REFERATHNP LUMBAR

Kepaniteraan Bedah RSU Haji Surabaya

Pembimbing:

dr. Ananda Haris, Sp.BS

Penyusun:

Yoseph Jappi

2009.04.0.0088

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HANG TUAH

SURABAYA 2015

1

LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT ILMU BEDAH SARAFHNP LUMBAR

Judul referat “HNP LUMBAR” telah diperiksa dan disutujui sebagai salah

satu tugas kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Haji

Surabaya.

Surabaya, Juni 2015

Mengetahui

dr.Ananda Haris, Sp.BS

2

KATA PENGANTAR

Syukur ke hadirat Tuhan yang Maha Kuasa sehingga penulis dapat

menyelesaikan referat yang berjudul “HNP Lumbar” yang merupakan

tugas dari kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Haji

Surabaya.

Penulis mengucapkan terima kasih sebanyak-banyaknya kepada

dr.Ananda Haris, Sp.BS selaku dokter pembimbing yang telah berkenan

meluangkan waktu, tenaga, dan pikiran dalam membimbing penulis

sehingga penulis dapat menyelesaikan referat ini.

Tak ada gading yang tak retak, penulis menyadari bahwa referat ini

masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan

saran dan kritik yang bersifat membangun agar referat selanjutnya dapat

lebih baik lagi. Akhir kata, semoga referat ini dapat bermanfaat bagi

perkembangan ilmu kedokteran dan bagi semua pihak yang

membutuhkannya.

Surabaya, Juni 2015

Penulis

3

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................... i

KATA PENGANTAR............................................................................ ii

DAFTAR ISI......................................................................................... iii

BAB 1 PENDAHULUAN.................................................................... 1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA............................................................ 2

Anatomi.................................................................................. 3

Definisi................................................................................... 10

Epidemiologi........................................................................... 10

Patogenesis........................................................................... 10

Gambaran klinis...................................................................... 11

Diagnosis................................................................................ 15

Diagnosis banding.................................................................. 16

Penanganan........................................................................... 17

Prognosis................................................................................ 18

BAB 3 KESIMPULAN........................................................................ 19

DAFTAR PUSTAKA............................................................................ 20

4

BAB IPENDAHULUAN

HNP adalah Protrusi dari nucleus pulposus atau annulus fibrosus

dari diskus intervertebralis yang dapat menjepit akar saraf, paling sering

pada daerah lumbal dan kadang cervical. Disebut juga protruded disk,

herniated disk, atau ruptured disk.

HNP diperkirakan bertanggungjawab terhadap 10% dari seluruh

nyeri punggung bawah. Pria dua sampai tiga kali lebih beresiko menderita

HNP dibandingkan wanita. HNP biasanya terjadi pada usia dekade ke-3

dan ke-4. Angka operasi untuk HNP bervariasi. Di Inggris angka operasi

sebesar 100/100,000 , di Finlandia 350/100,000, dan lebih dari

450/100,000 di Amerika Serikat. Lebih dari 95% operasi dilakukan di area

L4-L5 dan L5-S1. Rata-rata usia saat dilakukan operasi adalah 40-45

tahun.

Nyeri punggung bawah (low back pain) sendiri merupakan salah

satu penyakit tersering yang diderita oleh seorang manusia. Diperkirakan

70-80% dari seluruh manusia akan setidaknya pernah menderita satu

episode nyeri punggung bawah dalam hidupnya. Nyeri punggung bawah

merupakan penyebab kedua tersering dari absen kerja setelah keluhan

saluran nafas atas yang menimbulkan hilangnya produktivitas. Menurut

National Center for Health Statistics (NCHS), setiap tahun terdapat hampir

13 juta kunjungan ke dokter untuk nyeri punggung bawah. Rata-rata hari

dengan restriksi aktivitas adalah 23.5, dengan 8 hari benar-benar tidak

bisa bekerja sama sekali.

Mengingat besarnya morbiditas yang ditimbulkan oleh HNP dan

sebagian besar HNP terjadi di daerah lumbosacral, maka penulis akan

membahas mengenai HNP lumbar secara lebih mendalam.

5

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Anatomi vertebra lumbar1

Vertebra lumbar terdiri atas 5 vertebra. Setiap vertebra terdiri atas

corpus di bagian anterior dari arkus neural di posterior yang mengelilingi

kanalis vertebralis. Medulla spinalis dan cauda equina berjalan dan

dilindungi oleh struktur di sekeliling kanalis vertebralis. Arkus neural

memiliki dua pedikel pada setiap sisinya dan sebuah lamina di posterior.

Processus spinosus menonjol ke posterior dari bagian lamina di garis

tengah dan teraba dari kulit. Processus transversus menonjol ke lateral

pada masing-masing sisi dari perbatasan antara pedikel dan lamina.

