BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri punggung bawah (NPB) atau Low Back Pain (LBP) adalah gejala

yang paling sering timbul di masyarakat kita. Sekitar 60-80% dari seluruh

penduduk dunia pernah mengalami paling tidak satu episode nyeri pungung

bawah selama hidupnya (lifetime prevalence) tanpa mengenal perbedaan umur

dan jenis kelamin.1 Di Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab yang

paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia <45 tahun,

urutan ke-2 untuk alasan paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke-5 alasan

perawatan di rumah sakit, dan alasan penyebab yang paling sering untuk tindakan

operasi.2

Nyeri dapat bervariasi dari berat dan berlangsung lama sampai sedang dan

sebentar. Ini akan membaik dalam beberapa minggu bagi kebanyakan orang.

Kelompok Studi Nyeri (Pokdi Nyeri) PERDOSSI (Persatuan Dokter Spesialis

Saraf Indonesia) melakukan penelitian pada bulan Mei 2002 di 14 rumah sakit

pendidikan, dengan hasil menunjukkan bahwa kejadian NPB meliput 18,37% dari

seluruh kasus nyeri yang ditangani.1

Penelitian mengemukakan bahwa LBP adalah konsekuensi logis dari

perkembangan manusia dari kuadripedal menjadi bipedal sehingga walaupun

etiologi LBP dapat bervariasi dari yang paling ringan misalnya kelemahan otot

sampai yang paling berat misalnya tumor ganas tetapi sebagian besar LBP dalam

masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik yang tidak menguntungkan

tulang punggung bagian bawah dalam fungsinya untuk menjaga posisi tegak

tubuh maupun selama pergerakan tubuh.3

Trauma merupakan salah satu penyebab nyeri punggung bawah yang

paling sering ditemukan dan pasien yang mengalami cedera seperti itu harus

menjalani evaluasi yang cermat.4 Dalam mengatasi masalah mengenai penyakit

LBP dalam masyarakat maka diperlukan kerjasama yang baik dari semua unsur

yaitu pasien dan dokter dalam hal ini dikhususkan peranan dari rehabilitasi medik

di dalam upaya mengatasi nyeri yang berdampak langsung terhadap kualitas

hidup, pekerjaan atau aktivitas sehari – hari.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah

kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa

menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha.5 LBP atau

nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang

disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.6

GAMBARAN ANATOMI

Anatomi tulang belakang :3

A. Kolum vertebra

Kolum vertebra terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri atas :

1. Segmen anterior

Bagian ini terutama berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh

korpus vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus

intervertebra. Struktur ini masih diperkuat oleh ligament longitudinal

posterior dan ligament longitudinal anterior.

2. Segmen posterior

Bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus transverses dan prosesus

spinosus. Satu dengan yang lainnya dihubungkan oleh sepasang artikulasi

dan diperkuat oleh ligament serta otot.

B. Diskus intervertebra

Diskus intervertebra berfungsi sebagai penyangga beban dan sebagai peredam

kejut. Diskus dibentuk oleh annulus fibrosus yang merupakan anyaman serat-

serat fibroelastik sehingga berbentuk seperti gentong. Tepi atas dan bawah

gentong melekat pada “end plate” vertebra sedemikian rupa hingga terbentuk

rongga antar vertebra. Rongga ini berisi nucleus pulposus suatu bahan

mukopolisakarida kental yang banyak mengandung air.

2

PATOFISIOLOGI

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang

terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini

akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan

menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang

bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan

dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya

dapat menimbulkan iskemia.7 Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi

pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri

neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.7

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.

Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya

nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri

dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf

misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut

saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi

saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya

mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal

ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.7

ETIOLOGI

Dalam klinik LBP dibagi dalam 4 kelompok:3

1. LBP oleh faktor mekanik.

a.LBP oleh mekanik akut

Biasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan secara mendadak melampaui

batas kemampuan sendi dan otot atau melakukan sesuatu untuk jangka waktu

terlampau lama.

b. LBP oleh mekanik kronik (menahun)

Paling sering disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek, yaitu sikap tubuh yang

membungkuk ke depan, kepala menunduk, perut membuncit dan dada

kempes mendatar. Sikap tubuh yang demikian mendorong Titik Berat Badan

(TBB) tergeser ke arah depan sebagai kompensasi agar keseimbangan tubuh

3

tetap terjaga. Di samping akibat sikap tubuh yang jelek, pergeseran TBB ke

arah depan terlihat juga pada wanita-wanita yang gemar memakai sepatu

dengan tumit tinggi.

