refka - diare persisten pada hiv

PENDAHULUANDiare merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas anak di dunia yang menyebabkan 1,6 2,5 juta kematian pada anak tiap tahunnya, serta merupakan 1/5 dari seluruh penyebab kematian. Survei Kesehatan Rumah Tangga di Indonesia menunjukkan penurunan angka kematian bayi akibat diare dari 15,5% pada tahun 1986 menjadi 13,95% pada tahun 1995, dan pada kelompok balita yaitu 40% pada tahun 1972, menjadi 16% pada tahun 1986, dan 7,5% pada tahun 2001. [1]Pembagian diare menurut lamanya diare dibagi menjadi tiga, yaitu (1) diare akut yang berlangsung kurang dari 14 hari; (2) diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non-infeksi; (3) diare persisten yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi. [1]Diare persisten mencakup 3 20% dari seluruh episode diare pada balita. Insidensi diare persisten di beberapa negara berkembang berkisar antara 7 15% setiap tahun dan menyebabkan kematian sebesar 36 54% dari keseluruhan kematian akibat diare. [1] WHO CDC program tahun 1991 melaporkan kejadian diare persisten di Indonesia pada bayi sekitar 4%. Estimasi dari WHO dan UNICEF tahun 1991 mengatakan bahwa diare persisten merupakan 10% dari kejadian diare dengan kematian 35% pada anak di bawah 5 tahun. [2]Banyak faktor yang menyebabkan diare akut berlanjut menjadi diare persisten, seperti umur di bawah satu tahun, keadaan malnutrisi, penyakit gangguan kekebalan tubuh, riwayat diare sebelumnya, dan infeksi usus spesifik seperti parasit. Malnutrisi merupakan faktor risiko terjadinya diare, demikian pula sebaliknya diare dapat menimbulkan malnutrisi. Diare pada malnutrisi akan menyebabkan lamanya penyembuhan dan meningkatkan angka kematian. Beberapa tahun terakhir HIV/AIDS berkembang dengan pesat dan merupakan salah satu penyebab timbulnya diare persisten. Estimasi tahun 2000 diperkirakan 5 10 juta anak terinfeksi virus HIV. [2]Berikut ini akan dibahas refleksi kasus tentang diare persisten pada HIV pada anak usia 2 tahun 10 bulan.STATUS PASIENIDENTITAS1. Identitas penderita

Nama penderita: An. YDJenis kelamin

: Laki-lakiUmur

: 2 tahun 10 bulan2. Identitas orang tua/wali

Nama

: Ny. AMNPekerjaan

: IRT

Alamat

: Jl. Ahmad Yani3. Tanggal/Jam masuk: 24 April 2015 / 22.30 WITAANAMNESISKeluhan Utama

: BAB cairRiwayat Penyakit Sekarang : Seorang pasien laki-laki masuk rumah sakit dengan keluhan BAB cair lebih dari 10 kali sehari sejak lebih dari 3 minggu yang lalu. BAB cair disertai ampas, berwarna kuning, dan berbau busuk. Nafsu makan pasien menurun. Pasien juga mengeluh muntah (+) setiap selesai makan. Isi muntahan pasien berupa makanan yang dimakan oleh anak dan tidak berlendir (-). Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri perut (-) dan BAK biasa. Pasien juga mengalami demam (+) terus-menerus dan tidak turun walaupun sudah diberi obat penurun demam. Demam dirasakan sejak lebih dari 3 minggu yang lalu. Batuk (-), flu (-), sesak (-). Pasien sedang mendapatkan terapi ARV.Riwayat Penyakit Sebelumnya :Pasien pernah mengalami penyakit yang sama 3 minggu yang lalu. Pasien juga pernah melakukan pemeriksaan VCT dengan hasil CD4 nnnnnnnnnRiwayat Penyakit Keluarga:Ayah dari pasien sudah meninggal dengan keluhan diare akut dan ibunya meninggal di rumah sakit dengan HIV.Riwayat Sosial-Ekonomi :

Menengah.Riwayat Kehamilan dan Persalinan :Riwayat Antenatal: Kunjungan ANC rutin tiap bulan.Riwayat Natal

: Ibu melahirkan secara spontan ditolong bidan,

dengan berat badan lahir 2100 gram.Riwayat Tumbuh Kembang :Pasien mulai berbicara sejak berusia 8 bulan, duduk saat berusia 10 bulan, dan berjalan saat usia 1 tahun.Anamnesis Makanan :Diberikan ASI hingga usia 7 bulan, dan dibantu dengan susu formula sejak usia 7 bulan. Saat ini pasien sudah diberikan makanan sehari-hari dalam keluarga.

