PENDAHULUAN

Obesitas atau kegemukan adalah kelainan atau penyakit yang ditandai dengan

penimbunan jaringan lemak tubuh secara berlebihan. Penderita obesitas berpotensi

mengalami berbagai penyebab kesakitan dan kematian antara lain penyakit

kardiovaskuler, hipertensi, gangguan fungsi hati dan diabetes mellitus. (1,2)

Obesitas hingga saat ini masih merupakan masalah gizi berlebih yang

semakin sering dijumpai pada hampir seluruh anak di setiap Negara. Obesitas pada

anak merupakan akibat dari asupan kalori yang melebihi jumlah kalori yang

dimetabolisme oleh tubuh sehingga mengakibatkan kalori banyak tersimpan dalam

tubuh dan akhirnya melebihi jumlah yang seharusnya. (1)

Obesitas mulai menjadi masalah kesehatan diseluruh dunia, bahkan WHO

menyatakan bahwa obesitas sudah merupakan suatu epidemi global, sehingga

obesitas merupakan suatu problem kesehatan yang harus diatasi. Di Indonesia,

terutama di kota-kota besar, dengan adanya perubahan gaya hidup mengkibatkan

perubahan pada pola makan/konsumsi masyarakat yang menjadi tinggi kalori,

tinggi lemak dan kolestrol, terutama penawaran makanan fast food yang semakin

meningkatkan resiko obesitas. (1)

Diagnosis obesitas pada anak ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik, dari anamnesis bisa ditemukan anak kurang aktif bermain diluar

rumah, badan gemuk, asupan makanan lebih, dan pada pemeriksaan fisik

didapatkan muka bulat dan leher pendek, serta pengukuran status gizi memakai

BMI dan chart CDC,melebihi persentil 95%.

Tata laksana komprehensif obesitas mencakup penanganan obesitas dan

dampak yang terjadi. Tujuan utama tata laksana obesitas adalah perbaikan

kesehatan fisik jangka panjang melalui kebiasaan hidup yang sehat secara

permanen. Untuk mencapai tujuan tersebut, terdapat 4 tata laksana dengan

intensitas yang meningkat. Prinsip tata laksana obesitas adalah mengurangi asupan

energi serta meningkatkan keluaran energi. Oleh karena itu, obesitas pada anak

memerlukan perhatian yang serius dan penanganan yang sedini mungkin dengan

melibatkan peran orang tua. (1)

KASUS

IDENTITAS :

Tanggal/jam masuk : 9-01-2015/ 23.00

Nama : An. AS

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir/usia : 26-07-2004/ 10 tahun

Nama orang tua : Ny. Y

Pekerjaan : PNS

Alamat : BTN Petobo

ANAMNESIS :

Keluhan utama : Demam

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien masuk dengan keluhan demam sejak kemarin pagi, panas mendadak

tinggi. Pasien diberi obat penurun panas tapi tidak ada perubahan. Tidak ada

kejang. Tidak ada menggigil, Tidak ada batuk dan sesak nafas. Tidak ada sakit

kepala. Tidak ada perdarahan dari hidung. Tidak ada nyeri otot dan sendi. Mual,

tidak ada muntah. BAB dan BAK lancar. Nyeri tenggorokan saat menelan dialami

sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengaku pada hari sebelumnya makan makanan

pedis dan minum es di sekolah. Dalam sehari, biasanya pasien makan 4-5 kali

dengan porsi lebih banyak dari orang dewasa, selain itu pasien juga sering makan

cemilan berupa makanan ringan dan makanan cepat saji, serta jajan es krim.

Namun semenjak sakit, nafsu makan pasien berkurang.

Riwayat Penyakit dahulu :

Pasien pernah mengalami DBD dan tonsilofaringitis pada tahun lalu. Pasien

mempunyai riwayat kejang sejak umur 1 tahun sampai april tahun kemarin.

