BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangBlok Neuro-musculoskeletal adalah blok kedelapan dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial kasus skenario C yang memaparkan kasus fraktur patologi akibat oeteoporosis.

1.2 Maksud dan TujuanMaksud dan tujuan dari materi tutorial ini, yaitu :1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario mengenai neuro-musculoskeletal dengan metode analisis dan diskusi kelompok.3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial Tutor: dr. Safyudin M.Biomed Waktu: Senin 8 Oktober 2012 dan Rabu 10 Oktober 2012Moderator: Merry pebriyantiSekretaris Meja: Eksaka FajarnataSekretaris Papan: Rahmi AhryuntamaRule Tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan 2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat 3. Berbicara yang sopan dan penuh tata karma.

2.2 Skenario C Blok VIIINy, Endah, 58 tahun mengeluh nyeri pinggul kiri hingga sulit berjalan akibat terpleset dikamarmandi 1 hari yang lalu. Ny, Endah tidak mengeluh adanya bengkak dan kemerahan disekitar lokasi nyeri.Ny, Endah mengalami menopause sejak berumur 48 tahun dan semasa mudanya kurang menyukai olahraga, tidak minum susu kecuali terpaksa dan sebagai wanita karir suka merokok meskipun sedikit demi pergaulan.Pemeriksaan fisik Keadaan umum :Kesadaran kompos mentis; frekuensi pernapasan 22X/menit; denyut nadi 96X/menit; isi dan tegangan sekuncup; tekanan darah 130/85 mmHg; temperatur 37,2 oC.Keadaan spesifik :TB : 155 cm, BB : 40 kgKepala : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterikThoraks : jantung dan paru-paru dalam keadaan normalAbdomen : datar, hepar dan lien tidak terabaEkstremitas atas : tidak ditemukan kelainanEkstremitas bawah :look: asimetris pinggul kanan dan kiri gerakan terbatas pada pinggul kiriFeel: nyeri tekan pada pinggul kiriMove: gerakan aktif tebatas karena rasa sakit pada pinggul kiri Gerakan pasif pinggul kiri bila digerakkan ROM : terbatas pada pinggul kiriFungsi sensorik : tidak ada kelainan Pemeriksaan penunjang : Dual X-ray Absorptiometry (DXA)/ Bone Mineral Density (BMD) : hasil -2,5 dtandar deviasiFoto polos Ext. bawah kiri : terputusnya jaringan tulang intertrokanterika femur kiri dan menurunnya kepadatan tulang trabekular.

2.3 Paparan2.3.1 Klarifikasi Istilah1. Bengkak : pembesaran abnormal sementara pada bagian tubuh tertentu bukan karena proliferasi sel2. Nyeri : mekanisme protektif tubuh terhadap kerusakan jaringan maupun jaringan yang akan rusak3. Menopause : berhentinya menstruasi4. Pinggul : region tubuh yang berada disekar sendi femur dan pelvis5. Anemis : pucat6. Ikterik : warna kekuningan pada kulit, sclera, membrane mukosa dan ekskresi akibat hiperbilirubinemia dan pengendapan pigmen empedu7. Sclera : lapisan luar bola mata berwarna putih yang menutupi 1/6 bola mata8. Konjungtiva : membrane halus yang melapisi kelopak mata dan menutupi bola mata9. Jaringan tulang intertrochanter : jaringan yang berada diantara tulang trochanter major dan minor10. DXA : teknologi dual diagnosis osteoporosis yang berperan sebagai gold standar dari osteoporosis.11. BMD : kepadatan mineral tulang12. Look : pemeriksaan orthopedic untuk melihat keadaan abnormal.13. Feel : Pemeriksaan ortopedi yang digunakan untuk menentukan keadaan abnormal dengan cara meraba.14. Move : Pemeriksaan ortopedi yang digunakan untuk menentukan adanya krepitasi.15. ROM : pemeriksaan ortophedi yang dilakukan untuk mengukur luas gerak sendi16. Trabekular tulang: spikula tulang yang saling beranastomosis pada tulang berongga yang membentuk anyaman dari ruang yang saling berhubungan yang terisi sumsum tulang.

2.3.2 Identifikasi Masalah1. Ny, Endah, 58 tahun mengeluh nyeri pinggul kiri hingga sulit berjalan akibat terpleset dikamarmandi 1 hari yang lalu. Ny, Endah tidak mengeluh adanya bengkak dan kemerahan disekitar lokasi nyeri.2. Ny, Endah mengalami menopause sejak berumur 48 tahun dan semasa mudanya kurang menyukai olahraga, tidak minum susu kecuali terpaksa dan sebagai wanita karir suka merokok meskipun sedikit demi pergaulan.3. Keadaan spesifik :TB : 155 cm, BB : 40 kgEkstremitas bawah :look: asimetris pinggul kanan dan kiri gerakan terbatas pada pinggul kiriFeel: nyeri tekan pada pinggul kiriMove:gerakan aktif tebatas karena rasa sakit pada pinggul kiri Gerakan pasif pinggul kiri bila digerakkan ROM : terbatas pada pinggul kiri4. Pemeriksaan penunjang : Dual X-ray Absorptiometry (DXA)/ Bone Mineral Density (BMD) : hasil -2,5 dtandar deviasiFoto polos Ext. bawah kiri : terputusnya jaringan tulang intertrokanterika femur kiri dan menurunnya kepadatan tulang trabekular

2.3.3 Analisis Masalah1. Ny, Endah, 58 tahun mengeluh nyeri pinggul kiri hingga sulit berjalan akibat terpleset dikamarmandi 1 hari yang lalu. Ny, Endah tidak mengeluh adanya bengkak dan kemerahan disekitar lokasi nyeri.a. Apa hubungan usia nyonya endah dengan nyeri dipinggul kiri akibat terpeleset?Jawaban :Pada kasus ini ny. Endah usianya 58 tahun , semakin tua usia wanita makan akan semakin rentan juga terkena penyakit osteoporosis yang dapat membuat tulang menjadi keropos dan akhirnya terjadi fraktur, pada kasus ini ny. Endah juga jatuh terpleset yang menyebabkan fraktur dan fraktur ini akan menimbulkan nyeri.

