LAPORAN TUTORIALSKENARIO C BLOK 19

Disusun Oleh: KELOMPOK 3Dwi Andari Maharani04121401014Tia Okidita04121401015Wahyudo Imami04121401016Kms. M. Temidtya K.R04121401017Dico Fatejarum04121401018Muhammad Ramzie04121401019Novalia Arisandy04121401042Audy Andana Rosidi04121401045Kms. Syarif Azhar04121401048Rina Novitriani04111401092Aji Muhammad Iqbal 04111401094Asyriva Yossadania04121901001

Tutor: dr. Linniyati D. Oswari, MNS, M.Sc

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYATAHUN AJARAN 2014/2015

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR3

KEGIATAN TUTORIAL 4

SKENARIO...5

KLARIFIKASI ISTILAH.5

IDENTIFIKASI MASALAH..6

ANALISIS MASALAH.6

HIPOTESiS ................................................................................................19

RESTRUKTURISASI / KERANGKA KONSEP24

SINTESIS..25

KESIMPULAN75

DAFTAR PUSTAKA76

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami haturkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul Laporan Tutorial Skenario C Blok 19 sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman.Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang.Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, kami banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, kami ingin menyampaikan syukur, hormat, dan terimakasih kepada :

1. Allah SWT, yang telah merahmati kami dengan kelancaran diskusi tutorial,2. dr. Linniyati D. Oswari, MNS, MSc. selaku tutor kelompok 3,3. teman-teman sejawat FK Unsri,4. semua pihak yang telah membantu kami.

Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung kami dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.

Palembang, 01 September 2014

Kelompok 3

KEGIATAN TUTORIAL

Tutor: dr. Linniyati D. Oswari, MNS, M.ScModerator: Tia OkiditaSekretaris Meja 1: Novalia ArisandySekretaris Meja 2: Asyriva Yossadania

Pelaksanaan: 01 September 2014 dan 03 September 2014 10.00-12.00 WIB

Peraturan selama tutorial:1. Sebelum nyampaikan pendapat harus mengacungkan tangan2. Alat komunikasi dan gadget hanya boleh digunakan untuk keperluan diskusi, namun dalam mode silent dan tidak mengganggu berlangsungnya diskusi3. Minum diperbolehkan, namun tidak untuk makan4. Bila ingin izin keluar, diharapkan melalui moderator

1. SKENARIONy. Sinta, 51 tahun, berobat ke poliklinik saraf dengan keluhan utama lemah keempat angggota gerak yang dialami sejak 6 bulan secara perlahan-lahan. Awalnya penderita merasa hipestesi dan kram-kram pada tungkai bawah, sehingga mengalami insomnia akibat gangguan tersebut. Keluhan ini bertambah berat sehingga mengenai kedua lengan dan bila jongok sulit untuk berdiri. Riwayat menderita DM disangkal, namun penderita merasa sering lapar dan haus serta sering buang air kecil. Pemeriksaan Fisik:Tekanan Darah 140/90 mmHg, Nadi 84x/menit, Pernafasan 20x/menit, Suhu 37oC.Pemeriksaan Neurologis:Kekuatan 4 pada anggota gerak, refleks fisiologis triceps dan biceps menurun pada kedua lengan serta KPR dan ATR negatif pada tungkai bawah, gangguan sensibilitas berpola sarung tangan & kaos kaki.Pemeriksaan Laboratorium:GDS 240 mg%, ureum dan kreatinin sedikit meningkat di atas normal2. KLARIFIKASI ISTILAHNo.IstilahPengertian

1HipestesiKepekaan yang menurun abnormal terutama terhadap sentuhan

2Kram (spasme)kontraksi otot involunteer yang kuat dan tiba-tiba.

3Insomniatidak dapat tidur, atau keadaan terjaga yang abnormal

4Refleks fisiologisrespon yang terjadi secara otomatis tanpa usaha sadar pada orang normal

5KPR (Knee Pess Reflex)refleks tendon patella

6ATR (Achilles Tendon Reflex)fleksi telapak kaki yang dsebabkan oleh kontraksi otot triceps tricepsurae yang menyerupai kedutan, ditimbulkan dengan mengetuk tendo Achilles.

7Gangguan sensibiltasgangguan terhadap kepekaan perasaan atau kemampuan untuk merasakan.

8GDS (Gula Darah Sewaktu)Hasil penguraian gula darah yang dilakukan seketika pada waktu yang acak tanpa adanya puasa.

9Ureumhasil akhir metabolisme protein.

10Kreatininsuatu anhidrida kreatin, hasil akhir metabolisme fosfokreatin, pengukuran laju ekskresinya lewat urin dipakai sebagai indikator diagnostik fungsi ginja dan masa otot.

3. IDENTIFIKASI MASALAH1. Ny. Sinta, 51 tahun, berobat ke poliklinik saraf dengan keluhan utama lemah keempat angggota gerak yang dialami sejak 6 bulan secara perlahan-lahan.2. Awalnya penderita merasa hipestesi dan kram-kram pada tungkai bawah, sehingga mengalami insomnia akibat gangguan tersebut. Keluhan ini bertambah berat sehingga mengenai kedua lengan dan bila jongok sulit untuk berdiri.3. Riwayat menderita DM disangkal, namun penderita merasa sering lapar dan haus serta sering buang air kecil.4. Pemeriksaan Fisik5. Pemeriksaan Neurologis6. Pemeriksaan Laboratorium

4. ANALISIS MASALAH1. Ny. Sinta, 51 tahun, berobat ke poliklinik saraf dengan keluhan utama lemah keempat angggota gerak yang dialami sejak 6 bulan secara perlahan-lahan.a) Anatomi dan Fisiologi keempat anggota gerak Jawaban di sintesis

b) Hubungan usia, jenis kelamin terhadap penyakit tersebut Hubungan usia dalam kasus ini adalah semakin tua usia seseorang maka akan semakin rentan untuk terserang penyakit DM tipe 2 (yang disebabkan oleh pola makan atau gaya hidup yang tidak sehat ) karena menurunnya kemampuan fungsi insulin. Dalam beberapa penelitian juga ditemukan bahwa jumlah wanita pengidap diabetes lebih banyak daripada laki-laki, walaupun selisihnya tidak signifikan. Neuropati diabetik merupakan komplikasi yang terjadi dari DM tipe II yang diderita Ny. Sinta.

2. Awalnya penderita merasa hipestesi dan kram-kram pada tungkai bawah, sehingga mengalami insomnia akibat gangguan tersebut. Keluhan ini bertambah berat sehingga mengenai kedua lengan dan bila jongok sulit untuk berdiri.a) Etiologi dan mekanisme HipestesiNeuropati menyebabkan gangguan pada jalur poliol sehingga menyebabkan akumuluasi sorbitol dan fruktosa pada sel saraf, serta penurunan kadar mionositol yang menimbulkan neuropati. Perubahan biokimia dalam jaringan saraf akan mengganggu kegiatan metabolik sel Schwann dan menyebabkan hilangnya akson. Kecepatan konduksi motorik akan berkurang pada mekanisme ini yang selanjutnya akan menimbulkan hipestesi, berkurangnya sensasi getar , dan hilangnya refleks tendon dalam.Hiperglikemia akan menyebabkan terbentuknya advance glycosilation end products (AGEs) yang sifatnya sangat toksik dan merusak semua protein tubuh, termasuk sel saraf. Dengan terbentuknya AGEs dan sorbitol, maka sintesis dan fungsi NO akan menurun, yang berakibat vasodilatasi berkurang dan aliran darah ke saraf menurun. Hal inilah yang merupakan penyebab gangguan sensorik pada penderita neuropati diabetikum (hipestesi).

KramKerusakan saraf, kondisi herediter tertentu, cedera/infeksi , troke dan atrofi otot yang disebabkan karena otot jarang mendapatkan rangsangan maka pembentukan protein aktin atau miosin akan berkurang.Mekanisme : Hiperglikemia penumpukan pada organ pengguna glukosa secara independen (retina,saraf,dan ginjal) konversi glukosa yang tidak terpakai menjadi sorbitol dan fruktosa dengan menggunakna aldose reduktase dan sorbitol dehidrogenase akumulasi kedua enzim pengkonversi menyebabkan penurunan myoinsitol , penurunan aktivitas pompa membran plasma Na+/K ATP-ase yang dibutuhkan untuk fungsi saraf kerusakan saraf-saraf perifer yang bermanifestasi klinik hipestasi, kram-kram lemah pada kedua anggota gerak.