Riwayat Imunisasi : Imunisasi dasar anak lengkap, baik Hepatitis B, Polio, BCG, DPT, dan terakhir imunisasi Campak.PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum

: Sakit SedangKesadaran

: Compos mentis 2. PengukuranTanda vital :Respirasi: 30 x/menitNadi

: 110 x/menitSuhu

: 38,5 oC

Berat Badan

: 9100 gram

Tinggi Badan

: 83 cm

Status Gizi

: Z-score (-2) SD s/d (-3) SD = Gizi kurang

3. Kulit: Ruam (-), turgor kulit kurang dari 2 detikKepala: Bentuk: Normocephal Ubun-ubun: Menutup

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikTelinga: Otorrhea (-)Hidung: Rhinorrhea (-)Mulut: Sianosis (-), moniliasis (+)Tonsil: T1.T14. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.5. Thoraks

1. Dinding dada/ ParuInspeksi

: Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (-)Palpasi

: Vokal fremitus simetrisPerkusi

: Sonor kiri : kananAuskultasi: Suara napas dasar : Bronchovesicular (+/+) Suara napas tambahan : Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)2. Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicularis sinistraPerkusi: Batas jantung normalAuskultasi: Suara dasar : S1 dan S2 murni, regular

Bising : tidak ada6. Abdomen

Inspeksi : DatarAuskultasi: Bising usus (+) kesan meningkatPerkusi: TimpaniPalpasi:

Tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba7. Anggota gerak

Ekstremitas atas

: Akral hangat, edema tidak ada.Ekstremitas bawah: Akral hangat, edema tidak ada.8. Punggung : Dalam batas normal9. Genital : Dalam batas normalPEMERIKSAAN PENUNJANGHasil Laboratorium :

1. RBC= 3,10 x 106/mm3(4,5 6,5 x 106/mm3)2. HGB= 8,3 g/dL

(13 17 g/dL)3. HCT= 25,5 %

(40 54 %)4. WBC= 10,1 x 103/mm3(4 10 x 103/mm3)5. PLT= 381 x 103/mm3(150 500 x 103/mm3)6. CD4= aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaRESUMESeorang pasien laki-laki masuk rumah sakit dengan keluhan BAB cair lebih dari 10 kali sehari sejak lebih dari 3 minggu yang lalu. BAB cair disertai ampas, berwarna kuning, dan berbau busuk. Nafsu makan pasien menurun. Pasien juga mengeluh muntah (+) setiap selesai makan. Isi muntahan pasien berupa makanan yang dimakan oleh anak dan tidak berlendir (-). Pasien juga mengalami demam (+) terus-menerus dan tidak turun walaupun sudah diberi obat penurun demam. Demam dirasakan sejak lebih dari 3 minggu yang lalu. Pasien sedang mendapatkan terapi ARV. Pasien pernah mengalami penyakit yang sama 3 minggu yang lalu. Pasien juga pernah melakukan pemeriksaan VCT dengan hasil CD4 nnnnnnnnnPada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, dan status gizi berdasarkan Z-score : -2 SD s/d -3 SD : Gizi Kurang. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan nadi 110 x/menit, respirasi 30 kali/menit, dan suhu 38,5 C. Pada pemeriksaan kepala didapatkan moniliasis (+). Pada pemeriksaan abdomen didapatkan peristaltik (+) kesan meningkat.DIAGNOSISDiare Persisten + HIV + Gizi Kurang + Kandidiasis oralTERAPI

