Ny. BH, usia 45 tahun, karyawati bagian keuangan di sebuah perusahaan, mengeluh ada benjolan sebesar kelereng di payudara kanan, benjolan tersebut sudah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu tetapi karena tidak menimbulkan nyeri, tidak mengganggu aktivitas sehari-hari dan adanya kesibukan di perusahaan, dia belum sempat periksa ke dokter. Sejak dua minggu yang lalu benjolan tersebut mulai terasa nyeri dan ada kesan tambah besar, kulit diatasnya mulai berwarna merah dan rabaannya juga seperti lebih keras, Ny BH akhirnya diantar suami berkonsultasi ke RS. Menurut dokter benjolan tersebut ada kemungkinan kanker payudara dan disarankan melakukan pemeriksaan penunjang lain.Apa Yang Dimaskud Kanker Payudara ?Kanker payudara adalah tumor ganas yang timbul di payudara. Kanker payudara adalah penyebab kanker ganas nomor dua bagi kaum perempuan di Indonesia setelah kanker serviks (Anda dapat baca artikel mengenai kanker serviksdisini).Ada Berapa Jenis Kanker Payudara ?Kanker payudara ada beberapa jenis, tergantung asal jaringan pemicu. Namun yang paling dominan hanya dua jenis yaitu :1. Kanker duktal (ductal carcinoma), yaitu kanker yang berasal dari saluran air susu. 80% kanker payudara adalah jenis ini.2. Kanker kelenjar (lobular carcinoma), yaitu kanker dari sel kelenjar yang memproduksi air susu.Apa Penyebab Kanker Payudara ?Penyebab kanker payudara belum diketahui dengan pasti, namun faktor turunan/genetik diperkiraan berperan sangat penting.Apakah Faktor Resiko Terjadi Kanker Payudara ?Faktor resiko terjadi kanker payudara yang telah diketahui ialah :1. Usia.Kanker payudara terutama ditemukan pada usia diatas 50 tahun, dengan bertambahnya usia, resiko terkena kanker payudara semakin meningkat.2. Gender. Kanker payudara terutama ditemukan pada kaum perempuan. Perbandingan angka kejadian perempuan : laki-laki ialah 100 : 1.3. Genetik. Kanker payudara adalah penyakit turunan. Keluarga dengan cacat pada gen BRCA-1 dan BRCA-2, 80 % beresiko terkena kanker payudara dan kanker ovarium. Keluarga dengan gen HER-2 positif bahkan berpotensi menderita kanker payudara yang lebih agresif dengan prognosis lebih jelek karena angka kekambuhan lebih tinggi.4. Siklus haid. Kanker payudara lebih sering terjadi pada mereka yang mendapat haid dini (sebelum usia 12 tahun) dan terlambat menopause (lebih dari 55 tahun).5. Tidak menyusui bayi, termasuk yang tidak menikah.6. Obesitas.7. Merokok.8. Pecandu alkohol.9. Terpapar radiasi.10. Pemakai HRT (hormone replacement Therapy) untuk mengatasi gejala pre-menopause.Apakah Gejala Kanker Payudara ?Pada stadium awal, kanker payudara belum memberi gejala khas sehingga sering terabaikan oleh penderita. Ciri-ciri kanker payudara ialah :1. Benjolan di payudara, khususnya di daerah pinggir atas dekat ketiak,2. Benjolan di payudara yang teraba keras, bentuk tak teratur dan sulit digerakkan dari dasarnya,3. Nyeri pada payudara,4. Perubahan ukuran dan bentuk payudara,5. Perubahan warna dan bentuk permukaan kulit payudara kadang seperti kulit jeruk,6. Puting susu lecet atau tertarik ke dalam,7. Keluar cairan bahkan darah dari puting susu,8. Benjolan di ketiak akibat pembesaran kelenjar getah bening.Bagaimana Mendiagnosis Kanker Payudara ?Beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk mendeteksi kanker payudara ialah : Pemeriksaan fisik Pemeriksaan USG Pemeriksaan mamografi Pemeriksaan MRIUntuk deteksi adanya penyebaran ke organ lain, dokter akan menganjurkan : Pemeriksaan radiologi CT scan dan PET scanUntuk memastikan diagnosis maka sebagai standard bakuialah : Biopsi dan pemeriksaan mikroskopis (histopatologi)Bagaimana Menentukan Stadium/Tingkat Keparahan Kanker Payudara ?Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas maka kanker payudara dapat dibagi menjadi 4 stadium :1. Stadium 1, sel kanker hanya terbatas di payudara dengan ukuran < 2 cm.2. Stadium 2, ukuran antara 2-5 cm, ada penyebaran di kelenjar getah bening ketiak.3. Stadium 3, ukuran > 5 cm, telah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak.4. Stadium 4, telah ada penyebaran jauh ke otak, paru, hati dan tulang.Bagaimana Mengelola Kanker Payudara ?Cara penggelolaan kanker payudara sangat tergantung pada jenis, stadium, sifat genetik (apakah peka terhadap hormon) dan kondisi kesehatan penderita.1. Operasi.Tindakan operasi adalah pilihan yang terbaik untuk kanker payudara stadium dini dan dapat berupa :1. Lumpektomi: hanya mengangkat benjolan.2. Mastektomi: mengangkat sebagian atau seluruh kelenjar payudara.2. Radioterapiyaitu memakai sinar radioaktif untuk membunuh sel kanker.3. Kemoterapiyaitu membunuh se kanker dengan obat-obatan.4. Terapi hormonal, khususnya kanker payudara yang peka terhadap hormon estrogen.Kombinasi dari cara pengelolaan diatas sering dilakukan untuk kanker payudara stadium lanjut.Apakah Komplikasi Kanker Payudara ?Kanker payudara yang telat terdeteksi atau tidak dikelola dengan baik akan menyebar ke otak, tulang, hati, paru dengan segala kosekuensinya.Bagaimana Mencegah Kanker Payudara ?Langkah-langkah yang telah terbukti sangat bermanfaat untuk mencegah terjadinya kanker payudra ialah : Pola hidup sehat dengan : Berolahraga teratur, Hindari rokok dan alkohol, Banyak konsumsi sayur buah dan makanan berserat, Hindari makanan banyak berlemak, mencegah terjad obesitas. Pemantauan payudara secara berkala dengan meraba secara mandiri (SADARI = periksa payudara sendiri). National cancer Institute menyarankan perempuan diatas 40 tahun melakukan mamografi tiap 1-2 tahun. Batasi lama pemakaian HRT. Lakukan mastektomi preventif untuk mereka yang : Ada riwayat anggota keluarga menderita kanker payudara, Ada riwayat cacat gen BRCA-1 dan BRCA-2, Salah satu kelenjar payudara telah dibuang akibat kanker payudara.Bagaimana Prognosis (Harapan Hidup) Penderita Kanker Payudara ?Prognosis kanker payudara sangat tergantung pada stadium kanker saat terdiagnosis. Makin dini terdeteksi makin tinggi angka harapan hidup (five year survival rate), dengan komplikasi dan cacat yang makin minimal.Stadium kankerFive year survival rate