InsomniaInsomnia disebabkan oleh keluhan-keluhan yang dialami seperti hipestesi dan kram yang terjadi pada malam hari sehingga mengganggu kualitas tidur. Insomnia juga terjadi karena pasien ini mengalami diabetes melitus tipe 2 yang cenderung mengalami poliuria pada malam hari yang merupakan penyebab lain dari insomnia.

b) Mengapa pada kasus ini terjadi pada tungkai bawah terlebih dahulu?Teori vaskular (iskemia hipoksia)Pada pasien neuropati diabetika dapat terjadi penurunan aliran darah ke endoneurium yang disebabkan oleh adanya resistensi pembuluh darah akibat hiperglikemia. Biopsi nervus suralis pada pasien neuropati diabetika ditemukan adanya penebalan pembuluh darah, agregasi platelet, hiperplasi sel endotelial dan pembuluh darah, yang kesemuanya dapat menyebabkan iskemia. Iskemia juga dapat menyebabkan terganggunya transport aksonal, aktifitas NA+/K+ ATPase yang akhirnya menimbulkan degenerasi akson

c) Mengapa bila pasien jongkok sulit untuk berdiri?Akibat dari kelemahan dari otot-otot ekstremitas, sehingga mempengaruhi juga otot-otot sekitarnya , yang akan menyebabkan terjadinya kesulitan berdiri dari pasien tersebut. Pada gejala polineurupati yaitu mengenai system saraf perifer diantaranya saraf radialis, ulnaris, mediuanus, dan pareneus profundus. Ketiga saraf pertama terdapat di bagian tangan dan saraf yang keempat terdapat di kaki. Jika saraf-saraf tersebut terganggu, maka anggota gerak tangan sulit bergerak, dan kaki sulit melangkah. Polineuropati juga di tandai dengan kelemahan dan gangguan fungsi pada tungkai dan lengan yang disebut dengan polineuropati sensorik motorik yang mengenai bagian distal serabut saraf, khususnya pada bagian ekstremitas bawah dan secara progresif dapat meluas kearah proksimal seperti keadaan saat jongkok sulit untuk berdiri dan kedua tangan sulit digerakkan.

3. Riwayat menderita DM disangkal, namun penderita merasa sering lapar dan haus serta sering buang air kecil.a) Apa saja penyakit lain yang keluhannya seperti yang dialami oleh Ny.Sinta?Gejala sering lapar, haus dan buang air kecil merupakan gejala khas pada penderita diabetes melitus yang dikenal dengan gejala 3p, yaitu polifagi, polidipsi, dan poliuri.

b) Bagaimana hubungan DM dengan penyakit yang diderita pasien?Proses kejadian ND berawal dari hiperglikemia berkepanjangan yang berakibat terjadinya peningkatan aktivitas jalur poliol, sintesis advance glycosilation end products (AGEs), pembentukan radikal bebas dan aktivasi protein kinase C (PKC). Aktivasi berbagai jalur tersebut berujung pada kurang nya vasodilatasi, sehingga aliran darah ke saraf berkurang dan bersama rendahnya mioinositol dalam sel terjadilah ND dalam sel terjadilah ND. Berbagai penelitian membuktikan bahwa kejadian ND berhubungan sangat kuat dengan lama dan beratnya DM.

4. Pemeriksaan FisikTekanan Darah 140/90 mmHg, Nadi 84x/menit, Pernafasan 20x/menit, Suhu 37oC.a) Interpretasi dan mekanisme abnormalPemeriksaanHasil PemeriksaanNilai NormalInterpretasi

Tekanan Darah140/90 mmHg120 / 80 mmHgHipertensi grade I

Nadi84 kali/menit60-80 kali/menitNormal

Pernafasan20 kali/menit16-24 kali/menitNormal

Suhu37o C36,8 37,3 CNormal

5. Pemeriksaan NeurologisKekuatan 4 pada anggota gerak, refleks fisiologis triceps dan biceps menurun pada kedua lengan serta KPR dan ATR negatif pada tungkai bawah, gangguan sensibilitas berpola sarung tangan & kaos kaki.a) Interpretasi dan mekanisme abnormalRefleks fisiologis triceps dan bicepsSaraf spinal utama yang ikut terlibat adalah: Biceps reflex (C5,C6) Triceps reflex (C6, C7, C8)

KPRPada pemeriksaan : negatifMekanisme abnormal:Bila hasil pemeriksaan KPR didapatkan negatif, maka ada kemungkinan gangguan pada sejumlah komponen saraf dan otot lurik, masukan aferen, neron motorik, keluaran eferen taut neuromuskulus, dan otot-otot ekstensor lutut (m. quadriceps femoris).Saraf spinal utama yang ikut terlibat adalah L2, L3, L4.

ATRPada pemeriksaan: negatifInterpretasi:0: tidak adanya refleks1+: tidak sadar, hanya bisa dirasakan dengan paksaan (hypoactive)2+: normal3+: cepat (hyperactive)4+: non-sustained clonus* (mis: repetitive vibratory movements)5+: sustained clonus*

*) clonus adalah refleks abnormal gerakan kaku yang disebabkan dorsofleksi tiba-tiba, menyebabkan kontraksi alternatif dan relaksasi m.triceps surae.

Mekanisme abnormal:Reflex Achilles menurun menunjukkan bahwa terdapat gangguan padalower motor neuron(LMN). Saraf spinal utama yang yang terganggu adalah S1. Reflex Achilles menurun karena otot-otot yang membentuk tendo Achilles yakni m.triceps surae (m.gastrocnemius caput mediale, m.gastrocnemius caput laterale, m.soleus, dan m.plantaris) mengalami gangguan akibat terjepitnya n.ischiadicus yang merupakan nervus yang mempersarafi otot tersebut.

Gangguan sensibilitasPada pemeriksaan: pola sarung tangan dan kaus kakiInterpretasi : Mekanisme abnormal:Parestesi biasanya lebih jelas pada bagian distal ekstremitas, muka juga bisa dikenai dengan distribusi sirkumoral. Defisit sensoris objektif biasanya minimal dan sering dengan distribusi seperti pola kaus kaki dan sarung tangan. Sensibilitas ekstroseptif lebih sering dikenal dari pada sensibilitas proprioseptif. Rasa nyeri otot sering ditemui seperti rasa nyeri setelah suatu aktifitas fisik.

b) Cara pemeriksaan neurologis1. Penilaian kekuatan anggota gerak Pengamatan.1. Gaya berjalan dan tingkah laku.2. Simetri tubuh dan ektremitas.3. Kelumpuhan badan dan anggota gerak. dll. Gerakan Volunter.Yang diperiksa adalah gerakan pasien atas permintaan pemeriksa, misalnya:1. Mengangkat kedua tangan pada sendi bahu.2. Fleksi dan ekstensi artikulus kubiti.3. Mengepal dan membuka jari-jari tangan.4. Mengangkat kedua tungkai pada sendi panggul.5. Fleksi dan ekstensi artikulus genu.6. Plantar fleksi dan dorso fleksi kaki.7. Gerakan jari- jari kaki. Palpasi otot.2. Pengukuran besar otot.3. Nyeri tekan.4. Kontraktur.5. Konsistensi ( kekenyalan ). Perkusi otot.Normal : otot yang diperkusi akan berkontraksi yang bersifat setempat dan berlangsung hanya 1 atau 2 detik saja. Tonus otot.Pasien diminta melemaskan ekstremitas yang hendak diperiksa kemudian ekstremitas tersebut kita gerak-gerakkan fleksi dan ekstensi pada sendi siku dan lutut . Pada orang normal terdapat tahanan yang wajar.1. Flaccid : tidak ada tahanan sama sekali ( dijumpai pada kelumpuhan LMN).2. Hipotoni : tahanan berkurang.3. Spastik : tahanan meningkat dan terdapat pada awal gerakan , ini dijumpai pada kelumpuhan UMN.4. Rigid : tahanan kuat terus menerus selama gerakan misalnya pada Parkinson. Kekuatan otot.Pemeriksaan ini menilai kekuatan otot, untuk memeriksa kekuatan otot ada dua cara:1. Pasien disuruh menggerakkan bagian ekstremitas atau badannya dan pemeriksa menahan gerakan ini.2. Pemeriksa menggerakkan bagian ekstremitas atau badan pasien dan ia disuruh menahan.Cara menilai kekuatan otot : Dengan menggunakan angka dari 0-5. 0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total. 1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendiaan yang harus digerakkan oleh otot tersebut. 2 : Didapatkan gerakan,tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat ( gravitasi ). 3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat. 4 : Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi sedikit tahanan yang diberikan. 5 : Tidak ada kelumpuhan ( normal ).Cara menilai kekuatan otot ada dua cara. Dengan menggunakan angka dari 0 minus 4 Nilai 0 -1 -2 -3 -4 Gerakan bebas + + + + - Melawan gravitasi + + + - - Melawan pemeriksa + + - - -Nilai O berarti normal, -1 = parese ringan, -2 = parese moderat, -3= parese hebat, -4 paralisis. Gerakan involunter.Gerakan involunter ditimbulkan oleh gejala pelepasan yang bersifat positif, yaitu dikeluarkan aktivitas oleh suatu nukleus tertentu dalam susunan ekstrapiramidalis yang kehilangan kontrol akibat lesi pada nukleus pengontrolnya. Susunan ekstrapiramidal ini mencakup kortex ekstrapiramidalis, nuklues kaudatus, globus pallidus, putamen, corpus luysi, substansia nigra, nukleus ruber, nukleus ventrolateralis thalami substansia retikularis dan serebelum.