2. LBP oleh faktor organik

a. LBP osteogenik

1) Radang

2) Trauma

Tidak jarang LBP merupakan keluhan utama pada fraktur vertebra

lumbal. Lebih-lebih fraktur spontan akibat osteoporosis pada penderita

usia lanjut. Jenis fraktur ini sering disertai spondilolistesis L5-S1 dan L4-

L58

3) Keganasan

Dapat bersifat primer, multiple myeloma atau sekunder akibat

metastasis.

4) Kongenital

b. LBP diskogenik

Dalam hal ini proses primer terletak pada diskus intervertebralis. Bentuk

dan gangguan yang sering dijumpai ialah :

1) Spondilosis

2) Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

3) Spondilitis ankilosa

c. LBP neurogenik

1) Neoplasma

2) Arakhnoiditis

3) Stenosis kanal

3. Nyeri Rujukan

4. Nyeri Psikogenik

FAKTOR RESIKO

Faktor risiko terjadinya LBP adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk,

masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis

mayor, obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan

4

seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam

(posisi tubuh kerja yang statik), mengangkat dan membawa beban yang berat,

menarik beban, membungkuk, serta kehamilan.9

GAMBARAN KLINIK

Low back pain merupakan suatu gejala, bukan suatu penyakit dan

memiliki banyak penyebab.12 Secara umum digambarkan sebagai rasa nyeri

antara batas kosta dan lipatan bokong.12 Pada umumnya para penderita berusia

dekade kedua. Keluhan nyeri dapat menjalar dan tidak menjalar. Pada tahap yang

lebih ringan, nyeri biasanya hanya di sekitar daerah pinggang dan tidak menjalar,

bisa juga dibedakan dengan nyeri akibat kekakuan atau hanya pegal pada otot

pinggang. Pada tahap yang lain, nyeri dirasakan dari daerah pinggang dapat

menjalar ke arah leher ataupun ke arah bokong, paha, belakang tumit dan telapak

kaki. Jika nyeri menjalar ke arah daerah leher dapat dipikirkan adanya spondilitis

ankilosa, terlebih jika nyeri terutama dirasakan pada waktu bangun pagi dan

menghilang saat melakukan pergerakan. Jika nyeri menjalar ke arah bokong, paha,

belakang tumit hingga telapak kaki, maka dapat dipikirkan adanya gejala iskias

yang khas pada penderita HNP.10

DIAGNOSIS KLINIS LOW BACK PAIN

Diagnosis klinis LPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan

neurologis serta pemeriksaan penunjang.

Anamnesis7

Dalam anamnesis perlu diketahui:

1. Awitan

Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul

setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot,

peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain

timbul bertahap.

2. Lama dan frekuensi serangan

LBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa

bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya.

5

Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan

eksaserbasi selama 2-4 minggu.

3. Lokasi dan penyebaran

Kebanyakan LPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di

daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di

tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai

juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak

mempunyai pola penyebaran yang tetap.

4. Faktor yang memperberat/memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat

aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri.

Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita

tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.

5. Kualitas/intensitas

Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat

membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara LBP

dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-

masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada

tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan

adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila

nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan

adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan

operatif. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode

tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara

mekanis.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang

biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP,

namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan

yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan

bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri

biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa

6

menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah

nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh

penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa

merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi

terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.7

Pemeriksaan Fisik7

Inspeksi :

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang

membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta 

adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan

oleh spasme otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah

Ekstensi ke belakang (back extension) 

Fleksi ke depan (forward flexion) 

Lokasi dari HNP 

Nyeri LBP pada ekstensi ke belakang 

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya

kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological

overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri

dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan

menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons

pasien.

Pemeriksaan Neurologik11

Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri

punggung bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab

yang lain.

7

1. Pemeriksaan sensorik

Bila nyeri punggung bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu

saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik

dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu

dapat diketahui.

2. Pemeriksaan motorik

Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana

yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka

musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya.

3. Pemeriksaan reflek

Reflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron

bawah dan meningkat pada lesi motor atas.

