Diskusi KasusPRURIGO NODULARIS

Oleh:

Noviyanti Eliska, S.Ked

04054811416050Pembimbing: Prof. Dr. dr. M. Athuf Thaha, SpKK (K), FINSDV, FAADV

Dr. Nopriyati, SpKKBAGIAN / DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA/

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Diskusi Kasus

Judul

Prurigo Nodularis

Oleh:Noviyanti Eliska, S.Ked

Pembimbing: Prof. Dr. dr. M. Athuf Thaha, SpKK (K), FINSDV, FAADVDr. Nopriyati, SpKK Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Pusat Dr.Mohammad Hoesin Palembang periode 15 Juni 2015 20 Juli 2015. Palembang, 20 Juni 2015

Pembimbing,

Prof. Dr. dr. M. Athuf Thaha, SpKK (K), FINSDV, FAADVKATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas kasih dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan diskusi kasus dengan judul Prurigo Nodularis. Penulis mengucapkan terima kasih kepada Prof. Dr. dr. M. Athuf Thaha, SpKK (K), FINSDV, FAADV dan Dr. Nopriyati, SpKK selaku pembimbing yang telah membantu dalam penyelesaian laporan kasus ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam pengerjaan laporan kasus ini.

Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan segala saran dan kritik yang membangun. Akhir kata, semoga diskusi kasus ini dapat berguna bagi banyak orang dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 20 Juni 2015

Penulis

STATUS PASIENI. Identifikasi

Nama

: Tn. HLUmur

: 20 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-lakiStatus

: Belum menikah

Agama

: Kristen

Pekerjaan

: Mahasiswa Suku

: Palembang

Alamat

: Demang lebar daun Palembang Tanggal Kunjungan: 19 Juni 2015 No. Rekam Medik

: 892516Kunjungan

: PertamaII. Anamnesis (Autoanamnesis kunjungan pertama pada senin 19 Juni 2015, pukul 12.00 WIB)Keluhan Utama: Timbul bintil merah di kedua tangan dan tungkai, yang semakin banyak sejak 4 bulan yang lalu. Keluhan Tambahan : Gatal.Riwayat Perjalanan PenyakitKisaran 4 bulan yang lalu, timbul beberapa bintil merah di kedua tangan dan kaki seukuran biji kacang hijau setelah digigit nyamuk terasa gatal dan pasien mengaruk. Sebagian bintil merah, pecah, mengering dan menjadi bercak kehitaman. Pasien tidak berobat. Kisaran 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh bintil merah di tangan dan kaki semakin banyak berukuran sebesar biji kacang hijau disertai penebalan. Pasien menggaruk bintil sehingga menjadi kehitaman dan lecet di tangan dan kaki. Pasien tidak berobat. Bintil merah dan gatal tidak berkurang. Pasien akhirnya berobat ke Poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat timbul bintil merah disertai gatal setelah digigit nyamuk sejak 4 tahun yang lalu. Sering bersin pagi hari Riwayat gatal saat penderita mengalami stress disangkal Riwayat asma disangkal Mata merah dan gatal berulang bila kena debu disangkal Alergi jika kontak dengan bahan kulit dan logam disangkal Alergi penggunaan sabun dan deterjen disangkal Riwayat alergi pada makanan tertentu disangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat digigit serangga disangkalRiwayat Penyakit Keluarga

Riwayat atopi pada keluarga disangkal. Riwayat timbul bintil merah jika digigit nyamuk dalam keluarga (ibu) Riwayat timbul bintil merah yang berubah menjadi bercak merah kehitaman disertai gatal dalam keluarga disangkal. Riwayat keluarga menderita asma disangkal.Riwayat Higiene Pasien mandi dua kali sehari dengan air PAM dan memakai sabun mandi cair Pasien mengganti baju setiap setelah mandi.Kesan: Higienitas baik.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang pelajar mempunyai 4 saudara dan tinggal bersama kedua orang tuanya. Yang bekerja sebagai karyawan swasta

Kesan: status ekonomi menengah ke atasIII. Pemeriksaan Fisik (tanggal 19 Juni 2015, pukul 12.00 WIB)Status Generalis

Keadaan umum: tampak sakit ringan Kesadaran

: kompos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/m

Pernapasan

: 18 x/m

Temperatur

: 36,7 oC Berat badan

: 75 kg

Tinggi badan

: 174 cm IMT

: 25,7 Status Gizi

: normoweightKeadaan Spesifik

KepalaMata

: konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, lipatan Dennie-Morgan tidak ada, orbital darkening tidak adaHidung