2. Refleks fisiologis triceps dan bicepsRefleks biseps didapat melalui peregangan tendon biseps pada saat siku dalam keadaan fleksi. Orang yang menguji menyokong lengan bawah dengan satu tangan sambil menempatkan jari telunjuk dengan menggunakan palu refleks. Respons normal dalam fleksi pada siku dan kontraksi biseps.Untuk menimbulkan refleks triseps, lengan pasien difleksikan pada siku dan diposisikan di depan dada. Pemeriksaan menyokong lengan pasien dan mengidentifikasi tendon triseps dengan mempalpasi 2,5 sampai 5 cm di atas siku. Pemukulan langsung pada tendon normalnya menyebabkan kontraksi otot triseps dan ekstensi siku

3. KPR (Knee Pess Reflex)Menentukan kepekaan refleks regang, yakni dengan cara menimbulkan sentakan lutut dan sentakan otot lainnya. Sentakan lutut ini dapat ditimbulkan dengan cara memukul pelan-pelan tendon patella dengan palu refleks, pukulan ini secara tiba-tiba meregangkan otot kuardisep dan merangsang terjadinya refleks regangan dinamik yang kemudian akan menyebabkan tungkai bawah menyentak. Normalnya reflex KPR adalah positif, apabila negative kemungkinan ada gangguan di saraf yang ada di lutut.

4. ATR (Achilles Tendon Reflex)Refleks ini mempunyai pusat di medula spinalis setinggi S1. Cara membangkitkan refleks ini adalah dengan menekuk tungkai pasien sedikit pada sendi lutut, kakinya didorseofleksikan secara maksimal dan si pemeriksan mengetuk tendon Achilles. Gerakan jawaban berupa plantarfleksi kaki. Refleks Tendon Achilles (RTA) akan meninggi pada kerusakan traktus kortikospinalis ditingkat lebih tinggi dari S1. Pada lesi di segmen S1 RTA akan menghilang atau juga apabila miotoma S1 dihinggapi penyakit otot primer.Cara pemeriksaan:1. Paling mudah dilakukan pada posisi pasien sedang duduk. Kaki menggantung di tepi.

Jika mereka tidak bisa mempertahankan posisi ini, minta mereka berbaring terlentang, melintasi satu kaki di atas yang lain dalam sosok. Atau bila tidak bisa juga, mengatur kaki dalam posisi seperti kaki katak.

2. Identifikasi tendon Achilles, yang kencang, diskrit, dan memiliki struktur kabel yang berjalan dari tumit ke otot-otot betis. Jika Anda tidak yakin, meminta pasien untuk plantar fleksibel (yaitu "tancap gas"), yang akan menyebabkan betis berkontraksi dan Achilles untuk menjadi tegang.

3. Posisikan kaki sehingga membentuk sudut siku-siku dengan sisa kaki bagian bawah. Mungkin perlu untuk mendukung bagian bawah kaki pasien dengan tangan Anda.

4. Goreskan sisi lurus palu refleks pada tendon secara langsung. Pastikan bahwa posisi pemeriksa dapat melihat kontraksi otot betis. Refleks yang normal akan menyebabkan kaki untuk plantar fleksibel.

6. Pemeriksaan LaboratoriumGDS 240 mg%, ureum dan kreatinin sedikit meningkat di atas normal.a) Interpretasi dan mekanisme abnormalPemeriksaanHasil PemeriksaanNilai NormalInterpretasi

Gula Darah Sewaktu (GDS)240 mg%< 150 mg%Hiperglikemia akibat DM tipe 2

UreumSedikit meningkat15 40 (mg/dl)Ada kemungkinan penurunan fungsi ginjal akibat DM tipe 2

KreatininSedikit meningkat0.5 1.5 (mg/dl)Ada kemungkinan penurunan fungsi ginjal akibat DM tipe 2

Mekanisme abnormal:Jumlah glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hepar tergantung dari keseimbangan fisiologis beberapa hormon. Insulin merupakan hormon yang menurunkan glukosa darah. Pada Diabetes Melitus tipe 2, hiperglikemia terjadi akibat adanya resistensi insulin. Bervariasi mulai: (1). predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif, sampai dengan yang (2). Predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin.Resistensi insulin dapat terjadi pada tiga tingkatan, yaitu tingkat pre-reseptor (produksi insulin yang belum matang Proinsuline), tingkat reseptor, dan tingkat post-reseptor (kesalahan pada mobilisasi GLUT-4).

Hiperglikemia didefinisikan sebagai kadar glukosa plasma puasa yang lebih tinggi dari 110mg per 100 mL, glukosa difiltrasi oleh glomerulus ginjal dan hampir semuanya diabsorpsi oleh tubulus ginjal selama konsentrasi glukosa dalam plasma tak melebihi 160-180 mg per 100 mL. Kalau konsentrasi glukosa naik melebihi kadar ini, maka glukosa tersebut keluar bersama urin, keadaan ini dikenal dengan nama glukosuria.Sedangkan untuk mekanisme abnormal dari adanya sedikit peningkatan kadar ureum dan kreatinin bisa terjadi akibat neuropati yang mengganggu fungsi ginjal. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin dalam darah dapat menjadi acuan untuk mengetahui adanya Gagal ginjal akut (GGA) yaitu suatu sindrom klinis yang ditandai dengan penurunan mendadak (dalam beberapa jam sampai beberapa hari) kecepatan penyaringan ginjal, disertai dengan penumpukan sisa metabolisme ginjal (ureum dan kreatinin).Walaupun kadar ureum/kreatinin merupakan salah satu parameter fungsi ginjal, kadarnya di dalam darah tidak selalu dipengaruhi oleh fungsi ginjal. Selain fungsi ginjal, kadar ureum/kreatinin juga dipengaruhi oleh metabolisme otot karena diproduksi oleh otot. Pada saat aktivitas otot berlebih atau banyak makan daging maka kadar ureum dan kreatinin akan meningkat, karena itu kita harus berhati-hati dalam menilai hasil kadar ureum kreatinin pada pasien. Namun jika melihat riwayat diabetes yang dapat menimbulkan komplikasi nefropati atau kelainan fungsi ginjal, maka hal tersebut mungkin terjadi.

TEMPLATE1. How to diagnosea. AnamnesisKeluhan berupa kelemahan otot tungkai bawah, disertai rasa kesemutan, kram, tertusuk-tusuk, rasa baal, atau rasa terbakar.b. Pemeriksaan fisis Kelainan / kelemahan dapat berbentuk motorik, sensorik, sensorimotor atau otonomik dengan distribusi dapat pada bagian distal atau proksimal. Parestesi atau distesi Gangguan sensorik tipe sarung tangan dan kaus kaki Refleks fisiologis menurun atau menghilang Atropi otot-otot distal Langkah ayam (steppage gait)c. Pemeriksaan laboratorium Likuor : protein normal, kadang-kadang meningkat pada jenis demyelinating. Darah : untuk mencari latar belakang etiologis, misalnya pemeriksaan glukosa dalam keadaan puasa dan 2 jam sesudah makan.d. Pemeriksaan penunjang lainnya EMG : gambaran khas berupa kecepatan hantar saraf yang menurun. Biopsi saraf : bila perlu (konsultasi dengan bagian patologi anatomi).e. Pemeriksaan Laboratorium Gula darah sewaktu Fungsi Ginjalf. Tes Sensoris Kuantitatif Untuk vibrasi dan suhu dikenal dengan Quantitative Sensoric testing (QST). QST adalah tehnik untuk mengukur intensitas rangsangan yang diperlukan untuk memberi persepsi sensorik khas dimana sifat fisik serta intensitas diketahui secara tepat.g. Tes Fungsi Otonom Kardiovaskuler Mata Sudomotor Rangsangan kulit dengan pilocarpin

2. DDMiopati, yaitu suatu kelainan yang ditandai oleh abnormalnya fungsi otot (merupakan perubahan patologik primer) tanpa adanya denervasi pada pemeriksaan klinik, histologik atau neurofisiologi.Sindrom Guillain Barre, yaitu suatu polineuropati yang bersifat ascending dan akut yang sering terjadi setelah 1 sampai 3 minggu setelah infeksi akut. Menurut Bosch, SGB merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan nervus kranialis.

