case lbp

29
CASE LOW BACK PAIN Disusun oleh: Gomgom M Silalahi 00-112 Pembimbing: dr. Tumpal Siagian, Sp.S Kepaniteraan Klinik Saraf Periode 04 Juni-07 Juli 2007

Upload: hirofreeze

Post on 24-Dec-2015

78 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

CASE LBP..

TRANSCRIPT

Page 1: CASE LBP

CASELOW BACK PAIN

Disusun oleh:Gomgom M Silalahi

00-112

Pembimbing:dr. Tumpal Siagian, Sp.S

Kepaniteraan Klinik Saraf

Periode 04 Juni-07 Juli 2007

Rumah Sakit Umum Fakultas Kedokteran

Universitas Kedokteran Indonesia

JAKARTA – 2007

LOW BACK PAIN (LBP)

Page 2: CASE LBP

Low back pain adalah rasa nyeri yang terjadi di daerah pinggang bagian bawah dan

dapat menjalar ke kaki terutama bagian sebelah belakang dan samping luar.  Keluhan ini

dapat demikian hebatnya sehingga pasien mengalami kesulitan dalam setiap pergerakan

(salah tingkah) dan pasien harus istirahat serta dirawat di rumah sakit. 

Keluhan low back pain ini ternyata menempati urutan kedua tersering setelah nyeri

kepala. Dari data mengenai pasien yang berobat ke poliklinik neurologi menunjukkan bahwa

jumlah pasien diatas usia 40 tahun yang datang dengan keluhan low back pain ternyata

jumlahnya cukup banyak. 

Di Amerika Serikat lebih dari 80% penduduk pernah mengeluh low back pain dan di

negara Indonesia diperkirakan jumlahnya lebih banyak lagi.

Mengingat bahwa low back pain ini sebenarnya hanyalah suatu simptom / gejala,

maka yang terpenting adalah mencari faktor penyebabnya agar dapat diberikan pengobatan

yang tepat

Epidemiologi

Terjadi pada empat dari lima orang.

Angka kejadian 15-20%, lebih banyak menyerang laki-laki dibanding

perempuan.

Kebanyakan dari penderita LBP tidak memiliki gangguan sistemik.

Sering kali LBP merupakan suatu gejala dari suatu penyakit seperti keganasan

atau keganasan yang sudah bermetaplasi, penyakit infeksi, atau peradangan.

Sebab-sebab terjadinya LBP 

Pada dasarnya timbulnya rasa sakit adalah karena terjadinya tekanan pada susunan

saraf tepi daerah pinggang (saraf terjepit).  Jepitan pada saraf ini dapat terjadi karena

gangguan pada otot dan jaringan sekitarnya, gangguan pada sarafnya sendiri, kelainan tulang

belakang maupun kelainan di tempat lain, misalnya infeksi atau batu ginjal dan lain-lain.

1. Spasme (ketegangan otot)

Merupakan penyebab yang terbanyak dari LBP.  Spasme ini dapat terjadi karena

gerakan pinggang yang terlalu mendadak atau berlebihan melampaui kekuatan otot-otot

tersebut.  Misal sewaktu sedang olah raga dengan tidak disadari bergerak terlalu mendadak

dan berlebihan pada waktu mengejar atau memukul bola (badminton, tennis, golf, dll). 

Page 3: CASE LBP

Demikian pula jika mengangkat benda-benda agak berat dengan posisi yang salah,

misalnya memindahkan meja, kursi, mengangkat koper, mendorong mobil, bahkan pada

waktu dengan sangat gembira mengangkat anak atau cucu.  Pengapuran tulang belakang

disekitar pinggang yang mengakibatkan jepitan pada saraf yang bersangkutan dapat

mengakibatkan nyeri pinggang yang hebat juga.

2. Fraktur

3. Syndrom kauda aquina

4. Infeksi (mis: epidural abses)

5. HNP (Hernia Nukleus Pulposus)

Yaitu: terdorongnya nukleus pulposus, suatu zat yang berada diantara ruas-ruas

tulang belakang, kearah belakang baik lurus maupun kearah kanan atau kiri, akan menekan

sumsum tulang belakang atau serabut-serabut sarafnya dengan mengakibatkan terjadinya

rasa sakit yang sangat hebat di lokasi yang sesuai dengan penekanan. 