Gambar 1 : Anatomi vertebra lumbar tipikal1

Corpus dari vertebra memiliki korteks tulang yang padat yang

mengelilingi tulang medular di tengahnya. Korteks dari bagian superior

dan inferior dari corpus disebut vertebral endplate. Tulang medular di

tengah corpus membentuk pola trabekular seperti spons. Pola trabekular

ini disesuaikan untuk menahan transfer energi selama aktivitas

seseorang.

Facet joints terdiri atas prosesus artikularis dari setiap vertebra

yang berdekatan. Prosesus artikularis menonjol ke superior dan inferior

dari perbatasan antara pedikel dan lamina. Antara satu prosesus

artikularis superior dengan satu prosesus artikularis inferior membentuk

6

persendian sinovial yang berfungsi untuk menstabilkan pergerakan antara

dua vertebra terkait gerakan translasi dan torsi sambil memungkinkan

fleksi dan ekstensi. Setiap persendian ini diselimuti oleh kapsula fibrosa.

Akar saraf keluar dari kanalis spinalis melalui foramina

intervertebral. Setiap foramina intervertebral dibentuk oleh pedikel di

superior dan inferior. Di sebelah anterior foramen dibatasi oleh diskus

intervertebralis sementara di posterior dibatasi oleh lamina dan

permukaan anterior facet joint.

Anatomi Diskus Intervertebralis1

Diskus intervertebralis merupakan struktur penghubung utama

antara dua vertebra. Diskus intervertebralis membentuk 33% dari tinggi

lumbar spine. Mereka berfungsi sebagai suatu persendian universal yang

memungkinkan gerakan jauh lebih bebas dari korpus vertebra jika

dibandingkan dengan korpus vertebra yang saling berkontak langsung.

Setiap diskus intervertebralis dibuat oleh matriks gelatinosa yang

disebut nucleus pulposus yang dikelilingi oleh jaringan fibrous yang

disebut annulus fibrosus. Setiap diskus berada di antara cartilagenous end

plate dari vertebra di atas dan di bawahnya. Nukleus pulposus terletak di

posterosentral dari diskus dan terdiri atas fibril kolagen yang terbenam

dalam gel mucoprotein. Nukleus pulposus menyusun 40% dari area

potong lintang diskus. Pada saat lahir, ia mengandung air dengan kadar

tinggi (88%), yang secara mekanik mampu mengabsorbsi stress. Dengan

pertambahan usia, persentase jumlah air diskus semakin berkurang

disertai penurunan proteoglikan sehingga kapasitas nukleus pulposus

untuk menahan stress berkurang.

Anulus fibrosus membentuk lapisan luar dari diskus. Ia terdiri atas

jaringan fibrocartilagenous yang tersusun dalam lapisan-lapisan

konsentrik yang berjalan oblique dari satu vertebra ke vertebra lain. Serat

dari setiap lapisan berjalan dengan orientasi yang berbeda sehingga

mereka saling memotong satu sama lain pada sudut yang berbeda yang

bervariasi menurut tekanan intradiskal dari nukleus pulposus. Jadi,

7

annulus fibrosus dapat menyerap stress dengan mengembang dan

berkontraksi. Lapisan paling superfisial dari annulus fibrosus bergabung

dengan ligamentum longitudinalis spinalis anterior dan posterior. Seiring

pertambahan usia, annulus fibrosus menjadi retak atau sobek dan

kehilangan kemampuan untuk menahan nukleus pulposus sehingga

mudah terjadi herniasi diskus.

Ligament vertebra lumbar1

Corpus vertebra dilapisi oleh dua ligament di depan dan di

belakang. Ligamentum longitudinalis anterior adalah serat lebar dan kuat

yang membentang di sepanjang bagian depan dan samping korpus

vertebra. Ligament ini bertambah tebal ntuk mengisi konkavitas yang

terjadi oleh karena konfigurasi corpus vertebra. Ligamentum longitudinalis

posterior berada di permukaan posterior korpus vertebra dan menjadi

batas anterior kanalis spinalis. Pada kanalis lumbaris, ia menjadi lebih

sempit saat melintasi setiap korpus vertebra dan menjadi lebih lebar

setiap melintasi diskus.

Gambar 2 : Diskus intervertebralis dan ligament daerah lumbar

8

Dengan demikian, ia tampak seperti rangkaian jam pasir dengan

bagian yang melebar ke lateral pada diskus intervertebralis menjadi

bagian paling tipis dan rentan terhadap herniasi.

Ligamentum flava berjalan posterior di antara lamina. Ligament

elastik dan bewarna kuning ini melekat di inferior pada tepi superior dan

permukaan posterosuperior dari lamina dan melekat di superior pada tepi

inferior dan permukaan anteroinferior dari lamina. Ligament ini

memproteksi elemen neural walaupun terjadi perubahan posisi apapun

pada vertebra.