I88 %

II75 80 %

III50 70 %

IV< 15 %

Share this:Kelainan pada payudaraI. PendahuluanDalam tulisan ini akan di bahas tentang kelainan payudara ,baik lesi jinak maupun yang maligna walaupun secara umum. Insya Allah kedepan akan di bahas masing masing penyakit di payudara ini, Kelainan payudara seringkali memberi kesan menakutkan terutama bila ditemukan pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Bahkan banyak para onkologi berpendapat bahwa setiap tumor pada payudara dianggap karsinoma terutama pada wanita golongan risiko tinggi walaupun tumor jinak seperti fibroadenoma, displasia (fibrokistik, adenosis), mastitis dan nekrosis lemak tidak dapat diabaikan. Pendapat ini dapat dipahami, mengingat frekuensi karsinoma payudara yang relatif tinggi sehingga menimbulkan masalah dala kesehatan terutama bagi kaum wanita, tidak hanya di negara maju, tapi juga di negara sedang berkembang termasuk Indonesia. Frekuensi karsinoma payudara di negara maju merupakan yang terbanyak yaitu dengan rasio 5:1, dibandingkan dengan karsinoma serviks uteri, sedang di Indonesia neoplasma ini berada di ururtan kedua setelah karsinomaa serviks uteri.Patologi anatomi atau kelainan anatomi payudara yang paling sering terjadi disebabkan oleh tumor. Tumor terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak memiliki karakter sel yang sangat mirip dengan jaringan asalnya dan relatif tidak berbahaya karena umumnya tumor jinak tetap dilokalisasi, tidak dapat menyebar ke tempat lain, dan mudah untuk dilakukan pengangkatan tumor dengan pembedahan lokal. Tumor dikatakan ganas apabila dapat menembus dan menghancurkan struktur yang berdekatan dan menyebar ke tempat yang jauh (metastasis) dan umumnya dapat menyebabkan kematian. Sifat ini sesuai dengan penamaannya kanker yang berasal dari bahasa Latin yang berarti kepiting, melekat pada setiap bagian dan mencengkeram dengan erat seperti seekor kepiting.Kanker payudara merupakan kanker yang sangat menakutkan kaum wanita, disamping kanker mulut rahim. Masalah etiologi yang belum diketahui; masalah usaha-usaha pencegahan yang sukar untuk dilaksanakan serta perjalanan penyakit yang sukar diduga dan apabila sudah dalam keadaan lanjut penderita akan masuk dalam era penderitaan nyeri dan disability yang menakutkan menjelang akhir dari suatu kehidupannya.Namun demikian usaha-usaha untuk penemuan dini (early detection) dapat dilakukan dengan baik dengan mengikutsertakan masyarakat malalui penyuluhan-penyuluhan (health education). Apabila ditemukan dalam stadium dini dan mendaapat terapi yang tepat dan adekuat maka bukan tidak mungkin kanker payudara itu dapat disembuhkan. Kemajuan-kemajuan dalam penemuan dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi pada dekade-dekade akhir, baik teknik operasi, radiasi, hormonal terapi dan kemoterapi serta imunoterapi ataupun penatalaksanaan kombinasi terapi dari modalitas terapi diatas;yang didasarkan pada ketepatan penentuan staging dan pengenalan sifat-sifat biologis kanker yang baik;semakin membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara ini.Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviksuterus.DiAmerika Serikat karsinoma payudara merupakan 28% kanker pada wanita kulit hitam.Kurva insidens usia bergerak naik terus sejak usia 30tahun.Angkatertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun.Insiden karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada perempuan.II. Anatomi dan FisiologiANATOMIUntuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dengan baik dan memahami dasar-dasar tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat penting mengetahui anatomi payudara itu sendiri.Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut :1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar: Superior : iga II atau III Inferior : iga VI atau VII Medial : pinggir sternum Lateral : garis aksilaris anterior.1. Batas-batas payudara yang sesungguhnya: Superior : hampir sampai ke klavikula Medial : garis tengah Lateral : m.latissimus dorsiStruktur PayudaraPayudara terdiri dari berbagai struktur : parenkim epitelial lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening otot dan fascia