Riwayat Keluarga :

Tidak ada keluarga dirumah yang sakit serupa. Tidak ada keluarga yang

memiliki riwayat alergi, asma atau diabetes.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Menengah

Riwayat kebiasaan dan lingkungan :

Sering jajan es. Suka menonton TV dan bermain games serta jarang berolah

raga.

Riwayat Kehamilan dan persalinan :

Riwayat kehamilan ibu yakni G2P2A0 dengan riwayat Ante Natal Care

(ANC) yang rutin. Pasien merupakan Anak ke-2 dari 2 bersaudara. Lahir normal di

rumah dibantu oleh bidan. Berat badan lahir 3.800 gram, panjang badan lahir tidak

di ingat lagi.

Kemampuan dan kepandaian bayi :

Pasien dapat merangkak umur 8 bulan dan berjalan serta berbicara umur 1

tahun.

Anamnesis Makanan :

Pasien mengkonsumsi ASI sejak lahir sampai usia 2 tahun, susu formula sejak

1 tahun-5 tahun, bubur sejak 6 bulan, maknaan padat sejak usia 1 tahun hingga

sekarang.

Riwayat Imunisasi :

Riwayat imunisasi dasar lengkap.

PEMERIKSAAN FISIK :

Kondisi Umum :

Keadaan Umum : Sakit sedang

Tingkat kesadaran : Komposmentis

BB : 39 kg

TB : 131 cm

Status gizi : Obesitas ( CDC = 39/27 = = 144%)

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Nadi : 112 kali/menit

Pernafasan : 40 kali/menit

Suhu : 38 ºC

Kulit : Sianosis (-), ikterus (-), pucat (+), eritema (-), turgor kembali

cepat,

Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-),

Rhinorrhea (-),otorrhea (-), Lidah kotor (-), bibir kering (-),

tonsil T2/T2 hiperemis (+)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax

Paru-paru

- Inspeksi : Simetris bilateral, retraksi (-), massa (-), cicatrix (-)

- Palpasi : Vokal fremitus (+) kesan normal, massa (-), nyeri

tekan(-)

- Perkusi : Sonor (+) diseluruh lapang paru

- Auskultasi : Bunyi vesikular (+), Ronkhi (-), Wheezing (-)

Jantung

- Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

- Palpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC V linea midclavicula

sinistra

- Perkusi : Batas atas jantung SIC II, batas kanan SIC V inea

parasternal dextra, batas kiri jantung SIC V linea axilla

anterior

- Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : Bentuk cembung, massa (-), distensi (-), cicatrix (-)

- Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

- Perkusi : Timpani (+)

- Palpasi : Nyeri tekan (-)

Ekstermitas : Akral Hangat dan tidak ada edem

Genital : Tidak ditemukan adanya kelainan

Punggung : Skoliosis (-), Lordosis (-), Kyphosis (-)

Otot-otot : Atrofi (-), Tonus otot meningkat

Refleks : Kaku Kuduk (+) Chaddok Sign (+)

Schaeffer sign (+) Gordon Sign (+)

Oppenheim sign (+) Babinsky sign (+)

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium : RBC = 3,36x106 / m2

WBC = 7.20x103/ m2

Hgb = 11,5 g/dl

Hct = 32,3 %

Plt = 119 L

Resume :

Pasien masuk dengan keluhan demam sejak kemarin pagi, panas mendadak tinggi.

Pasien diberi obat penurun panas tapi tidak ada perubahan. Nyeri tenggorokan saat

menelan dialami sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengaku pada hari sebelumnya

makan makanan pedis dan minum es di sekolah. Dalam sehari, biasanya pasien

makan 4-5 kali dengan porsi lebih banyak dari orang dewasa, selain itu pasien juga

sering makan cemilan berupa makanan ringan dan makanan cepat saji, serta jajan

es krim. Namun semenjak sakit, nafsu makan pasien berkurang.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran tonsil T2-T2 yang

hiperemis.