b. Bagaimana anatomi dari pinggul?Jawaban :

c. Mengapa nyeri tidak disertai bengkak dan kemerahan?Jawaban : ketika ny. Endah terpleset ny. Endah mengalami fraktur karena itu tubuh ny. Endah akan membentuk sel radang akan tetapi pembentukan sel radang membutuhkan waktu 1-2 hari setelah fraktur. Sehingga tidak terjadi bengkak dan kemerahan pada lokasi yang mengalami fraktur.d. Bagaimana etiologi nyeri?Jawaban : Rangsangan MekanikNyeri yang di sebabkan karena pengaruh mekanik seperti tekanan saraf, tusukan jarum, irisan pisau dan lain-lain. Rangsangan TermalNyeri yang disebabkan karena pengaruh suhu, Rata-rata manusia akan merasakan nyeri jika menerima panas diatas 450 C, dimana mulai pada suhu tersebut jaringan akan mengalami kerusakan, iskemia. Rangsangan KimiaJaringan yang mengalami kerusakan akan membebaskan zat yang disebut mediator yang dapat berikatan dengan reseptor nyeri antara lain: bradikinin, serotonin, histamin, asetilkolin dan prostaglandin. Bradikinin merupakan zat yang paling berperan dalam menimbulkan nyeri karena kerusakan jaringan. Zat kimia lain yang berperan dalam menimbulkan nyeri adalah asam, enzim proteolitik, zat P dan ion K+ (ion K positif ).

e. Apa saja tipe nyeri dan tipe nyeri apa yang diderita nyonya endah?Jawaban : Nyeri akut : nyeri yang mereda setelah pengobatan Nyeri kronik : nyeri berlanjut meski sudah dilakukan pengobatan Nyeri somatic superficial : nyeri berasal dari subkutan Nyeri somatic dalam : nyeri berasal dari otot, tendon, ligament, tulang, sendi, dan Nyeri vicera : nyeri berasal dari organ tubuh Nyeri alih : nyeri yang berasal dari tubuh yang terletak didaerah lain Nyeri neuropati : nyeri yang berasal dari misalnya ujung sarafPada kasus ini ny. Endah mengalami nyeri somatic dalam.f. Sistem apa yang tergannggu ketika nyeri?Jawaban : sistem sarafg. Bagaimana mekanisme nyeri?Jawaban : organ dipersarafi oleh nosireseptor adalah saraf hantaran primer untuk menerima dan menyalurkan nyeri.Jika ada rangsang kimiawi, mekanik, maupun panas akan diubah menjadi imfupls saraf pada saraf aferen primer kemudian ditransmisikan kemedula spinalis dilanjutkan sistem saraf pusat timbulah rasa nyerih. Apa kemungkinan yang terjadi pada pinggul nyonya endah 1 hari yang lalu?Jawaban : Setelah terpeleset (trauma) kemungkinan pada lokasi sekitar panggul Ny. Endah mengalami fraktur. i. Apa akibat dari penundaan pengobatan setelah terpeleset?Jawaban : Jika pengobatan tertunda, maka pada tempat terjadinya fraktur akan terjadi pembengkakan pada lokasi fraktur, dan juga akan menyulitkan aktifitas karna keterbatasan gerak yang dapat dilakukan.

2. Ny, Endah mengalami menopause sejak berumur 48 tahun dan semasa mudanya kurang menyukai olahraga, tidak minum susu kecuali terpaksa dan sebagai wanita karir suka merokok meskipun sedikit demi pergaulan.a. Berapa usia wanita yang mengalami menopause?Jawaban : usia wanita mengalami menopause yaitu 45-52 tahunb. Penyakit apa yang sering terjadi pada orang yang telah mengalami menopause?Jawaban : Osteoporosis terjadi pada sekitar 25% perempuan pascamenopause dalam waktu 15-20 tahun setelah menopause. c. Bagaimana hubungan keluhan yang dialami nyonya endah dengan gaya hidup ?Jawaban : Kurang menyukai olahragaAktivitas fisik dapat memicu sel tulang untuk lebih aktif membentuk massa tulang sehingga terbentuk tulang yang kuat. Kurang menyukai olahraga akan menghambat proses pembentukan massa tulang, yang akan mengakibatkan tulang mudah keropos sehingga timbul nyeri jika terjadi benturan pada tulang. Tidak minum susu kecuali terpaksaKandungan utama susu adalah kalsium yang dapat membantu melindungi tulang dan dapat membantu memproduksi massa tulang yang lebih tinggi. Kurangnya asupan kalsium dapat menyebabkan terjadinya pengeroposan tulang yang cepat. Suka merokok meskipun sedikitKandungan zat dalam rokok, yaitu nikotin dapat menyebabkan kadar dan aktivitas hormon estrogen berkurang. Penurunan kadar dan aktivitas hormon estrogen dapat membuat sekresi kalsitonin menjadi berkurang, dengan berkurangnya kalsitonin menyebabkan tidak ada penghambatan kerja osteoklas sehingga proses reabsorbsi tulang berlangsung terus. Hal ini akan menyebabkan pengeroposan pada tulang.d. Bagaimana cirri-ciri menopause?Jawaban : Jantung berdebar-debar Hot flashes Sakit kepala Mudah tersinggung Vertigo Depresi Insomnia Keringat malame. Apa manfaat minum susu dan olahraga?Jawaban :Minum susu bermanfaat : Mencegah osteoporosis dan menjaga tulang tetap kuat. Bagi anakanak, susu berfungsi untuk pertumbuhan tulang yang membuat anak menjadi bertambah tinggi. Menurunkan tekanan darah. Mencegah kerusakan gigi dan menjaga kesehatan mulut. Susu mampu mengurangi keasaman mulut, merangsang air liur, mengurangi plak dan mencegah gigi berlubang. Menetralisir racun seperti logam atau timah yang mungkin terkandung dalam makanan. Mencegah terjadinya kanker kolon atau kanker usus. Mencegah diabetes tipe 2. Mempercantik kulit, membuatnya lebih bersinar. Membantu agar lebih cepat tidur. Hal ini karena kandungan susu akan merangsang hormone melatonin yang akan membuat tubuh mengantuk.Manfaat olahraga bagi tulang : Meningkatkan kerja dan fungsi jantung, paru dan pembuluh darah Meningkatkan kekuatan otot dan kepadatan tulang Meningkatkan kelenturan (fleksibilitas) pada tubuh sehingga dapat mengurangi cedera Meningkatkan metabolisme tubuh untuk mencegah kegemukan dan mempertahankan berat badan ideal. Mengurangi resiko terjadinya berbagai penyakit seperti : hipertensi, penyakit jantung koroner, kencing manis , aterosklerosis Meningkatkan sistem kekebalan tubuh Meningkatkan jumlah kolesterol yang baik (HDL) Melancarkan sistem pencernaan Menghilangkan depresi serta menyegarkan hati dan pikiran Mengencangkan otot Membangkitkan nafsu makan