Gambar 1. Anatomi payudara.Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus,yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya,dan bermuara pada puttingsusu.Tiaplobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup.Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mammae.Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga.Sistem Limfatik Payudara1. Pembuluh getah beningPembuluh getah bening aksila:Pembuluh getah bening aksila ini mengalirkan getah bening dari daerah-daerah sekitar areola mammae, kwadran lateral bawah dan kwadran lateral atas payudara.Pembuluh getah bening mammaria interna:Saluran limfe ini mengalirkan getah bening dari bagian dalam dan medial payudara. Pembuluh ini berjalan diatas fascia pektoralis lalu menembus fascia tersebut, dan masuk kedalam m.pektoralis mayor. Lalu jalan ke medial bersama-sama dengan sistem perforantes menembus m.interkostalis dan bermuara ke dalam kelenjar getah bening mammaria interna. Dari kelenjar mammaria interna, getah bening mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna. Sebagian akan bermuara pada v.cava, sebagian akan bermuara pada duktus torasikus (untuk sisi kiri) dan duktus limfatikus dekstra (untuk sisi kanan).3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kwadran medial bawah payudara. Pembuluh ini berjalan-jalan bersama vasa epigastrika superior, menembus fascia rektus dan masuk kedalam m.rektus abdominis. Saluran ini bermuara kedalam kelenjar getah bening preperikardial anterior yang terletek ditepi atas diafragma diatas ligamentum falsiforme. Kelenjar getah bening ini juga menampung getah bening dari diafragma,ligamentum falsiforme dan bagian antero- superiorhepar.Darikelenjar ini,limfe mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna.1. Kelenjar-kelenjar getah bening Kelenjar getah bening aksilaTerdapat enam grup kelenjar getah bening aksila:1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna. Untaian kelenjar ini terletak dibawah tepi lateral m.pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam dua kelompok.a) Kelompok superior:Kelompok kelenjar getah bening ini terletak setinggi interkostal II-III.b) Kelompok inferior.Kelompok kelenjar getah bening ini terletak setinggi interkostal IV-V-VI.2. Kelenjar getah bening skapula.Kelenjar getah bening terletak sepanjang vasa subskapularis dan torako-dorsalis, mulai dari percabangan v.aksilaris menjadi vena subskapularis, sampai ke tempat masuknya v.torako-dorsalis kedalam m.latissimus dorsi.1. Kelenjar getah bening sentral (Central Nodes)Kelenjar getah bening ini terletak dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang beberapa diantaranya terletak sangat superfisisal, dibawah kulit dan fascia pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan belakang. Kelenjar getah bening ini adalah kelenjar yang relatif mudah diraba. Dan merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya.1. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotters Nodes)Kelenjar getah bening ini terletak diantara m.pektoralis