: tidak ada kelainanTelinga

: tidak ada kelainan Mulut

: Cheilitis tidak ada, stomatitis tidak ada Tenggorokan

: faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 Leher

: lipatan leher anterior tidak ada, JVP (5-2) CmH2O Thoraks

: bentuk dada simetris, sela iga tidak melebar, retraksi

dinding dada tidak ada Jantung

: HR=84x/menit, murmur tidak ada, gallop tidak ada Paru-paru

: vesikuler normal, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada Abdomen

: datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tak

teraba, bising usus dalam batas normal Ekstremitas superior:kulit: lihat status dermatologikus Ekstremitas Inferior:kulit: lihat status dermatologikus Kelenjar Getah Bening: pada inspeksi dan palpasi tidak ada pembesaran dan

nyeri tekan pada kelenjar getah bening, colli, axilla,

supraclavicula dan submandibula

Status Dermatologikus

Regio antebrachii, cruris, dorsum pedis dextra et sinistra Papul eritem, multipel, bulat, miliar, diskret sebagian konfluen, dilapisi skuama putih, kering, sedang, selapis Nodul eritem, multipel, bulat, miliar, diskret sebagian konfluen, dilapisi skuama putih kering, sedang, selapis.

Makula hiperpigmentasi, multipel, miliar s/d lentikular, irregular, berbatas tidak tegas, generalisata.Cutaneous Sign Pemeriksaan Dermatologi ManualTes Diaskopi : dilakukan penekanan pada bercak merah, didapatkan bercak merah memucat di regio antebrachii dan dorsum pedis. Diaskopi positif.

Kesan: eritem. IV. Pemeriksaan Penunjang Tidak adaV. ResumeTn. HL, 20 tahun datang ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan utama timbul bintil merah di kedua lengan dan tungkai, yang semakin banyak sejak 4 bulan yang lalu. Empat bulan yang lalu, timbul nodul, multipel, bulat, miliar diskret sebagian konfluen, dilapisi skuama putih, kering selapis, juga timbul papul eritem, multipel, bulat, miliar, diskret sebagian konfluen, dilapisi skuama putih, kering, sedang selapis pada regio antebrachii dextra et sinistra. Dua bulan yang lalu, nodul dan papul eritem semakin banyak diregio antebrachii dextra et sinistra, region dorsum pedis dextra et sinistra, multipel, bulat, miliar, diskret sebagian konfluen, dan terdapat makula hiperpigmentasi. Status generalikus dan keadaan lokalis dalam batas normal. Status dermatologikus region antebrachii dextra et sinistra dan regio cruris dextra et sinistra terdapat papul eritem, multipel, bulat miliar, diskret sebagian konfluen dilapisi skuama putih, kering, sedang, selapis. Nodul multipel, bulat, miliar, diskret sebagian konfluen dilapisi skuama putih kering selapis dan makula hiperpigmentasi, multipel, miliar s/d lentikular, iregular, berbatas tidak tegas, dan generalisata. Tes diaskopi (+).VI. Diagnosis Banding Prurigo nodularis Dermatitis atopik Insect biteVII. Diagnosis Kerja Prurigo nodularisVIII. Pemeriksaan Anjuran

Pemeriksaan hitung jenis (diff.count) ( untuk melihat jumlah eosinofil Pemeriksaan imunoserologi (pemeriksaan serum IgE) ( pilihan kedua untuk menghitung eosinofil karena pemeriksaanya mahal dan untuk melihat reaksi alergi Biopsi kulit dengan pemeriksaan histopatologi. ( untuk eksluki penyakit lain seperti infeksi mikrobakterial dan biopsi kulit juga akan memperlihatkan peningkatan jumlah eosinofil dari prurigo*pemeriksaan diatas untuk menyingkirkan diagnosis banding

IX. Penatalaksanaan

Umum: Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita bahwa penyakitnya merupakan penyakit yang berhubungan dengan riwayat alergi dalam keluarga dan tidak menular. Menjelaskan kepada pasien untuk minum obat secara teratur untuk menghilangkan gatal sehingga tidak mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Menjelaskan kepada pasien menggunakan lotion terlebih dahulu diikuti dengan krim 2 kali/hari setelah mandi

Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol kembali setelah obat habis atau keluhan bintil merah dan bercak kehitaman terasa gatal yang semakin bertambah