Medikamentosa: IVFD RL 12 tetes/menit Paracetamol 4 x 1 cth Zink 1 x 1 tab Anti-retroviral : lini pertama : 2 obat NRTI (nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors) + 1 obat NNRTI (non-nucleoside reverse transcriptase Inhibitors) yaitu : Stavudin (d4T) 1 mg/kgBB/dosis 2 kali sehari + Lamivudin (3TC) 4 mg/kgBB/dosis 2 kali sehari + Nevirapine (NVP) 7 mg/ kgBB/dosis 2 kali sehari. Oralit 50 100 cc tiap kali buang air besar Cotrimoxazole 2 x 1 cth Domperidon syrup 3 x cth Nistatin drops 3 x 1 mlFOLLOW UP1. Tanggal 25 April 2015

S: Muntah tidak ada, BAB cair 4 kali, warna kuning, lendir tidak ada, darah

tidak ada, demam (+), putih-putih pada mulut.O: Tanda vital : Nadi

: 108 x/menit

Respirasi: 30 x/menitSuhu

: 39,6 C

A: Diare Persisten + HIV + Gizi Kurang + Kandidiasis oralP: Medikamentosa

IVFD RL 12 tetes/menit Paracetamol 4 x 1 cth Zink 1 x 1 tab Anti-retroviral : lini pertama : 2 obat NRTI (nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors) + 1 obat NNRTI (non-nucleoside reverse transcriptase Inhibitors) yaitu : Stavudin (d4T) 1 mg/kgBB/dosis 2 kali sehari + Lamivudin (3TC) 4 mg/kgBB/dosis 2 kali sehari + Nevirapine (NVP) 7 mg/ kgBB/dosis 2 kali sehari. Oralit 50 100 cc tiap kali buang air besar Cotrimoxazole 2 x 1 cth Nistatin drops 3 x 1 ml2. Tanggal 26 April 2015S: Muntah tidak ada, BAB cair 3 kali, warna kuning, lendir tidak ada, darah tidak ada, demam (-), putih-putih pada mulut.O: Tanda vital : Nadi

: 87 x/menit


: 36,5 C


IVFD RL 12 tetes/menit Zink 1 x 1 tab Anti-retroviral : lini pertama : 2 obat NRTI (nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors) + 1 obat NNRTI (non-nucleoside reverse transcriptase Inhibitors) yaitu : Stavudin (d4T) 1 mg/kgBB/dosis 2 kali sehari + Lamivudin (3TC) 4 mg/kgBB/dosis 2 kali sehari + Nevirapine (NVP) 7 mg/ kgBB/dosis 2 kali sehari.

Oralit 50 100 cc tiap kali buang air besar Cotrimoxazole 2 x 1 cth Nistatin drops 3 x 1 ml3. Tanggal 27 April 2015S: Muntah 1 kali, BAB cair 2 kali, nyeri (-), rewel (-), demam (-), putih-putih

pada mulut.O: Tanda vital : Nadi

: 95 x/menit


: 36,1 C



Oralit 50 100 cc tiap kali buang air besar Cotrimoxazole 2 x 1 cth Nistatin drops 3 x 1 ml4. Tanggal 28 April 2015S: Sempat demam kemarin siang, BAB cair 1 kali, muntah 1 kali, putih-putih

pada mulut.O: Tanda vital : Nadi

: 105 x/menit


: 36 C



Oralit 50 100 cc tiap kali buang air besar Cotrimoxazole 2 x 1 cth Nistatin drops 3 x 1 ml5. Tanggal 29 April 2015S: BAB cair 1 kali, keadaan umum membaik, putih-putih dimulut berkurangO: Tanda vital : Nadi

: 102 x/menitRespirasi: 28 x/menitSuhu

: 36 C



Oralit 50 100 cc tiap buang air besar Cotrimoxazole 2 x 1 cth6. Tanggal 30 April 2015S: BAB cair (-), Demam (-), dan keadaan umum baik