Gambar 2. Sistem limfatik payudara.1. Kelenjar getah bening v.aksilaris.Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v.aksilaris bagian lateral, mulai dari white tendon m.latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v.aksilarisv.torako-akromialis.1. Kelenjar getah bening subklavikula.Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v.aksilaris,mulai dari sedikit medial percabangan v.aksilarisv.torako-akromialis sampai dimana v. aksilaris menghilang di bawah tendo m.subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar aksila yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal dari kelenjar-kelenjar getah bening aksila masuk kedalam kelenjar ini. Seluruh kelenjar getah bening aksila ini terletak dibawah fascia kostokorakoid.1. Kelenjar getah bening prepektoralKadang-kadang terletak dibawah kulit atau didalam jaringan payudara kwadran lateral atas disebut prepektoral karena terletak diatas fascia pektoralis.1. Kelenjar getah bening mammaria interna.Kelenjar-kelenjar ini tersebar sepanjang trunkus limfatikus mammaria interna, kira-kira 3 cm dari pinggir sternum. Terletak didalam lemak diatas fascia endotorasika, pada sela iga. Diperkirakan jumlah kelenjar ini ada 6-8 buah.FISIOLOGIFase perkembangan payudara timbul sebagai hasil efek mamotropik sekresi hormon ovarium dan hipofisis anterior, dimana payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon:1. Perubahan pertama adalah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilisasi, sampai ke klimakterium dan menopouse. Sejak pubertas pengaruh hormon estrogen dan progesteron yang di produksi ovarium dan juga hormon hipofisa telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.2. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur menstruasi, sekitar hari ke-8 menstruasi payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang kadang timbul benjolan yang tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto mamogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang.Perubahan yang terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada kehamilan payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu di produksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melaui duktus ke puting susuPayudara tersusun dari jaringan lemak yang mengandung kelenjar-kelenjar yang bertanggungjawab terhadap produksi susu pada saat hamil dan setelah bersalin. Setiap payudara terdiri dari sekitar 15-25 lobus berkelompok yang disebut lobulus, kelenjar susu, dan sebuah bentukan seperti kantung-kantung yang menampung air susu (alveoli). Saluran untuk mengalirkan air susu ke puting susu disebut duktus. Sekitar 15-20 saluran akan menuju bagian gelap yang melingkar di sekitar puting susu (areola) membentuk bagian yang menyimpan air susu (ampullae) sebelum keluar ke permukaan.Kedua payudara tidak selalu mempunyai ukuran dan bentuk yang sama. Bentuk payudara mulai terbentuk lengkap satu atau dua tahun setelah menstruasipertamakali.Hamildan menyusui akan menyebabkan payudara bertambah besar dan akan mengalami pengecilan (atrofi) setelah menopause.Payudara akan menutupi sebagian besar dinding dada. Payudara dibatasi oleh tulang selangka (klavikula) dan tulang dada (sternum). Jaringan payudara bisa mencapai ke daerah ketiak dan otot yang berada pada punggung bawah sampai lengan atas (latissimus dorsi).Kelenjar getah bening terdiri dari sel darah putih yang berguna untuk melawan penyakit. Kelenjar getah bening didrainase oleh jaringan payudara melalui saluran limfe dan menuju nodul-nodul kelenjar di sekitar payudara samapi ke ketiak dan tulang selangka. Nodul limfe berperan penting pada penyebaran kanker payudara terutama nodul kelenjar di daerah ketiak.III. KlasifikasiKebanyakan benjolan jinak pada payudara berasal dari perubahan normal pada perkembangan payudara, siklus hormonal, dan perubahan reproduksi. Terdapat 3 siklus kehidupan yang dapat menggambarkan perbedaan fase reproduksi pada kehidupan wanita yang berkaitan dengan perubahan payudara, yaitu :1. Pada fase reproduksi awal (15-25 tahun) terdapat pembentukan duktus dan stroma payudara. Pada periode ini umumnya dapat terjadi benjolan FAM dan juvenil hipertrofi (perkembangan payudara berlebihan)2. Periode reproduksi matang (25-40 tahun). Perubahan siklus hormonal mempengaruhi kelenjar dan stroma payuddara3. Fase ketiga adalah involusi dari lobulus dan duktus yang terjadi sejak usia 35-55 tahunTumor jinak memiliki berbagai bentuk, antara lain : Kelainan fibrokistikPerubahan fibrokistik adalah ragam kelainan dimana terjadi akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik payudara yang terjadi secara normal selama daur haid. Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan proliferatif. Perubahan nonproliferatif mencakup kista dan fibrosis tanpa hiperplasia sel epitel (perubahan fibrokistik sderhana). Perubahan proliferatif mencakup serangkaian hiperplasia sel epitel duktulus atau duktus banal atau atipikal serta adenosis sklerotikans.Perubahan nonproliferatif ditandai dengan peningkatan stroma fibrosa disertai oleh dilatasi duktus dan pembentukan kista dengan berbagai ukuran. Stroma mengelilingi semua bentuk kista biasanya terdiri atas jaringan fibrosa yang kehilangan gambaran miksomatosa. Infiltrat limfositik stroma sering ditemukan pada lesi ini dan varian lain perubahan fibrokistik. Perubahan proliferatif meliputi hiperplasia epitel dan adenosis sklerotikans. Istilah hiperplasia epitel dan perubahan fibrokistik proliferatif mencakup serangkaian lesi proliferatif di dalam duktulus, duktus terminalis, dan kadang-kadang lobulus payudara. Sebagian hiperplasia epitel ini bersifat ringan dan teratur serta tidak membawa resiko karsinoma, tetapi di sisi lain hiperplasia atipikal mamiliki resiko signifikan. Adenosis sklerotikans memiliki gambaran klinis dan morfologi mirip dengan karsinoma. Di lesi ini rampak mencolok fibrosis intralobularis serta proliferasi duktulus kecil dan asinus. Pertumbuhan berlebihan jaringan fibrosa ini mungkin menekan lumen asinus dan duktus sehingga keduanya tampak sebagai genjel-genjel sel. Adanya lapisan ganda epitel dan identifikasi elemen mioepitel menandakan bahwa kelainannya bersifat jinak.Gejala-gejalanya berupa pembengkakan dan nyeri tekan pada payudara menjelang periode menstruasi. Tanda-tandanya adalah teraba massa yang bergerak bebas pada payudara, terasa granularitas pada jaringan payudara, dan kadang-kadang keluar cairan yang tidak berdarah dari puting. Banyak perempuan tidak mengeluhkan gejala dan baru mencari pemeriksaan kesehetan setelah meraba adanya massa. FibroadenomaFibroadenoma adalah tumor jinak yang banyak terdapat pada wanita muda. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan. Benjolan ini biasanya tidak nyeri, bisa tumbuh banyak (multipel). Tumor ini terdiri dari jaringan fibrosa yang berbentuk bulat, licin, berkonsistensi padat kenyal, berbatas tegak, dan mudah digerakkan. Fibroadenoma muncul sebagai nodus diskret, biasanya tunggal, dan bergaris tengah 1 hingga 10 cm. Lesi mungkin membesar pada akhir daur haid dan selama hamil. Pada pascamenopause, lesi mungkin mengecil dan mengalami kalsifikasi. Walaupun jarang, tumor mungkin dapat multipel dan bergaris tengah lebih dari 10 cm (fibroadenoma raksasa). Peningkatan mutlak atau nisbi aktivitas estrogen diperkirakan berperan dalam proses pembentukannya, dan lesi serupa mungkin muncul bersamaan dengan perubahan fibrokistik (fibroadenosis). Fibroadenoma biasanya teradi pada perempuan muda dimana insidensi puncak pada usia 30-an. Pertumbuhan tumor bisa cepat sekali selama kehamilan dan menyusui atau menjelang menopause saat rangsangan estrogen tinggi tapi setelah menopause tumor jenis ini tidak ditemukan lagi. Fibroadenoma hampir tidak pernah menjadi ganas. Pananganan fibriadenoma adalah melalui pembedahan pengangkatan tumor. Sistosarkoma filoides merupakan salah satu tipe dari fibriadenoma yang dapat kambuh jika tidak diangkat dengan sempurna