Ligamentum interspinosus berjalan di antara tiap prosesus

spinosus sementara ligamentum intertransversum berjalan di antara tiap

prosesus transversum. Kedua ligament ini berfungsi untuk mengurangi

anterior shear force pada vertebra lumbar yang terjadi karena kurva

lordotik dan sudut lumbosacral.

Anatomi Medula spinalis2

Medula spinalis berawal dari foramen magnum sebagai kelanjutan

dari medulla oblongata sampai mencapai level antara vertebra L1 dan L2

pada orang dewasa umumnya, walaupun kadang bisa berakhir pada

vertebra T12 atau serendah antara vertebra L2-L3. Pada neonatus

medulla spinalis mencapai level vertebra L3, namun karena pertumbuhan

vertebra, medulla spinalis berakhir di level lebih tinggi pada orang dewasa.

Bagian distal dari medulla spinalis berbentuk kerucut dan disebut conus

medullaris.

Medulla spinalis memiliki diameter yang tidak sama di sepanjang

perjalanannya. Terdapat dua pelebaran (enlargement) medulla spinalis

yakni pada daerah cervical dan daerah lumbosacral. Pelebaran ini terjadi

pada segmen medulla spinalis yang menjadi origin dari nervus spinalis

yang mensuplai ekstremitas atas dan ekstremitas bawah.

Bagian eksternal dari medula spinalis memiliki beberapa lekukan

yaitu :

9

Fisura median anterior : terletak di garis tengah di sepanjang

permukaan anterior medulla spinalis

Sulkus median posterior : terletak di garis tengah di sepanjang

permukaan posterior medulla spinalis

Sulkus posterolateral : terletak di samping dari sulkus median

posterior yang menandai tempat keluarnya akar-akar saraf spinalis

Bagian internal medulla spinalis memiliki 3 bagian yakni :

Kanalis sentralis : saluran kecil yang terletak di pusat medulla

spinalis

Substantia grisea (gray matter) : terdiri atas banyak badan sel saraf

yang membentuk kolum longitudinal di sepanjang medulla spinalis.

Pada irisan melintang berbentuk seperti kupu-kupu dan

mengelilingi kanalis sentralis.

Substantia alba (white matter) : mengelilingi substantia grisea dan

terdiri atas banyak akson sel saraf. Akson-akson ini berkumpul

membentuk bundle-bundle yang sebagian berjalan naik menuju

otak dan sebagian berjalan turun dari otak.

Dari setiap segmen medulla spinalis muncul sepasang nervus

spinalis. Nervus spinalis berawal dari radix anterior dan radix posterior.

Radix anterior mengandung serat saraf motorik yang bersumber dari

cornu anterior medulla spinalis sedangkan radix posterior mengandung

serat saraf sensorik yang membawa informasi ke SSP. Badan sel dari

saraf sensorik ini terkumpul di bagian distal dari radix posterior pada

foramen intervertebral membentuk ganglion spinal. Setiap nervus spinalis

akan terbagi menjadi ramus anterior yang menginervasi hampir seluruh

otot-otot skeletal dari tubuh dan sebagian besar area kulit kecuali

beberapa regio di kepala sementara ramus posterior menginervasi otot

skeletal intrinsik dari punggung dan sebagian kecil kulit punggung.

Medulla spinalis jauh lebih pendek daripada kolumna vertebra

sehingga radiks saraf spinalis semakin panjang dan berjalan oblique dari

regio cervical sampai regio coccygeal dari kanalis vertebralis..

10

Di bawah conus medullaris, terdapat radiks nervus spinalis yang

berjalan ke inferior menuju tempat keluarnya di foramen intervertebral

yang lebih bawah dan kumpulan radiks nervus spinalis ini disebut cauda

equina.

Medulla spinalis dibungkus oleh meninges yang berhubungan

dengan meninges otak. Lapisan paling luar disebut dura mater. Dura

mater dipisahkan dari vertebra oleh spatium epidural yang berisi jaringan

lemak dan pleksus vena. Dura mater akan membungkusi radix dan nervus

spinalis yang keluar dari medulla spinalis dan akhirnya bergabung dengan

epineurium dari nervus spinalis.

Arachnoid mater merupakan lapisan tipis yang berada tepat di

sebelah dalam dura mater. Arachnoid mater dipisahkan dari pia mater

oleh spatium subarachnoid. Spatium subarachnoid mengandung liquor

cerebrospinalis dan bersambungan dengan spatium subarachnoid di

sekeliling otak. Terdapat jaring-jaring halus yang disebut trabekula

arachnoid dalam ruangan ini yang menghubungkan arachnoid mater

dengan pia mater.