4. Tes-tes Provokasi

a. Tes lasegue (straight leg raising)

Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf

ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf

ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari

pantat sampai ujung kaki.

b. Crossed lasegue

Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada

tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi

pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.

c. Tes Kernig

Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxae

900 dicoba untuk meluruskan sendi lutut.

d. Patrick sign (FABERE sign)

FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi.

Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada

sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi

lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti

ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.

8

e. Chin chest maneuver

Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada. Tindakan ini akan

mengakibatkan tertariknya myelum naik ke atas dalam kanalis spinalis.

Akibatnya maka akar-akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama yang

berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas. Jika terasa nyeri berarti ada

gangguan pada akar-akar saraf tersebut.

Pemeriksaan Penunjang2

Beberapa macam metode diagnostik yang dapat dipakai untuk memastikan

penyebab LBP:

1. Laboratorium : pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan cairan cerebrospinal.

2. Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumbosakral yang bermanfaat

untuk diagnostik faktor mekanik, osteogenik, dan sebagian diskogenik.

3. Pemeriksaan Elektromiografi, merupakan diagnosis pasti untuk membuktikan

adanya keterlibatan radiks pada kasus-kasus tertentu.

4. Pemeriksaan mielografi (untuk indikasi tertentu).

PENATALAKSANAAN

Pada prinsipnya penanganan LBP terdiri dari:2

1. Obat-obatan

Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan untuk mengurangi nyeri

tanpa menghiraukan penyebab dasar LBP. Obat yang diberikan dapat berupa

golongan analgetika, dimana golongan ini terdiri dari analgetika antipiretik dan

analgetika narkotik. Yang umum digunakan adalah analgetik antipiretik yang

bekerja menghambat sintesa dan pelepasan “endogenous pain substance”

sehingga mencegah sensitisasi reseptor nyeri. Di samping itu dikenal pula obat

yang mempunyai potensi anti-inflamasi di samping analgetik yaitu obat anti

inflamasi non steroid.

9

2. Penanganan Rehabilitasi Medik

Program Rehabilitasi Medik

1. LBP oleh faktor mekanik akut.

Tirah baring total disertai pemanasan setempat seperti infra merah, kompres

air hangat, bantal panas. Biasanya kesembuhan 4-5 hari.

2. LBP oleh faktor mekanik

Tatalaksana ditujukan pada latihan-latihan untuk menghilangkan

hiperlordosis tersebut. Pada prinsipnya untuk :

- Latihan penguatan dinding perut, otot gluteus maksimus

- Latihan peregangan untuk otot yang memendek, terutama otot punggung

dan hamstring.

3. LBP oleh karena fraktur kompresi

Dikenal dua macam penanganan :

- Konsevatif : tirah baring 4-6 minggu disusul mobilisasi dengan korset

untuk 4-6 minggu lagi, bila jenis fraktur stabil. Bila tidak stabil, diperlukan

tirah baring yang lebih lama (6-8 minggu)

- Operatif : Tindakan operatif merupakan indikasi bila kedudukan fragmen

fraktur jelek, sedangkan reposisi sulit dilakukan secara konservatif.

4. Osteoporosis

Penanganannya latihan-latihan, pemasangan korset, pemanasan dangkal.

5. Keganasan

Terhadap fraktur patologik yang mungkin terjadi atau instabilitas tulang

belakang dapat diberikan korset.

6. Hernia Nukleus Pulposus

Penanganannya : konservatif

- Tirah baring selama 3-5 hari dengan alas keras selama fase akut, dengan

posisi semi Fowler

- Terapi fisik Shortwave Diathermy

- Traksi pelvis

- Latihan-latihan yang pada prinsipnya untuk memperkuat otot-otot tulang

belakang

10

3. Tindakan Operatif

- Kegagalan konservatif (kekambuhan sering terjadi)

- Adanya gangguan neurologis yang progresif (kelemahan otot)

- Nukleolisis, merupakan metoda alternatif setelah operatif gagal.

Modalitas Fisik

a. Terapi Panas

- Infra Red, mempunyai daya tembus yang superfisial, dapat memberikan rasa

nyaman karena dapat mempengaruhi hantaran perasaan sakit oleh serabut

aferen.

- Microwave diathermy, prinsip pemanasan melalui elektromagnetik

potensial. Daya tembus dapat mencapai subkutis, lemak, dan otot.

- Shortwave Diathermy, prinsip pemanasan melalui potensial listrik.