Diagnosis Kerja : Tonsilofaringitis + Obesitas

Terapi :

IVFD futrolit 15 tpm

Inj. Dexametasone 1 amp

Inj. Ceftriaxon 1 gr/8 jam

Paracetamol 3 x ½ tab

Antasida 3 x ½ tab

Anjuran Pemeriksaan :

- Pemeriksaan darah rutin

- Pemeriksaan EEG

Follow Up :

Sabtu, 10-01-2015

S : Panas (+), kejang (-), mual-muntah (-), sakit menelan (+) tonsil T2-T2 Hiperemis, BAB dan BAK normal.

O : TD : 100/70 mmHg

N : 108 kali/menit

P : 40 kali/menit

S : 38ºC

BB : 39 Kg

A : Tonsilofaringitis + obesitas

P : Inj. Dexametasone 1 amp

Inj. Ceftriaxon 1 gr/8 jam

Paracetamol 3 x ½ tab

Minggu, 11-01-2015

S : Panas (+) mulai berkurang, kejang (-), mual-muntah (-),Sakit menelan (+) mulai berkurang, tonsil T2-T2 Hiperemis,, BAB dan BAK normal.

O : TD : 110/70 mmHg

N : 104 kali/menit

P : 40 kali/menit

S : 37,6ºC

BB : 39 Kg

A : Tonsilofaringitis + obesitas

P : IVFD RL 16 tpm

Inj. Dexametasone 1 amp

Inj. Ceftriaxon 1 gr/8 jam

Paracetamol 3 x ½ tab

Senin, 12-01-2015

S : Panas (-), kejang (-), mual-muntah (-),Sakit menelan (+) mulai berkurang, tonsil T2-T2 non-Hiperemis,, BAB dan BAK normal.

O : TD : 110/70 mmHg

N : 104 kali/menit

P : 40 kali/menit

S : 36,9ºC

BB : 39 Kg

A : Tonsilofaringitis + obesitas

P : IVFD RL 16 tpm

Inj. Dexametasone 1 amp

Inj. Ceftriaxon 1 gr/8 jam

Selasa, 13-01-2015

S : Panas (-), kejang (-), mual-muntah (-), sakit menelan (-), BAB dan BAK normal.

O : TD : 110/70 mmHg

N : 100 kali/menit

P : 36 kali/menit

S : 36,8ºC

BB : 39 Kg

A : Tonsilofaringitis + obesitas

P : IVFD RL Stop

Pasien dipulangkan

DISKUSI

Obesitas di definisikan sebagai suatu kelainan atau penyakit yang

ditandai dengan penimbunan jaringan lemak tubuh secara berlebihan,

yang terjadi akibat ketidak seimbangan antara asupan energi (energy

expenditure), sehingga terjadi penimbunan jaringan lemak tubuh secara

berlebihan. Penderita obesitas berpotensi mengalami berbagai penyebab

kesakitan dan kematian antara lain penyakit kardiovaskuler, hipertensi,

gangguan fungsi hati, diabetes mellitus. (1)

Obesitas pada masa anak beresiko tinggi menjadi obesitas di masa

dewasa dan berpotensi mengalami penyakit metabolik dan penyakit

degeneratif di kemudian hari. Profil lipid darah pada anak obesitas

menyerupai profil lipid pada penyakit kardiovaskuler dan anak yang

obesitas mempunyai resiko hipertensi lebih besar.

Menurut National Health and Nutrition Examination Survey

(NHANES) IV, dalam periode 1999-2002, dilaporkan bahwa 15% anak

overweight dan 31% beresiko menjadi overweight atau sudah melebihi.

Angka ini meningkat 300% dibandingkan tahun 1960-an dan sekitar

45% meningkat sejak NHANES terakhir kali melakukan survey tahun

1988-1994.(2)

Obesitas terjadi akibat adanya disregulasi dari asupan kalori dan

energi dan penggunaannya. Suatu mekanisme kompleks yang terjadi

antara faktor predisposisi genetik suatu individu dan lingkungannya

mengakibatkan peningkatan nafsu makan. Perubahan pola makanan dan

jenisnya berubah sangat drastis dalam beberapa dekade terakhir, industri

makanan di negara berkembang cenderung membuat masyarakat

mengkonsumsi makanan tak terkontrol kadar kalori, lemak, karbohidrat,

natrium dan rendahnya mikronutriennya. Begitu pula dengan perubahan

pola makan, seperti cemilan yang sangat meningkat peminatnya dalam 2

dekade terakhir, dengan cemilan yang tinggi lemak, gula dan keduanya.(2)

Untuk mendiagnosis obesitas, diperlukan kriteria berdasarkan

pengukuran antropometri atau pemeriksaan laboratorium, yang pada

umumnya menggunakan :

Pengukuran berat badan (BB) yang dibandingkan dengan standard an

disebut obesitas bila BB > 120% BB standar.

