REFLEKSI KASUS JULI 2015

“REFLUKS GASTROESOFAGUS PADA BAYI”

Nama : Siti Rahma

No. Stambuk : N 111 14 015

Pembimbing : dr. Suldiah, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

PALU

2015

1

BAB I

PENDAHULUAN

Refluks gastroesofagus (RGE) merupakan fenomena fisiologis yang dapat

terjadi pada setiap bayi dan anak. Tetapi RGE fisiologis ini dapat menjadi RGE

patologis jika muncul dengan intensitas dan frekuensi yang berlebihan sehingga

timbul gejala atau gangguan (gastroesophageal disease). Gejala ini dapat berupa

mual, muntah, regurgitasi, sakit uluhati, gangguan pada saluran pernafasan dan lain-

lain.1

Refluks gastroesofagus didefinisikan sebagai kembalinya isi lambung ke

esofagus atau lebih proksimal. Isi lambung tersebut bisa berupa asam lambung, udara

maupun makanan. RGE ini bisa murni akibat gangguan secara fungsional tanpa

adanya kelainan lain. Bisa juga akibat adanya gangguan struktural yang terdapat pada

esofagus maupun gaster yang mempengaruhi penutupan sfingter esofagus bawah

(SEB), seperti kelainan anatomi kongenital, tumor, komplikasi operasi, tertelan zat

korosif dan lain-lain.1,2

Refluks Gastroesofagus (RGE) yaitu suatu keadaan yang sering dijumpai pada

bayi beberapa bulan pertama kehidupan dan sembuh pada usia 1 – 2 tahun pada

paling sedikit 80 % penderita. Refluks gastroesofagus (RGE) yang berlangsung lama,

baik durasi maupun frekuensi dapat menyebabkan berbagai derajat kerusakan mukosa

esofagus, gangguan pencernaan bahkan apnea.3

2

LAPORAN KASUS

Identitas

Nama : By. Ny. N

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 9 Juni 2015 Pukul 1.35 WITA

Tanggal Masuk : 9 Juni 2015 Pukul 1.50 WITA

Anamnesis

Bayi laki-laki berusia 2 hari dengan keluhan muntah setiap diberi minum. Bayi

sudah sempat minum susu formula beberapa kali pemberian. Susu diberikan dari

botol susu namun setelah pemberian berikutnya, bayi muntah setiap diberi minum.

Bayi sudah mengeluarkan mekonium. Bayi buang air besar biasa dengan tinja

berwarna kuning dan buang air kecil lancar seperti biasa. Bayi tidak sesak napas,

tidak kebiruan, dan tidak demam.

Bayi lahir secara induksi dengan posisi letak belakang kepala pada pukul 1.35

WITA tanggal 9 Juni 2015. Bayi tidak langsung menangis. Bayi merintih (+), sesak

napas (+), sianosis (-). Apgar Score 1/3/5/7. Air ketuban berwarna hijau kental.

Mekonium (+), miksi (+).

Sesaat setelah lahir, dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan denyut jantung

133x/menit, pernapasan 77x/menit, dan suhu aksila 35,9°C, capillary refill time 1

detik. Berat badan saat masuk RSUD Undata 2500 gram, panjang badan 46 cm,

3

lingkar kepala 33 cm, lingkar lengan 9 cm, lingkar dada 33 cm, dan lingkar perut 31

cm.

Pada pemeriksaan sistem pernapasan tidak ditemukan sianosis, tidak apnea, tidak

ada pernapasan cuping hidung, tidak ada stridor. Namun ditemukan bayi merintih,

retraksi interkostal, pergerakan dada simetris, bunyi pernapasan bronkovesikuler dan

tidak ditemukan bunyi napas tambahan. Skor Downe 5 (ada gawat napas).