- Ultrasound Diathermy, prinsip pemanasan dengan high frequency vibration,

memiliki daya tembus yang paling besar.

b. Terapi Dingin

Cold packs dan masase dengan balok es dapat digunakan sebagai terapi

dingin.

c. Stimulasi Listrik (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)

Dapat digunakan pada LBP akut atau kronik untuk menurunkan rasa nyeri

d. Massage

Efek yang timbul dalam pemberian massage adalah bersifat reflektoris dan

mekanik.

e. Latihan

Relaksasi, berbaring di alas yang kaku dengan punggung lurus dan lutut

ditekuk. Atur nafas dalam hitungan dua-dua. Kepalkan tangan lalu biarkan

relaksasi, rasakan menyebar dari lengan ke punggung.

Pelvic tilt, tekan punggung ke bawah sehingga datar seluruhnya dan

menempel dasar selama 5-10 hitungan sebelum relaksasi kembali.

Lutut ke dada, tarik lutut kiri bergantian dengan kanan ke dada dengan

kedua tangan.

11

William Flexion Exercise

William flexion exercise adalah program latihan yang terdiri atas 7

macam gerak yang menonjolkan pada penurunan lordosis lumbal (terjadi

fleksi lumbal). William flexion exercise telah menjadi dasar dalam

manajemen nyeri pinggang bawah selama beberapa tahun untuk

mengobati beragam problem nyeri pinggang bawah berdasarkan temuan

diagnosis. Dalam beberapa kasus, program latihan ini digunakan ketika

penyebab gangguan berasal dari facet joint (kapsul-ligamen), otot, serta

degenerasi corpus dan diskus. Tn. William menjelaskan bahwa posisi

posterior pelvic tilting adalah penting untuk memperoleh hasil terbaik.

Adapun tujuan dari william flexion exercise adalah untuk mengurangi

nyeri, memberikan stabilitas lower trunk melalui perkembangan secara

aktif pada otot abdominal, gluteus maximus, dan hamstring, untuk

menigkatkan fleksibilitas/elastisitas pada group otot fleksor hip dan lower

back (sacrospinalis), serta untuk mengembalikan/menyempurnakan

keseimbangan kerja antara group otot postural fleksor & ekstensor.

12

Edukasi

Edukasi penderita (Proper Back Mechanism):

- Proper Body Mechanism

Waktu berdiri : - Bila berdiri dalam waktu lama, selingi dengan periode

jongkok sebentar.

- Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk tapi

tekuklah pada lutut.

Waktu berjalan : - Berjalan dengan posisi tegak, rileks, dan jangan tergesa

gesa.

Waktu duduk : - Busa kursi jangan terlalu lunak.

- Punggung kursi mempunyai kontur bentuk S, seperti kontur

tulang punggung.

13

- Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih

rendah dari paha.

- Bila duduk seluruh punggung harus sebanyak mungkin

kontak dengan punggung kursi.

Waktu tidur : - Waktu tidur punggung dalam keadaan mendatar, alas tidur

sebaiknya yang keras. Gunakan bantal kepala yang tidak

terlalu tinggi atau terlalu rendah untuk menjaga

kelengkungan tulang leher dan tulang punggung tetap

dalam keadaan normal. Gunakan bantal di bawah lutut agar

lutut tetap dalam keadaan tertekuk.

- Ketika tidur dengan posisi menyamping atau miring, tekuk

sedikit lutut, letakkan bantal antara kedua lutut.

Saat mengangkat barang, terlebih dahulu tekuk lutut dan berjongkok,

jaga punggung agar tetap lurus dan kepala juga lurus selama mengangkat.

Pastikan benda selalu menempel pada tubuh, selama mengangkat dan

membawanya. Jangan mendadak atau menyentak mengangkat dan jangan

memutar atau menyamping. Ketika membawa suatu benda, gunakan postur

yang tepat yaitu berdiri tegak. Jangan terlalu membungkuk ketika berjalan.

Membawa dengan beban di depan dan menempel ke tubuh.