Gambar 3. Fibroadenoma mammae Tumor filoidesTumor phylloides adalah fibroadenoma besar di payudara, dengan stroma serupa-sarkoma yang sangat selular. Tumor ini termasuk neoplasma jinak, namun kadangkala dapat menjadi ganas. Tumor ini bersifat agresif lokal dan dapat bermetastasis, dan diperkirakan berasal dari stroma intralobulus. Umumnya, tumor ini berdiameter 3 hingga 4 cm, namun dapat tumbuh hingga berukuran besar, mungkin masif sehingga payudara membesar. Sebagian mengalami lobulasi dan menjadi kistik. Karena pada potongan memperlihatkan celah yang mirip daun, maka tumor ini disebut tumor filoides. Perubahan yang paling merugikan adalah terjadinya peningkatan selularitas stroma disertai anaplasia dan aktivitas mitotik yang tinggi, selain itu peningkatan ukuran secara pesat, biasanya dengan invasi jaringan payudara di sekitarnya oleh stroma maligna. Sebagian besar tumor ini tetap lokalisata dan disembuhkan dengan eksisi. Lesi maligna mungkin kambuh, tetapi lesi ini juga cenderung terlokalisasikan Papiloma intraduktusPapiloma intraduktus adalah pertumbuhan tumor neoplastik di dalam suatu saluran air susu (duktus laktiferus) dan 75% tumbuh di bawah areola payudara. Sebagian besar lesi bersifat soliter, ditemukan di dalam sinus atau duktus laktiferosa utama. Lesi ini menimbulkan gejala klinis berupa : (1) keluarnya discharge serosa atau berdarah dari puting payudara; (2) adanya tumor subareola kecil dengan garis tengah beberapa milimeter sehingga terlalu kecil untuk dipalpasi; atau (3) retraksi puting payudara (jarang terjadi). Pada beberapa kasus, terbentuk banyak papiloma di beberapa duktus atau papilometosis intraduktus. Lesi kadang-kadang menjadi ganas, sedangkan papiloma soliter hampir selalu tetap jinak. Adenosis sklerosisSecara klinis, tumor ini teraba seperti kelainan fibrokistik tetapi secara histopatologi tampak proliferasi jinak. Mastitis sel plasmaTumor ini merupakan radang subakut yang didapat pada sistem saluran di bawah areola payudara. Gambarannya sulit dibedakan dengan tumor ganas yaitu berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi puting susu akibat pembentukan jaringan ikat (fibrosis) sekitar saluran dan bisa terdapat pembesaran kelenjar getah bening ketiak. Nekrosis lemakBiasanya disebabkan oleh cedera berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya biasanya tidak rata. Secara klinis, sukar dibedakan dengan tumor ganas. Kelainan lainTumor jinak lemak (Lipoma), tumor jinak otot polos (leimioma), dan kista sebasea (kelenjar minyak) merupakan tumor yang mungkin terdapat di payudara tetapi tidak bersangkutan dengan jaringan kelenjar payudara.Tumor ganas atau kanker payudara juga memiliki beberapa tipe, antara lain : Ductal Carcinoma In-Situ (DCIS)Merupakan tipe kanker payudara yang paling dini dan terbatas hanya di dalam sistem duktus. Infiltrating Ductal Carcinoma (IDC)Tipe yang paling sering terjadi, mencapai 78% dari semua keganasan. Pada pemeriksaan mammogram didapatkan lesi berbentuk seperti bintang (stellate) atau melingkar. Apabila lesi berbentuk seperti bintang maka prognosis atau angka kesembuhan pasien sangat rendah. Medullary CarcinomaTipe ini paling sering terjadi pada wanita berusia akhir 40 tahun dan 50 tahun. Menghasilkan gambaran sel seperti bagian abu-abu (medulla) pada otak. Terjadi sebanyak 15% dari kasus kanker payudara. Infiltrating Lobular Carcinoma (ILC)Tipe kanker payudara yang biasanya tampak sebagai penebalan di kuadran luar atas dari payudara. Tumor ini berespon baik terhadap terapi hormon. Terjadi sebanyak 5% dari kasus kanker payudara. Tubular CarcinomaTipe ini banyak ditemukan pada wanita usia 50 tahun keatas. Pada pemeriksaan mikroskopik gambaran struktur tubulusnya sangat khas. Terjadi sebanyak 2% dari kasus kanker payudara dan angka 10 ysr (year survival rate) mencapai 95%. Mucinous Carcinoma (Colloid)Kanker payudara yang angka kesembuhannya paling tinggi. Perubahan yang terjadi terutama pada produksi mucus dan gambaran sel yang sulit ditentukan. Terjadi sebanyak 1%-2% dari seluruh kasus kanker payudara. Inflammatory Breast Cancer (IBC)Tipe kanker payudara yang paling agresif dan jarang terjadi. Kanker ini dapat menyebabkan saluran limfe pada payudara dan kulit terbuntu. Disebut inflammatory (keradangan) karena penampakan kanker yang membengkak dan merah. Di Amerika, terjadi 1%-5% dari seluruh kasus kanker payudara.IV. DiagnosisTumor (benjolan) pada