3. Keadaan spesifik :TB : 155 cm, BB : 40 kgEkstremitas bawah :look: asimetris pinggul kanan dan kiri gerakan terbatas pada pinggul kiriFeel: nyeri tekan pada pinggul kiriMove: gerakan aktif tebatas karena rasa sakit pada pinggul kiri Gerakan pasif pinggul kiri bila digerakkan ROM : terbatas pada pinggul kiria. Bagaimana interpretasi nilai IMT nyonya Endah?Jawaban : rumus IMT BB/TB(m2) jadi , 40/1,55(m2)= 16,6IMT normal : 19-22,9Kurus : 23Jadi dari hasil perhitungan IMT ny. Endah termasuk dlam kategori kurus.b. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan ekskremitas bawah?Jawaban :Move: Gerakan aktif: terbatas karena adanya rasa sakit pada pinggul kiriInterpretasi: abnormal, normalnya tidak ada rasa sakit pada saat penderita menggerakkan sendinya. Gerakan pasif: nyeri pinggul kiri bila digerakkanInterpretasi: abnormal, normalnya tida terjadi nyeri pada saat pemeriksa melakukan pergerakan pada sendi penderita. ROM: terbatas pada pinggul kiriInterpretasi: abnormal, normalnya gerakan pada paha/hip:a. Ekstensi: 5 o 20 ob. Fleksi: 0 o 120 oc. Abduksi: 0 o 40 od. Adduksi: 0 o 25 oe. Rotasi internal: 0 o 45 of. Rotasi eksternal: 0 o - 45 oc. Bagaimana hubungan IMT dengan keluhan nyonya Endah?Jawaban : Hubungan IMT dengan keluhan Ny. Endah adalah orang yang kekurangan berat badan (kurus) memiliki massa tulang yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan orang yang gemuk. Massa tulang yang lebih sedikit tersebut berpotensi menyebabkan pengeroposan tulang sehingga mudah terjadi fraktur jika terkena trauma.d. Bagaimana cara pemeriksaan fisik khusus pada ekskremitas bawah?Jawaban :Pergerakan (Move)Padapergerakansendidikenalduaistilahpergerakanyangaktifmerupakanpergerakan sendi yang dilakukan oleh penderita sendiri dan pergerakan pasif yaitupergerakan sendi dengan bantuan pemeriksa.Pada pergerakan dapat diperoleh informasi mengenai:a. Evaluasigerakansendisecaraaktifdanpasif Apakah gerakan ini menimbulkan rasa sakit Apakah gerakan ini disertai dengan adanya krepitasib. StabilitassendiTerutama ditentukan oleh integritas kedua permukaan sendi dan keadaan ligamenyang mempertahankan sendi. Pemeriksaan stabilitas sendi dapat dilakukan denganmemberikan tekanan pada ligamen dan gerakan sendi diamati.c. Pemeriksaan ROM (Range of Join Movement)Pemeriksaan batasgerakansendi harus dicatatpada setiappemeriksaan ortopediyang meliputi batas gerakan aktif dan batas gerakan pasif.Setiap sendi mempunyainilai batasgerakannormalyang merupakanpatokanuntuk gerakan abnormal dari sendi. Dikenal beberapa macam gerakan pada sendi,yaitu : abduksi, adduksi, ekstensi, fleksi, rotasi eksterna, rotasi interna, pronasi,supinasi, fleksi lateral, dorso fleksi, plantar fleksi, inversi dan eversi.AuskultasiPemeriksaan auskultasi pada bidang bedah ortopedi jarang dilakukan dan biasanya dilakukan bila ada krepitasi misalnya ada fraktur atau mendengar bising fistulaarteriovenosa.

4. Pemeriksaan penunjang : Dual X-ray Absorptiometry (DXA)/ Bone Mineral Density (BMD) : hasil -2,5 dtandar deviasiFoto polos Ext. bawah kiri : terputusnya jaringan tulang intertrokanterika femur kiri dan menurunnya kepadatan tulang trabekulara. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan penunjang?Jawaban :DXA/BMD dengan hasil -2,5 standar deviasiT-score membandingkan BMD seseorang dengan nilai rata-rata dewasa muda dan dinyatakan dalam standar deviasi: Normal T-score > -1 Osteopenia antara < -1 sampai -2,5 Osteoporosis -2,5Jadi intepretasi dari keadaan DXA ny.endah adalah osteoporosisb. Bagaimana langkah-langkah dari pemeriksaan DXA?Jawaban :Adapun langkah-langkahnya: Pasien disuruh berbaring pada meja BMD/DXA scanner. Mesin tersebut akan mengambil gambar-gambar tulang yang telah kita tentukan. Komputer akan mengolahnya dan menghitung densitas tulang. Terdapat 3 lokasi untuk pemeriksaan ini yaitu tulang belakang bagian bawah (pinggang).c. Apa saja jenis-jenis fraktur?Jawaban : Fraktur terbuka Fraktur tertutup Fraktur kompresi Fraktur stress Fraktur avulse Greenstick Fracture ( Fraktur lentuka atau salah satu tulang patah sedangkan sisi lainnya membengkok ) Fraktur transversal Fraktur kominutif (tulang pecah menjadi beberapa fragmen). Fraktur impaksi (sebagian fragmen tulang masuk ke dalam tulang lainnya).

d. Bagaimana mekanisme dari penurunan kepadatan tulang?Jawaban :

Gaya hidup Ny. Endah

Merokok walaupun sedikitTidak menyukai olahragaTidak minum susu kecuali terpaksa

Aktivitas sel tulang menjadi pasifKurangnya asupan kalsiumNikotin menurunkan kadar dan & aktivitas estrogen

Sekresi kalsitonin menurunPembentukan massa tulang berkurangTubuh akan mengambil kalsium dari tulang untuk mempertahankan kalsium darah dan fungsi vital tubuh

Tidak ada penghambatan kerja osteoklas

Proses reabsorbsi tulang berlangsung terus

Penurunan kepadatan massa tulang

e. Apa akibat terputusnya jaringan intertrochanterika femur?Jawaban :Pada kasus ini yaitu pada fraktur intertrochanterica femur, ada beberapa otot yang berinsersio pada bagian tersebut seperti : M. iliacus : pada trochanter minor M. psoas major: pada trochanter minor M. gluteus medius : pada tepi lateral trochanter majorJika terjadi fraktur pada tempat otot tersebut berinsersio, maka akan menyulitkan gerakan pada lokasi tersebut seperti flexi, rotasi medial, abduksi pada sendi panggul.

5. Bagaimana pandangan islam?Jawaban : Q.S. Al-Maidah ayat 88 :

Artinya: Dan makanlah makanan yang halal lagi baik yang Allah telah rezekikan kepadamu dan bertakwalah kepada Allah yang kamu beriman kepada-Nya.Dari firman Allah tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa Allah menganjurkan manusia untuk mengkonsumsi makanan dan minuman yang halal dan baik bagi kesehatan. Namun, pada kasus ini Ny. Endah jarang mengkonsumsi susu yang mana didalamnya terdapat kandungan yang sangat penting bagi kesehatan terutama bagi tulang. Tindakkan Ny. Endah tersebut akhirnya menyebabkan kepadatan massa tulang berkurang sehingga ia terkena osteoporosis.