- Olahraga: Pada penderita LBP dimana kondisi punggung belum stabil harus

menghindari olahraga yang bersifat beregu. Yang dianjurkan adalah olahraga

perorangan yaitu berenang dan jogging.1

14

LAPORAN KASUS

Identitas

Nama : Ny. N. T

Umur : 60 tahun

Alamat : Komo luar, Manado

Agama : Islam

Pekerjaan :Ibu rumah tangga

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Gorontalo

Tanggal MRS : 2 Mei 2013

Tanggal Periksa : 7 Mei 2013

Anamnesi

Keluhan utama : Nyeri punggung bawah

Riwayat penyakit sekarang :

Nyeri punggung bawah dialami sejak ± 7 hari SMRS. Awalnya nyeri

dirasakan tidak terlalu mengganggu, namun lama-kelamaan nyeri punggung

bawah dirasakan semakin berat ± 2 hari SMRS. Penderita merasa sangat nyeri,

sehingga penderita datang berobat ke RSU Prof. R. D. Kandou. Nyeri dirasakan

terus-menerus, seperti diremas-remas. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke jari-jari

kaki kanan. Nyeri dirasakan menghebat terutama pada saat penderita bangun dari

tempat tidurnya, saat akan berdiri dari posisi duduk dan pada saat penderita duduk

dan pada saat batuk. Nyeri berkurang bila penderita berbaring. Penderita memiliki

kebiasaan mengangkat beban berat seperti mengangkat ember yang penuh berisi

air. Pada saat mengangkat air penderita biasanya membungkuk. Riwayat trauma

15

dialami penderita sebanyak ± 2 kali. Trauma pertama terjadi ± 3 tahun yang lalu,

dimana penderita jatuh terpeleset dari tangga dengan posisi terduduk. Penderita

terpeleset dari tangga dan jatuh kebawah sebanyak ± 3 anak tangga. Trauma

kedua dialami penderita sejak ± 2tahun yang lalu, saat itu penderita ditabrak oleh

sepeda motor dari arah belakang saat pendetita berjalan kaki. Saat kejadian

tersebut penderita tidak mengalami nyeri pada punggung bawah. Riwayat

kelemahan pada anggota gerak tidak ada, riwayat kram-kram pada anggota tubuh

tidak ada, riwayat nyeri sendi pada pagi hari tidak ada, buang air kecil biasa, pada

saat buang air besar kadang-kadang penderita merasa nyeri.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi : (+) Sejak ± 5 Tahun yang lalu terkontrol, penderita

minum obat nifedipin.

Jantung : (-) Disangkal penderita

Kolesterol : (-) Disangkal penderita

Asam Urat : (-) Disangkal penderita

Diabetes Melitus : (+) Baru diketahui saat MRS

Riwayat Kebiasaan:

Penderita adalah seorang ibu rumah tangga yang biasa mengerjakan

pekerjaan di rumah seperti memasak, menyapu, mencuci, mengangkat

ember yang berisi air dan pakaian basah.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga.

Riwayat sosial dan ekonomi:

Penderita mempunyai seorang suami yang bekerja sebagai buruh

bangunan, serta mempunyai 2 orang anak yang semuanya sudah menikah.

16

Penderita tinggal dirumah semi permanen 1 lantai, 3 kamar, dihuni 4 orang

dewasa dan 2 orang anak kecil, memiliki jamban dengan kloset jongkok, sumber

air minum dari sumur, sumber penerangan listrik PLN. Biaya pengobatan

ditanggung oleh Jamkesmas.

Riwayat Psikologi:

Penderita dan keluarga merasa cemas dengan sakitnya.

Pemeriksaan Fisik

Status generalis

Keadaan umum : Tampak sakit / sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4 M6 V5

Tanda Vital

Tekanan Darah : 150/90 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu : 36,5 ᵒC

Berat badan : 56 cm

Tinggi badan : 147 kg

IMT : 24,32 (Normal)

Kepala : Konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/- Pupil bulat

isokor Ф 3 mm,

Refleks cahaya langsung +/+, Reflex cahaya tidak

langsung +/+

Leher : Perbesaran kelenjar getah bening (-)

Thorak : Simetris kiri = kanan, retraksi (-)

Cor : Bunyi jantung I-II normal, bising (-)

Pulmo: Suara pernapasan vesikuler, ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)

17

Abdomen : Datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan

epigastrium (-),

Hepar/Lien : Tidak teraba.

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

Status Motorik :

PemeriksaanSuperior Inferior

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

Gerakan (+) Normal (+) Normal(+) Normal

(Nyeri)(+) Normal

Kekuatan Otot 5/5/5/5 5/5/5/5Sde karena

nyeri hebat5/5/5/5

Tonus Otot (+) Normal (+) Normal (+) Normal (+) Normal

Atrofi Otot (-) (-) (-) (-)

Refleks Fisiologis (+) Normal (+) Normal (+) Normal (+) Normal

Refleks Patologis (-) (-) (-) (-)

Sensibilitas (+) Normal (+) Normal (+) Normal (+) Normal

Status lokalis ( Regio Lumbosakral )

Inspeksi : Simetris, tanda radang (-), eritema (-), deformitas (-)

Palpasi : Hangat (-), Nyeri tekan (+) regio lumbosakral, Spasme otot (+)

paralumbal, tes lipat kulit (+)

Lingkup gerak sendi trunkus : Tde, karena penderita merasa nyeri bila duduk atau

berdiri.