payudara, terutama jenis yang ganas pada umumnya tidak memiliki gejala di awal dan hanya dapat dideteksi melalui pemeriksaan fisik secara teliti atau skrining menggunakan mammografi. Selama fase premenstruasi, kebanyakan wanita mengalami pembesaran serta benjolan pada payudaranya serta payudara menjadi mengeras. Hal ini dapat mengaburkan pemeriksaan payudara untuk mencari benjolan yang dicurigai. Pemeriksaan sebaiknya diulangi lagi 1 bulan kemudian atau setelah periode menstruasi berikutnya.Diagnosis kelainan payudara dengan cara :1. Anamnesis yang lengkap: Mengenai keluhan-keluhan Perjalanan penyakit Keluhan tambahan Faktor-faktor resiko tinggi Tanda-tanda umum keganasan yang berhubungan dengan berat badan dan nafsu makan.2. Pemeriksaan fisik yang sistematis/legeartis dan etis.Gejala klinis kanker payudara dapat berupa:Benjolan pada payudaraUmumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, makin lama makin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.Erosi atau eksema puting susuKulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau dorange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu makin lama makin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain: Pendarahan pada puting susu. Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul kalau tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau kalau sudah ada metastase ke tulang-tulang. Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh.Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut: terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara); adanya nodul satelit pada kulit payudara; kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa; terdapat model parasternal; terdapat nodul supraklavikula; adanya edema lengan; adanya metastase jauh; serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.Pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor dan perubahan ukuran tumor dan perubahan ukuran tumor; kawin atau tidak; jumlah anak, disusukan atau tidak; riwayat penyakit kanker dalam keluarga; obat-obatan yang pernah dipakai terutama yang bersifat hormonal; apakah pernah operasi payudara dan obstetri-ginekologi. Hal berikut ini tergolong dalam faktor resiko tinggi kanker payudara yaitu keadaan-keadaan dimana kemungkinan seorang wanita mendapat kanker payudara lebih tinggi dari yang tidak mempunyai faktor tersebut yaitu:1. Umur lebih dari 30 tahun2. Anak pertama lahir pada usia ibu>35 tahun (2x)3. Tidak kawin (2-4 x)4. Menarche 55 tahun (2,5-5x)6. Pernah operasi tumor jinak payudara (3-5x)7. Mendapat terapi hormonal yang lama (2,5x)8. Adanya kanker payudara yang kontralateral (3-9x)9. Operasi ginekolog (3-4x)10. Radiasi dada (2-3x)11. Riwayat keluarga (2-3x)Faktor resiko tinggi bukanlah faktor etiologi.StadiumStadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat jauh Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT Scan, scintigrafi dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh UICC(International Union Against Cancer dari WHO atau World Health Organization) / AJCC(American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society danAmericanCollegeof Surgeons).Pada sistem TNMTNM merupakan singkatan dari T yaitu Tumor size atau ukuran tumor , N yaitu Node atau kelenjar getah bening regional dan M yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T,N,M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi , juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA) . Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut: T (Tumor size), ukuran tumor: T 0: tidak ditemukan tumor primer T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama N (Node), kelenjar getah bening regional (kgb): N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak / aksilla N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum M (Metastasis) , penyebaran jauh: M x: metastasis jauh belum dapat dinilai M 0: tidak terdapat metastasis jauh M 1: terdapat metastasis jauhSetelah masing-masing faktot T,N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut: Stadium 0: T0 N0 M0 Stadium 1: T1 N0 M0 Stadium II A: T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0 Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0 Stadium III A: T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0 Stadium III B: T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0 Stadium III C: Tiap T N3 M0 Stadium IV: Tiap T-Tiap N -M1.