6. Bagaimana Diferensial diagnosis dalam kasus ini?Jawaban : Osteoporosis Hyperparathyroidism Multiple Myeloma Osteomalacia and Renal Osteodystrophy

7. Bagaimana pemeriksaan penunjang dalam kasus ini?Jawaban :1. Single-Photon Absoptiometry (SPA)Pada SPA digunakan unsur radioisotop I yang mempunyai energi photon rendah sekitar 28 keV guna menghasilkan berkas radiasi kolimas tinggi. Nilai koefisien akurasi dapat sebesar 4-6% sedangkan nilai koefisien presisi sebesar 1-2%.Kelebihan: karena SPA menggunakan berkas radiasi energi tunggal dari photon energi rendah, dimana berkas kolimasi yang dipancarkan akan menembus komponen jaringan lunak dan tulang maka biasanya metode ini hanya digunakan pada bagian tulang yang mempunyai jaringan lunak yang tidak tebal seperti distal radius dan kalkaneus.Kelemahan: berupa sumber radioisotop yang harus diganti tiap 6 bulan dan dapat juga terjadi repositioning error.2. Dual-Photon Absorptiometry (DPA)Metode ini mempunyai cara yang sama dengan SPA. Perbedaannya berupa sumber energi yang mempunyai photon dengan 2 tingkat energi yang berbeda guna mengatasi tulang dan jaringan lunak yang cukup tebal sehingga dapat dipakai untuk untuk evaluasi bagian-bagian tubuh dan tulang yang mempunyai struktur geometri komplek seperti pada daerah leher, femur, dan vertebra.Sumber energi yang paling sering digunakan adalah Gd153 yang mempunyai 2 tingkat energi 44 keV dan 100 keV, dosis yang diabsorpsi sekitar 15 mrad (150uGy), waktu paruhnya 240 hari dan dapat digunakan untuk selama 13-15 bulan. 13,3 tingkat akurasi metode ini sekitar 94-98% atau koefisien akurasi 5-10% dan koefisien presisi 2-4%.3. Quantitative Computer Termography (QCT)Merupakan densitometri yang paling ideal karena mengukur densitas tulang secara volumetrik (g/CM3). Nilai koefisien akurasi sebesar 5-15% dan nilai koefisien presisi sebesar 2-4%.Kelebihan: kemampuannya dapat menilai hanya daerah trabekula saja dan tidak terpengaruh oleh adanya artefak kalsifikasi ekstra dan intrasseous seperti kalsifikasi aorta dan osteofit serta ukuran tinggi dan berat badan pasien.Kelemahan: dosis radiasi yang dihasilkan lebih tinggi dibandingkan DXA sekitar >200 kali dibandingkan DXA.4. pemeriksaan DXAAdapun langkah-langkahnya: Pasien disuruh berbaring pada meja BMD/DXA scanner. Mesin tersebut akan mengambil gambar-gambar tulang yang telah kita tentukan. Komputer akan mengolahnya dan menghitung densitas tulang. Terdapat 3 lokasi untuk pemeriksaan ini yaitu tulang belakang bagian bawah (pinggang).Kategori diagnostikT-Score

Normal>-1

Osteopenia< -1

Osteoporosis< -2,5 (tanpa fraktur)

Osteoporosis< -2,5(dengan fraktur)

8. Bagaimana Diagnosis kerja dalam kasus ini?Jawaban : Osteoporosis

9. Bagaimana etiologi dalam kasus ini?Jawaban : Umur: usia lanjut lebih sering terjadi Ras: kulit putih mempunyai resiko paling tinggi Factor keturunan: ditemukan riwayat keluarga dengan keropos tulang. Aktivitas fisik kurang Tidak pernah melahirkan Menopause dini Gizi Gaya hidup (peminum alcohol, perokok, peminum kopi berat). Hormonal yaitu kadar esterogen plasma kurang Obat misalnya kortikosteroid Jenis kelamin: wanita 2-4 kali lebih sering dibandingkan pria. Kerusakan tulang akibat kelelahan fisik

10. Bagaimana epidemiologi dalam kasus ini?Jawaban : pada kasus Osteoporosis cenderung 2-4 kali lebih sering dialami wanita dibandingkan dengan pria. Dari seluruh penderita, satu antara 3 wanita yang berumur diatas 60 tahun dan satu dari 6 pria yang berumur diatas 75 tahun akan mengalami kelainan ini(Osteoporosis).

11. Bagaimana pathogenesis dalam kasus ini?Jawaban : pasca menopause esterogen menstimulasi osteoblast aktivitas osteoblastik matrik tulang dan osteoklas pada tulang trabekula karena resorbsi pembentukan matrik lebih besar maka tulang menjadi rawan fraktur jika terjadi trauma.

12. Bagaimana penatalaksanaan dalam kasus ini?Jawaban : Diet Pemberian kalsium dosis tinggi Pemberian vitamin D dosis tinggi Pemasangan penyangga tulang Pencegahan

13. Bagaimana komplikasi dalam kasus ini?Jawaban : Pada kasus ini diagnosis yang diperoleh adalah osteoporosis, komplikasi dari osteoporosis (pengeroposan tulang) adalah berkurangnya kepadatan massa tulang. Hal tersebut dapat menyebabkan tulang rentan mengalami fraktur bila terjadi trauma.

14. Bagaimana Prognosis dalam kasus ini?Jawaban : Dubia Et Bonam

15. Bagaimana pencegahan dalam kasus ini?Jawaban : Menghindari factor-faktor risiko osteoporosis misalnya, rokok, mengurangi konsumsi alcohol, berhati-hati dalam aktivitas fisik Penanganan terhadap deformitas serta fraktur yang terjadi

16. Bagaimana KDU dalam kasus ini?Jawaban : Menurut Konsil Kedokteran Indonesia, kasus osteoporosis termasuk dalam KDU 3A, yaitu: Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).

2.3.4 Hipotesis

Nyonya Endah 58 tahun mengalami fraktur intertrochanter femur kiri karena osteoporosis sehingga mengeluh nyeri dan susah berjalan.

2.3.5 Kerangka konsep

Ny. Endah, 58 tahunMenopauseKurang berolahragaKurang konsumsi susumerokokPenurunan densitas mineral tulang (Osteoporosis primer tipe I) Nyeri somatic dalam pelvis sinistra dan susah berjalanEkstremitas bawah :look: asimetris pinggul kanan dan kiri gerakan terbatas pada pinggul kiriFeel: nyeri tekan pada pinggul kiriMove: gerakan aktif tebatas karena rasa sakit pada pinggul kiri Gerakan pasif pinggul kiri bila digerakkan ROM : terbatas pada pinggul kiriJatuh (trauma)Fraktur patologi intertrokanterika femur kiri

2.3.6 KesimpulanNy. Endah, 58 tahun dating dengan keluhan nyeri somatic dalam dan susah berjalan akibat trauma. Dari hasil pemeriksaan keadaan fisik spesifik dan pemeriksaan penunjang, didiagnosis mengalami fraktur patologi intertrokanterika femur sinistra yang disebabkan osteoporosis primer tipe 1. Berdasarkan hasil anamnesis diketahui adanya factor risiko penurunan densitas tulang berupa menopause, kurangnya konsumsi susu, jarang berolahraga dan merokok.