Pada pemeriksaan kardiovaskular ditemukan Bunyi jantung I dan II murni

reguler, tidak ada murmur atau gallop. Pemeriksaan hematologi ditemukan kulit tidak

pucat dan tidak ikterus. Tidak ada muntah, diare, atau residu lambung. Pada palpasi

abdomen, hepar dan lien tidak teraba. Umbilikus tidak kemerahan, tidak ada sekret,

atau edema. Bayi kurang aktif, composmentis, fontanela datar, sutura belum menutup,

refleks cahaya +/+, tidak kejang, dan tonus otot menurun. Tidak ditemukan anus

imperforata, hidrokel, hernia, hipospadia, atau epispadia. Testis sudah turun ke

scrotum.

Pemeriksaan refleks fisiologi ditemukan refleks rooting dan sucking positif,

refleks Babinski positif, refleks Moro sulit dinilai, refleks palmar graps positif,

refleks plantar graps positif, dan refleks tonic neck sulit dinilai. Skor Ballar 45

dengan estimasi usia kehamilan 42 minggu.

Bayi didiagnosis dengan Bayi serotinus + Asfiksia + Dugaan Sepsis.

Pemeriksaan darah rutin ditemukan leukosit 16,7x103/mm3, eritrosit

4,39x103/mm3, hemoglobin 14,9 g/dl, hematokrit 45%, trombosit 211x103/mm3.

Glukosa darah sewaktu 171,8 mg/dl.

4

Riwayat kehamilan ibu

GIP0A0. Selama kehamilan, ibu tidak pernah demam atau sakit berat lainnya. Ibu

teratur melakukan antenatal care. Menurut perhitungan bidan, kehamilan ibu pasien

lebih bulan.

Kemudian dilakukan pemeriksaan fisik setelah bayi berusia 2 hari dengan

keluhan muntah setiap diberi minum.

Denyut jantung : 135 x/menit

Pernapasan : 65 x/menit

Suhu axilla : 37°C

CRT : 1 detik

Berat badan : 2300 gram

Panjang badan : 46 cm

Sistem pernapasan

- Sianosis : tidak

- Merintih : tidak

- Apnea : tidak

- Retraksi dinding dada : tidak

- Pergerakan dinding dada : simetris bilateral

- Cuping hidung: tidak

- Stridor : tidak

- Bunyi napas : bronkovesikuler +/+

- Bunyi tambahan : tidak ada

Skor Downe

- Frekuensi napas : 1

- Retraksi : 0

- Sianosis : 0

5

- Udara masuk : 0

- Merintih : 0

- Total skor : 1

- Kesimpulan : tidak ada gawat napas

Sistem kardiovaskular

- Bunyi jantung : SI/SII murni reguler

- Murmur : tidak

-

Sistem hematologi

- Pucat : tidak

- Ikterus : tidak

Sistem gastrointestinal

- Kelainan dinding abdomen : tidak

- Muntah : tidak

- Diare : tidak

- Residu lambung : tidak

- Organomegali : hepar dan lien tidak teraba

- Bising usus : kesan normal

- Umbilikus : mulai kering

o Keluaran : tidak ada

o Warna kemerahan : tidak

o Edema : tidak

Sistem saraf

- Aktivitas : aktif

- Kesadaran : compos mentis

6

- Fontanela : datar

- Sutura : belum menutup

- Kejang : tidak

- Tonus otot : baik

Sistem genetalia

- Anus imperforata : tidak

- Laki-laki

o Hipospadia : tidak

o Hidrokel : tidak

o Hernia : tidak

o Testis : belum turun ke scrotum

Turgor kulit : 1 detik

DIAGNOSIS

Bayi serotinus + Post asfiksia + observasi gastroesophageal reflux (GER)

TERAPI

- IVFD dextrose 5% 6 tetes per menit

- Injeksi cefotaxime 125 mg/12 jam/iv

- Injeksi dexamethasone 0,5 mg/8 jam/iv

- Injeksi gentamisin 8 mg/12 jam/iv

- Pemasangan Oral-Gastric Tube

7

DISKUSI

Berdasarkan anamnesis, gejala klinis, dan pemeriksaan fisik, bayi pada kasus

ini didiagnosis dengan Bayi Serotinus, Post Asfiksia, Dugaan Sepsis dan Observasi

Gastroesophageal Reflux (GER).