3. WDDiabetes Polineuropathy

4. EpidemiologiEpidemiologi dan perjalanan alamiah neuropati diabetik masih belum banyak diketahui. Prevalensi neuropati diabetik meningkat sesuai usia dan lebih sering dijumpai pada pasien diabetes melitus tipe 2 dibandingkan diabetes melitus tipe 1. Prevalensi tertinggi neuropati diabetik terjadi pada penderita diabetes lebih dari 25 tahun. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa prevalensi neuropati diperkirakan yaitu sebesar 30% dari semua pasien rawat inap. Sementara pada sampel populasi hampir mendekati 20%. Prevalensi neuropati diabetik pada usia lanjut sekitar 50%, bervariasi dari 14% hingga 63% tergantung pada tipe populasi yang dipelajari dan kriteria yang digunakan untuk definisi neuropati diabetik.Pada EURODIAB IDDM Complication Study dengan 3250 pasien, prevalensi keseluruhan neuropati di 16 negara Eropa sebesar 28%. Neuropati diabetik mempengaruhi hampir 60% penderita DM pada Rochester Diabetic Neuropathy Study walaupun yang bersifat simptomatik hanya sekitar 15%.

5. Etiologi Etiologi neuropati diabetikum dijelaskan dalam beberapa teori:a. Faktor MetabolikHiperglikemia pada DM yang persisten menyebabkan aktivitas jalur poliol meningkat, yaitu terjadi aktivasi enziem aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisasi oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf akan merusak sel saraf. Akibat akumulasi sorbitol dalam sel saraf menyebabkan keadaan hipertonik intraselular sehingga mengakibatkan edem saraf. Peningkatan sintesis sorbitol berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel saraf yang berakibat pada terjadinya stres osmotik yang akan merusak mitokondria dan akan menstimulasi protein C kinase (PKC). Aktivasi PKC ini akan menekan fungsi Na-K-ATP-ase, sehingga kadar Na intraseluler menjadi berlebihan. Yang berakibat terhambatnya mionositol masuk ke dalam sel saraf sehingga terjadi gangguan transduksi sinyal pada saraf. Reaksi jalur poliol ini juga menyebabkan turunyya persediaan NADPH saraf yang merupakan kofaktor penting dalam metabolisme oksidatif. Karena NADPH merupakan kofaktor penting untuk glutathion dan nitric oxide synthase (NOS), pengurangan kofaktor tersebut membatasi kemampuan saraf untuk mengurangi radikal bebas dan penurunan produksi nitric oxide. Disamping meningkatkan aktivitas jalur poloiol, hiperglikemia akan menyebabkan terbentuknya advance glycosilation end products (AGEs) yang sifatnya sangat toksik dan merusak semua protein tubuh, termasuk sel saraf. Dengan terbentuknya AGEs dan sorbitol, maka sintesis dan fungsi NO akan menurun, yang berakibat vasodilatasi berkurang dan aliran darah ke saraf menurun. Hal inilah yang merupakan penyebab gangguan sensorik pada penderita neuropati diabetikum (hipestesi).b. Kelainan VaskularHiperglikemia persisten merangsang produksi radikal bebas oksidatif yang disebtu reactive oxygen species (ROS). Radikal bebas ini membuat kerusakan endotel vaskular dan menetralisasi NO, yang berefek mengahalangi vasodilatasi mikrovaskular.

6. PatofisiologiProses terjadinya ND berawal dari hiperglikemia yang berkepanjangan. Teori ini mengemukakan, bahwa hiperglikemia menyebabkan kadar glucose intra seluler yang meningkat, sehingga terjadi kejenuhan (saturation) dari jalur glikolitik yang biasa digunakan (normal usedglycolitic pathway). Hiperglikemia persisten menyebabkan aktivitas jalur poliol meningkat, yaitu terjadi aktivasi enzim aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisasi oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf merusak sel saraf melalui mekanisme yang belum jelas. Salah satu kemungkinannya ialah akibat akumulasi sorbitol dalam sel saraf menyebabkan keadaan hipertonik intraseluler sehingga mengakibatkan edem saraf. Peningkatan sintesis sorbitol berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel saraf. Penurunan mioinositol dan akumulasi sorbitol secara langsung menimbulkan stress osmotik yang akan merusak mitokondria dan akan menstimulasi protein kinase C (PKC). Aktivasi PKC ini akan menekan fungsi Na-K-ATP-ase, sehingga kadar Na intraseluler menjadi berlebihan, yang berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel saraf sehingga terjadi gangguan transduksi sinyal pada saraf. Reaksi jalur poliol ini juga menyebabkan turunnya persediaan NADPH saraf yang merupakan kofaktor penting dalam metabolisme oksidatif. Karena NADPH merupakan kofaktor penting untuk glutathione dan nitric oxide synthase (NOS). Hiperglikemia berkepanjangan juga akan menyebabkan terbentuknya advance glycosilation end products (AGEs) yang sangat toksik dan merusak semua protein tubuh,termasuk sel saraf. Dengan terbentuknya AGEs dan sorbitol, maka sintesis dan fungsi NO akan menurun, yang berakibat vasodilatasi berkurang,aliran darah ke saraf menurun, dan bersama rendahnya mioinositol dalam sel saraf, terjadilah neuropati diabetikum.

7. Komplikasi Diabetic footAkibat dari hilang atau berkurangnya kemampuan kaki merasakan nyeri bila terjadi trauma, disertai perubahan tertentu pada kulit dan otot kaki yang juga mempermudah terjadinya ulkus. Silent myocardial infarctPada penderita neuropati diabetik, serangan jantung sering tidak disertai nyeri dada seperti yang lazimnya dialami pasien serangan jantung. Gejala sering tidak khas, dapat hanya berupa sesak, lelah atau nyeri uluihati. Batu empeduAkibat menurunnya gerak kontraksi kandung empedu, sehingga terjadi perlambatan aliran cairan empedu yang memudahkan terbentuknya batuempedu. GastritisAkibat menurunnya gerak kontraksi lambung karena gangguan otonom saluran cerna, asam lambung menggenang lebih lama dalam lambung dan mengiritasi lambung.

8. TatalaksanaStrategi pengelolaan pasien DM dengan keluhan neuropati diabetic dibagi menjadi 3 bagian: Diagnosis sedini mungkin Kendali glikemik dan perawatan kaki Pengendalian keluhan neuropati/ nyeri neuropati diabetik setelah strategi kedua dikerjakan Perawatan umum/kakiPerawatan pada kulit, jaga kebersihannya, terutama pada kaki, hindari trauma pada kaki seperti menghindari pemakaian sepatu yang sempit. Cegah trauma berulang pada neuropati Pengendalian Glukosa Darah Berdasarkan patogenesisnya, maka langkah pertama yang harus dilakukan ialah pengendalian glukosa darah dan monitor HbA1c secara berkala. Disamping itu pengendalian faktor metabolik lain seperti hemoglobin, albumin, dan lipid sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan. Untuk mencegah timbulnya komplikasi kronik DM termasuk neuropati terdapat beberapa obat yang dapat menjadi pilihan terapi mendikamentosa. Golongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa Neurotropin (nerve growth factor dan brain-derived neurotrophic factor) Alpha lipoic acid, suatu antioksidan kuat yang dapat membersihkan radikal hidroksil, superoksida dan peroksil, serta membentuk kembali glutation.Aminoguanidin yang berfungsi menghambat pembentukan AGEsTerdapat beberapa cara pengobatan dalam penatalaksanaan nyeri neuropati diabetika: Medikamentosa seperti- NSAID (Ibuprofen 600 mg 4x/hari, Sulindac 200 mg 2x/hari)- Antidepresan trisiklik (Amitriptilin 50-150 mg malam hari, Imipramin 100mg/hari, Nortriptilin 50-150 mg malam hari, Paroxetine 40 mg/hari)- Antikonvulsan (Gabapentin 900 mg 3x/hari, Karbamazepin 200 mg 4x/hari)- Antiaritmia (Mexilletin 150-450 mg/hari), Fluphenazine I mg 3x/hari.- Dapat pula diberikan codein untuk waktu singkat untuk menanggulangi nyeriyang hebat. Topikal: Capsaicin 0,075 % 4x/hari. Trancutaneous Electrical Nerve Stimulation/TENS Hipnosis, latihan relaksasi, biofeedback Akupunktur

9. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain: Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan kecepatan sistem hantaran saraf Elektromiografi (EMG) EEG Pungsi Lumbal Biopsi saraf Pemeriksaan darah untuk mendeteksi keadaan medik tertentu, seperti pada penderita diabetes, defesiensi vitamin, dan keadaan lainnya. Pemeriksaan radiologis dan imaging (bila diperlukan)

10. PrognosisTreatment yang tidak diberikan dengan baik dan cepat dapat mengakibatkan prognosis yang buruk.

11. KDU3A ( bukan gawat darurat )Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

5. HIPOTESISNy. Sinta, 51 tahun, diduga mengalami Neuropati Diabetikum.

6. RESTRUKTURISASI / KERANGKA KONSEP

Glukosa sorbitolAktivasi jalur poliol Al . reduktaseSorbitol Mioinositol Stress osmotikAktv. PKCGangguan transduksiTerbentuknya AGEsNADPH Ny. Shinta, 51 tahunHiperglikemia persistentSistensis produksi NO Vasodilatasi Aliran darah ke syaraf Neuropati DiabetikumHipestesiKramInsomnia

7. SINTESIS7.1 Anatomi dan Fisiologi ExtremitasEKSTREMITAS ATAS1. Tulang SkapulaSkapula (tulang belikat) terdapat di bagian punggung sebelah luar atas, mempunyai tulang iga I sampai VIII, bentuknya hampir segitiga. Di sebelah atasnya mempunyai bagian yang di sebut spina skapula. Sebelah atas bawah spina skapula terdapat dataran melekuk yang di sebut fosa supraskapula dan fosa infraskapula. Ujung dari spina skapula di bagian bahu membentuk taju yang di sebut akromion dan berhubungan dengan klavikula dengan perantara persendian. Di sebelah bawah medial dari akromion terdapat sebuah taju menyerupai paruh burung gagak yang disebut dengan prosesus korakoid. Di sebelah bawahnya terdapat lekukan tempat kepala sendi yang di sebut kavum glenoid

2. Tulang KlavikulaKlavikula adalah tulang yang melengkung membentuk bagian anterior dari gelang bahu. Untuk keperlua pemeriksaan dibagian atas batang dan dua ujung. Ujung medial disebut extremitas sternal dan membuat sendi dengan sternum. Ujung lateral disebut extremitas akrominal, yang bersendi pada proseus akrominal dari scapula.Fungsi kavikula yaitu member kaitan kepada beberapa otot dari leher dan bahu dan dengan demikian bekerja sebagai penompang lengan.3. Humerus

Humerus (tulang pangkal lengan) mempunyai tulang panjang seperti tongkat. Bagian yang mempunyai hubungan dengan bahu bentuknya bundar membentuk kepala sendi yang di sebut kaput humeri. Pada kaput humeri ini terdapat tonjolan yang di sebut tuberkel mayor dan minor. Di sebelah bawah kaput humeri terdapat lekukan yang di sebut kolumna humeri. Pada bagian bawah terdapat taju (kapitulum, epikondius lateralis dan epikondilus medialis). Di samping itu juga mempunyai lekukan yang disebut fosa koronoid (bagian depan) dan olekrani (bagian belakang).

4. UlnaUlna adalah sebuah tulang pipa yang mempunyai sebuah batang dan dua ujung. Tulang itu adalah tulang sebelah medial dari lengan bawah dan lebih panjang dari radius. Kepala ulna berada disebelah ujung bawah. Di daerah proksimal, ulna berartikulasi dengan humerus melalui fossa olecranon (di bagian posterior) dan melalui prosesus coronoid (dengan trochlea pada humerus). Artikulasi ini berbentuk sendi engsel, memungkinkan terjadinya gerak fleksi-ekstensi. Ulna juga berartikulasi dengan radial di sisi lateral. Artikulasi ini berbentuk sendi kisar, memungkinkan terjadinya gerak pronasi-supinasi. Di daerah distal, ulna kembali berartikulasi dengan radial, juga terdapat suatu prosesus yang disebut sebagai prosesus styloid.

5. RadiusRadius adalah tulang disisi lateral lengan bawah. Merupakan tulang pipa dengan sebuah batang dan dua ujung dan lebih pendek daripada ulna. Di daerah proksimal, radius berartikulasi dengan ulna, sehingga memungkinkan terjadinya gerak pronasi-supinasi. Sedangkan di daerah distal, terdapat prosesus styloid dan area untuk perlekatan tulang-tulang karpal antara lain tulang scaphoid dan tulang lunate.

6. KarpalBagian dari Tulang Karpal yaitu :a. Metakarpalb. Falang

Tulang karpal terdiri dari 8 tulang pendek yang berartikulasi dengan ujung distal ulna dan radius, dan dengan ujung proksimal dari tulang metakarpal. Antara tulang-tulang karpal tersebut terdapat sendi geser. Ke delapan tulang tersebut adalah scaphoid, lunate, triqutrum, piriformis, trapezium, trapezoid, capitate, dan hamate.

a. MetakarpalMetakarpal terdiri dari 5 tulang yang terdapat di pergelangan tangan dan bagian proksimalnya berartikulasi dengan bagian distal tulang-tulang karpal. Persendian yang dihasilkan oleh tulang karpal dan metakarpal membuat tangan menjadi sangat fleksibel. Pada ibu jari, sendi pelana yang terdapat antara tulang karpal dan metakarpal memungkinkan ibu jari tersebut melakukan gerakan seperti menyilang telapak tangan dan memungkinkan menjepit/menggenggam sesuatu. Khusus di tulang metakarpal jari 1 (ibu jari) dan 2 (jari telunjuk) terdapat tulang sesamoid.b. FalangFalang juga tulang panjang,mempunyai batang dan dua ujung. Batangnya mengecil diarah ujung distal. Terdapat empat belas falang, tiga pada setiap jari dan dua pada ibu jari. Sendi engsel yang terbentuk antara tulang phalangs membuat gerakan tangan menjadi lebih fleksibel terutama untuk menggenggam sesuatu.OTOT EKSTREMITAS ATAS

M. Triceps adalah otot yang terletak di sepanjang lengan atas. Berfungsi untuk meluruskan lengan atas di siku dan meluruskan lengan. M. Biceps adalah otot lengan atas. Berfungsi untuk menekuk lengan M. Brachialis adalah otot kecil yang terletak disebelah luar biceps. Berfungsi sebagai Sendi Siku (Fleksi) M. Brakiorodialis adalah otot lengan bawah. Berfungsi dalam bertindak untuk melenturkan lengan bawah pada siku. M. Anconeus adalah otot kecil pada aspek posterior dari sendi siku.Berfungsi untuk meluruskan siku dengan lemah dan memutar ulna untuk menghadapkan telapak tangan ke bawah. M. Deltoideus adalah otot yang membentuk struktur bulat pada bahu manusia, biasanya digunakan untuk melakukan suntikan indra mskular. Berfungsi untuk mengangkat lengan menjauhi tubuh ke depan, samping dan belakang. M. Biceps brachi adalah terletak didekat dengan permukaan kulit sehingga mudah terlihat. Berfungsi untuk menekuk lengan atas ke siku dan memutar telapak tangan ke atas. M. Teres minor adalah otot tebal dan bulat kecil ada belikat. Berfungsi untuk memtar lengan ke luar. M. Teres major adalah otot yang tebal dan bulat. Berfungsi untuk melekatkan, melonggarkan dan memutarkan lengan ke arah medial. M. Abdector Polsis brevis adalah otot ditangan yang berfungsi menarik ibu jari kedala menuju telapak tangan M Aponeurosis Palma adalah otot yang menjadi titik pelekatan bagi kulit dan melindungi tendon dibawahnya. M Fleksor karpi ulnaris adalah otot lengan bawah manusia Berfungsi untuk melenturkan tangan, ataupun menekuk dan menarik pergelangan tangan kedalam.

