkinan pada perkusi terdengar keredupan dan suara pernapasan pada auskultasi

terdengar mengeras.5

Dalam keadaan sehat, pada paru tidak akan terjadi pertumbuhan mikroorganisme.

Keadaan ini disebabkan adanya mekanisme pertahanan paru. Terdapatnya bakteri di

dalam paru menunjukkan adanya gangguan daya tahan tubuh, sehingga

mikroorganisme dapat berkembang biak dan mengakibatkan timbulnya infeksi

penyakit. Masuknya mikroorganismeke dalam saluran nafas dan paru dapat melalui

berbagai cara, antara lain inhalasi langsung dari udara, aspirasi dari bahan-bahan yang

ada di nasofaring dan orofaring serta perluasan langsung dari tempat-tempat lain,

penyebaran secara hematogen.9

Mekanisme daya tahan traktus respiratorius bagian bawah sangat efisien untuk

mencegah infeksi yang terdiri dari susunan anatomis rongga hidung, jaringan limfoid

di nasofaring, bulu getar yang meliputi sebagian besarepitel traktus respiratorius dan

sekret lain yang dikeluarkan oleh sel epitel terseb ut. Reflek batuk, refleks epiglotis

yang mencegah terjadinya aspirasi sekret yang terinfeksi. Drainase sistem limfatis dan

fungsi menyaring kelenjar limfe regional. Fagositosis, aksi limfosit dan respon

imunohumoral terutama dari IgA. Sekresi enzim – enzim dari sel-sel yang melapisi

trakeo-bronkial yang bekerja sebagai anti mikroba yang non spesifik. Bila pertahanan

tubuh tidak kuat maka mikroorganisme dapat melalui jalan nafas sampai ke alveoli

yang menyebabkan radang pada dinding alveoli dan jaringan sekitarnya. Setelah itu

mikroorganisme tiba di alveoli membentuk suatu proses peradangan yang meliputi

empat stadium, yaitu :6,9,10

A. Stadium (4–12 jam pertama/ kongesti)

Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang

berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan

aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat

pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel

imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan

prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen

bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos

vaskuler paru dan peningkatanpermeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan

perpindahan eksudat plasma kedalam ruang interstisium sehingga terjadi

pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara

kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan

karbondioksida, sehingga mempengaruhi perpindahan gas dalam darah dan sering

mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin.5

B. Stadium II (48 jam berikutnya)

Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah,

eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai bagian dari reaksi

peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan

leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan

seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga

anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48

jam.

C. Stadium III (3–8hari)

Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih

mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi

di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini

eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan

leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami

kongesti.

D. Stadium IV (7–11hari)

Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan

peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag

sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.9

Pemeriksaan Penunjang Bronkopneumonia: 5

a) Ro torak PA merupakan dasar diagnosis utama pneumonia

b) Leukosit>15.000/ul, dengan didominasi sel neutrofil

c) Trombositopenia bisa didapatkan pada pneumonia dengan empiema

d) Pemeriksaan sputum kurang berguna

e) Biakan darah jarang positif (3 – 11%) kecuali untuk Pneumokokus dan

H. Influenzae(25 – 95%)

f) Rapid test untuk deteksi antigen bakteri mempunyai sensitifitas dan spesifisitas

rendah.

g) Pemeriksaan serologis kurang bermanfaat.

Dari kasus ini, pemeriksaan penunjang yang memenuhi kriteria

bronkopneumonia adalah leukositosis yakni 24,0 103/mm3 dan terdapat gambaran

radiologi difus bilateral dengan peningkatan corakan bronkhovaskular dan infiltrat

kecil dan halus yang tersebar di pinggir lapang paru.

TERAPI

Diagnosis etiologi pneumonia sangat sulit untuk dilakukan, sehingga pemberian

antibiotik diberikan secara empirik sesuai dengan pola kuman tersering yaitu

Streptococcus pneumonia dan H. influenza. Pemberian antibiotik sesuai kelompok

umur. Untuk umur dibawah 3 bulan diberikan golongan penisilin dan aminoglikosida.

Untuk usia > 3 bulan, pilihan utama adalah ampisilin dipadu dengan kloramfenikol.

Bila keadaan pasien berat atau terdapat empiema, antibiotik adalah golongan

sefalosporin. Antibiotik parenteral diberikan sampai 48-72 jam setelah panas turun,

dilanjutkan dengan pemberian per oral selama 7 – 10 hari. Bila diduga penyebab

pneumonia adalah S.aureus, kloksasilin dapat segera diberikan. Bila alergi terhadap

penisilin dapat diberikan cefazolin, klindamisin, atau vancomycin. Lama pengobatan

untuk Stafilokokus adalah 3 – 4 minggu.5

Pada pasien ini, diberi antibiotik ceftriaxone 2 x 350 mg, dimana ceftriaxone

dikenal sebagai generasi ketiga cephalosporin dengan spektrum luas gram negatif dan

memiliki khasiat lebih rendah terhadap organisme gram positif tetapi keberhasilan

yang lebih tinggi terhadap organisme resisten.9

Prognosis pada pasien ini adalah buruk, karena pasien meminta untuk pulang.

Sehingga petugas RS tidak dapat memantau fase pemulihan gizi buruk, selain itu

pasien juga mengalami bronkopneumonia, dimana pada anak-anak dengan keadaan

malnutrisi energi-protein berat dan tidak ditangani dengan baik akan memiliki

mortalitas yang lebih tinggi.9

DAFTAR PUSTAKA

1. Pusat data dan informasi departemen kesehatan Republik Indonesia 2006. Glosarium data & informasi kesehatan. Available from:URL:http://www.depkes.go.id/downloads/publikasi/Glosarium%202006.pdf.

2. WHO Severe Acute Malnutrition:

http://www.who.int/nutrition/topics/malnutrition/en/

3. Anonim. Gizi buruk. Available from.URL:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20850/4/Chapter%20II.pdf

4. IDAI. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia.

5. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 2007. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan

Anak. Jakarta. Penerbit Infomedika

6. Kementerian kesehatan republik indonesia. Bagan tatalaksana anak gizi buruk

buku I. Jakarta; Departemen kesehatan: 2003.

7. Soetjiningsih. Tumbuh kembang anak. Jakarta: EGC; 1995.

8. Kementerian kesehatan republik indonesia. Bagan tatalaksana anak gizi buruk

buku II. Jakarta; Departemen kesehatan: 2003.

9. Webmaster. Bronkopneumonia. Disitasi dari :

http://hsilkma.blogspot.com/2008/03/bronkopneumonia.html pada tanggal 18

November 2014.

http://hsilkma.blogspot.com/2008/03/bronkopneumonia.html

http://www.who.int/nutrition/topics/malnutrition/en/

http://www.depkes.go.id/downloads/publikasi/Glosarium%202006.pdf

refka gizbur

Documents