  Adapun sebab lain yang perlu diperhatikan adalah: tumor, infeksi, batu ginjal, dan

lain-lain.  Kesemuanya dapat mengakibatkan tekanan pada serabut saraf.

Hendaknya jangan dilupakan adanya stress mental yaitu : suatu keadaan kejiwaan

yang menyebabkan pasien tersebut merasa sangat tertekan.  Penderitaan kejiwaan stress ini

gejala klinisnya dialihkan menjadi LBP, walaupun sebelumnya telah ada faktor-faktor

kelemahan dari susunan organ-organ di punggung.

Diagnosis

1. Rontgen foto tulang belakang, khususnya lumbal jika pasien sudah berumur di atas

50 tahun dan mempunyai riwayat trauma.

2. MRI (Magnetic Resonance Imaging) dari tulang lumbal jika foto Rontgen

memberikan hasil negatif; baik untuk menilai persarafan.

3. CT (Computed Tomography) scan jika MRI tidak membantu.

4. Technetium bone scan dan gallium scan dapat dilakukan jika diperkirakan LBP

dikarenakan infeksi.

Penatalaksanaan 

Page 4: CASE LBP

Penatalaksanaan yang terbaik adalah menghilangkan penyebabnya (kausal),

walaupun bagi pasien yang terpenting adalah menghilangkan rasa sakitnya (simptomatis). 

Jadi sebaiknya menggunakan kombinasi antara pengobatan kausal dan simptomatis. 

Pada LBP karena tegang otot dapat dipergunakan SIRDALUD (Tizanidine) yang

berfungsi untuk mengendorkan kontraksi otot tersebut (muscle relaxan).  Untuk pengobatan

simptomatis lainnya kadang-kadang memerlukan campuran antara obat-obat analgesik, anti

inflamasi, NSAID, penenang, dll.  Apabila dengan pengobatan biasa tidak berhasil mungkin

fisioterapi (rehabilitasi) dengan alat-alat  khusus  maupun dengan traksi (tulang belakang

ditarik).  Tindakan operasi mungkin diperlukan apabila pengobatan dengan fisioterapi ini

tidak berhasil misalnya pada HNP atau pada pengapuran yang berat.  Jadi penatalaksanaan

LBP ini memang cukup kompleks.  Disamping berobat pada Neurolog (spesialis Penyakit

Saraf), mungkin juga diperlukan untuk berobat ke internist.  Bedah Saraf, Bedah Orthopedi

bahkan mungkin perlu konsultasi pada Psikiater atau Psikolog.

Upaya pencegahan

Agar tetap sehat, khususnya agar tidak terkena LBP walaupun usia sudah lanjut,

perlu dilakukan hal-hal sebagai berikut :

1. Olah raga yang teratur dimana frekuensi / jumlah dan intensitasnya harus cukup,

jangan berlebihan.  Bagi yang berbakat LBP, dianjurkan untuk berenang, dan

sebaiknya jangan melompat-lompat.

2. Mengatur makanan dengan menghindari makanan-makanan yang mengandung

banyak lemak, asam urat, dll, agar memperlambat terjadinya pengapuran tulang

belakang. Disamping itu usahakan jangan sampai terjadi kelebihan berat badan.

3. Hidup dalam lingkungan yang sehat dengan udara yang bersih dan menghindari 

polusi yang berlebihan.

4. Hidup yang teratur, mengatasi stress, serta menjalani hidup dan beragama dengan 

sungguh-sungguh.

STATUS NEUROLOGI

Page 5: CASE LBP

NAMA (Inisial) : Ny. K MASUK TGL : 18/06/2007

JENIS KELAMIN : Perempuan KELUAR TGL : -

UMUR : 50 th MENINGGAL TGL : -

PEKERJAAN : Wiraswasta DOKTER : Dr. Tumpal S, SpS

PENDIDIKAN : SLTA KO-ASSISTEN : Gomgom M. S

ANAMNESI S

AUTO / ALLO : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Nyeri pada punggung

KELUHAN TAMBAHAN : -

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :

Pasien adalah pasien konsul dari bagian penyakit dalam dengan diagnosa dyspepsia +

cor insuffisiensi + LBP

+ sejak 5 tahun yang lalu pasien sering mengeluh nyeri pada punggung sampai

pahanya. Nyeri yang dirasakan menjalar dari atas ke bawah. Nyeri dirasakan

terutama setelah pasien mengangkat beban > 10 kg. Pasien mengatakan keluhan ini

mulai timbul setelah pasien menarik anaknya dengan kuat ditengah keramaian ketika

hendak naik tangga. Mulai saat itu pasien sering keluar masuk rumah sakit untuk

berobat. Pasien mengatakan sering disuntik ( tidak diketahui jenis obatnya ) dan

sering diterapi dengan alat pemanas. Setelah berobat keluhan hilang, tetapi kemudian

muncul kembali walaupun tanpa mengangkat beban. Karena keluhan ini, pasien

sering tidak bisa berjalan dan jongkok, akan terasa lebih enakan bila berdiri. Jika

duduk terlalu lama, pasien juga merasa pegal dan nyeri dipunggung sampai paha.

Sewaktu tidur, pasien lebih sering miring dibandingkan terlentang karena jika

terlentang terlalu lama, pasien akan merasa pegal pada punggungnya. Pasien bekerja

sebagai wiraswasta yang tidak mengharuskan pasien untuk mengangkat beban dan

ketika bekerja lebih sering hanya duduk.

TERAPI YANG TELAH DIDAPAT : pasien tidak mengetahui namanya

PENYAKIT DAHULU :

Riwayat darah tinggi : Disangkal

Riwayat penyakit jantung : Disangkal

Page 6: CASE LBP

Riwayat sakit gula : Disangkal

Riwayat Trauma : Disangkal

Riwayat operasi : Operasi kista tahun 2004

MAKAN, MINUM, KEBIASAAN :

Makan, Minum : Biasa

Olahraga : kurang

KEDUDUKAN DALAM KELUARGA : Istri

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL : Perumahan padat penduduk

PEMERIKSAAN UMUM

KESADARAN : Composmentis (E4V5M6)

NADI : 80x/menit KOOPERASI : kooperatif

TEKANAN DARAH : 120/70 mmHg SUHU : 36,20C

UMUR KLINIS : 50-an RESPIRASI : 20x/menit

BENTUK BADAN : Ashtenis

GIZI : Cukup

STIGMATA : - TROFIK : Baik

KULIT : Sawo matang TURGOR : Baik

KUKU : Baik LAIN-LAIN : Baik

KEL. GETAH BENING : Tidak membesar

PEMBULUH DARAH :

A. Carotis : Palpasi kanan dan kiri : sama

Auskultasi : Bising (ada/tidak)

PEMERIKSAAN REGIONAL

KEPALA : T.A.K

KALVARIUM : T.A.K

MATA : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

HIDUNG : Bentuk biasa, Lapang, Sekret -

MULUT : T.A.K

TELINGA : T.A.K

OKSIPUT : T.A.K

LEHER : T.A.K

Page 7: CASE LBP

TORAKS : Pergerakan simetris, kanan = kiri, sonor kanan = kiri

JANTUNG : BJ I-II Normal, Gallop Ө, Murmur Ө

PARU-PARU : BND Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

ABDOMEN : Datar, Lemas, Nyeri Tekan + diseluruh permukaan

HEPAR : Tidak teraba

LIEN : Tidak teraba

VESIKA URINARIA : Tidak dilakukan

GENITALIA EKSTERNA : Tidak dilakukan

EKSTREMITAS : T.A.K

SENDI-SENDI : T.A.K

OTOT-OTOT : Nyeri tekan Ө

GERAKAN LEHER : Baik

GERAKAN TUBUH : Baik

NYERI KETOK : -

NYERI SUMBU : -

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

1. TANDA-TANDA PERANGSANGAN MENINGEN

KAKU KUDUK : - BRUDZINSKI I : -

KERNIG : -/- BRUDZINSKI II : -/-

LASEQUE : >70°/>70°

2. GANGGUAN SARAF OTAK

N. I (OLFAKTORIUS)

Normosmia kanan = kiri

N. II (OPTIKUS)

Kanan Kiri

VISUS (SNELLEN, dsb) Hipermetropia (+2) Hipermetropia (+2)