2.3.7 Keterbatasan Ilmu NoPokok BahasanWhat I knowWhat I Don't KnowWhat I Have to proveHow I will learn

1.Anatomi femur dan pelvisRegionAtriculatioMuskulusNervusArteri Fisiologi

Internet, Al-Quran, Juornal dan textbook

2.OsteogenesisPatogenesis

3.OsteoporosisDefinisi, etiologi, pathogenesis,Manifestasi klinis, Diagnosis,Komplikasi, prognosis, Tata laksana,SKDU

4.Fraktur Definisi EtiologiKlasifikasiTata laksanaSKDU

5.Pemeriksaan fisik khususPemeriksaan ortopedi,Status generalis,Pemeriksaan Lokalis

6. Pemeriksaan penunjangQuantitative Computer Termography (QCT),Dual-Photon Absorptiometry (DPA),Single-Photon Absoptiometry (SPA)

7.Pandangan islam Pengobatan

2.3.8 Learning Issue1. Anatomi, Fisiologi femur dan pelvis2. Proses pembentukan tulang3. Osteoporosis4. Fraktur5. Pemeriksaan fisik khusus6. Pemeriksaan penunjang

2.3.9 Sintesis1. Anatomi, Fisiologi femur dan pelvis

PelvisPelvis terdiri atas sepasang tulang panggul (hip bone) yang merupakan tulang pipih. Masing-masing tulang pinggul terdiri atas 3 bagian utama yaitu ilium, pubis dan ischium. Ilium terletak di bagian superior dan membentuk artikulasi dengan vertebra sakrum, ischium terletak di bagian inferior-posterior, dan pubis terletak di bagian inferior-anterior-medial. Bagian ujung ilium disebut sebagai puncak iliac (iliac crest). Pertemuan antara pubis dari pinggul kiri dan pinggul kanan disebut simfisis pubis. Terdapat suatu cekungan di bagian pertemuan ilium-ischium-pubis disebut acetabulum, fungsinya adalah untuk artikulasi dengan tulang femur. FemurFemur merupakan tulang betis, yang di bagian proksimal berartikulasi dengan pelvis dan dibagian distal berartikulasi dengan tibia melalui condyles. Di daerah proksimal terdapat prosesus yang disebut trochanter mayor dan trochanter minor, dihubungkan oleh garis intertrochanteric. Di bagian distal anterior terdapat condyle lateral dan condyle medial untuk artikulasi dengan tibia, serta permukaan untuk tulang patella. Di bagian distal posterior terdapat fossa intercondylar. TibiaTibia merupakan tulang tungkai bawah yang letaknya lebih medial dibanding dengan fibula. Di bagian proksimal, tibia memiliki condyle medial dan lateral di mana keduanya merupakan facies untuk artikulasi dengan condyle femur. Terdapat juga facies untuk berartikulasi dengan kepala fibula di sisi lateral. Selain itu, tibia memiliki tuberositas untuk perlekatan ligamen. Di daerah distal tibia membentuk artikulasi dengan tulang-tulang tarsal dan malleolus medial. FibulaFibula merupakan tulang tungkai bawah yang letaknya lebih lateral dibanding dengan tibia. Di bagian proksimal, fibula berartikulasi dengan tibia. Sedangkan di bagian distal, fibula membentuk malleolus lateral dan facies untuk artikulasi dengan tulang-tulang tarsal. Otot yang melekat M. iliacusM. psoas majorM. gluteus mediusM. quadriceps femorisM. SartoriusM. gracilisM. biceps femoris

2. Proses pembentukan tulang Osifikasi intra membraneProses pembentukan tulang dari jaringan mesenkim menjadi jaringan tulang, contohnya pada proses pembentukan tulang pipih. Pada proses perkembangan hewan vertebrata terdapat tiga lapisan lembaga yaitu ektoderm, medoderm, dan endoderm. Mesenkim merupakan bagian dari lapisan mesoderm, yang kemudian berkembang menjadi jaringan ikat dan darah. Tulang tengkorak berasal langsung dari sel-sel mesenkim melalui proses osifikasi intramembran. Osifikasi endokondralProses pembentukan tulang yang terjadi dimana sel-sel mesenkim berdiferensiasi lebih dulu menjadi kartilago (jaringan rawan) lalu berubah menjadi jaringan tulang, misal proses pembentukan tulang panjang, ruas tulang belakang, dan pelvis. Proses osifikasi ini bertanggung jawab pada pembentukkan sebagian besar tulang manusia. Pada proses ini sel-sel tulang (osteoblas) aktif membelah dan muncul dibagian tengah dari tulang rawan yang disebut center osifikasi. Osteoblas selanjutnya berubah menjadi osteosit, sel-sel tulang dewasa ini tertanam dengan kuat pada matriks tulang.Pembentukan tulang rawan terjadi segera setelah terbentuk tulang rawan (kartilago). Mula-mula pembuluh darah menembus perichondrium di bagian tengah batang tulang rawan, merangsang sel-sel perichondrium berubah menjadi osteoblas. Osteoblas ini akan membentuk suatu lapisan tulang kompakta, perichondrium berubah menjadi periosteum. Bersamaan dengan proses ini pada bagian dalam tulang rawan di daerah diafisis yang disebut juga pusat osifikasi primer, sel-sel tulang rawan membesar kemudian pecah sehingga terjadi kenaikan pH (menjadi basa) akibatnya zat kapur didepositkan, dengan demikian terganggulah nutrisi semua sel-sel tulang rawan dan menyebabkan kematian pada sel-sel tulang rawan ini.Kemudian akan terjadi degenerasi (kemunduran bentuk dan fungsi) dan pelarutan dari zat-zat interseluler (termasuk zat kapur) bersamaan dengan masuknya pembuluh darah ke daerah ini, sehingga terbentuklah rongga untuk sumsum tulang. Pada tahap selanjutnya pembuluh darah akan memasuki daerah epiphise sehingga terjadi pusat osifikasi sekunder, terbentuklah tulang spongiosa. Dengan demikian masih tersisa tulang rawan dikedua ujung epifise yang berperan penting dalam pergerakan sendi dan satu tulang rawan di antara epifise dan diafise yang disebut dengan cakram epifise.Selama pertumbuhan, sel-sel tulang rawan pada cakram epifise terus- menerus membelah kemudian hancur dan tulang rawan diganti dengan tulang di daerah diafise, dengan demikian tebal cakram epifise tetap sedangkan tulang akan tumbuh memanjang. Pada pertumbuhan diameter (lebar) tulang, tulang didaerah rongga sumsum dihancurkan oleh osteoklas sehingga rongga sumsum membesar, dan pada saat yang bersamaan osteoblas di periosteum.