A. SUBCLAVIA A.subclavia dextra dipercabangkan oleh arteria anonyma (= truncus brachiocephalicus), yang sinistra dipercabangkan langsung dari acus aortae. A.subclavia dextra, berjalan melangkung ke laterocranial, mula-mula berada di sebelah dorsal vena subclavia dextra, masuk ke dalam fissura scaleni posterior, dan berada di dalam sulcus arteria xubclaviae (costa I), lalu masuk ke dalam fossa axillaris, menjadi a.axillaris (di sebelah caudal dari clavicula).Arteria subclavia dibagi menjadi:1. di sebelah medial m.scalenus anterior, percabangannya: A. vertebralis A. mammaria interna truncus thyreocervicalis2. di sebelah dorsal m.scalenus anterior percabangannya: truncus costocervicalis, yaitu dari dinding dorsal a.subclavia3. di sebelah lateral m.scalenus anterior. Pecabangannya: arteria transversa colli.

TRUNCUS THYREOCERVICALISDipercabangkan dari dinding ventral a.subclavia, berbentuk pendek dan besar, segera memberi 4 buah cabang, antara lain a.transversa scapulae (= a.supra scapularis), yang berjalan ke caudal, ke arah ventro-lateral melalui fissura scaleni anterior, menyilang plexus brachialis dan a.brachialis, berada di sebelah dorsal clavicula, ditutupi oleh venter inferior m.omohyoideus, tiba pada margo superior scapulae, berada di sebelah cranial ligamentum transversum scapulae superior, masuk ke dalam fossa supraspinata. Arteri ini meninggalkan fossa supraspinata melalui collum scapulae di sebelah ventral ligamentum transversum scapulae inferius, masuk ke dalam fossa infraspinata. Di dalam fossa supra spinata et infraspinata dipercabangkan beberapa cabang kecil.Arteri ini mengadakan anastomose di bagian medial dengan ramus descendens a.transversa colli, dan di bagian lateral dengan a.circumflexa scapulae.

TRANSVERSA COLLIBerada di sebelah lateral fissura scaleni posterior, berjalan ke dorsal menembus plexus brachialis di antara cabang C6 7, tiba di bagian ventral m.levator scapulae, dan bercabang dua menjadi ramus ascendens dan ramus descendens. Ramus ascendens berjalan ascendens di sebelah ventral m.levator scapulae; ramus descendens berjalan turun ke caudal, di sebelah medial margo vertebralis scapulae, di antara mm.rhomboidei dan m.serratus posterior superior, mengadakan anastomose dengan cabang-cabang dari a.transversa scapulae.Vena subclavia berada di sebelah superficial arteria subclavia, dan berjalan melalui fissura scaleni anterior, bermuara ke dalam vena anonyma.

AXILLARIS merupakan lanjutan dari a.subclavia, dimulai pada tepi lateral costa I sampai di tepi caudal m.teres major, dan berada di dalam fossa axillaris. A.axillaris berada di sebelah profunda vena axillaris. Oleh m.pectoralis minor, a.axillaris dibagi menjadi tiga bagian, sebagai berikut:1. di sebelah cranial (proximal), lalu dipercabangkan a.thoracalis suprema dan a.thoraco acromialis2. di sebelah dorsal, lalu dipercabangkan a.thoracalis lateralis3. di sebelah lateral (distal) dari otot tersebut tadi, lalu dipercabangkan a.subscapularis, a.circumflexa humeri anterior dan a.circumflexa humeri posterior.

PLEXUS BRACHIALIS adalah pangkal dari serabut-serabut saraf yang berasal dari medulla spinalis C4 T1, dan mempersarafi extremitas superior. Dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis C5 T1, bisa bervariasi dari medulla spinalis C4 atau dari medulla spinalis T2.Bilamana medulla spinalis C4 yang dominan dan T1 kurang, maka tipe ini disebut prefixed type; dan bilamana medulla spinalis C5 sedikit dan dari medulla spinalis T1 dan T2 yang banyak, maka tipe ini disebut postfixed type.

Secara skematis percabangan terminal plexus brachialis adalah sebagai berikut: Fasciculus lateralis mempercabangkan :1. N.musculocutaneus2. Radix superior nervus medianus. Fasciculuc medialis mempercabangkan :1. N.ulnaris2. N.cutaneus brachii medialis3. N.cutaneus antebrachii medialis4. Radix inferior nervus medianus Fasciculuc posterior mempercabangkan :1. N.axillaris2. N.radialis.

NERVUS MEDIANUS dibentuk oleh radix superior [ radix lateralis ] dari fasciculus lateralis dan radix inferior [ radix medialis ] dari fasciculus medialis, berada di sebelah lateral arteria axillaris. Dibentuk oleh serabut-serabut saraf yang berpusat pada medulla spinalis segmental C 5 Thoracal 1.Sepanjang brachium n.medianus berjalan berdampingan dengan arteria brachialis, mula-mula berada di sebelah lateral, lalu menyilang di sebelah ventral arteria tersebut kira-kira pada pertengahan brachium; selanjutnya memasuki fossa cubiti dan berada di sebelah medial arteria brachialis. Di daerah brachium nervus ini tidak memberi percabangan. Memasuki daerah antebrachium n.medianus berada di antara kedua caput m.pronator teres, berjalan ke distal di bagian medial antebrachium, oleh karena itu disebut nervus medianus, berada di sebelah profunda m.flexor digitorum sublimis. Memberikan rami musculares untuk :1. m.pronator teres2. m.palmaris longus3. m.flexor carpi radialis4. m.flexor digitorum superficialis.

Segera setelah n.medianus masuk ke dalam regio antebrachium, dipercabangkan ramus interosseus anterior yang berjalan pada permukaan ventral membrana interossea, dan mempersarafi m.flexor pollicis longus, pars lateralis m.flexor digitorum profundus dan m.pronator quadratus. Cabang ini berakhir pada m.pronator quadratus.Ramus palmaris nervi mediani adalah cabang yang menembusi fascia antebrachii, berjalan ke distal menuju ke pergelangan tangan dan terbagi menjadi ramus medialis dan ramus lateralis. Ramus medialis mempersarafi kulit manus dan megadakan anastomose dengan ramus palmaris nervi ulnaris, sedangkan ramus lateralis mempersarafi kulit daerah thenar dan mengadakan anastomose dengan nervus cutaneus antebrachii lateralis. Pada daerah pergelangan tangan n.medianus berada di sebelah profunda tendo m.palmaris longus, berjalan di antara tendo m.flexor digitorum superficialis [di sebelah medial] dan tendo m.flexor carpi radialis (di sebelah lateral), kemudian berjalan di dalam canalis carpi, melekat pada facies profunda ligamentum carpi transversum. Di tempat tersebut seringkali n.medianus terjepit dan memberi The carpal Tunnel Syndrome. Sesaat setelah meninggalkan tepi distal ligamentum carpi transversum n.medianus mempercabangkan suatu ramus muscularis yang berjalan kembali [recurrent] untuk mempersarafi m.abductor pollicis brevis, m.opponens pollicis dan m.flexor pollicis brevis.N. medianus berakhir dengan membentuk 3 buah nervi digitales palmares communes (= nervi digitales volares communes), masing-masing bercabang lagi membentuk nervi digitales palmares proprii.Nervus digitalis palmaris communis I bercabang tiga membentuk nervi digitales palmares proprii, yang masing-masing berjalan menuju kepada kedua sisi ibu jari, serta sisi lateral jari II.Nervus digitalis palmaris communis II bercabang dua menuju ke sisi medial jari II dan sisi lateral jari III [masing-masing disebut nervus digitalis palmaris proprius].Nervus digitalis palmaris communis III memberi dua cabang nervi digitales palmares proprii, menuju ke sisi medial jari III dan sisi lateral jari IV. Innervasi ini sering disebut innervasi kulit 3 jari bagian lateral. Nn.digitales palmares communes mempersarafi juga m.lumbricalis I, II dan III.