Gambar 4. Gambaran payudara.Dapat pula dilakukan pemeriksaan histopatologi. Bahan pemeriksaan diambil dengan cara :1. Eksisional biopsi, kemudian diperiksa potong beku atau PA. Ini untuk kasus-kasus yang diperkirakan masih operabel/stadium dini.2. Insisional biopsi; cara ini untuk kasus-kasus ganas yang sudah inoperabel/lanjut.Cara lain yaitu dengan FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsi). Suatu pemeriksaan sitopatologi. cara ini memerlukan keahlian khusus dalam pembacaan dan ketepatan didalam mengambil aspiratnya. Ketepatan hasil FNAB cukup tinggi di tangan yang ahli (ahli sitopatologi) dan tepat cara pengambilannya.

Gambar 5. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)PemeriksaanpenunjangDua jenis alat yang digunakan untuk mendeteksi dini benjolan pada payudara adalah mammografi dan ultrasonografi (USG). Teknik yang baru adalah menggunakan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan nuklear skintigrafi. Mammografi adalah metode terbaik untuk mendeteksi benjolan yang tidak teraba namun terkadang justru tidak dapat mendeteksi benjolan yang teraba atau kanker payudara yang dapat dideteksi oleh USG. Mammografi digunakan untuk skrining rutin pada wanita di usia awal 40 tahun untuk mendeteksi dini kanker payudara.

Gambar 6. Gambaran mamogram dan MRI.V. TerapiUntuk tumor jinak payudara terapi dapat dibedakan berdasarkan jenis-jenis tumor itu sendiri. Papiloma IntraduktalEksisi lokal atau pengambilan benjolan dari payudara merupakan terapi utama. Hal ini dapat dilakukan dengan bius lokal. Apabila biopsi pada benjolan menunjukkan hasil atipikal hiperplasia pada papiloma ini, maka risiko kanker payudara meningkat dibandingkan dengan hasil penyakit proliperatif dengan atipia. FibroadenomaPada saat FAM diketahui, diagnosis ini dikonfirmasi dengan biopsi atau analisis sitologi (sel). Biopsi tersebut dapat mengkonfirmasi adanya sel keganasan. Tumor Filodes JinakTumor yang besar dan ganas dengan batas infiltratif mungkin membutuhkan mastektomi (pengambilan jaringan payudara). Mastektomi sebaiknya dihindari apabila memungkinkan. Apabila pemeriksaan patologi memberikan hasil tumor filodes ganas, maka re-eksisi komplit dari seluruh area harus dilakukan agar tidak ada sel keganasan yang tersisa.

Gambar 7. Insisi tumor mammae beserta KGB regional.Untuk kanker payudara dapat dilakukan terapi :Batasan stadium yang masih operabel/kurabel adalah stadium IIIa. Sedangkan terapi pada stadium IIIb dan IV tidak lagi mastektomi, melainkan paliatif.MastektomiMastektomi adalah operasi pengangkatanpayudara.Ada3jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman, 1992): Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak. Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak. Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.Tindakan operatif tergantung stadium kanker, yaitu:1. Pada stadium I dan II lakukan mastektomi radikal atau modifikasi mastektomi radikal. Setelah itu periksa KGB, bila ada metastasis dilanjutkan dengan radiasi regional dan kemoterapi ajuvan. Dapat pula dilakukan mastektomi simpleks yang harus diikuti radiasi tumor bed dan daerah KGB regional. Pada T2N1 dilakukan mastektomi radikal dan radiasi lokal didaerah tumor bed dan KGB regional. Untuk setiap tumor yang terletak pada kuadran sentral dan medial payudara harus dilakukan radiasi pada rantai KGB regional