3. OsteoporosisOsteoporosis merupakan kelainan metabolic tulang dimana terdapat penurunan massa tulang tanpa disertai kelainan pada matriks tulang.Insidens.Kelainan ini 2-4 kali sering pada wanita dibandingkan pria. Dari seluruh penderita, satu diantara tiga wanita yang berumur diatas 60 tahun dan satu diantara enam pria berumur diatas 75 tahun akan mengalami patah tulang akibat kelainan ini.Etiologi.Osteoporosis merupakan hasil interaksi kompleks yang menahun antara factor genetic dan factor lingkungan.Factor-faktor risiko terjadinya osteoporosis adalah : Umur: usia lanjut lebih sering terjadi Ras: kulit putih mempunyai resiko paling tinggi Factor keturunan: ditemukan riwayat keluarga dengan keropos tulang. Aktivitas fisik kurang Tidak pernah melahirkan Menopause dini Gizi Gaya hidup (peminum alcohol, perokok, peminum kopi berat). Hormonal yaitu kadar esterogen plasma kurang Obat misalnya kortikosteroid Jenis kelamin: wanita 2-4 kali lebih sering dibandingkan pria. Kerusakan tulang akibat kelelahan fisik.Jenis-jenis osteoporosis.1. Osteoporosis primerOsteoporosis primer terbagi dua :a. Tipe 1Adalah tipe yang timbul pada wanita pasca menopause.b. Tipe 2Terjadi pada orang lanjut usia baik wanita maupun pria.2. Osteoporosis sekunderOsteoporosis sekunder terutama disebabkan oleh penyakit-penyakit tulang erosive (misalnya melioma multiple, hipertiroidisme,hiperparatiroidisme) dan akibat obat-obatan yang toksik untuk tulang (misalnya glukotiroid).3. Osteoporosis idiopatiOsteoporosis idiopatik adalah osteoporosis yang tidak diketahui penyebabnya dan ditemukan pada: Usia kanak-kanak (junevil) Usia remaja (adolesen) Wanita pra-menopause Pria usia pertengahanOsteoporosis jenis ini jauh lebih jarang terjadi disbanding jenis lainnya.Gambaran klinis1. Nyeri tulangNyeri terutama terasa pada tulang belakang yang idensitas serangannya meningkat pada malam hari.2. Deformitas tulangDapat terjadi fraktur terumatik pada vertebra dan menyebabkan kifosis anguler yang dapat menyebabkan medulla spinalis tertekan sehingga dapat terjadi paraparesis.Diagnosis Pada dasarnya penderita osteoporosis yang dating kedokter dibagi dalam kedua keadaan, yaitu:Sebelum patah tulangPenderita (terutama wanita tua) biasanya dating dengan nyeri tulang terutama tulang belakang, bungkuk sesudah menopause.Untuk menegakkan diagnosis yang akurat dilakukan beberapa pemeriksaan, yaitu: Pemeriksaan non-invasifPemeriksaan non-invasif yang dapat dilakukan adalah:a. Pemeriksaan analisis aktifasi neutron yang bertujuan untuk memeriksa kalsium total dan masa tulangb. Pemeriksaan absorpsiometric. Pemeriksaan computer tomografi (CT) Pemerikssn biopsyPemeriksaan ini bersifat invasive dan berguna untuk memberikan informasi mengenai keadaan osteoklas, osteoblas, ketebalan trabekula dan kualitas mineralisasi tulang. Biopsy dilakukan pada tulang sternum atau Krista iliaka. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan kimia darah dan kimia urin biasanya dalam batas normal, sehingga pemeriksaan ini tidak banyak membantu kecuali pada pemeriksaan biomarkers osteocalcin(G1a protein) dan osteonektin untuk melihat proses mineralisasi serta untuk membedakan yeri tulang oleh kuasa lain.Sesudah Patah Tulangpenderita biasanya datang dengan keluhan tiba-tiba punggung terasa sakit , nyeri pangkal paha atau bengkak pada pergelangan tangan setelah jatuh. Dengan pemeriksaan radiologis dapat dilihat gambar patah tulang pada tempat-tempat tersebut.Penata Laksanaan Diet Pemberian kalsiun dosis tinggi Pemeriksaan vitamin D dosis tinggi Pemasangan penyangga tulang belakang (spinal brace) untuk mengurangi nyeri punggung Pencegahan Menghindari faktor-faktor risiko osteoporosis Penanganan terhadap deformitas serta fraktur yang terjadi 4. FrakturFrakturFraktur merupakan istilah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan, baik yang bersifat total maupun sebagian. Secara ringkas dan umum, fraktur adalah patah tulang yang disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Kekuatan dan sudut tenaga fisik, keadaan tulang itu sendiri, serta jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi lengkap atau tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang. Pada beberapa keadaan trauma muskuloskeletal, fraktur dan dislpkasi terjadi bersamaan. Hal ini terjadi apabila disamping kehilangan hubungan yang normal antara kedua permukaan tulang disertai pula fraktur persendian tersebut. a. Proses FrakturUntuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami fraktur, premeriksa perlu mengenal anatomi dan fisiologi tulang sehingga pemeriksa mampu lebih jauh mengenal keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Pada beberapa keadaan, kebanyakan proses fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar dan tarikan. Trauma muskuloskeletal yang bisa menyebabkan fraktur dapat dibagi menjadi trauma langsung dan tidak langsung.1. Trauma langsungTrauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan. 2. Trauma tidak langsungTrauma tidak langsung merupakan suatu kondisi trauma dihantarkan kedaerah yang lebih jauh dari daerah fraktur. Misalnya, jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. Fraktur juga bisa terjadi akibat adanya tekanan yang berlebihan dibandingkan kemampuan tulang dalam menahan tekanan. Tekanan yang terjadi pada tulang dapat terjadi berupa hal-hal berikut:1. Tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik.2. Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal3. Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi, atau fraktur dislokasi.4. Kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur kominutif atau memecah, misalnya pada badan vertebra, talus atau fraktur buckle pada anak-anak.5. Trauma langsung disertai resistensi pada satu jarak tertentu akan menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z.6. Fraktur remuk (brust fructure)7. Trauma karena tarikan pada ligamen atau tendon akan menarik sebagian tulang.Klasifikasi FrakturKlasifikasi fraktur dapat dibagi dalam klasifikasi penyebab, klasifikasi jenis, klasifikasi klinis, dan klasifikasi radiologis.Klasifikasi penyebab1. Fraktur traumatikDisebabkan oleh trauma yang tiba-tiba mengenai tulang dengan kekuatan yang besar. Tulang tidak mampu menahan trauma tersebut sehingga terjadi fraktur.2. Fraktur PatologisDisebabkan oleh kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang. Fraktur patologis terjadi pada daerah-daerah tulang yang telah menjadi lemah karena tumor atau proses patologis lainnya. Tualng sering kali menunjukkan penurunan densitas. Penyebab yang paling sering dari fraktur-fraktur semacam ini adalah tumor, baik primer maupun metastasis.3. Fraktur stresDisebabkan oleh trauma yang terus-menerus pada suatu tempat tertentu.