NERVUS ULNARIS merupakan cabang utama dari fasciculus medialis, berada di sebelah medial a.axillaris, selanjutnya berjalan di sebelah medial a.brachialis. pada pertengahan brachium saraf ini berjalan ke arah dorsal menembusi septum intermusculare mediale, berjalan terus ke caudal dan berada pada facies dorsalis epicondylus medialis humeri, yaitu di dalam sulcus nervi ulnaris humeri; di tempat ini n.ulnaris ditutupi oleh kulit sehingga dapat dipalpasi. Di daerah brachium n.ulnaris tidak memberi percabangan. Saraf ini masuk regio antebrachium dengan melewati celah di antara kedua caput m.flexor carpi ulnaris, lalu berjalan di antara m.flexor carpi ulnaris dan m.flexor digitorum profundus. Kepala kedua otot tersebut diberikan rami musculares. Di sebelah distal pertengahan antebrachium n.ulnaris memberi dua cabang cutaneus, sebagai berikut :1. ramus dorsalis, yang berjalan ke dorsal, berada di sebelah profunda tendo m.flexor carpi ulnaris, mempersarafi kulit pada sisi ulnaris manus dan facies dorsalis 1 jari, sejauh phalanx intermedia;2. ramus palmaris, yang mempersarafi kulit sisi ulnaris pergelangan tangan dan manus.Pada ujung distal antebrachium n.ulnaris berjalan berdampingan dengan arteria ulnaris, a.ulnaris berada di sebelah lateral, kemudian berjalan bersama-sama memasuki daerah manus, terletak di sebelah superficialis dari ligamentum carpi transversum, berada di antara os pisiforme [di bagian medial] dan hamulus ossis hamati [ di bagian lateral ]. Pada regio manus n.ulnaris terbagi ke dalam ujung-ujung terminal, sebagai berikut :1. ramus superficialis, mempersarafi m.palmaris brevis, lalu terbagi dua membentuk nn.digitales palmares [volares] communes. Cabang ini mempersarafi kulit 1 jari bagian medial, pada facies palmaris seluruhnya dan pada facies dorsalis sampai phalanx distalis;2. ramus profundus, yang berjalan bersama-sama dengan arteria ulnaris, arteri berada di sebelah lateral sampai pada arcus volaris profundus. Mempersarafi otot-otot hypothenar, memberi dua buah cabang, yang masing-masing menuju ke ruang interossea, bersifat motoris untuk mm.interossei. Juga mempersarafi kedua otot lumbricales bagian medial. Ramus profundus ini berakhir dengan mempersarafi m.adductor pollicis dan m.interosseus palmaris I.

NERVUS MUSCULOCUTANEUS merupakan cabang dari fasciculuc lateralis dan berpusat pada medulla spinalis segmen C5 C7, menembusi m.coracobrachialis, berjalan menyilang ke arah lateral di antara m.biceps brachii dan m.brachialis. Memberi cabang ramus muscularis untuk m.coracobrachialis, m.biceps brachii dan m.brachialis. saraf ini berjalan meninggalkan tepi lateral m.biceps brachii, tembus fascia, melanjutkan diri sebagai nervus cutaneus antebrachii lateralis, yang mempersarafi facies lateralis regio antebrachium.

NERVUS AXILLARIS (N.CIRCUMFLEXUS) merupakan cabang yang besar dari fasciculus posterior, berada di sebelah dorsal arteria axillaris, meninggalkan fossa axillaris tanpa memberi percabangan di sini. N.axillaris berjalan di antara m.subscapularis dan m.teres minor, berada di sebelah lateral caput longum m.triceps brachii, berjalan melalui fissura axillaris lateralis bersama-sama dengan arteria circumflexa humeri posterior. N.axilaris letak bersandar pada collum chirurgicum humeri. Memberi cabang :1. Ramus superficialis (ramus posterior), mempersarafi m.teres minor dan pars dorsalis m.deltoideus, lalu menembusi fascia profunda pada margo posterior m.deltoideus menjadi nervus cutaneus brachii lateralis.2. Ramus profundus (ramus anterior), berjalan ke ventral melingkari collumchirurgicum -bersama-sama dengan a.circumflexa humeri posterior-, dan berada di bagian profunda m.deltoideus. bersifat motoris untuk otot tersebut serta memberi cabang-cabang kecil untuk innervasi kulit pada daerah tersebut.3. Ramus articularis, yang mempersarafi pars antero-inferior capsula articularis humeri.

NERVUS RADIALIS merupakan cabang yang terbesar dari plexur brachialis dan adalah lanjutan dari fasciculus posterior. Berjalan menyilang tendo m.latissimus dorsi, berada di sebelah dorsal arteria axillaris, melewati tepi caudal m.teres major, di antara caput longum m.triceps brachii dan humerus, selanjutnya berada di antara caput medial dan caput lateral m.triceps brachii. Saraf ini berjalan ke distal melingkari humerus [ berbentuk spiral ], berada di dalam sulcus spiralis bersama-sama dengan arteria profunda brachii. Tiba pada sisi lateral brachium n.radialis menembusi septum intermusculare laterale, berjalan di antara m.brachialis dan m.brachioradialis, di sebelah ventral epicondylus lateralis humeri, terbagi dua menjadi ramus superficialis dan ramus profundus.Memberi percabangan :1. rami musculares untuk m.triceps brachii, m.anconeus, m.brachioradialis, m.brachialis dan m.extensor carpi radialis longus,2. nervus cutaneus brachii posterior, dipercabangkan di daerah axilla, mempersarafi kulit brachium di bagian posterior sampai setinggi olecranon,3. nervus cutaneus antebrachii posterior, dipercabangkan di dalam sulcus nervi radialis, menembusi caput laterale m.triceps brachii, mempersarafi kulit antebrachium di bagian posterior sampai mencapai pergelangan tangan,4. ramus articulus untuk articulatio cubiti.

Ramus superficialis nervi radialis merupakan lanjutan dari n.radialis, berjalan pada sisi lateral antebrachium, ditutupi oleh m.brachioradialis. Pada kira-kira sepertiga bagian cranial antebrachium saraf ini berjalan makin mendekati arteria radialis, pada daerah sepertiga bagian medial antebrachium saraf ini sudah berjalan pada sisi lateral arteria radialis, dan pada sepertiga bagian distal nervus radialis meninggalkan a.radialis lalu berjalan ke arah dorsal dengan ditutupi oleh tendo m.brachioradialis, mencapai facies dorsalis pergelangan tangan, dan bercabang dua membentuk ramus lateralis dan ramus medialis. Ramus lateralis kecil dan mempersarafi kulit bagian radialis. Ramus medialis mengadakan anastomose dengan cabang-cabang dari nervus cutaneus antebrachii lateralis dan ramus dorsalis nervi ulnaris, selanjutnya membentuk 4 buah nervus digitalis dorsalis, yang mempersarafi : sisi ulnaris jari I sisi radialis jari II sisi ulnaris jari II dan sisi radialis jari III sisi ulnaris jari III dan sisi radialis jari IV.

Ramus profundus nervi radialis berjalan ke dorsal, berada pada sisi radialis os radius, menembusi m.supinator, berjalan ke distal pada facies dorsalis membrana interossea, ditutupi oleh m.extensor pollicis longus, kini disebut nervus interosseus posterior. Sebelum berjalan ke dorsal saraf ini memberi rr.musculares untuk m.extensor carpi radialis brevis dan m.supinator. Setelah menembusi m.supinator dipercabangkan rami musculares untuk m.extensor digitorum communis, m.extensor digiti minimi, m.extensor carpi ulnaris, m.extensor pollicis longus et brevis, m.abductor pollicis longus dan m.extensor indicus proprius.

ARTERIA BRACHIALIS merupakan Arteria axillaris setelah menyilang m.subscapularis, m.latissimus dorsi dan m.teres major melanjutkan diri menjadi arteria brachialis didalam regio brachium. Arteria brachialis terletak superficialis dan dapat dipalpasi pada sisi medial brachium, berjalan sepanjang sisi medial m.biceps brachii, makin ke caudal arahnya menjadi semakin ke lateral. Di bagian caudal brachium a.brachialis berjalan pada facies ventralis m.brachialis, lalu berada di sebelah ventral ujung distal os humerus.Nervus medianus berjalan di sebelah lateral arteria brachialis, menyilang di sebelah ventral arteria tersebut untuk tiba di bagian medial a.brachialis.Ujung caudalis arteria brachialis ditutupi oleh aponeurosis bicipitalis, dan memisahkan arteria brachialis daripada vena mediana cubiti. Pada tempat ini dapat didengar denyut arteri pada pemeriksaan tekanan darah.Seluruh struktur pada brachium, mulai dari kulit sampai pada tulang, mendapat suplai darah dari cabang-cabang arteria brachialis. Percabangan arteria brachialis :1. arteria profunda brachii2. arteria nutricia humeri3. arteria collateralis ulnaris superior4. arteria collateralis ulnaris inferior5. rami musculares.