Mengedukasi pasien untuk menghindari menggaruk bintil merah, menutupi daerah bercak kehitaman dengan pakaian tertutup dan memotong kuku. Khusus:Topikal

- Krim desoksimetason 0,25%, dioleskan 2 kali/hari dioleskan pada luka lecet- Lotion Urea 10%, dioleskan 2 kali/hari pada bintil merahSistemik

-Tablet cetirizine 10 mg, 1x1/hari /oral (jika gatal)X. PrognosisQuo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam: bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam LampiranStatus Dermatologikus

a. regio dorsum dekstra

b. regio dorsum pedis sinistra

Gambar 1. Regio dorsum pedis

Gambar 2. regio antebrachial dekstra Tabel Diagnosis Banding Prurigo nodularisDermatitis AtopikInsect bitePasien

Onset Kronis Kronis Akut kronik

Epidemiologi Muncul pada orang dewasa, Pr > Lk, Usia 30-50

Pr: Lk =1,3;1 , Salah satu orang tua menderita dermatitis atop meningkat 79%mengenai semua umur, Perempuan maupun laki-laki Laki-laki 20 tahun

Etiologi Adanya keterlibatan faktor stress dan emosional dan riwayat atopi

-Genetik, Imunologi, Respon terhadap agen mikrobial, Agen mikrobial , Kerusakan sawar kulitAkibat serangga venomous (beracun) dan non venomous (tidak beracun)Faktor stress ( waktu usia sekolah tidak timbul, kisaran masuk perguruan tinggi mulai timbul tapi hilang timbul)

PatogenesisAdanya respon kerusakan kulit yang dapat menyebabkan IgE diproduksi lebih banyak. Adanya respon sel T, antigen presenting cell, dan keratinAkibat dari gigitan serangga yang dapat mengeluarkan racun untuk kulit-

Manifestasi Klinis -Nodul terbentuk sebelum rasa gatal muncul yang membuat susah tidur dimalam hari, dapat berdarah, luka, terinfeksiRasa gatal yang hebat, yang sering mengganggu tidur.Timbul papul urtikaria sangat gatal dengan lesi menyebar maupun berkelompokTampak nodul di ekstremitas superior dan inferior

Predileksi Mengenai ekstremitas terutama pada permukaan anterior paha dan tungkai bawahWajah, dahi, telinga, leher, fosa cubiti, popliteal, leher bagian belakang, papul, likenifikasi, erosi, skuama Muncul diseluruh tubuh dan kadang hanya muncul di area gigitan. Papul s/d nodul eritem, multipel, bulat, miliar, diskret sebagian konfluen, dilapisi skuama putih, kering sedang selapis, dan makula s/d patch hiperpigmentasi, multipel.

EfloresensiNodul berebentuk dome-shaped, erosi dengan skuama dan krusta, disertai perubahan pada kulit berupa eritema, skuama, ekskoriasi, likenifikasi

Dermatitis pada remaja dan dewasa:

Plak, popular-eritema, skuama, likenifikasi. Papul, vesikel sampi bula -

Pemeriksaan penunjang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Pem. Hitung jenis (diff count), pem. Imunoserologi (IgE serum)

Pemeriksaan anjuran Pemeriksaan imunoserologi (serum IgE), Pem. darah rutin, Pem. histopatologiPemeriksaan imunoserologi (kadar serim IgE), Pem. Darah rutinPemeriksaan darah rutin Prurigo nodularis, Dermatitis atopik, Insect bite

Diagnosis Banding Skabies, Dermatitis atopi, Gigitan serangga , Lichen simple kronisDermatitis seboroik, Dermatitis kontak Prurigo dan -Dermatitis kontak Topikal: Krim desiksimetason 0,25%, dioleskan 2 kali/hari,, Lotion Urea 10%,dioleskan 2 kali/hari. Sistemik :Tablet cetirizine 10 mg, 1x1/hari

Terapi Topikal: Kortikosteroid ,Antipruritus nonsteroid seperti mentol dan fenol, Emolien, Takrolimus. Sistemik : Antihistamin sedative, Sedating serotonin reuptake inhibitors, Kalsiprotein. Intervensi : Triamsinolon asetonid intralesiTopikal: Emolien (hidrofilik Urea 10%). Kortikosteroid: Anak dan dewasa: Triamcinolone, Lesi basah: kompres terbuka Sistemik: Kortikosteroid, AntihistaminTopikal:Mentol, fenol atau champo-Lotion/gel dapat membantu mengurangi gatal-Antihistamin oral Dyphidramin 25-50 mg

11