Pia mater merupakan lapisan vaskular yang melekat erat pada

permukaan medulla spinalis. Di sebelah lateral dari medulla spinalis, pia

mater membentuk lembaran longitudinal yang disebut ligamentum

denticulatum yang membentang ke lateral dari medulla spinalis menuju

arachnoid dan dura mater.

Vaskularisasi3

Vaskularisasi medulla spinalis berasal dari dua sumber :

Dari pembuluh darah longitudinal yang berjalan ke inferior dari

regio cervical

Dan dari arteri segmental yang masuk ke setiap segmen medulla

spinalis melalui foramen intervertebralis

Pembuluh darah longitudinal terdiri atas :

Satu arteri spinalis anterior yang berasal dari dua arteri cabang

arteri vertebralis yang bergabung menjadi satu dan berjalan ke

inferior pada fisura median anterior

11

Dua arteri spinalis posterior yang berasal dari cabang terminal dari

setiap arteri vertebralis (arteri cerebellar inferior posterior) dan

berjalan ke inferior di sepanjang bagian posterolateral dari medulla

spinalis

Gambar 3 : Arteri longitudinal dari medulla spinalis3

Pembuluh darah mayor yang mensuplai arteri segmentalis spinal

adalah arteri vertebralis dan arteri cervicalis profundus pada leher, arteri

intercostalis posterior pada thorax, dan arteri lumbaris pada abdomen.

Setiap arteri segmentalis spinal yang masuk ke foramen intervertebralis

akan bercabang menjadi arteri radikularis anterior dan posterior. Pada

beberapa level vertebra, arteri segmentalis spinal akan memberi cabang

arteri segmentalis medullaris yang beranastomose dengan arteri spinalis

anterior dan posterior. Terdapat kira-kira 8-10 arteri segmentalis medularis

di sepanjang perjalanan medulla spinalis. Arteri segmentalis medularis

terbesar adalah arteria radikularis magna atau disebut juga artery of

Adamkiewicz. Arteri ini muncul dari regio thoracic bawah atau lumbar atas,

biasanya di sebelah kiri, yang menambah aliran darah pada pelebaran

lumbosacral medulla spinalis.

12

Gambar 4 : Arteri segmental medulla spinalis3

Venous drainage dari medulla spinalis melalui vena-vena di sekitar

medulla spinalis (vena epimedularis) yang membentuk pleksus di spatium

subarachnoidea yang disebut pleksus spinalis internus. Pembuluh vena ini

berkomunikasi dengan plexus spinalis externus (epidural venous

plexuses) melalui vena radikularis lalu menuju vena sistemik.

Gambar 5 : Drainase vena medulla spinalis3

13

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS LUMBARDefinisi4

Protrusi dari nucleus pulposus atau annulus fibrosus dari diskus

intervertebralis yang dapat menjepit akar saraf, paling sering pada daerah

lumbal dan kadang cervical. Disebut juga protruded disk, herniated disk,

atau ruptured disk.

Epidemiologi1

Nyeri punggung bawah (low back pain) merupakan salah satu

penyakit tersering yang diderita oleh seorang manusia. Diperkirakan 70-

80% dari seluruh manusia akan setidaknya pernah menderita satu

episode nyeri punggung bawah dalam hidupnya. Nyeri punggung bawah

merupakan penyebab kedua tersering dari absen kerja setelah keluhan

saluran nafas atas yang menimbulkan hilangnya produktivitas. Menurut

National Center for Health Statistics (NCHS), setiap tahun terdapat hampir

13 juta kunjungan ke dokter untuk nyeri punggung bawah. Rata-rata hari

dengan restriksi aktivitas adalah 23.5, dengan 8 hari benar-benar tidak

bisa bekerja sama sekali.

Prevalensi HNP di Inggris diperkirakan sebesar 1%-3%. HNP

diperkirakan bertanggungjawab terhadap 10% dari seluruh nyeri

punggung bawah. Pria dua sampai tiga kali lebih beresiko menderita HNP

dibandingkan wanita. HNP biasanya terjadi pada usia dekade ke-3 dan

ke-4. Angka operasi untuk HNP bervariasi. Di Inggris angka operasi

sebesar 100/100,000 , di Finlandia 350/100,000, dan lebih dari

450/100,000 di Amerika Serikat. Lebih dari 95% operasi dilakukan di area

L4-L5 dan L5-S1. Rata-rata usia saat dilakukan operasi adalah 40-45

tahun.