Bayi didiagnosis bayi serotinus karena kehamilan ibu lebih bulan. Kehamilan

serotinus adalah kehamilan lebih dari 42 minggu. Pada pemeriksaan Ballard Score

didapatkan skor 45 dengan ekstimasi usia kehamilan 42 minggu. Kehamilan serotinus

membawa dampak buruk bagi bayi. Hal ini disebabkan volume cairan amnion yang

menurun drastis pada beberapa minggu terakhir kehamilan. Penurunan volume cairan

amnion yang kemungkinan terkait dengan penurunan fungsi plasenta, disebabkan

oleh tekanan pada tali pusat, terutama selama periode intrapartum. Volume cairan

amnion yang rendah juga dikaitkan dengan beberapa kasus cairan bercampur

mekonium kental yang disebabkan karena lebih sedikit cairan untuk melarutkan

mekonium yang dikeluarkan, yang pada neonatus menimbulkan masalah pneumonia

akibat aspirasi mekonium. Terjadi penurunan banyak lemak subkutan pada beberapa

janin lewat bulan, sedangkan janin yang lain besar kemungkinan mengalami

makrosomia.4

Bayi juga didiagnosis post asfiksia karena setelah lahir bayi tidak langsung

menangis dengan Skor Apgar 1/3/5/7 dan skor Downes 5 yaitu ada gawat napas.

Namun setelah hari kedua, kondisi bayi membaik dan tidak ditemukan adanya gawat

napas. Skor Downes 1 dengan hanya terdapat frekuensi napas >60x/menit. Asfiksia

merupakan tidak terjadinya napas spontas sesaat setelah lahir.6

Bayi didiagnosis curiga sepsis sesuai dengan kriteria sepsis yaitu:

Kategori A Kategori B

1) Kesulitan bernapas (mis. apnea, napas lebih dari 30 kali per menit, retraksi dinding dada, grunting pada waktu ekspirasi,

1) Tremor2) Letargi atau lunglai3) Mengantuk atau aktivitas

berkurang

8

sianosis sentral)2) Kejang3) Tidak sadar4) Suhu tubuh tidak normal, (tidak

normal sejak lahir & tidak memberi respons terhadap terapi atau suhu tidak stabil sesudah pengukuran suhu normal selama tiga kali atau lebih, menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis (menyokong kearah sepsis)

4) Iritabel atau rewel5) Muntah (menyokong ke arah

sepsis)6) Perut kembung (menyokong ke

arah sepsis)7) Tanda tanda mulai muncul

sesudah hari ke empat (menyokong ke arah sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum dengan baik (menyokong ke arah sepsis)

Bayi pada kasus ini, mempunya 1 kriteria A yaitu kesulitan napas dengan

ditandai frekuensi napas 65x/menit dan 3 kriteria B yaitu muntah, air ketuban

bercampur mekonium, dan malas minum sebelumnya minum dengan baik.

Selain itu, bayi juga diobservasi gastroesophageal reflux (GER). Refluks

gastroesofagus (RGE) merupakan fenomena fisiologis yang dapat terjadi pada setiap

bayi dan anak. Refluks gastroesofagus didefinisikan sebagai kembalinya isi lambung

ke esofagus atau lebih proksimal. Isi lambung tersebut bisa berupa asam lambung,

udara maupun makanan. RGE ini bisa murni akibat gangguan secara fungsional tanpa

adanya kelainan lain. Bisa juga akibat adanya gangguan struktural yang terdapat pada

esofagus maupun gaster yang mempengaruhi penutupan sfingter esofagus bawah

(SEB), seperti kelainan anatomi kongenital, tumor, komplikasi operasi, tertelan zat

korosif dan lain-lain.1,2,3

Pada laporan kasus ini, akan lebih dibahas mengenai refluks gastroesofagus

pada bayi. Umumnya untuk mendiagnosa RGE harus dilakukan pemeriksaan yang

invasif dan relative sulit dilakukan pada fasilitas yang kurang memadai. Oleh karena

banyaknya variasi gejala klinis yang muncul maka beberapa penelitian dilakukan

untuk mendapat gambaran tentang gejala klinis yang dianggap paling bermakna

9

untuk mendiagnosa RGE.16 Sampai saat ini banyak penulis yang mencoba

mengelompokkan dan mengklasifikasikan gejala RGE.1

a. Manifestasi klinis akibat refluks asam lambung.- Sendawa (pirosis)