Klasifikasi jenis fraktur1. Fraktur terbuka2. Fraktur tertutup3. Fraktur kompresi4. Fraktur stres5. Fraktur avulsi6. Greenstick Fracture ( Fraktur lentuka atau salah satu tulang patah sedangkan sisi lainnya membengkok )7. Fraktur transversal8. Fraktur kominutif (tulang pecah menjadi beberapa fragmen).9. Fraktur impaksi (sebagian fragmen tulang masuk ke dalam tulang lainnya).

Klasifikasi Klinis Manifestasi dari kelainan akibat trauma pada tulang bervariasi. Klinis yang didapatkan akan memberikan gambaran pada kelainan tulang. Secara umum keadaan patah tulang secara klinis dapat diklasifikasikan sebagai berikut:1. Fraktur tertutup ( close fracture )Fraktur tertutup adalah fraktur dimana kulit tidak ditembus oleh fragmen tulang sehingga lokasi fraktur tidak tercemar oleh lingkungan atau tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar.2. Fraktur terbuka (open fracture )Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dari jaringan lunak, dapat berbentuk dari dalam (from within) atau dari luar (from without)3. Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture)Fraktur dengan komplikasi adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya mal-union, delayed union, non-union, serta infeksi tulang.

Klasifikasi RadiologisKlasifikasi berdasarkan penilaian radiologis yaitu penilaian lokalisasi/ letak fraktur, meliputi: diafisial, metafisisal, intraartikular, dan fraktur dengan dislokasi. Estimasi penilaian pada konfigurasi atau sudut patah dari suatu fraktur dapat dibedakan menjadi 6 yaitu:1. Fraktur transversalFraktur transversal adalah fraktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang. Pada fraktur semacam ini, segmen-segmen tulang yang patah direposisi atau direduksi kembali ke tempatnya semula, maka segmen-segmen itu akan stabil, dan biasanya dikontrol dengan bidai gips.

5. Pemeriksaan fisik khususPEMERIKSAAN FISIK ORTOPEDIPemeriksaaan fisik pada penderita memerlukan beberapa prinsip pemeriksaan.Teknik pemeriksaan secara alami bervariasi pada setiap individu, tetapi pada dasarnyadibutuhkan suatu pemeriksaan yang rutin atau baku, tahap demi tahap agarpemeriksaan tidak berulang. Pemeriksaan fisik juga disesuaikan dengan keadaan dankondisi penderita, misalnya penderita yang memerlukan penanganan darurat makapemeriksaan fisik yang dilakukan seperlunya sesuai dengan kebutuhan yang ada.1.Status generalisdalam pemeriksaan ortopedi secara umum, saat penderita datang pada kitasudah merupakan suatu pemeriksaan awal menyeluruh secara sambil laludengan melihat postur dan cara berjalan penderita.Pemeriksaan fisik ortopedi yang dilakukan meliputi : Pemeriksaan bagian dengan keluhan utamaPemeriksaan bagian dengan keluhan utama yang dikeluhkan dilakukansecar teliti. Tetapi harus diingat bahwa keluhan pada satu tempatmungkin akibat dari kelainan pada tempat lain, sehingga tidak cukuphanya dengan memeriksa pada tempat dengan keluhan utama. Pemeriksaan kemungkinan nyeri kiriman dari sumber ditempatlain ( reffered pain ). Pemeriksaan fisik sebenarnya sudah dimulai ketika penderita datang ke dokterdengan mengamati penampakan umum penderita, raut muka, cara berjalan, caraduduk dan cara tidur, proporsi tinggi badan terhadap anggota tubuh lainnya, keadaansimetris bagian tubuh kiri dan kanan, cara berjalan dan tingkah laku, ekspresi wajah,kecemasan serta reaksi emosional lainnya untuk melihat aspek-aspek emosional dansomatis dari penderita.Pemeriksaan fisik mempunyai nilai yang paling penting dalam memperkuatpenemuan-penemuan yang berhasil kita dapatkan dari riwayat dan anamnesis yangtelah kita buat dan menambah atau mengurangi pilihan diagnosis yang dapat kita lakukan.2.Pemeriksaan LokalisPemeriksaan dilakukan secara sitematis dengan urutan-urutan sebagai berikut: Inspeksi ( Look) Palpasi (Feel) Kekuatan otot (Power) Penilaian gerakan sendi baik pergerakan aktif maupun pasif (Move) Auskultasi Uji-uji fisik khususInspeksi (Look)Inspeksi sebenarnya telah dimulai ketika penderita memasuki ruangan periksa. Padainspeksi secara umum diperhatikan raut muka penderita, apakah terlihat kesakitan.Cara berjalan sekurang-kurangnya 20 langkah, cara duduk dan cara tidur.Inspeksi dilakukan secara sistematik dan perhatian terutama ditujukan pada :a.Kulit, meliputi warna kulit dan tekstur kulit.b.Jaringan lunak yaitu pembuluh darah, saraf, otot, tendo, ligamen, jaringanlemak, fasia, kelenjar limfe.c.Tulang dan Sendid.Sinus dan jaringan parutApakah sinus berasal dari permukaan saja, dari dalam tulang ataudalam sendi.Apakah jaringan parut berasal dari luka operasi, trauma atau supurasi.Palpasi (Feel)Yang perlu diperhatikan pada palpasi adalah:a.Suhu kulit, apakah lebih panas/dingin dari biasanya, apakah denyutan arteridapat diraba atau tidak.b.Jaringan lunak; palpasi jaringan lunak dilakukan untuk mengetahui adanyaspasme otot, atrofi otot, keadaan membran sinovia, penebalan membranjaringan sinovia, adanya tumor dan sifatnya, adanya cairan di dalam/ di luarsendi atau adanya pembengkakan.c.Nyeri tekan; perlu diketahui lokalisasi yang tepat dari nyeri, apakah nyerisetempat atau nyeri yang bersifat kiriman dari tempat lain (referred pain).d.Tulang; diperhatikan bentuk, permukaan, ketebalan, penonjolan dari tulangatau adanya gangguan di dalam hubungan yang normal antara tulang yang satudengan lainnya.e.Pengukuran panjang anggota gerak; terutama untuk anggota gerak bawahdimana adanya perbedaan panjang merupakan suatu hal yang penting untukdicermati. Pengukuran juga berguna untuk mengetahui adanyaatrofi/pembengkakan otot dengan membandingkan dengan anggota gerak yangsehat.f.Penilaian deformitas yang menetap;pemeriksaan ini dilakukan apabila senditidak dapat diletakkan pada posisi anatomis yang normal.Kekuatan Otot (Power)Pemeriksaan kekuatan otot penting artinya untuk diagnosis, tindakan, prognosis sertahasil terapi. Penilaian dilakukan menurutMedical Research Councildimana kekuatan otot dibagi dalam grade 0-5, yaitu:Grade 0 : Tidak ditemukan adanya kontraksi otot.Grade1 : Kontraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapatdiketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi.Grade 2 : Otot hanya mampu menggerakkan persendian tetapi kekuatannya tidak dapatmelawan pengaruh gravitasi.Grade 3 : Disamping dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan pengaruh gravitasitetapi tidak kuat terhadap tahanan yang diberikan oleh pemeriksa.Grade 4 : Kekuatan otot seperti pada grade 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahananyang ringan.Grade 5 : Kekuatan otot normal