Patogenesis5

Terjadinya HNP lumbal umumnya dimulai dari usia sekitar 30

tahun. Pada usia ini terjadi degenerasi diskus berupa pengurangan kadar

air dari nucleus pulposus dan kerusakan serat-serat kolagen yang

14

menyusun matriks nukleus pulposus. Akibatnya volume nucleus pulposus

menurun dan timbul rongga-rongga dalam nucleus pulposus. Nukleus

pulposus menjadi tidak mampu menahan dan menyerap stress seperti

pada kondisi normal. Akibatnya, jika ada peningkatan tekanan mendadak,

nukleus pulposus akan terdorong oleh stress tersebut ke arah luar

menimbulkan penonjolan nukleus pulposus. Apabila jaringan fibrous

annulus fibrosus lemah, penonjolan ini jika berulang-ulang dapat

menimbulkan ruptur dari annulus dan herniasi nukleus ke kanalis spinalis.

Tahapan herniasi diskus adalah sebagai berikut : (gambar 6)

1. Protrusi : nukleus menonjol ke satu arah tanpa adanya kerusakan

anulus fibrosus

2. Prolaps : nukleus berpindah tapi masih dalam anulus fibrosus

3. Extruded : nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah

ligamentum longitudinal posterior

4. Sekuestrasi : nukleus telah menembus ligamentum longitudinal

posterior

Gambaran klinis5

Pada pasien HNP lumbar yang telah full developed, didapatkan

gambaran klinis berikut :

1. Nyeri di regio sakroiliaka yang menjalar ke bokong, paha, dan betis.

Gejala ini secara umum disebut Sciatica

2. Kekakuan atau postur abnormal dari tulang belakang

3. Paresthesia, kelemahan otot, atau kelainan refleks dengan derajat

bervariasi

Nyeri dari HNP lumbar bervariasi mulai dari nyeri ringan atau sensasi

pegal hingga nyeri hebat seperti ditusuk yang menjalar di sepanjang

tungkai. Nyeri menurut pasien biasanya dimulai dari bokong dan menjalar

ke paha posterolateral dan dapat berlanjut ke betis dan pergelangan kaki,

ke malleolus medial (L4), malleolus lateral (L5), atau tumit (S1).

Penjalaran distal ke kaki lebih jarang dijumpai. Rasa nyeri memberat

dengan batuk, bersin, mengejan, atau pergerakan. Bagi pasien, posisi

15

yang paling nyaman adalah dengan tidur terlentang, lutut difleksikan,

kemudian bahu dan pinggul dialasi dengan bantal untuk mengurangi

lordosis lumbar. Pada HNP stadium awal, nyeri bersifat ringan, lebih

condong ke sensasi ketidaknyamanan punggung, hanya di daerah

paraspinal, bahkan kadang tidak nyeri sama sekali.

Gambar 6 : Patogenesis hernia nukleus pulposus.

Apabila telah terjadi kompresi saraf pada HNP, rasa nyeri dapat

diprovokasi dengan sejumlah manuver. Tekanan pada perjalanan nervus

sciaticus (sciatic notch, retrotrochanter gutter, paha posterior, dan caput

os fibula) dapat membangkitkan rasa nyeri. Elongasi dan peregangan dari

akar saraf dengan test Lasegue (Straight leg raising test) merupakan tes

provokasi yang paling konsisten untuk HNP lumbar. Test dilakukan

dengan cara mengangkat tungkai yang sakit secara perlahan tanpa fleksi

lutut. Bila timbul nyeri sebelum mencapai sudut 60 derajat, maka

16

dikatakan Lasegue positif. Dengan test Lasegue, pasien dapat merasakan

nyeri tajam yang tidak biasa dirasakan dan berbeda dari nyeri penyakit

lain. Terdapat sejumlah modifikasi test Lasegue untuk semakin

meningkatkan provokasi pada akar saraf. Yang paling berguna adalah

aksentuasi nyeri dengan dorsifleksi kaki (tanda Bragard) dan dorsifleksi

jempol kaki (tanda Sicard). Test Lasegue dengan mengangkat tungkai

yang sehat (tanda Fajerszstain/crossed Lasegue) akan menimbulkan rasa

nyeri pada tungkai yang sakit, namun derajat nyerinya lebih rendah.

Meskipun demikian, tanda crossed lasegue ini sangat indikatif untuk

adanya ruptur diskus, di mana ditemukan tanda ini pada 56 dari 58 pasien

ruptur diskus menurut Hudgkins. Tanda lain untuk provokasi nervus

ischiadicus antara lain :

1. Tanda Neri : Pasien berdiri tegak kemudian diminta membungkuk

ke depan. Hal ini menimbulkan fleksi pada lutut sisi yang sakit dan

menimbulkan nyeri.

2. Tanda Vietz dan Naffziger : Dilakukan penekanan pada vena

jugularis kiri dan kanan dengan tangan (Vietz) atau dengan manset

sphgymomanometer sebesar 40 mmHg dalam 10 menit (Naffziger).