- Mual

- Muntah

- Sakit uluhati

- Sakit menelan

- Hematemesis melena

- Striktura

- Iritabel (bayi)

- Gangguan pada saluran pernafasan

- Erosi pada gigib. Manifestasi klinis akibat refluks gas (udara)

- Eructation

- Cekukan

- Rasa penuh setelah makan

- Mudah merasa kenyang

- Perut sering gembungc. Manifestasi klinis akibat refluks makanan dan minuman

- Muntah

- Menolak diberi makanan (pada bayi dan anak)

- Aspirasi ke saluran pernafasan (apnu, SIDS)

- Anemia

- Penurunan berat badan

- Gagal tumbuh

- Retardasi psikomotor

- Sandifer syndrome (dimana terjadi hiper-ekstensi leher dan torticolis pada bayi)

Secara umum gejala RGE pada infan dan anak kecil adalah muntah yang berulang, batuk-batuk, problem pernafasan bahkan kadang–kadang dijumpai anemia dan gagal tumbuh.1

Terjadinya RGE disebabkan oleh gangguan fungsi otot sfingter esofagus.

Esofagus merupakan saluran makanan berbentuk pipa yang terdiri dari otot dengan

10

panjang saluran lebih kurang 9.5 inci dan dilapisi epitel picak. Batas saluran esopagus

ini dimulai dari pangkal faring di bagian atas hingga pada lambung di bagian bawah

dengan satu sfingter yang tertutup rapat. Fungsi utamanya adalah untuk membawa

makanan yang ditelan dari mulut hingga lambung, melalui sfingter pada bagian

vestibula esofagus yang terletak di antara ampula esofagus dan kardia lambung,

dihubungkan oleh membran freniko-esofagus di bawah diafragma. Sfingter tersebut

harus sering membuka dan menutup setiap harinya untuk memasukkan makanan ke

lambung, untuk mengeluarkan udara dan memungkinkan terjadinya regurgitasi

bahan-bahan dari lambung yang tidak diperlukan.1

Pada orang dewasa, episode terjadinya refluks cukup jelas dan timbul hampir

lima kali dalam jam pertama setelah makan, dan frekuensinya berkurang hingga nol

kali pada masa satu sampai dua jam setelah makan. Berdasarkan laporan terdahulu

dikatakan bahwa pada bayi RGE asimtomatik terjadi kira-kira 24 kali dalam satu hari

satu malam. Refluks seperti ini pada bayi masih dianggap fisiologis. Dikatakan

gastroesophageal reflux disease (GERD) jika kejadian refluks meningkat baik dari

frekuensi dan lamanya, jika terjadi regurgitasi bahan-bahan refluks dan kehilangan

kalori, atau bahan-bahan refluks merusak mukosa esofagus dan menyebabkan

esofagitis. Perbedaan gambaran klinis GER dan GERD dapat dilihat pada tabel di

bawah ini.1

11

Pada pasien ini, ditemukan muntah yang berulang setiap diberikan minum.

Selain itu ditemukan penurnan berat badan dari 2500 gram pada saat lahir menjadi

2300 gram pada hari ke dua kelahiran. Namun tidak ditemukan adanya gangguan

napas yang berarti, gangguan neurologis tidak ada. Bayi juga tampak aktif.

Refluks Gastroesofagus (RGE) yaitu suatu keadaan yang sering dijumpai pada

bayi beberapa bulan pertama kehidupan dan sembuh pada usia 1 – 2 tahun pada

paling sedikit 80 % penderita. Refluks yang terjadi setelah makan dapat terjadi pada

orang sehat dan biasanya terjadi hanya sementara dan disertai dengan pembersihan

asam lambung pada saat refluks oleh esofagus dengan cepat. Beberapa pendapat juga

mencurigai bahwa kecilnya kapasitas esofagus pada bayi menjadi predisposisi

terjadinya muntah. Penyebab dan faktor risiko RGE pada anak dan bayi biasanya

multifaktorial.5

Faktor anatomi yang menjadi predisposis terjadinya RGE terdiri atas, sebagai

berikut.5

The angle of His terlalu horizontal pada bayi baru lahir namun akan semakin

vertikal sesuai dengan pertumbuhan bayi sehingga semakin efektif esofagus

mencegah terjadinya RGE.