LIHAT WARNA baik baik

KAMPUS (KONFRONTASI) baik baik

FUNDUSKOPI tidak dilakukan

N. III, IV, VI (OKULOMOTORIUS, TROKHLEARIS, ABDUSEN)

SIKAP BOLA M ATA

Page 8: CASE LBP

- PTOSIS : -

- STRABISMUS : -

- NISTAGMUS : -

- EKSOPTALMUS : -

- ENOPTALMUS : -

- DIPLOPIA : -

- DEVIASI KONJUGE : -

PERGERAKAN BOLA M ATA

- LATERAL KANAN : Baik

- LATERAL KIRI : Baik

- ATAS : Baik

- BAWAH : Baik

- BERPUTAR : Baik

PUPIL

- BENTUK : Bulat, Ø 3-3 mm

- ISOKOR : Isokor

Kanan Kiri

- REFLEKS CAHAYA

- Langsung + +

- Konsensual + +

- REFLEKS AKOMODASI + +

N. V (TRIGEMINUS)

Kanan Kiri

M OTORIK

MEMBUKA MULUT Baik Baik

GERAKAN RAHANG Baik Baik

MENGGIGIT (Palpasi) Baik Baik

REFLEKS

- REFLEKS KORNEA +/+

- REFLEKS MASETER +

N. VII (FASIALIS)

Page 9: CASE LBP

SIKAP WAJAH (dalam istirahat) : Simetris

MIMIK : Biasa

Kanan Kiri

ANGKAT ALIS Baik Baik

KERUT DAHI Baik Baik

LAGOFTALMUS - -

KEMBUNG PIPI Baik Baik

MENYERINGAI Baik Baik

RASA KECAP (2/3 depan) Tidak dilakukan

FENOMENA ”CHVOSTEK” Tidak dilakukan

N. VIII (VESTIBULOKOKHLEARIS)

V ESTIBULARIS

- NISTAGMUS : -

- VERTIGO : -

KOKHLEARIS

Kanan Kiri

- SUARA BISIK Baik Baik

- GESEKAN JARI Baik Baik

- TES RINNE Tidak dilakukan

- TES WEBER Tidak dilakukan

- TES SHWABAH Tidak dilakukan

N. IX, X (GLOSOFARINGEUS, VAGUS)

ARKUS FARING : Simetris

PALATUM MOLLE : Ditengah

DISFONI : -

RINOLALI : -

DISARTRIA : -

DISFAGI : -

BATUK : -

MENELAN : Baik

MENGEJAN : Baik

REFLEKS FARING : Baik

Page 10: CASE LBP

REFLEKS OKULOKARDIAK : (Nadi 88x/menit)

REFLEKS SINUS KAROTIKUS : (Nadi 88x/menit)

N. XI (ASESORIUS)

Kanan Kiri

MENOLEH (kanan, kiri, bawah) Baik Baik

ANGKAT BAHU Baik Baik

N. XII (HIPOGLOSUS)

SIKAP LIDAH DALAM MULUT : Baik

JULUR LIDAH : Baik

GERAKAN LIDAH : Baik

TREMOR : -

FASIKULASI : -

TENAGA OTOT LIDAH : Baik

3. MOTORIK

DERAJAT KEKUATAN OTOT (0-5)

Kanan Kiri

LENGAN - Atas 5 5

- Bawah 5 5

- Lengan 5 5

- Jari 5 5

TUNGKAI - Atas 5 5

- Bawah 5 5

- Kaki 5 5

- Jari 5 5

BERDIRI

Page 11: CASE LBP

JONGKOK BERDIRI : Tidak dilakukan

JALAN - Langkah : Tidak dilakukan

- Lenggang lengan : Tidak dilakukan

- Di atas tumit : Tidak dilakukan

- Jinjit : Tidak dilakukan

TONUS OTOT (Hiper, noro, hipo, atoni)