Pengukuran berat badan dibandingkan tinggi badan (BB/TB) dan

dikatakan obesitas bila BB/TB > persentil ke 95 atau > 120% atau Z

skor > +3 SD.

Pengukuran lemak subkutan dengan mengukur skinfold thicknes

(tebal lipatan kulit). Sebagai indikator obesitas bila tebal lipatan kulit

triceps > persentil 85.

Pengukuran lemak secara laboratorik, misalnya densitometri,

hidrometri, dan sebagainya, tidak digunakan pada anak karena sulit

dan tidak praktis.

Indeks Massa Tubuh (IMT) > persentil 95 sebagai indicator obesitas.

Pada kasus ini didapatkan BB/TB adalah 144% sehingga pasien

masuk kriteria diagnosis obesitas.

Gejala klinis yang ditimbulkan berdasarkan distribusi jaringan

lemak dibedakan menjadi :

Apple shape body (distribusi jaringan lemak lebih banyak dibagian

dada dan pinggang).

Pear shape body/ gynecoid (distribusi jaringan lemak lebih banyak

dibagian pinggul dan paha).

Secara klinis, mudah dikenali karena mempunyai ciri-ciri khas antara

lain:

Wajah bulat dengan pipi tampak berisi dan dagu bersusun.

Leher relatif pendek.

Dada membusung dengan payudara membesar.

Perut membuncit (pendulous abdomen) dan Striae abdomen.

Pada anak laki-laki: Burried penis, gynecomastia.

Puberitas dini

Genu valgum (tungkai berbentuk X) dengan kedua pangkal paha

bagian dalam saling menempel dan bergesekan yang dapat

menyebabkan laserasi kulit.

Tata laksana komprehensif obesitas mencakup penanganan

obesitas dan dampak yang terjadi. Tujuan utama tata laksana obesitas

adalah perbaikan kesehatan fisik jangka panjang melalui kebiasaan

hidup yang sehat secara permanen. Untuk mencapai tujuan tersebut,

terdapat 4 tahap tata laksana dengan intensitas yang meningkat.

Prinsip tata laksana obesitas adalah mengurangi asupan energi serta

meningkatkan keluaran energi.(1)

Tahap I : Pencegahan plus

Pada tahap ini, pasien overweight dan obesitas serta keluarga

memfokuskan diri pada kebiasaan makan yang sehat dan aktivitas

fisik sebagai strategi pencegahan obesitas. Kebiasaan makan dan

beraktivitas yang sehat adalah sebagai berikut : (1)

Mengkonsumsi 5 porsi buah-buahan dan sayur-sayuran setiap

hari. Setiap keluarga dapat meningkatkan jumlah porsi menjadi

9 porsi per hari.

Kurangi meminum minuman manis, seperti soda, punch, dll.

Kurangi kebiasaaan menonton televisi (ataupun bentuk lain

menonton) hingga 2 jam perhari. Jika anak berusia < 2 tahun

maka sebaiknya tidak menonton sama sekali. Untuk membantu

anak beradaptasi, amak televisi sebaiknya dipindahkan dari

kamar tidur anak.

Tingkatkan aktivitas fisik, ≥ 1 jam perhari. Bermain adalah

aktivitas fisik yang tepat untuk anak-anak yang masih kecil,

sedangkan pada anak yang lebih besar dapat melakukan

kegiatan yang mereka sukai seperti olah raga atau menari, bela

diri, naik sepeda, dan berjalan kaki.