Hal ini akan menimbulkan nyeri radikular pada sisi sakit.

3. Tanda valsava : Pasien duduk, kemudian diminta mengejan, maka

akan timbul nyeri sepanjang n.ischiadicus.

Kompresi akar saraf yang lebih berat ditandai dengan munculnya

gejala gangguan sensasi, kelemahan otot, atau gangguan refleks seperti

terangkum dalam tabel 1.

Pada umumnya kompresi dari herniasi diskus menekan salah satu

sisi dan pada level di bawah herniasi. Misalnya pada herniasi diskus

antara L4 dan L5, kompresi diskus umumnya terjadi pada akar saraf L5

yang hanya melintasi daerah tersebut namun tidak keluar dari foramen

intervertebral L4-L5, sementara akar saraf L4 yang keluar dari foramen

intervertebral L4-L5 justru lolos (Gambar 6). Akar saraf L5 terletak lebih

medial daripada akar saraf L4 sehingga lebih mudah terkompresi diskus.

Selain itu, akar saraf L4 telah berjalan ke lateral dan keluar dari foramen

17

intervertebralis pada posisi di atas diskus. Herniasi umumnya terjadi di

daerah posterolateral dengan pola kompresi seperti ini. Herniasi yang

lebih medial (herniasi sentral) dapat menimbulkan kompresi cauda equina

dengan manifestasi nyeri bilateral, paraparese inkomplit, hilangnya refleks

bilateral, dan gangguan sphincter (inkontinensia/retensio urine).

Gambar 7 : Skema kompresi akar saraf pada protrusi diskus.5

Lesi pada akar saraf L5 menimbulkan nyeri pada pinggul dan paha

posterolateral, pada lebih dari separuh kasus menimbulkan nyeri pada

betis lateral, dan jarang nyeri pada dorsum pedis dan jari 1,2, dan 3.

Paresthesia mungkin dirasakan pada semua teritori di atas atau hanya

pada area distal. Kelemahan otot jika ada, paling sering terjadi pada otot

extensor kaki dan jempol kaki serta otot invertor. Reflek biasanya dalam

batas normal meskipun kadang-kadang refleks ankle berkurang.

18

Tabel 1 : Hubungan letak kompresi akar saraf dengan gambaran klinis.5

Lesi pada akar saraf S1 menimbulkan nyeri pada midgluteal, mid

posterior thigh, bagian posterior betis sampai tumit, sisi plantar luar dari

kaki, dan jari ke-4 dan ke-5. Paresthesia dan hilangnya fungsi sensorik

umumnya pada bagian distal tungkai bawah dan kelemahan jika ada,

mengenai otot plantar flexor, abductor jari, dan hamstring. Pada sebagian

besar kasus, refleks ankle berkurang atau hilang sama sekali. Hilangnya

refleks ini merupakan tanda penting untuk lesi S1.

19

Lesi pada akar saraf L3 dan L4 jarang terjadi. Lesi ini menimbulkan

nyeri pada paha dan lutut anterior serta area anteromedial dari tungkai

bawah disertai paresthesia sesuai dengan area dermatomnya. Refleks

patella umumnya berkurang atau hilang. Lesi L3 menimbulkan kelemahan

otot quadriceps, adductor paha, dan iliopsoas sementara lesi L4

melemahkan otot extensor tungkai bawah.

Diagnosis5,6

Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik telah menemukan tanda-

tanda khas dari HNP, seseorang dapat dengan yakin menegakkan

diagnosis. Beberapa ahli menganjurkan untuk tidak perlu melakukan

pemeriksaan imaging untuk kasus HNP yang akut dan tanpa defisit

neurologis. Pada kasus HNP dengan gejala persisten atau disertai defisit

neurologis, disarankan melakukan pemeriksaan imaging. Dewasa ini,

dengan adanya MRI di berbagai fasilitas kesehatan, pemeriksaan MRI

menjadi gold standard untuk pencitraan HNP. Pemeriksaan mielografi dan

caudografi sudah banyak ditinggalkan. MRI lebih unggul dari CT scan

dalam hal kemampuan membedakan jaringan lunak antara material

diskus, annulus, nervus, tulang, dan detil hubungan anatomis yang

optimal (Gambar 7).

Pemeriksaan lain seperti EMG menunjukkan adanya potensial

fibrilasi dari otot yang mengalami denervasi setelah 1-2 minggu dan

hilangnya atau asimetris H-refleks. Pemeriksaan EMG ini hanya dilakukan

pada kasus jarang di mana diagnosis belum tegak setelah MRI dilakukan

atau untuk kepentingan penelitian.

Pemeriksaan laboratorium tidak banyak membantu diagnosis.

Pemeriksaan LED dapat dilakukan untuk membedakan HNP dengan

proses keganasan dimana LED akan meningkat pada kasus keganasan.