12

adanya hernia hiatal yang dapat mendesak lower esophageal sphincter (LES)

hingga ke kavitas thoraks, dimana rendahnya tekanan intratoraks dapat

memfasilitasi terjadinya RGE. Namun tidak semua pasien dengan hernia

hiatal akan mengalami RGE.

Resistensi pada gastric outflow meningkatkan tekanan intragastrik dan

membuat refluks dan muntah. Contohnya gastroparesis, gastric outlet

obstruction, and pyloric stenosis.

Faktor lain yang menjadi predisposisi terjadinya RGE antara lain:5

Obat-obatan, contohnya diazepam, theophylline; methylxanthines yang

menimbulkan refluks akibat penurunan tonus spingter.

Kebiasaan minum yang tidak benar, misalnya terlalu banyak susu yang

diberikan atau langsung berbaring segera setelah minum.

Alergi makanan

Gangguan motilitas, misanya dismotilitas antrum dan perlambatan

pengosongan lambung

Transient lower esophageal sphincter relaxation (tLESR). Kondisi ini yang

dipercaya sebagai mekanisme utama terjadinya 94% RGE pada anak-anak dan

orang dewasa

Gangguan perkembangan neural seperti cerebral palsy, sindrom Down, dan

sindrom-sindrom lain yang disertai dengan keterlambatan perkembangan.

Pada kasus ini, banyak kemungkinan penyebab RGE. Penyebab paling mungkin

adalah cara pemberian minum yang tidak benar misalnya terlalu banyak susus yang

diberikan atau bayi langsung dibaringkan segera setelah minum susu. Kemungkinan

lain yang dapat terjadi seperti kelainan anatomi, gangguan motilitas, Transient lower

esophageal sphincter relaxation (tLESR). Namun hal ini dapat diketahui dengan

melakukan pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain:

a. Barium per oral

13

Prinsip pemeriksaan adalah melihat refluks bubur barium. Pemeriksaan ini sangat

berguna untuk melihat adanya kelainan struktural dan kelainan anatomis dari

esofagus, adanya inflamasi dan esofagitis dengan erosi yang hebat (inflamasi

berat). Ketika pemeriksaan ini dilakukan pasien diberi minum bubur barium,

baru foto rongen dilakukan. Pada pemeriksaan ini dapat terlihat adanya suatu

ulkus, hiatal hernia, erosi maupun kelainan lain. Dari pemeriksaan dengan bubur

barium dapat dibuat gradasi refluks atas 5 derajat, yaitu derajat:1

1) Refluks hanya sampai didistal esofagus.

2) Refluks sampai di atas karina tapi belum sampai di servikal esofagus.

3) Refluks sampai di servikal esofagus.

4) Refluks sampai di servikal dan disertai dilatasi dari bagian kardia lambung.

5) Refluks dengan aspirasi paru.

Tetapi pemeriksaan ini tidak dapat mendeteksi ulkus ataupun erosi yang kecil.

Pada pemeriksaan ini bisa terjadi positif semu jika pasien menangis selama

pemeriksaan, peningkatan tekanan intraabdomen dan meletakkan kepala lebih

rendah dari tubuh. Bisa juga terjadi negatif semu jika bubur barium yang

diminum terlampau sedikit. Kelemahan lain, refluks tidak dapat dilihat jika

terjadi transient low oesophageal sphincter relaxation (TLSOR).1

b. Manometri esofagus.