O: Tanda vital : Nadi

: 82 x/menitRespirasi: 30 x/menitSuhu

: 36,3 C

A: Diare Persisten + HIV + Gizi Kurang + Kandidiasis oralP: IVFD dilepaskan. Recana pulang besok.DISKUSIDefinisi diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi lebih lunak atau lebih cair dari biasanya, dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam. Definisi diare untuk bayi dan anak-anak adalah pengeluaran tinja > 10 g/kg/24 jam, sedangkan rata-rata pengeluaran tinja normal pada bayi sebesar 5 10 g/kg/24 jam. Pada bayi yang minum ASI, sering frekuensi buang air besar lebih dari 3 4 kali per hari, keadaan ini tidak dapat disebut diare, tetapi masih bersifat fisiologis atau normal. Selama berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare, tetapi merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurna nya perkembangan saluran cerna. Untuk bayi yang minum ASI secara seklusif definisi diare yang praktis adalah meningkatkan frekuensi buang air besar atau konsistensinya menjadi cair yang menurut ibunya abnormal atau tidak seperti biasanya. Kadang-kadang pada seorang anak buang air besar kurang dari 3 kali per hari, tetapi konsistensinya cair, keadaan ini sudah dapat disebut diare. [1]Pembagian diare menurut lamanya diare dibagi menjadi tiga, yaitu (1) diare akut yang berlangsung kurang dari 14 hari; (2) diare kronik yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi non-infeksi; (3) diare persisten yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan etiologi infeksi. [1]Pasien pada kasus ini adalah seorang anak laki-laki berusia 2 tahun 10 bulan. Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan informasi bahwa pasien sudah mengalami BAB cair lebih dari 10 kali sehari sejak lebih dari 3 minggu yang lalu. BAB cair disertai ampas, berwarna kuning, dan berbau busuk. Pasien juga mengeluh muntah (+) setiap selesai makan. Isi muntahan berupa makanan yang dimakan oleh anak. Pasien juga mengalami demam (+) terus-menerus dan tidak turun walaupun sudah diberi obat penurun demam. Demam dirasakan sejak lebih dari 3 minggu yang lalu. Pada mulut pasien tampak bercak-bercak berwarna putih. Nafsu makan pasien menurun. Pasien pernah mengalami penyakit yang sama 3 minggu yang lalu. Ayah dari pasien sudah meninggal dengan keluhan diare akut dan ibunya meninggal di rumah sakit dengan HIV. Berdasarkan pengukuran status gizi yang dilakukan dengan menggunakan Z-score, didapatkan (-2) SD s/d (-3) SD yaitu gizi kurang.Pada penelitian yang dilakukan oleh Putra dkk (2008), karakteristik pasien diare persisten yaitu :NoKarakteristik%

1.Umur (bulan)

0 1239,0

13 24 22,0

25 60 26,8

> 6012,2

2.Jenis kelamin

Laki-laki75,6

Perempuan24,4

3.Status gizi

Gizi buruk36,6

Gizi kurang41,5

Gizi baik21,9

Pada kasus ini, didapatkan pasien berusia 2 tahun 10 bulan atau 34 bulan, jenis kelamin laki-laki, dan status gizi pasien adalah gizi kurang. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Putra dkk (2008), dimana pasien berada pada persentase terbesar yaitu karakteristik diare persisten pada usia 25 60 bulan sekitar 26,8 %, jenis kelamin laki-laki sekitar 75,6 %, dan gizi kurang sekitar 41,5 %.Mekanisme dasar yang dapat menyebabkan timbulnya diare pada anak adalah: [1,3]1. Gangguan osmotik

Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap, menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolik ke dalam rongga usus.

2. Gangguan sekresi

Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin dari virus atau bakteri) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolik ke dalam rongga usus dan selanjutnya timbul diare karena terdapat peningkatan isi rongga usus.

3. Gangguan motilitas usus

Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul berlebihan.

4. Malabsorpsi umum

Kerusakan sel (yang secara normal akan menyerap Na dan air) dapat disebabkan virus atau kuman, seperti Salmonella, Shigella, atau Campylobacter. Sel tersebut juga dapat rusak karena toksin atau obat-obat tertentu. Gambaran karakteristik penyakit yang menyebabkan malabsorpsi usus halus adalah atropi vili. Lebih lanjut, mikroorganisme tertentu menyebabkan malabsorpsi nutrien dengan merubah faal membran brush border tanpa merusak susunan anatomi mukosa.

