REFLEKSI KASUS

Konsulen: dr. NURFAISAH, Sp. S, M. Kes

AHMAD RAHMAT RAMADHAN

N 111 14 055

Identitas

Nama: Ny. A

Umur: 57 tahun

Jenis Kelamin: Wanita

Agama: Islam

Alamat: jl. Moh. Yamin

Suku/Bangsa: Kaili

Anamnesis

Keluhan Utama:

nyeri tungkai kaki dari paha ke telapak kaki

Informasi tentang keluhan utama:

Anamnese Terpimpin:

Pasien datang dengan keluhan nyeri tungkai kaki daripaha sampai telapak kaki. Pasien merasa telapak kakitebal, keram dan sakit seperti tertusuk-tusuk sejak 3hari yang lalu pada saat duduk. Nyeri terasa sakit padasaat duduk dan berkurang saat berbaring dan beridiri.Mual (-), Muntah (-), Pusing (-), Sakit Kepala (+) Ringan,BAB dan BAK lancar.

- Riwayat penyakit terdahulu

- Riwayat trauma (+) Jatuh terduduk 1 tahun yang lalu

- Riwayat Hipertensi (+)

- Riwayat DM (-)

- Riwayat Pekerjaan:

- Urusan Rumah Tangga (Pensiunan PNS)

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum Kesan: Baik Kesadaran: Composmentis Gizi: Baik TD: 150/90 mmHg N: 60 x/menit S: 36,5o C R: 14x/menit Anemi (-), Ikterus (-), Sianosis (-)

Thorax

Inspeksi: Respirasi dada simetris/bilateral

Palpasi: Massa (-), Pergerakan dada bilateral

Perkusi: Paru (Sonor), Batas jantung normal, bunyi pekak

Auskultasi: Paru (Vesikuler) dan Jantung (S1 dan S2, bunyi tambahan (-)

Abdomen

Inspeksi: Massa (-), dalam batas normal

Auskultasi: Peristaltik usus (+)

Perkusi: Bunyi tympani di 4 kuadran, Pembesaran hepar (-), lien (-)

Palpasi: Nyeri tekan epigastrium(-)

Pemeriksaan Khusus

Status Neurologis

GCS: E4 V4 M6

Nervus kranial

N.I (olfaktorius) : Penghidu : Normosmia

- N.II (optikus) : OD OS

- Lapangan Penglihatan normal normal

N.III, IV, VI Celah kelopak mata

Ptosis : - Exoftalmus : -

Posisi bola mata : Central Pupil : OD OS

- Ukuran/bentuk 3mm/bulat 3mm/bulat - Isokor/anisokor isokor isokor - Refleks cahaya langsung n/n n/n /tak langsung Refleks akomodasi normal normal Gerakan bola mata :

Parese kearah - -Nistagmus - -

N.V (Trigeminus) :

*Sensibilitas : D S

- N.V1 : normal normal

- N.V2 : normal normal

- N.V3 : normal normal

*Motorik : Inspeksi

(istirahat/menggigit) Normal

*Refleks dagu/masseter : normal

*Refleks Cornea : normal

- N.VII (Facialis) :

*Motorik :

m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris

n/n n/n n/n

*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDP

- N. VIII (Auskultasi) :

*Pendengaran: normal | normal

*Test rinne/weber : tidak dilakukan

N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :

*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : DBN

*Refleks telan/muntah : TDP

*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDP

*Fonasi : Normal

*Takikardi/bardikardi : Normal

N. XI (Accecorius) :*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan :

TDP*Angkat bahu : normal N. XII (Hypoglosus)*Deviasi lidah : -*Fasciculasi : -*Atrofi : -*Tremor : -*Ataxia : -

Tanda meninges : Kaku kuduk : - dan Kernig Sign: -Kelenjar lymphe : Tidak ada pembesaran

Kolumna Vertebralis:

- Palpasi : Tidak terasa nyeri

Pemeriksaan:

Lasegue : -

Patrick : +

Kontrapatrick : +

extremitas superior extremitas inferior

Motorik:

Pergerakan: n/n n/n

Kekuatan: 5/5 5/5

Bentuk otot: eutrofi/eutrofieutrofi/eutrofi

Tonus otot: n/n n/n

Refleks Fisiologis

Biceps: Normal | Normal

Triceps: Normal | Normal

Extremitas superior Extremitas inferior

Refleks patologis

Hoffman: -/- -/-

Tromner: -/- -/-

Babinski: -/- -/-

Chaddock: -/- -/-

Gordon: -/- -/-

Schaefer: -/- -/-

Oppenheim: -/- -/-

Sensibilitas

Pemeriksaan penunjang

Darah

Pemeriksaan Darah Lengkap

Kolesterol 313

HDL 69

LDL 208

Pemeriksaan Penunjang

Foto Pelvis

Diagnosa

Diagnosa klinis : Low Back Pain, N. Ischiadicus

Diagnosis topis : Discus Intervertebralis Setinggi Sacrum

Diagnosis etiologi : Low Back Pain

DD: HNP (Hernia Nucleus Pulposus)

Kriteria Diagnosis

535.full.pdf (Jurnal Red Flag dan Yellow Flag)

Low Back Pain

Merupakan nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikular atau keduanya.

Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah dan lipatan bokong bawah (lombo-sakral) dan sering disertai nyeri menjalar hingga ke tungkai kaki.

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2006. Standar Pelayanan Medik (SPM).

Penatalaksanaan

Pemberian Terapi

Golongan NSAID : Na-Diklofenac

Golongan Benzodiazepin : Diazepam 2 mg

Golongan Kortikosteroid : Metilprednisolon

Golongan CCB (Calsium Channel Blocker) : Amlodipine

Prognosa

Ad Vitam: Bonam

Ad Sanationam: Dubia ad Bonam