Manometri merupakan suatu teknik untuk mengukur tekanan otot. Caranya

adalah dengan memasukkan sejenis kateter yang berisi sejenis transduser tekanan

untuk mengukur tekanan. Kateter ini dimasukkan melalui hidung setelah pasien

menelan air sebanyak 5 ml. Ukuran kateter ini kurang lebih sama dengan ukuran

pipa naso-gastrik. Kateter ini dimasukkan sampai transduser tekanan berada di

lambung. Pengukuran dilakukan pada saat pasien meneguk air sebanyak 10–15

kali. Tekanan otot spingter pada waktu istirahat juga bisa diukur dengan cara

menarik kateter melalui spingter sewaktu pasien disuruh melakukan gerakan

menelan. Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui baik tidaknya fungsi esofagus

ataupun SEB dengan berbagai tingkat berat ringannya kelainan.

14

c. Sintigrafi

Pemeriksaan sintigrafi untuk mendeteksi adanya RGE sudah lama dikenal di

kalangan ahli radiologi. Selain karena sensitivitasnya yang lebih baik dari

pemeriksaan barium peroral, juga mempunyai radiasi yang lebih rendah sehingga

aman bagi pasien. Prinsip utama pemeriksaan sintigrafi adalah untuk melihat

koordinasi mekanisme aktifitas mulai dari orofaring, esofagus, lambung dan

waktu pengosongan lambung. Kelemahan modalitas ini tidak dapat melihat

struktur anatomi. Gambaran sintigrafi yang terlihat pada refluks adalah adanya

gambaran spike yang keluar dari lambung. Tinggi spike menggambarkan derajat

refluks sedangkan lebar spike menggambarkan lamanya refluks.

d. Ultrasonografi

Pada beberapa sentra pemeriksaan USG sudah dimasukkan ke dalam

pemeriksaan rutin untuk mendeteksi adanya refluks. Malah dikatakan bahwa

USG lebih baik dari pemeriksaan barium per oral maupun sintigrafi. Tetapi

beberapa penelitian menyebutkan bahwa USG tidak mempunyai sensitifitas dan

spesifisitas yang baik sehingga tidak dianjurkan. Kelemahan yang lain adalah

lamanya waktu yang diperlukan dalam pemeriksaan dan pada beberapa kasus

terdapat kesulitan untuk melihat bentuk esofagus (echotexture).

Namun pada bayi ini, muntah setelah pemberian minum hanya dialami selama dua

hari. Bayi diberikan minum sedikit-sedikit dengan posisi kepala ditinggikan. Hal ini

merupakan tatalaksana pada RGE yang disebabkan oleh kesalahan kebiasaan

pemberian minum. Selain itu, dianjurkan juga untuk tidak menggunakan pakaian

yang ketat sehingga tidak menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen yang

mendorong terjadinya refluks. Dianjurkan juga pemberian thickening milk untuk bayi

untuk mencegah RGE khususnya yang disertai dengan muntah yang berlebihan dan

penurunan berat badan.1,5

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Supriatmo. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Gejala Refluks

Gastroesofagus Pada Anak Usia Sekolah Dasar. Bagian Ilmu Kesehatan Anak,

fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, 2003.

2. Lestari R. Efektivitas Menyendawakan Bayi Setelah Menyusui Untuk Mencegah

Refluks Gastroesofagus Pada Bayi Di Ruang Perinatologi RSUD Rubini

Mempawah. Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan, Universitas Tanjungpura

Pontianak.

3. Hegar B, Vandenplas, Y. Evaluation and Management of the Pediatric Patients

with Suspected Gastroesophageal Reflux. Department of Child Health, Faculty of

Medicine, University of Indonesia, Dr. Cipto Mangunkusumo General National

Hospital, Jakarta, Indonesia. Volume 12, Number 3, December 2011.

4. Wahid N. Faktor – Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Kehamilan

Serotinus Di Rumah Sakit Umum Daerah Pangkep. STIKES Nani Hasanuddin

Makassar. Volume 3 Nomor 5 Tahun 2013.

16

5. Schwarz S M. Pediatric Gastroesophageal Reflux. Diakses dari

http://emedicine.medscape.com/article/930029-overview pada tanggal 9 Juli

2015

6. Kosim S. Asfiksia dan Gangguan Napas Bayi Baru Lahir, dalam Buku Ajar

Neonatologi Edisi Pertama. Ikatan Dokter Anak Indonesia: Jakarta, 2014.

17