Kanan Kiri

LENGAN - Fleksor Normotoni Normotoni

- Ekstensor Normotoni Normotoni

TUNGKAI - Fleksor Normotoni Normotoni

- Ekstensor Normotoni Normotoni

TROFI OTOT

Kanan Kiri

LENGAN Normotrofi Normotrofi

TUNGKAI Normotrofi Normotrofi

GERAKAN SPONTAN ABNORMAL

KEJANG : -

TETANI : -

TREMOR : -

KHOREA : -

ATETOSIS : -

BALISMUS : -

DISKINESIA : -

MIOKLONIK : -

Page 12: CASE LBP

4. KOORDINASI

STATIS

- Duduk : Tidak dilakukan

- Berdiri : Tidak dilakukan

- Test Romberg : Tidak dilakukan

DINAMIS

- Jari-jari : Baik

- Tremor Intensi : -

- Disdiadokokinesis : -

- Disetri : -

- Bicara (Disartri) : -

- Menulis : -

5. REFLEKS

REFLEKS TENDO

Kanan Kiri

- Biseps + + + +

- Triseps + + + +

- Radius + + + +

- Ulna + + + +

- Knee Pes Reflex + + + +

- Achilles Pes Reflex + + + +

REFLEKS KULIT

- Telapak kaki (Stuple) + +

- Kulit perut Tidak dilakukan

- Kremaster Tidak dilakukan

- Anus Interna Tidak dilakukan

- Anus Eksterna Tidak dilakukan

Page 13: CASE LBP

REFLEKS ABNORMAL

- Babinski - -

- Chaddok - -

- Oppenheim - -

- Gordon - -

- Shaeffer - -

- Rosslio - -

- Endel Behterew - -

- Hoffman Tromer - -

- Klonus lutut - -

- Klonus kaki - -

6. SENSIBILITAS

EKSTEROSEPTIF

- Rasa raba (pakai kapas) : kanan = kiri

- Rasa nyeri (pakai jaru) : kanan = kiri

- Rasa suhu (pakai tabung air panas / air dingin) : tidak dilakukan

PROPIOSEPTIF

Kanan Kiri

- Rasa sikap Tidak dilakukan

- Rasa getar (garpu tala) Tidak dilakukan

7. VEGETATIF

MIKSI : Baik

DEFEKASI : Baik

SALIVASI : Baik

SEKRESI KERINGAT : Baik

FUNGSI SEKS : -

Page 14: CASE LBP

8. FUNGSI LUHUR

MEMORI : Baik

BAHASA : Baik

AFEK DAN EMOSI : Tidak dilakukan

VISUOSPATIAL : Tidak dilakukan

KOGNITIF : Baik

9. TANDA REGRESI

REFLEKS MENGHISAP : Tidak dilakukan

REFLEKS MENGGIGIT : Tidak dilakukan

REFLEKS MEMEGANG : Tidak dilakukan

SNOUT REFLEX : Tidak dilakukan

10. PALPASI SARAF TEPI

N. ULNARIS : Tidak dilakukan

N. AURIKULARIS MAGNUS : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Lab (18 Juni 2007)

H2TL

Hb : 13,4 g/dl

Ht : 41%

Leukosit : 14,9 Ribu/L

Trombosit : 266 Ribu/L

URINE LENGKAP

Berat jenis : 1,025 Lekosit / LPB : 3-4

Warna : Kuning muda Eritrosit / LPB : -

PH : 6,0 Sel Epitel : +

Protein : - Bakteri : -

Reduksi : - Silinder / LPK : -

Urobilin : + Kristal : -

Page 15: CASE LBP

Bilirubin : -

Urobilinogen : Normal

Aseton : -

Lab (19 Juni 2007)

HEMATOLOGI

LED : 54 mm

Hb : 12,4 g/dl

Ht : 37%

Leukosit : 15,3 Ribu/L

Trombosit : 237 Ribu/L

Eritrosit : 4,50 Juta/L

Hitung Jenis : 0/1/3/85/10/1

KIMIA DARAH

Bilirubin total : 0,6 mg/dl Asam urat : 2,9 mg/dl

Bilirubin direk : 0,2 g/dl trigliserid : 49 mg/ dl

Protein Total : 5,6 g/dl kolesterol total : 132 mg/dl

Albumin : 3,3 g/dl kolesterol HDL : 28 mg/dl

SGOT : 20 U/L kolesterol LDL : 94 mg/dl

SGPT : 19 U/L

Ureum : 34 mg/dl

Kreatinin : 1,411 mg/dl

GULA DARAH

Puasa : 87 mg/dl

2 jam PP : 99 mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tgl 20 juni 2007

USG Abdomen : kesan hepar, kandung empedu, limpa, pankreas, vesica urinaria, dan kedua

ginjal normal.

Page 16: CASE LBP

Foto Appendicogram : kesan Appendicitis kronis ( fecal mass pada colon ascenden,

amputasi paa appendix, caecum tampak baik)

Foto Lumbosacral : Kesan lystesis ringan L4-5, suspek HNP L5-S1.