18

Tes Provokasi :

TEST DEKSTRA SINISTRA

Laseque / SLR (+) / 00 (-)

Sicard (-) (-)

Bragard (-) (-)

Patrick Sde Sde

Kontra Patrick Sde Sde

FNST Sde Sde

Naffziger (+) (+)

Valsava (+)

Visual Analogue Scale (VAS):

X

0 7 10

Resume:

Seorang perempuan, 60 tahun, dikonsul ke poliklinik Ilmu Kedokteran

Fisik dan Rehabilitasi Medik RSU Prof. R. D. Kandou dengan keluhan utama

nyeri punggung bawah. Nyeri punggung bawah dialami penderita sejak ± 7 hari

SMRS. Nyeri dirasakan terus-menerus, seperti diremas-remas. nyeri dirasakan

menjalar hingga ke jari-jari kaki kanan. Nyeri dirasakan menghebat terutama pada

saat penderita bangun dari tempat tidurnya, saat akan berdiri dari posisi duduk dan

pada saat penderita duduk dan batuk. Nyeri berkurang bila penderita berbaring.

Penderita memiliki kebiasaan mengangkat beban berat seperti mengangkat ember

yang penuh berisi air. Riwayat taruma dialami penderita sebanyak ± 2 kali.

Riwayat kelemahan pada anggota geraki tidak ada, riwayat kram-kram pada

anggota tubuh tidak ada, riwayat nyeri sendi pada pagi hari tidak ada. BAK biasa,

BAB kadang-kadang terasa nyeri.

19

Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal.

Status motorik dan sensoris dalam batas normal. Pada status lokalis didapatkan

nyeri tekan dan spasme otot setinggi L5-S1, tes lipat kulit (+). Pada tes provokasi

didapatkan laseque (+/-), Valsava (+), Naffziger (+), pada pemeriksaan Sicard,

Bragard, Patrick, Kontra Patrick hasilnya tidak dievaluasi karena penderita merasa

sangat nyeri. VAS = 7.

Diagnosis :

Diagnosis Klinis : Ischialgia dekstra

Diagnosis Etiologi : Susp. HNP

Diagnosis Topis : Lumbal 5 – Sakrum 1

Diagnosis Fungsional : Gangguan Aktifitas Kehidupan Sehari-hari / AKS seperti,

duduk, berdiri, toileting)

20

Terapi

- Medikamentosa : Amitriptilin 25mg 3x1/4 tab, Diazepam 5mg 3x1/4 tab, Vit

B1 B6 B12 3x1 tab

- Rehabilitasi Medik

Problem Rehabilitasi Medik :

1. Nyeri punggung bawah (VAS: 7)

2. Keterbatasan lingkup gerak sendi lumbosakral (fleksi, ekstensi, lateral

bending, rotasi)

3. Gangguan transfer dan ambulasi

4. Gangguan AKS

Program : 1. Alih baring tiap 2 jam

2. Proper Back Mechanism

3. Breathing exercise

4. TENS Regio Lumbosacral

1. Okupasi Terapi

Evaluasi : 1. Nyeri punggung (VAS : 7)

2. Keterbatasan lingkup gerak sendi lumbosakral (fleksi,

ekstensi, lateral bending, rotasi)

3. Gangguan AKS (gangguan saat membungkuk, berdiri dari

posisi duduk/jongkok, gangguan saat berdiri lama)

Program : 1. Latihan peningkatan lingkup gerak sendi dengan aktifitas

Keterampilan.

2. Latihan peningkatan AKS dengan aktifitas keterampilan.

2. Ortotik Prostetik

Evaluasi : 1. Nyeri punggung (VAS: 7)

2. Gangguan transfer dan ambulasi

Program : Lumbo Sacral Orthose (LSO)

21

4. Psikologi

Evaluasi : Penderita cemas dengan sakit yang dialami

Program : Suport mental untauk penderita dengan keluarga

Motivasi agar penderita mau menjalani terapi atau latihan secara

teratur

5. Sosial medik

Evaluasi : Penderita mempunyai seorang istri dan 2 anak. Penderita tinggal di

rumah satu lantai dengan dinding terbuat dari beton bersama istri

dan anak-anaknya, memiliki 2 kamar tidur dan 2 kamar mandi

dengan kloset jongkok, sumber air sumur. Biaya pengobatan

ditanggung Jamkesmas.