20

Gambar 8 : MRI T2-weighted menunjukkan herniasi besar pada level L5-

S1. Tampak diskus yang mengalami herniasi lebih hipointens

dibandingkan diskus normal karena mengalami desikasi (kehilangan kadar

air). Diskus menekan kanalis spinalis. Pada irisan axial (B) tampak lokasi

herniasi di parasentral kanan (panah putih besar) dan menekan akar saraf

S1 yang sedang melintas. Akar saraf L5 yang keluar dari foramen

intervertebralis tidak terkena (panah putih kecil).6

Diagnosis banding7

1. Neuropati diabetika

2. Tumor daerah lumbal

3. Fraktur vertebra lumbal

4. Spondilosis lumbal

5. Proses inflamasi : mis.artritis sakroiliaka, bursitis piriformis

6. Neuritis n.ischiadicus

Penanganan5,7

Penanganan penderita HNP dibagi menjadi dua kelompok besar yaitu

kelompok konservatif dan operatif. Sebagian besar pasien dapat ditangani

secara konservatif. Pengobatan konservatif meliputi :

Tirah baring dengan alas keras

21

Traksi : keuntungannya sedikit dan dapat menimbulkan komplikasi

tungkai bawah sehingga banyak ditinggalkan

Kompres

Analgesik oral : NSAID

Rehabilitasi medik

Terapi operatif diindikasikan pada kasus kompresi akut cauda

equina oleh herniasi yang besar dengan akibat hilangnya fungsi

sensorimotorik bilateral dan paralisis sphincter. Terapi operatif juga

diindikasikan pada pasien yang tidak membaik dengan terapi konservatif.

Menurut Spine Patient Outcome Research Trial (SPORT) pada tahun

2006 oleh Weinstein dkk, Mereka menyimpulkan bahwa pembedahan

mempercepat hilangnya nyeri dan kembali bekerjanya penderita HNP

dibandingkan terapi konservatif dengan rehabilitasi medik dan analgesik.

Namun setelah 1 tahun, disabilitas dan nyeri antara kedua kelompok ini

adalah sama.

Operasi HNP meliputi dekompresi dari akar saraf yang terjepit

(laminektomi) dan diseksi dari diskus yang prolaps (discectomy). Pada era

sebelumnya, operasi biasanya dimulai dengan melakukan laminektomi

total atau parsial dilanjutkan diseksi diskus yang herniasi. Saat ini dengan

kemajuan teknologi misalnya mikroskop operatif, maka discectomy dapat

dilakukan dengan hanya sedikit merusak tulang lamina pada sisi yang

sakit. Kadang masih tetap dilakukan laminektomi total pada herniasi

sentral besar yang menimbulkan kompresi cauda equina.

Teknik percutaneous lumbar discectomy untuk mengangkat

nukleus pulposus kadang-kadang dianjurkan untuk HNP stadium bulging.

Namun HNP stadium bulging masih dapat diterapi secara konservatif

dengan memuaskan dan bukan merupakan indikasi pembedahan.

Percutaneous discectomy tidak dapat membersihkan dengan optimal

material diskus yang ruptur sehingga tidak direkomendasikan untuk diskus

yang telah ruptur.

22

Laminektomi dan laminotomiLaminektomi adalah prosedur bedah untuk mengangkat satu

atau kedua lamina. Lamina adalah arkus posterior dari vertebra yang

berada di antara processus spinosus, pedikel, dan prosesus transversus.

Lamina bersama dengan processus spinosus membentuk bagian

posterior dari kanalis spinalis. Laminektomi pertama kali dilakukan oleh

Vicotr Alexander Haden Horsley pada 1887, seorang profesor bedah dari

University of College London. Laminektomi dapat dilakukan secara

konvensional dan minimal invasif. Pada laminektomi konvensional,

dilakukan operasi terbuka yang tidak hanya mengangkat lamina, tapi juga

mendiseksi banyak otot punggung yang melekat pada lamina, ligament

longitudinal posterior, dan beberapa prosesus spinosus. Laminektomi

minimal invasif mengangkat lamina dengan insisi kecil di kulit, lebih sedikit

otot yang dipotong, dan prosesus spinosus tetap intak.

Laminektomi jarang dilakukan karena tindakan ini merusak

kontinuitas bagian posterior dari kanalis spinalis yang dapat menimbulkan

instabilitas vertebra. Laminektomi paling sering dikerjakan untuk terapi

stenosis spinal yang berat. Stenosis spinal ringan dan sedang tidak

dindikasikan untuk laminektomi. Lamina yang diangkat berfungsi untuk

memberikan ruang lebih bagi nervus spinal dan thecal sac (dekompresi),

memberikan akses ke tumor atau massa medula spinalis, dan membantu

menyesuaikan kontur kolumna vertebra pada koreksi deformitas spinal

seperti kifosis. Laminektomi dengan pengangkatan lamina yang banyak

memerlukan prosedur tambahan berupa fusi spinal untuk menstabilisasi

vertebra dan tindakan ini menambah waktu pemulihan pasca operasi

dibandingkan laminektomi saja.