Gambar 8. Modifikasi radikal mastektomi.Alternatif lain pada tumor yang kecil dapat dilakukan teknik Breast Conserving Therapy, berupa satu paket yang terdiri dari pengangkatan tumor saja [tumorektomi], ditambah diseksi aksila dan radiasi kuratif [ukuran tumor 5 cmT4 : Tumor ukuran berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulitT4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)T4b : Edema (termasuk peau dorange), ulcerasi, nodul satelit pada kulit pada 1payudaraT4c : Mencakup kedua hal diatasT4d : Mastitis karsinomatosa

N = Kelanjar getah bening regionalNx : KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)N0 : Tidak terdapat metastase KGBN1 : Metastase ke KGB aksila ipsilateral yang mobilN2 : Metastase ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanyapembesaran KGB mamaria interna ipsilateral tanpa adanya metastase ke KGB aksilaN2a : Metastase pada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat kestruktur lainN2b : Metastase hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidakterdapat metastase pada KGB aksilaN3 : Metastase pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastase KGBaksila atau klinis terdapat metastase pada KGB aksila; atau metastase pada KGBsupraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastase pada KGB aksila ataumamaria internaN3a : Metastase ke KGB infraklavikular ipsilateralN3b : Metastase ke KGB mamaria interna dan KGB aksilaN3c : Metastase ke KGB supraklavikular

M = Metastase jauhMx : Metastase jauh belum dapat dinilaiM0 : Tidak terdapat metastase jauhM1 : Terdapat metastase jauh

Stadium :0 : Tis N0 M0I : T1 N0 M0IIA : T0 N1 M0, T1 N1 M0, T2 N0 M0IIB : T2 N1 M0, T3 N0 M0IIIA : T0 N2 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0IIIB : T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0IIIC : TiapT N3 M0IV : TiapT TiapN M1

PatofisiologiPayudara normalHiperplasia ( penambahan jumlah sel)Atipikal hiperplasia (penambahan jumlah sel yang abnormal, pertanda kanker payudara)Carcinoma in situ (kanker telah terjadi namun tergantung duktus atau lobulus dimana kanker tersebut bermula)Invasive cancer (kanker terdapat dan telah menyebar dimulai dari duktus atau lobulus dimana kanker tersebut berasal)

Prosedur diagnostikPemeriksaan klinis :Anamnesis :1.Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnyaBenjolanKecepatan tumbuhRasa sakitNipple dischargeNipple retraksi dan sejak kapanKrusta pada areolaKelainan kulit : dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasiPerubahan warna kulitBenjolan ketiakEdema lengan2.Keluhan di tempat lain yang berhubungan dengan metastaseNyeri tulang (vertebra, femur)Rasa penuh di ulu hatiBatukSakit kepala hebat, dll3.Faktor-faktor resikoUsia penderitaUsia melahirkan anak pertamaPunya anak atau tidakRiwayat menyusuiRiwayat menstruasiRiwayat pemakaian obat hormonalRiwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lainRiwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologikRiwayat radiasi dinding dada

Pemeriksaan fisik :1.Status generalis2.Status lokalisPayudara kanan dan kiri harus diperiksaMassa tumor : lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk dan batas tumor, jumlah tumor, terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis, dan dinding dada.Perubahan kulit : kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, peau dorange, ulserasi.Nipple : tertarik, erosi, krusta, discharge.Status kelenjar getah bening aksila, infraklavikular, dan supraklavikular : jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar.Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastase : lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak).

Pemeriksaan Radiodiagnostik / imaging :1.Diharuskan :USG payudara dan mammografi untuk tumor berdiameter > 3 cmFoto toraksUSG abdomen (hepar)2.Atas indikasi :Bone scanning dan atau bone survey (bilamana sitologi dan atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5 cm)CT scan

Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) sitologi :Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas.Catatan : belum merupakan gold standard.

Pemeriksaan Histopatologi (gold standard diagnostik) :1.Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan atau parafin.2.Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui :Core biopsyBiopsi eksisional untuk tumor ukuran 3 cm sebelum operasi definitifb.inoperabelSpesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGBPemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erbB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53 (situasional)

Pemeriksaan laboratorium :Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia klinik yang sesuai dengan kemungkinan metastase.

Penatalaksanaan :1.OperasiBCS (Breast Conserving Surgery)Simpel mastektomiRadikal mastektomi2.RadiasiPrimerAdjuvanPaliatif3.KemoterapiHarus kombinasiKombinasi yang dipakai :a.CMFb.CAF, CEFc.Taxane + Doxorubicind.Capecetabin4.Hormonal terapiAblative : Bilateral ovarektomiAdditive : TamoxifenOptional : Aromatose inhibitor, GnRH, dsb.5.Molecular targeting therapy (terapi biologi