Pemeriksaan ROM (Range of Join Movement)Pemeriksaan batasgerakansendi harus dicatatpada setiappemeriksaan ortopediyang meliputi batas gerakan aktif dan batas gerakan pasif.Setiap sendi mempunyainilai batasgerakannormalyang merupakanpatokanuntuk gerakan abnormal dari sendi. Dikenal beberapa macam gerakan pada sendi,yaitu : abduksi, adduksi, ekstensi, fleksi, rotasi eksterna, rotasi interna, pronasi,supinasi, fleksi lateral, dorso fleksi, plantar fleksi, inversi dan eversi.

Pergerakan pada Sendi Panggul1. FleksiPergerakan fleksi pada sendi panggul sebaiknya dilakukan bersama sama dengan fleksi pada lutut. Nilai normal gerakan ini besarnya 120o2. Ekstensi dengan meluruskan kaki. Dalam keadaan ini diperoleh 0o3. Abduksi dilakukan dengan cara satu tangan berada diantara spina isiadika anterior superior kiri dan kanan dan tangan yang satu melakukan abduksi sebesar 30o- 40o aksial.4. Adduksi dilakukan dengan menyilangkan kedua kaki. Dalam keadaan normal didapatkan besarnya adduksi 30o5. Rotasi lateral dan medial masing masing diperkirakan melalui garis imajiner pada patela, yang normalnya sebesar 40o.

Gambar 1. Pergerakan sendi panggul

6. Pemeriksaan penunjangAda beberapa pemeriksaan untuk mengetahui densitas massa tulang (DENSITOMETRI):5. Single-Photon Absoptiometry (SPA)Pada SPA digunakan unsur radioisotop I yang mempunyai energi photon rendah sekitar 28 keV guna menghasilkan berkas radiasi kolimas tinggi. Nilai koefisien akurasi dapat sebesar 4-6% sedangkan nilai koefisien presisi sebesar 1-2%.Kelebihan: karena SPA menggunakan berkas radiasi energi tunggal dari photon energi rendah, dimana berkas kolimasi yang dipancarkan akan menembus komponen jaringan lunak dan tulang maka biasanya metode ini hanya digunakan pada bagian tulang yang mempunyai jaringan lunak yang tidak tebal seperti distal radius dan kalkaneus.Kelemahan: berupa sumber radioisotop yang harus diganti tiap 6 bulan dan dapat juga terjadi repositioning error.6. Dual-Photon Absorptiometry (DPA)Metode ini mempunyai cara yang sama dengan SPA. Perbedaannya berupa sumber energi yang mempunyai photon dengan 2 tingkat energi yang berbeda guna mengatasi tulang dan jaringan lunak yang cukup tebal sehingga dapat dipakai untuk untuk evaluasi bagian-bagian tubuh dan tulang yang mempunyai struktur geometri komplek seperti pada daerah leher, femur, dan vertebra.Sumber energi yang paling sering digunakan adalah Gd153 yang mempunyai 2 tingkat energi 44 keV dan 100 keV, dosis yang diabsorpsi sekitar 15 mrad (150uGy), waktu paruhnya 240 hari dan dapat digunakan untuk selama 13-15 bulan. 13,3 tingkat akurasi metode ini sekitar 94-98% atau koefisien akurasi 5-10% dan koefisien presisi 2-4%.7. Quantitative Computer Termography (QCT)Merupakan densitometri yang paling ideal karena mengukur densitas tulang secara volumetrik (g/CM3). Nilai koefisien akurasi sebesar 5-15% dan nilai koefisien presisi sebesar 2-4%.Kelebihan: kemampuannya dapat menilai hanya daerah trabekula saja dan tidak terpengaruh oleh adanya artefak kalsifikasi ekstra dan intrasseous seperti kalsifikasi aorta dan osteofit serta ukuran tinggi dan berat badan pasien.Kelemahan: dosis radiasi yang dihasilkan lebih tinggi dibandingkan DXA sekitar >200 kali dibandingkan DXA.8. Dual Energy X-Ray Absorptiometry (DXA)DXA merupakan metode yang paling sering digunakan dalam diagnosis osteoporosis karena mempunyai tingkat akurasi dan presisi yang lebih tinggi. Sumber energi yang digunakan yaitu sinar-X. Alat tersebut dapat menghasilkan 2 tingkat energi antara 70 kVp dan 140 kVp. Energi efektif yang dihasilkan 45 dan 100 keV.Secara umum setiap terjadi penurunan densitas tulang sebesar 1 standar deviasi dibawah rata-rata densitas mineral tulang orang dewasa muda akan meningkatkan terjadinya fraktur 2-3 kali.Pemeriksaan densitometri untuk mengetahui densitas tulang pada osteoporotik dipakai standar WHO sebagai berikut:

Kategori diagnostikT-Score

Normal>-1

Osteopenia< -1

Osteoporosis< -2,5 (tanpa fraktur)

Osteoporosis< -2,5(dengan fraktur)

Nilai koefisien akurasi DXA sebesar 4-10% dan koefisien presisi 1-3%.

DAFTAR PUSTAKAAl quran nul karim.Aru w.sudoyo dkk. 2009. Buku Ilmu Penyakit Dalam jilid III , Jakarta: Interna Publishing.Kamus Kedokteran Dorland Edisi 28, 2012, EGC.Prof. Chairudin Rasjad, MD.,ph.D. 2009.Buku Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, ,Jakarta: Yarsif watampone.Putz Dan Pabst. 2006. Atlas Anatomi Sobotta Table Otot, Sendi Dan Saraf. Jakarta: EGC.Richard S.Snell. 2006. Buku Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 6, Jakarta: EGC.

Skenario C Blok VIIIPage 21