Persiapkan makanan rumah lebih banyak ketimbang membeli

makanan jadi di luar.

Biasakan makan di meja makan bersama keluarga minimal 5

atau 6 kali per minggu.

Mengkonsumsi makanan bergizi setiap hari.

Libatkan seluruh anggota keluarga dalam perubahan gaya

hidup.

Biarkan anak untuk mengatur sendiri makanannnya dan hindari

terlalu mengekang perilaku makan anak, terutama pada anak

usia < 12 tahun.

Bantu keluarga mengatur perilaku sesuai kultur masing-masing.

Tahap II : Manajemen Berat Badan Terstruktur

Pada tahap inin berbeda dari tahap I dalam hal lebih

sedikitnya target perilaku dan lebih banyak dukungan kepada

anak dalam mencapai perubahan perilaku. Beberapa tujuan yang

hendak dicapai disamping tujuan-tujuan pada tahap I adalah

sebagai berikut : (1)

Diet terencana atau rencana makan harian dengan

makronutrien seimbang sebanding dengan rekomendasi pada

Dietary Reference Intake, diutamakan pada makanan

berdensitas makanan rendah.

Jadwal makann terencana beserta snack (3 kali makan

disertai 2 kali snack, tanpa makanan ataupun minuman

mengandung kalori lainnya diluar jadwal).

Pengurangan waktu menonton televisi dan kegiatan

menonton lainnya hingga 1 jam perhari.

Aktivitas fisik atau bermain aktif yang terencana dan terpadu

selama 60 menit perhari.

Pemantauan perilaku ini sebaiknya tercatat.

Reinforcement terencana untuk mencapai target perilaku.

Tahap III : Intervensi multidisipliner menyeluruh

Pendekatan ini meningkatkan intensitas perubahan

perilaku, frekuensi kunjungan dokter, dan dokter spesialis yang

terlibat untuk meningkatkan dukungan terhadap perubahan

perilaku. Untuk implementasi tahap ini, hal-hal berikut harus

diperhatikan : (1)

Program modifikasi perilaku dilaksanakan terstruktur,

meliputi pemantauan makanan, diet jangka pendek, dan

penetapan target aktivitas fisik.

Pengaturan keseimbangan energi aktif hasil dari perubahan

diet dan aktifvitas fisik.

Partisipasi orang tua dalam teknik modifikasi perilaku

dibutuhkan oleh anak < 12 tahun.

Orang tua harus dilatih untuk memperbaiki lingkungan

rumahnya.

Evaluasi sistemik, meliputi pengukuran tubuh, diet, aktivitas

fisik harus dilakukan pada awal program dan dipantau pada

interval tertentu.

Tim multidispliner yang berpengalaman dalam hal obesitas

anak saling bekerja sama, meliputi pekerja sosial, psikologi,

perawat terlatih, dietisien, pelatih fisik, ahli gizi, dokter

spesialis anak dengan berbagai subspesialisasi seperti nutrisi,

endokrin, pulmonologi, kardiologi, hepatologi, dan tumbuh

kembang.

Kunjungan ke dokter yang regular harus dijadwalkan, tiap

minggu selama 8-12 minggu paling efektif.

Kunjungan secara berkelompok lebih efektif dalam hal biaya

dan manfaat terapeutik.

Tahap IV : intervensi pelayanan tersier

Intervensi tahap IV ditujukan untuk anak remaja yang

obesitas berat. Intervensi ini adalah tahap lanjutan dari tahap III.

Anak-anak yang mengikuti tahap ini harus sudah mencoba

tahap ini harus sudah mencoba tahap III dan memiliki

pemahaman tentang resiko yang muncul akibat obesitas dan

mau melakukan aktivitas fisik berkesinambungan serta diet

bergizi dengan pemantauan. (1)

Obat-obatan yang telah dipakai pada remaja adalah

Sibutramine yaitu suatu inhibitor re-uptake serotonin yang

meningkatkan penurunan berat badan pada remaja yang

sedang mengalami program diet dan pengaturan aktivitas

fisik, dan orlistat yang menyebabkan malabsorbsi lemak

melalui inhibisi lipase usus. Manfaat obat-obatan ini cukup

baik. Food and Drug Administration (FDA) telah menyetujui

penggunaan orlistat pada pasien >12 tahun.

