STATUS PASIEN NEUROLOGI

STATUS PASIEN NEUROLOGII.IDENTITAS PASIENNama

: Tn. RHUmur

: 37 tahunJenis kelamin

: Laki-lakiPekerjaan

: Anggota TNIAgama

: IslamStatus pernikahan: MenikahSuku bangsa

: JawaTanggal masuk: 21-08-2014Dirawat yang ke: IITanggal pemeriksaan: 26-08-2014II.ANAMNESA

Autoanamnesa tanggal 26 Agustus 2014, pukul 14.00 WIBKELUHAN UTAMA : Nyeri pinggang sejak 1 hari SMRSKELUHAN TAMBAHAN: -RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : 1 hari SMRS, pasien datang dari Poli Saraf RSPAD dengan keluhan nyeri pada pinggang. Keluhan terjadi ketika pasien tertiban cabang pohon saat sedang menebang pohon dan mengenai bagian belakang kepala, leher, punggung dan pinggang pasien. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tertusuk. Nyeri dirasakan sepanjang hari dan terus-menerus. Nyeri menjalar ke bagian paha belakang dan tungkai pasien. Rasa nyeri berkurang saat pasien berbaring dan memberat saat beraktivitas seperti berdiri, duduk, dan BAB. Setelah tertiban pohon, pasien pingsan selama 5 menit, mual dan muntah disangkal. Nyeri kepala hebat disangkal. Riwayat demam disangkal pasien. Sejak saat itu, pasien mengalami kesulitan berjalan maupun duduk. Lalu pasien memanggil tukang pijat, namun tidak mengalami perubahan pada rasa sakitnya. 1 tahun SMRS, pasien memiliki riwayat HNP akibat trauma, pada saat itu pasien merasakan nyeri pada pinggang kanan yang menjalar hingga ke tungkai bawah setelah terjatuh saat latihan lari. Hingga saat ini nyeri pada pinggang kanan hingga tungkai bawah dirasakan hilang timbul. Selama ini jika pasien melakukan aktivitas berat atau berdiri lama, pasien masih sering merasakan pinggangnya kembali nyeri. Setelah pasien minum neuralgin atau beristirahat rasa nyerinya menghilang sehingga pasien tidak pernah memeriksakan diri lagi ke dokter.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :Hipertensi: disangkalDiabetes melitus

: disangkalSakit jantung

: disangkalTrauma kepala

: disangkal Sakit kepala sebelumnya: disangkalRIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :Tidak ada yang menderita penyakit serupa dalam keluargaRIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN :

Tidak ada kelainanIII.PEMERIKSAAN

(26-08-2014, 14.00 WIB)STATUS INTERNUS

Keadaan umum: Tampak sakit sedang Gizi

: Normoweight (TB = 168cm; BB = 70kg( BMI = 24,80) Tanda vital

: Tekanan darah kanan: 120 / 90mmHgTekanan darah kiri: 120 / 90mmHg Nadi kanan

: 70 x / menitNadi kiri

: 70 x / menitPernafasan

: 20 x /menitSuhu

: 36 C Limfonodi

: Tidak teraba membesar Jantung

: BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-) Paru

: Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-) Hepar

: Tidak teraba pembesaran Lien

: Tidak teraba pembesaran Ekstremitas

: Akral hangat, edema (-), sianosis(-) STATUS PSIKIATRI Tingkah laku: wajar Perasaan hati: baik Orientasi: baik Jalan fikiran: baik Daya ingat: baikSTATUS NEUROLOGI Kesadaran

: Compos Mentis, GCS: 15 ( E4M6V5 ) Sikap tubuh

: Berbaring terlentang Cara berjalan

: Tidak dilakukan Gerakan abnormal: Tidak adaKepala

Bentuk

: Normocephal Simetris

: Simetris Pulsasi a.Temporalis: Teraba Nyeri tekan

: Tidak adaLeher

Sikap

: Normal Gerakan

: Bebas tak terbatas Vertebrae

: Dalam batas normal Nyeri tekan

: Tidak ada Pulsasi a. Carotis: TerabaTANDA RANGSANG MENINGEAL Kanan

KiriKaku kuduk

: ( - ) ( - )Laseque

: ( + ) ( + )Kernig

: ( - ) ( - ) Brudzinsky I

: ( - ) ( - )Brudzinsky II

: ( - ) ( - )NERVI KRANIALIS

Kanan

KiriN I ( Olfactorius ) Daya penghidu : Normosmia Normosmia N II ( Optikus )

Ketajaman penglihatan:Baik Baik Pengenalan warna

: Baik Baik Lapang pandang

: Sama dengan pemeriksa Fundus

: Tidak dilakukanN III ( Occulomotoris )/ N IV ( Trochlearis )/ N VI ( Abducens )

Ptosis

: ( - ) ( - ) Strabismus

: ( - ) ( - ) Nistagmus

: ( - ) ( - ) Exopthalmus

: ( - ) ( - ) Enopthalmus

: ( - ) ( - ) Gerakan bola mata

:Lateral

: ( + ) ( + )Medial

: ( + ) ( + )Atas lateral

: ( + ) ( + )Atas medial

: ( + ) ( + )Bawah lateral

:( + ) ( + )Bawah medial

: ( + ) ( + )Atas

: ( + ) ( + )Bawah

: ( + ) ( + )Gaze

: ( + ) ( + ) Pupil

:Ukuran pupil

: 3 mm 3 mmBentuk pupil

: bulat bulatIsokor/anisokor

: isokorPosisi

: ditengah ditengahReflek cahaya langsung: ( + ) ( + )Reflek cahaya tidak langsung: ( + ) ( + )Reflek akomodasi/konvergensi: ( + )