Diare persisten merupakan salah satu manifestasi klinis yang banyak dijumpai pada penderita HIV. Studi di Zaire menunjukkan bahwa insidensi diare persisten 5 kali lebih tinggi pada anak-anak dengan status HIV seropositif. Faktor penting yang meningkatkan kerentanan anak-anak dengan HIV terhadap kejadian diare persisten adalah jumlah episode diare akut sebelumnya. Setiap episode diare akut pada pasien HIV meningkatkan resiko 1,5 kali untuk terjadinya diare persisten. [1] Pada kasus ini, pasien memiliki riwayat penyakit diare akut sebelumnya, sehingga pasien berisiko untuk kembali terkena diare.Meskipun patogenesis virus HIV dalam menyebabkan diare pada anak-anak belum diketahui secara jelas, diduga kejadian diare persisten pada kasus HIV terkait dengan perubahan status imunitas. Pada infeksi HIV, terjadi penurunan kadar CD4, IgA sekretorik, dan peningkatan CD8 lamina propria. Perubahan keadaan ini memacu pertumbuhan bakteri. [1]Berbagai patogen dari kelompok virus, bakteri, dan parasit dapat menyebabkan diare persisten pada HIV. Parasit yang terbanyak dijumpai pada penderita HIV dengan diare persisten adalah Entamoeba histolytica (17,1 %). Insidensi infeksi oportunistik ini meningkat pada keadaan kadar CD4 yang rendah. Sedangkan enterovirus terbanyak pada HIV dengan diare adalah Astrovirus, Picobirnavirus, Calicivirus, dan Adenovirus. [1]HIV (Human Immunodeficiency Virus ) adalah virus yang menyebar melalui cairan tubuh yang mempengaruhi sel-sel spesifik pada sistem imun, dikenal sel-sel CD4 atau sel-sel T. [4] Berdasarkan etiologi, diare cair yang lama, berwarna kuning dan berlendir mengindikasikan adanya infeksi, yang dimana pada pasien HIV, salah satu infeksi oportunistik yang dapat muncul adalah adanya diare persisten. Menurut Wilcox, penyebab paling umum dari diare pada pasien yang terinfeksi HIV adalah bakteri enterik termasuk Shigella flexneri, Salmonella enteritidis, dan Campylobacter jejuni. Berbeda dengan host normal, bakteri ini telah diidentifikasi dalam tinja dari pasien dengan diare persisten. Clostridium difficile adalah patogen umum yang biasanya dilaporkan di negara-negara maju. Cryptosporidia adalah yang paling sering diidentifikasi sebagai parasit penyebab diare seluruh dunia. Virus Cytomegalo (CMV), cryptosporidiosis, Microsporidia dan Mycobacterium avium complex (MAC) menjadi patogen penting penyebab infeksi oportunistik klasik gastrointestinal pada HIV ketika imunodefisiensi lanjut. [5]Pada diare persisten akibat infeksi CMV kolon, gambaran klinis yang didapatkan diantaranya, diare cair persisten, nyeri perut, anoreksia, kehilangan berat badan, demam, dan ditemukan perdarahan yang banyak pada tinja dan fekal leukosit. Gambaran klinis dari infeksi bakteri Salmonella adalah berupa diare cair, nyeri perut, demam, mual dan muntah. Pada infeksi Shigella dan Campylobacter tampak gambaran klinis berupa gejala colitis klasik (diare darah mukopurulen, tenesmus dan demam), nyeri perut bawah dan takikardia. Pada infeksi Clostridium difficile kronis dapat muncul tanda berupa peritonitis atau bahkan ascites. Untuk dapat memastikan jenis virus, parasit dan bakteri apa yang menginfeksi pasien, harus dilakukan pemeriksaan feses (Stool Examination). [5]Selain gambaran klinis diare persisten yang didapatkan, pasien juga di diagnosis dengan kandidiasis oral sebagai infeksi oportunistik selanjutnya pada pasien. Kandidiasis oral merupakan Infeksi jamur Candida pada rongga mulut (kandidiasis oral) yang dimana timbul bercak-bercak putih dalam rongga mulut. Dari anamnesis, pasien mengeluh rasa tidak