Diet sangat rendah kalori, yaitu pada tahap awal dilakukan

pembatasan kalori secara ekstrim lalu dilanjutkan dengan

pembatasan kalori secara moderat.

Bedah mengingat semakin meningkatnya jumlah remaja

dengan obesitas berat yang tidak berespons terhadap

intervensi perilaku, terdapat beberapa pilihan terapi bedah,

baik gastric bypass atau gastric banding. Tata laksana ini

hanya dilakukan dengan indikasi yang ketat karena terdapat

risiko perioperatif, pasca prosedur, dan perlunya komitmen

pasien seumur hidup. Kriteria seleksi meliputi BMI ≥50

kg/m2, maturitas fisik (remaja perempuan berusia 13 tahun

dan anak remaja laki-laki berusia ≥15 tahun, maturitas

emosional dan kognitif, dan sudah berusaha menurunkan

berat badan selama ≥6 bulan melalui program modifikasi

perilaku). Hingga kini belum ada bukti ilmiah yang

menyatakan keamanan terapi intensif ini jika diterapkan pada

anak. (1)

Dengan semakin meningkatnya prevalensi obesitas pada anak

diseluruh dunia menyebabkan terjadinya berbagai kondisi yang

memperberat hidup dari penderita obesitas. Komplikasi ini

berupa komplikasi jangka pendek dan jangka panjang. Dari studi

yang dilakukan Daniel, obesitas meningkatkan resiko kematian.

Selain kematian, berikut adalah kondisi yang sering ditemukan

pada anak dengan obesitas yang dipaparkan dalam table berikut:(3)

Sistem dan Penyakit

Kardiovaskuler - Hipertensi

- Hipertrofi ventrikel kiri

- Aterosklerosis

Metabolik - Resistensi insulin

- Dyslipidemia

- Sindrom metabolik

- Diabetes Tipe 2

Pulmoner - Asma

- Apnea obstruktif tidur

Gastrointestinal - Non-alkoholic fatty liver

- Gastroesofageal reflux

Skeletal - Tibia Vara

- Epifisis femur bergeser

Lain-lain - Sindrom polisiklik ovarium

- Pseudotumor cerebri

Terapi intensif diterapkan pada anak dengan obesitas disertai

komplikasi yang tidak memberikan respon pada terapi

konvensional, terdiri dari diet berkalori sangat rendah,

farmakoterapi dan terapi bedah. Prognosis obesitas pada kasus

ini yaitu dubia, meskipun belum terdapat komplikasi dari

obesitas, namun bila anak maupun keluarga kurang mengatur

ataupun mengontrol asupan anak ini, maka ada kemungkinan

untuk terjadinya komplikasi. Dengan memberikan edukasi

kepada orang tua agar memperhatikan asupan nutrisi anaknya,

serta pengawasan kegiatan anak yang ketat, menghindari faktor

pencetus tonsilofaringitis, maka komplikasi dari obesitas pun

dapat dicegah.

DAFTAR PUSTAKA

1. WHO. Obesity. Preventing and Managing the Global Epidemic,

WHO Technical Report Series 2000; 894, Geneva.

2. Surasmo, R., Taufan H. Penanganan Obesitas Dahulu, Sekarang dan

Masa Depan. Dalam Naskah Lengkap National Obesitas Symposium

I, Editor: Tjokoprawiro A., dkk. Surabaya, 2002.

3. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis. Jilid I.

Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010.

4. Skelton, Joseph A., Colin D. Rudolph. Overweight and Obesity.

Dalam: Kliegman et al., Nelson Textbook of Pediatric 18th Edition.

Elsevier. Philadelphia: 2007: Chapter 44.

5. Daniels, S.R. Complications of Obesity in Children and Adolescence.

International Journal of Obesity. 2009.