( + )N V ( Trigeminus ) Menggigit

: Baik Membuka mulut: Simetris Sensibilitas atas: ( + ) ( + )Tengah

: ( + ) ( + )Bawah

: ( + ) ( + ) Reflek masseter: ( + ) ( + ) Reflek zigomatikus: ( + ) ( + ) Reflek kornea

: Tidak dilakukan Reflek bersin

: Tidak dilakukan N VII ( Facialis )

Pasif

Kerutan kulit dahi : Simetris Kedipan mata

: Simetris Lipatan nasolabial: Simetris Sudut mulut

: SimetrisAktif

Mengerutkan dahi

: Simetris Mengerutkan alis

: Simetris Menutup mata

: Simetris Meringis

: Simetris Mengembungkan pipi

: Simetris Gerakan bersiul

: Dapat dilakukan Daya pengecapan lidah 2/3 depan: Tidak dilakukan Hiperlakrimasi

: Tidak ada Lidah kering

: Tidak ada N VIII ( Vestibulocochlearis )

Mendengarkan suara gesekan jari tangan: ( + ) ( + ) Mendengar detik jam arloji

: ( + ) ( + ) Test swabach

: Tidak dilakukan Test rinne

: Tidak dilakukan Test weber

: Tidak dilakukanN IX ( Glossopharyngeus )

Arcus pharynx

: Simetris Posisi uvula

: Di tengah Daya pengecapan lidah 1/3 belakang

: Tidak dilakukan Reflek muntah

: Tidak dilakukanN X ( Vagus ) Denyut nadi

: Teraba, Reguler Arcus pharynx

: Simetris Bersuara

: Baik Menelan

: Tidak ada gangguanN XI ( Accesorius )

Memalingkan kepala

: Normal Sikap bahu

: Simetris Mengangkat bahu

: NormalN XII ( Hipoglossus ) Menjulurkan lidah

: Tidak ada deviasi Kekuatan lidah

: Baik, simetris Atrofi lidah

: Tidak ada Artikulasi

: Baik Tremor lidah

: Tidak adaMOTORIK

Gerakan: bebas55555555

55555555

Kekuatan:

Tonus

: normotonus Trofi

: eutrofi REFLEK FISIOLOGI

Reflek tendon

Reflek bicep

:( + ) ( + ) Reflek tricep

:( + ) ( + )

Reflek brachioradialis :( + )

( + ) Reflek patella

: ( + ) ( + ) Reflek achilles

: ( + ) ( + ) Reflek periosteum

: tidak dilakukanReflek permukaan

Dinding perut

:

( + )

( + )Cremaster

: tidak dilakukan Spincter ani

: tidak dilakukanREFLEK PATOLOGIS

Kanan

KiriHoffman tromer: ( - ) ( - )Babinski

: ( - ) ( - )Chaddok

: ( - ) ( - )Oppenheim

: ( - ) ( - )Gordon

: ( - ) ( - )Schafer

: ( - ) ( - )Klonus paha

: ( - ) ( - )Klonus kaki

: ( - ) ( - )Patrick &kontra patrick tes: ( + ) / ( + ) ( + ) / ( + )

SENSIBILITAS

Eksteroseptif

Nyeri

: ( + ) ( + )Suhu

: Tidak dilakukanTaktil

: ( + ) ( + )Propioseptif Posisi

: ( + ) ( + )Vibrasi

: Tidak dilakukanTekanan dalam : ( + )

( + )KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Test romberg

: tidak dilakukanTest tandem

: tidak dilakukanTest fukuda

: tidak dilakukanDisdiadokokenesis

: tidak dilakukanRebound phenomen

: tidak dilakukanDismetri

: tidak dilakukanTest tunjuk hidung

: tidak dilakukanTest telunjuk-telunjuk

: tidak dilakukanTest tumit lutut

: tidak dilakukanFUNGSI OTONOM

Miksi Inkontinentia

:

( - )

Retensi

:

( - )

Anuria

:

( - )

Defekasi

Inkontinentia

:

( - )

Retensi

:

( - )

FUNGSI LUHUR

Fungsi bahasa

: baik Fungsi orientasi: baikFungsi memori: baikFungsi emosi

: baikFungsi kognisi

: baikHasil Pemeriksaan PenunjangMRI tanggal 20-08-2013

KESAN :

Bulging diskus L4-5 yang menekan nerve root bilateral.RESUMEAnamnesaPasien laki-laki usia 37 tahun datang dengan nyeri pada pinggang sejak 1 hari SMRS, nyeri dirasakan setelah pasien tertiban cabang pohon. Nyeri lebih nyata dirasakan saat pasien bersin, batuk maupun mengedan saat BAB dan biasanya membaik saat pasien istirahat tidur berbaring.Pada 1 tahun SMRS, pasien terdiagnosis HNP akibat terjatuh. Pada waktu itu, pasien hanya melakukan fisioterapi saja, tidak ada tindakan pembedahan.Pada pemeriksaan fisik :

# rangsal meningeal :

test lasseque (+)/(+) (