nyaman pada rongga mulut dan nafsu makan menurun. Dari hasil pemeriksaan didapatkan bercak-bercak putih pada mulut. Bercak putih tersebut disebabkan karena infeksi jamur Candida spp. Bercak putih yang timbul di rongga mulut pada kasus ini disebut Trush oral yang merupakan lesi pseudomembran berwarna keputihan berbentuk bercak sampai konfluen yang terdiri dari sel epitel, ragi, dan pseudohifa. [4] Infeksi Candida spp ini disebabkan karena terjadinya penurunan kekebalan selular maupun fagositosis pada pasien sehingga terjadi infeksi. Infeksi ini merupakan infeksi superfisialis yang paling sering dan mulai timbul ketika kadar CD4 masih cukup tinggi yaitu sekitar 400 sel/mm3. [6] Selama dirawat, pasien diberikan terapi Nistatin drop yang diteteskan pada area-area infeksi di rongga mulut. Nistatin adalah obat antifungi (anti jamur), yaitu dengan mengikat sterol (terutama ergosterol) dalam membran sel fungi. [7]Pada kasus diare diberikan Zinc karena Zinc dapat mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu makan anak. Zinc termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal. Dasar pemikiran penggunaan Zinc dalam pengobatan diare didasarkan pada efeknya terhadap imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare. [8]Pada kasus diare ada beberapa nasehat yang harus diberikan kepada orang tua, antara lain : [9]1. Tetap memberikan makanan keluarga 3 x sehari, sebanyak 1/3 porsi makan orang dewasa yang terdiri dari nasi, lauk pauk, sayur, dan buah. Berikan makanan selingan kaya gizi 2 x sehari diantara waktu makan.2. Selalu menjaga kebersihan dalam menyiapkan makanan pada anak dengan cara mencuci tangan sebelum dan sesudah menyiapkan makanan. Makanan yang baik dan aman adalah makanan segar, bervariasi, tidak menggunakan penyedap, bumbu yang tajam, zat pengawet, dan pewarna. Gunakan peralatan masak dan makan yang bersih dengan cara memasak yang benar.3. Jika anak mendapat susu selain ASI, kurangi pemberian susu tersebut dan tingkatkan pemberian ASI. Gantikan setengah bagian susu dengan bubur nasi ditambah tempe, jangan diberi susu kental manis.Prognosis untuk pasien diare baik apabila kita tangani diare dengan tepat dan cepat. Namun pada pasien ini prognosisnya menjadi buruk dikarenakan pasien positif menderita HIV. Setiap episode diare pada pasien HIV meningkat 1,5 kali untuk kembalinya terjadinya diare. [1]DAFTAR PUSTAKA1. Juffrie, M., Soenarto, S.S.Y., Oswari, H., Arief, S., Rosalina, I., Mulyani, N.S. Buku Ajar Gastroenterologi Hepatologi. Jilid 1. Jakarta : Badan Penerbit IDAI ; 2012 : 121 133.2. Putra, D.S., Kadim, M., Pramita, G.D., Hegar, B., Boediharso, A. Diare Persisten : Karakteristik Pasien, Klinis, Laboratorium, dan Penyakit Penyerta. Departemen Ilmu Kesehatan Anak, FK. Universitas Riau, RSUD Arifin Achmad. Sari Pediatri ; 2008 : 10 (2) : 94 9.3. FKUI. Gastroenterologi Anak Praktis. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 1994.4. Brooks, Geo F. Mikrobiologi Kedokteran. Edisi 23. Jakarta : EGC ; 2008.

5. Wilcox, Mel. C, Etiology and evaluation of diarrhea in AIDS: a global perspective at the millennium. World Journal of Gastroenterology Press ; 2000.

6. Sutanto, I. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran. Edisi Keempat. Jakarta : Badan penerbit FKUI ; 2011.

7. Neal, M. J. At a Glance Farmakologi Medis. Jakarta : EMS ; 2006.

8. Suraatmaja, S. Kapita Selekta Gastroenterologi Anak. Jakarta : Sagung Seto ; 2007.9. DEPKES RI. Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS). Jakarta : 2008.3

refka - diare persisten pada hiv

Documents