Laminotomi adalah tindakan mengambil sebagian lamina

untuk mendapatkan akses ke medulla spinalis. Laminotomi hanya

mengambil sebagian lamina kiri dan kanan sementara bagian lamina lain

disisakan untuk mempertahankan stabilitas vertebra.

Mobilisasi post operatif

23

Sebagian besar pasien sudah mulai berjalan pada hari pertama

sesudah operasi. Pasien umumnya dipulangkan pada hari ke-2 atau hari

ke-3 pasca operasi. Program mobilisasi secara bertahap dengan

konsultasi pada ahli fisioterapi perlu direncanakan. Latihan memperkuat

punggung secara gentle sudah dapat dilakukan pada hari ke-10 pasca

operasi. Pasien perlu menghindari duduk terlalu lama, mengangkat beban

berat, atau mengejan dalam 4 minggu pertama pasca operasi. Latihan

yang lebih intens dapat dimulai setelah 1 bulan pasca operasi.

Prognosis6,7

Sebagian besar pasien membaik dengan terapi konservatif.

Prognosis pasien yang menjalani pembedahan bergantung pada

seberapa akurat diagnosis preoperatif. Hasil yang bagus didapatkan bila :

Riwayat sciatica yang khas

Tanda iritasi saraf yang khas

Pemeriksaan penunjang mendukung herniasi diskus

Saat operasi, akar saraf teregang oleh diskus yang prolaps

Jika tidak ada kriteria di atas yang terpenuhi, hasil operasi adalah

mengecewakan. Terdapat angka sciatica ulang pasca operasi sebesar

10%. Hal ini terjadi karena prolaps baru dari diskus, fibrosis perineural di

sekeliling akar saraf, atau yang jarang terjadi arachnoiditis intradural.

Fibrosis perineural menimbulkan adhesi pada akar saraf. Bila terjadi

sciatica ulang, dianjurkan bed rest, analgesik, dan latihan yang gentle.

Operasi ulang untuk membebaskan adhesi terkait dengan angka

kesuksesan kurang dari 60%.

24

BAB IIIKESIMPULAN

HNP lumbar merupakan salah satu masalah kesehatan serius

dengan dampak morbiditas yang besar di seluruh dunia termasuk di

Indonesia. Nyeri dan disabilitas yang ditimbulkan menimbulkan kerugian

ekonomis dan produktivitas.

HNP lumbar merupakan protrusi dari nukleus pulposus atau annulus

fibrosus yang dapat menjepit akar saraf. HNP lumbar paling sering

ditemukan di daerah lumbosacral dan cervical. HNP lumbar disebabkan

oleh degenerasi diskus yang dimulai pada usia di atas 30 tahun berupa

berkurangnya kadar air dan elastisitias nukleus pulposus.

HNP lumbar ditandai oleh 3 gejala yakni gejala nyeri yang menjalar

dari sakroiliaka ke tungkai, kekakuan punggung, dan gangguan sensorik-

motorik-atau refleks dari tungkai. HNP lumbar dapat ditangani secara

konservatif maupun operatif. Indikasi operasi meliputi kompresi pada

cauda equina dan kegagalan terapi konservatif. Prognosis adalah baik

untuk sebagian besar kasus jika ditangani dengan tepat.

25

REFERENSI

1. Borenstein D, 1995. Anatomy and Biomechanics of the

Lumbosacral Spine in : Low Back Pain Medical Diagnosis and

Comprehensive Management 2nd edition. W.B.Saunders

Company, Philadelphia. p.1-5

2. Drake R, 2009. The Back in : Gray’s Anatomy for Students 2nd

edition. Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia. p.101-105

3. Baehr M, 2010. Motoric System in : Duus Topical Diagnosis in :

Neurology 5th edition. Springer Verlag, New York. p.88-90

4. Wiesel S, 2005. Kamus Kedokteran Dorland. EGC, Jakarta, hal.482

5. Ropper A, 2013. Spine Diseases in : Adam’s and Victor’s Principles

of Neurology 10th edition. McGrawHill, New York, p.206-210

6. Greenberg S, 1998. Spinal Degenerative Diseases in : Handbook of

Neurosurgery 6th edition. Springer Verlag, New York. p.510-511

7. Klein A, 2007. Diseases of the Spine in : Essential Neurosurgery

3rd Edition. Blackwell Willey, Edinburgh. p.322-325

26