RESUME

Pasien seorang perempuan, 50 tahun masuk dikonsulkan dari bagian penyakit dalam

dengan diagnosa dyspepsia + cor insuffisiensi + LBP.

+ sejak 5 tahun yang lalu pasien sering nyeri pada punggung sampai pahanya,

nyeri menjalar dari atas ke bawah. pasien sering keluar masuk rumah sakit untuk

berobat. Pasien mengatakan sering disuntik dan sering diterapi dengan alat pemanas.

Setelah berobat keluhan hilang, tetapi kemudian muncul kembali walaupun tanpa

mengangkat beban. Karena keluhan ini, pasien sering tidak berjalan dan jongkok,

akan terasa lebih enakan bila berdiri, jika duduk terlalu lama terasa pegal dan nyeri

dipunggung sampai paha. Sewaktu tidur, pasien lebih sering miring dibandingkan

terlentang karena jika terlentang terlalu lama, pasien akan merasa pegal pada

punggungnya. Pasien bekerja sebagai wiraswasta yang tidak mengharuskan pasien

untuk mengangkat beban dan ketika bekerja lebih sering hanya duduk.

Status Generalis :

Abdomen : Pada palpasi nyeri tekan + diseluruh permukaan

Status Neurologis:

Kesadaran : E4V5M6

Rangsang Meningeal : -

Saraf Otak : dalam batas normal

Motorik : 5555 5555

5555 5555

Refleks Fisiologis : +/+

Refleks Patologis : -/-

Sensibilitas : Dalam batas normal

Fungsi Luhur: Dalam batas normal

Pemeriksaan Lab:

Lab tgl 18 Juni 2007 : Leukosit : 14,9 Ribu/L

Page 17: CASE LBP

Lab (19 Juni 2007) :

LED : 54 mm

Leukosit : 15,3 Ribu/L

Protein Total : 5,6 g/dl

Albumin : 3,3 g/dl

kolesterol total : 132 mg/dl

kolesterol HDL : 28 mg/dl

Pemeriksaan penunjang :

Foto Appendicogram : kesan Appendicitis kronis ( fecal mass pada colon

ascenden, amputasi paa appendix, caecum tampak baik)

Foto Lumbosacral : Kesan lystesis ringan L4-5, suspek HNP L5-S1.

DIAGNOSIS

KLINIS : Low Back Pain

ETIOLOGIS : suspect HNP L5-S1 + Spondylolisthesis ringan L4-5

TOPIS : Lumbal 4-5, Sacrum 1

DIAGNOSIS BANDING

LBP ec HNP

TERAPI

Diet : lunak tidak merangsang

IVFD : RL + Neurobion / 24 jam

Medikamentosa : Ketesse tab k/p nyeri

Neurosanbe 1x 1 tab

PEMERIKSAAN ANJURAN

MRI

PROGNOSIS

AD VITAM : Bonam

AD SANASIONUM : Dubia ad Malam

AD FUNGSIONUM : Dubia ad Malam

Page 18: CASE LBP

FOLLOW UP, 22 Juni 2007

S) : Pegal-pegal pada daerah pinggang dan bokong

O) : St. Generalis

KU : TSR Kes : Composmentis (E4V5M6)

TD : 140/90 mmHg Nd : 98 x/menit

Rr : 20 x/menit Sh : 37,20C

St. Neurologis

Rangsang Meningeal :

Saraf Cranial : dalam batas normal

Motorik : 55555555

55555555

Refleks Fisiologis : +/+

Refleks Patologis : -/-

Sensibilitas : Rasa raba dan Nyeri baik kanan = kiri

Fungsi Otonom : Miksi baik, defekasi baik

Fungsi Luhur : Memori dan bahasa baik

A) : DK : Low Back Pain

DE : Suspect HNP L5-S1 + Spondylolisthesis ringan L4-5

DT : Lumbal 4-5, Sacrum 1

P) : Diet : lunak tidak merangsang

IVFD : RL + Neurobion / 24 jam

Medikamentosa : Ketesse tab k/p nyeri

Neurosanbe 1x 1 tab

Visit Dr. Ayub Sp,S

MRI Batal → Masalah finansial

Rencana Lumbal Pungsi

FOLLOW UP, 23 Juni 2007

Page 19: CASE LBP

S) : Pegal-pegal pada daerah pinggang dan bokong

O) : St. Generalis

KU : TSR Kes : Composmentis (E4V5M6)