Program : 1. Memberikan edukasi mengenai penyakit penderita kepada

penderita dan

keluarga

2. Memberikan motivasi pada penderita agar terus melanjutkan

program rehabilitasi medik

3. Modifikasi lingkungan rumah (mengganti kloset jongkok

dengan kloset duduk)

6. Speech therapy

Evaluasi : pasien tidak mengalami gangguan bicara dan bahasa.

Program : saat ini tidak diperlukan program terapi wicara.

7. Edukasi

Proper Back Mechanism

Waktu berdiri : - Bila berdiri dalam waktu lama, selingi dengan periode

jongkok sebentar.

- Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk tapi

tekuklah pada lutut.

Waktu berjalan : - Berjalan dengan posisi tegak, rileks, dan jangan tergesa-

gesa.

22

Waktu duduk : - Busa kursi jangan terlalu lunak.

- Punggung kursi mempunyai kontur bentuk S, seperti kontur

tulang punggung.

- Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih

rendah dari paha.

- Bila duduk seluruh punggung harus sebanyak mungkin

kontak dengan punggung kursi.

Waktu tidur : - Waktu tidur punggung dalam keadaan mendatar, alas tidur

sebaiknya yang keras. Gunakan bantal kepala yang tidak

terlalu tinggi atau terlalu rendah untuk menjaga

kelengkungan tulang leher dan tulang punggung tetap

dalam keadaan normal. Gunakan bantal di bawah lutut agar

lutut tetap dalam keadaan tertekuk.

- Ketika tidur dengan posisi menyamping atau miring, tekuk

sedikit lutut, letakkan bantal antara kedua lutut.

Saat mengangkat barang, terlebih dahulu tekuk lutut dan berjongkok,

jaga punggung agar tetap lurus dan kepala juga lurus selama mengangkat.

Pastikan benda selalu menempel pada tubuh, selama mengangkat dan

membawanya. Jangan mendadak atau menyentak mengangkat dan jangan

memutar atau menyamping. Ketika membawa suatu benda, gunakan postur

yang tepat yaitu berdiri tegak. Jangan terlalu membungkuk ketika berjalan.

Membawa dengan beban di depan dan menempel ke tubuh.

Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam : Meliala L,

Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA., editor. Nyeri Punggung Bawah.

Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2003.

2. Bener et al. Obesity and Low Back Pain.Coll. Antropol, 2003, 27: 95-104.

3. Sengkey L., Angliadi LS, Mogi TI., Gessal J. Low Back Pain. Dalam : Bahan

Kuliah Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik

dan Rehabilitasi FK UNSRAT. Manado. 2006. Hal: 79-90.

4. Kurt JI, et al. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam; Editor edisi

bahasa Indonesia, Asdie AH. Jakarta : EGC, 199. Hal.90.

5. Rakel D. Low Back Pain. 2003. Downloaded from:

http://www.clinicalevidence.com Mei 2013.

6. Maher, Salmond & Pellino. 2002. Low Back Pain Syndroma. Philadelpia: FA

DavisCompany.

7. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala

L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter

Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.

8. Harsono. Kapita Selekta Neurologi, Edisi Kedua.Yogyakarta: Gajahmada

University Press. 2007.

9. Sjamsuhidrajat R, 1 W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2.Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran – EGC. 2004. 756-763.

10. Priguna Sidharta. Sakit Neuromuskuloskeletal dalam Praktek, Jakarta : Dian

Rakyat. 1996.

11. Jean-Jacques Abitbol, MD, FRCSC; Edgar G. Dawson, M.D.; Regis W. Haid,

Jr., M.D. Treatment and Prevention of Lumbar Disc Herniations Pulposus

[Online] 2007 [cited April 2013]; Available from

http://www .Spineuniverse.com /displayarticle.php/article28.html.

12. Barr KP, Harrast MA. Low Back Pain. In : Braddom, RL. Physical Medicine

and Rehabilitation. Edisi ke-4. Philadelpia: Elsevier Inc. 2011. Hal: 187.

24