TD : 150/90 mmHg Nd : 94 x/menit

Rr : 21 x/menit Sh : 36,50C

St. Neurologis

Rangsang Meningeal :

Saraf Cranial : dalam batas normal

Motorik : 55555555

55555555

Refleks Fisiologis : +/+

Refleks Patologis : -/-

Sensibilitas : Rasa raba dan Nyeri baik kanan = kiri

Fungsi Otonom : Miksi baik, defekasi baik

Fungsi Luhur : Memori dan bahasa baik

A) : DK : Low Back Pain

DE : Suspect HNP L5-S1 + Spondylolisthesis ringan L4-5

DT : Lumbal 4-5, Sacrum 1

P) : Diet : lunak tidak merangsang

IVFD : RL + Neurobion / 24 jam

Medikamentosa : Ketesse tab k/p nyeri

Neurosanbe 1x 1 tab

Visit Dr. Ayub Sp,S

Menolak Lumbal Pungsi

Page 20: CASE LBP

ANALISIS KASUS

Seorang wanita berusia 50 tahun dirawat di RSU FK UKI dengan

Diagnosis Klinis: Low Back Pain ; Diagnosis Etiologis Suspect HNP L5-S1 +

Spondylolisthesis ringan L4-5 ; serta Diagnosis Topis: Lumbal 4-5, Sacrum 1

Hal ini bisa disimpulkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

+ sejak 5 tahun yang lalu pasien sering nyeri pada punggung sampai pahanya, nyeri

menjalar dari atas ke bawah. pasien sering keluar masuk rumah sakit untuk berobat. Pasien

mengatakan sering disuntik dan sering diterapi dengan alat pemanas. Setelah berobat keluhan

hilang, tetapi kemudian muncul kembali walaupun tanpa mengangkat beban. Karena keluhan

ini, pasien sering tidak berjalan dan jongkok, akan terasa lebih enakan bila berdiri, jika duduk

terlalu lama terasa pegal dan nyeri dipunggung sampai paha. Sewaktu tidur, pasien lebih

sering miring dibandingkan terlentang karena jika terlentang terlalu lama, pasien akan merasa

pegal pada punggungnya. Pasien bekerja sebagai wiraswasta yang tidak mengharuskan

pasien untuk mengangkat beban dan ketika bekerja lebih sering hanya duduk.

Anamnesis :

Keluhan utama pasien adalah nyeri pada punggung sampai pahanya

Keluhan tersebut dirasakan pasien walau tidak sedang mengangkat beban

Karena keluhan ini, pasien sering tidak berjalan dan jongkok, akan terasa lebih enakan bila

berdiri, jika duduk terlalu lama terasa pegal dan nyeri dipunggung sampai paha.

Pada pemeriksaan fisik :

Pada pemeriksaan neurologik tidak ditemukan kelainan

Pada pemeriksaan lab dan penunjang :

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kolesterol total (132 mg/dl) dan kolesterol

HDL(28 mg/dl) meningkat faktor resiko yang mempercepat pengapuran tulang.

Pada pasien ini dilakukan Foto Lumbosacral yang hasilnya didapatkan adanya lystesis ringan

L4-5, suspek HNP L5-S1.

Penatalaksanaan yang telah dilakukan pada pasien ini:

Page 21: CASE LBP

- Simptomatis memberi obat anti nyeri seperti ketesse dan memberi vitamin untuk

syaraf seperti neurobion dan neurosanbe.

- Mencari penyebab dengan pemeriksaan penunjang lainnya (MRI), namun pasien

menolak karena alasan finansial

Prognosis bagi pasien saat ini adalah

Untuk kelangsungan hidupnya bisa baik, mengingat low back pain tidak mengancam

nyawa

Untuk kekambuhannya, mungkin bisa buruk, jika tidak ditemukan penyebabnya

secepatnya

Untuk fungsinya, dapat buruk, karena pada pasien tidak dapat menggunakan fungsi

tubuhnya bila sedang merasakan nyeri.

Page 22: CASE LBP

Tinjauan Pustaka

1. http://nusaindah.tripod.com/sakitpinggang.htm

2. Apley A. Graham & Louis Solomon; alih bahasa, dr. edi Nugroho. Ortopedi dan

Fraktur sistem Apley. Edisi 7. Jakarta. Widya Medika; 1995