ANASTOMOSE DI SEKELILING ARTICULATIO CUBITIBentuk anastomase ini lebih dikenal dengan nama RETE ARTICULARE CUBITI. Dibagi menjadi yang terletak di bagian ventral dan di bagian dorsal epicondylus medialis et lateralis humeri. Anastomose yang berada di bagian ventral epicondylus medialis humeri, dibentuk oleh : ramus anterior dari arteria collateralis ulnaris inferior arteria recurrens ulnaris anterior ramus anterior dari arteria collateralis ulnaris superior.

Anastomose yang berada di bagian dorsal epicondylus medialis humeri dibentuk oleh : arteria collateralis ulnaris inferior arteria recurrens ulnaris posterior ramus doralis dari arteria collateralis ulnaris superior.

Anastomose yang terdapat di sebelah ventral epicondylus lateralis humeri dibentuk oleh : arteria recurrens radialis arteria collateralis radialis.

Anastomose yang berada di sebelah dorsal epicondylus lateralis humeri dibentuk oleh : arteria collateralis ulnaris inferior arteria interossea recurrens arteria collateralis media.

Di sebelah proximal dari olecranon terdapat anastomose yang dibentuk oleh : arteria interossea recurrens arteria collateralis ulnaris inferior arteria recurrens ulnaris posterior.

ARTERIA RADIALIS. Arteria brachialis di dalam fossa cubiti berada pada linea mediana, dan setinggi collum radii membentuk bifurcatio menjadi arteria radialis dan arteria ulnaris. Dari arah perjalanannya tampak seolah-olah arteria radialis merupakan kelanjutan dari arteria brachialis. Diameter arteria radialis adalah lebih kecil daripada arteria ulnaris. Arteria radialis dibagi menjadi 3 bagian, sebagai berikut:1. terletak antara collum radii dan sisi medial processus styloideus radii,2. bagian kedua, mulai dari arteria radialis membelok ke posterior di sebelah distal processus styloideus radii sampai ketika arteri itu meninggalkan Anatomical Snuffbox.3. bagian ketiga, mulai dari tempat di mana arteria radialis berjalan melalui kedua caput m.interosseus dorsalis I menuju ke vola manus.

Bagian pertama arteria radialis berada pada regio brachium, ditutupi oleh m.brachioradialis di bagian proximal, berjalan pada facies ventralis tendo m.biceps brachii, m.supinator, insertio m.pronator teres, caput radialis m.flexor digitorum superficialis, m.flexor pollicis longus, m.pronator quadratus dan ujung distal os radius (di sini dapat diraba pulsasinya). Pada sepanjang antebrachium m.brachioradialis berada di sebelah lateral arteria radialis. Di sepertiga bagian medial antebrachium nervus radialis berjalan di sebelah lateral arteria radialis. M.flexor carpi radialis berada di sebelah medial dari arteria radialis. Memberi percabangan :1. rami musculares2. ramus calpalis Palmaris3. ramus palmaris superficialis4. arteria recurrens radialis

ARTERIA ULNARIS mempunyai bentuk yang lebih besar daripada arteria radialis. Setelah dipercabangkan oleh arteria brachialis maka arteria ulnaris berjalan oblique ke arah caudal, mencapai sisi ulnaris antebrachium kira-kira pada pertengahan antebrachium. Selanjutnya berjalan sepanjang sisi ulnaris pergelangan tangan, menyilang ligamentum carpi transversusm di sebelah radialis os pisiforme. Tepat di sebelah distal os pisiforme arteria ulnaris bercabang dua dan masing-masing cabang tersebut bergabung dengan arcus palmaris superficialis dan arcus palmaris profundus. Memberi percabangan sebagai berikut :a. pada antebrachium :

24

1. arteria recurrens ulnaris anterior2. arteria recurrens ulnaris posterior3. arteria interossea communis4. rami musculares

b. pada pergelangan tangan :

1. arteria interossea anterior2. arteria interossea posterior

c. pada manus :

1. arcus palmaris superficialis2. ramus palmaris profundus

PEMBULUH VENA terdiri dari vena superficialis dan vena profunda. Vena superficialis terdiri dari vena cephalica dan vena basilica. Vena cephalica dimulai pada dorsum manus, berjalan ke proximal pada sisi radialis antebrachium. Vena basilica berjalan pada sisi ulnaris antebrachium. Pada facies dorsalis dan facies ventralis antebrachium terdapat vena-vena yang menghubungkan kedua vena tersebut tadi. Pada fossa cubiti terdapat vena mediana cubiti, yang menghubungkan vena cephalica dengan vena basilica dengan arah cranio medial.Selanjutnya vena cephalica berjalan pada sisi lateral m.biceps brachii, menembus fascia dan berjalan di dalam trigonum deltoideo-pectorale dan bermuara ke dalam vena axillaris. Vena basilica berjalan pada sisi medial m.biceps brachii. Pada pertengahan brachium vena basilica berjalan melalui hiatus basilicus dan bermuara kedalam vena brachialis. Vena profunda berjalan bersama-sama dengan arteri bersangkutan.SYSTEMA LYMPHATICA. Nodus limphaticus pada extremits superior terdiri dari gugusan superficialis dan gugusan profunda. Lymphonodi superficialis berjumlah sedikit dan mempunyai ukuran yang kecil. termasuk di dalamnya adalah:1. lymphonodus supratrochlearis = l.n.cubitalis, berjumlah 1 2 buah nodus yang terletak 2 3 cm di sebelah cranial epicondylus medialis humeri, berada di sebelah medial vena mediana cubiti. Pembuluh lymphe afferent berasal dari jari III, IV dan V, dari bagian medial manus dan permukaan superficialis sisi ulnaris antebrachium. Pembuluh efferent berjalan bersama-sama dengan vena basilica, dan bergabung dengan pembuluh-pembuluh lymphe yang berada di bagian profunda.2. lymphonodus deltodeopectorale = l.n.infraclaviculare berjalan 1 2 buah, berada di samping vena cephalica, di antara m.pectoralis major dan m.deltoideus, di sebelah caudalis dari clavicula.

Lymphonodus profundus terutama berkumpul di fossa axillaris, dinamakan lymphonodi axillares dan ada beberapa yang berada pada regio antebrachium mengikuti arteria radialis, arteria ulnaris dan arteria interossea, dan pada brachium berada pada sisi medial arteria brachialis.

EKSTREMITAS BAWAH PelvisPelvis terdiri atas sepasang tulang panggul (hip bone) yang merupakan tulang pipih. Masing-masing tulang pinggul terdiri atas 3 bagian utama yaitu ilium, pubis dan ischium. Ilium terletak di bagian superior dan membentuk artikulasi dengan vertebra sakrum, ischium terletak di bagian inferior-posterior, dan pubis terletak di bagian inferior-anterior-medial. Bagian ujung ilium disebut sebagai puncak iliac (iliac crest). Pertemuan antara pubis dari pinggul kiri dan pinggul kanan disebut simfisis pubis. Terdapat suatu cekungan di bagian pertemuan ilium-ischium-pubis disebut acetabulum, fungsinya adalah untuk artikulasi dengan tulang femur.

FemurFemur merupakan tulang betis, yang di bagian proksimal berartikulasi dengan pelvis dan dibagian distal berartikulasi dengan tibia melalui condyles. Di daerah proksimal terdapat prosesus yang disebut trochanter mayor dan trochanter minor, dihubungkan oleh garis intertrochanteric. Di bagian distal anterior terdapat condyle lateral dan condyle medial untuk artikulasi dengan tibia, serta permukaan untuk tulang patella. Di bagian distal posterior terdapat fossa intercondylar.

TibiaTibia merupakan tulang tungkai bawah yang letaknya lebih medial dibanding dengan fibula. Di bagian proksimal, tibia memiliki condyle medial dan lateral di mana keduanya merupakan facies untuk artikulasi dengan condyle femur. Terdapat juga facies untuk berartikulasi dengan kepala fibula di sisi lateral. Selain itu, tibia memiliki tuberositas untuk perlekatan ligamen. Di daerah distal tibia membentuk artikulasi dengan tulang-tulang tarsal dan malleolus medial.

FibulaFibula merupakan tulang tungkai bawah yang letaknya lebih lateral dibanding dengan tibia. Di bagian proksimal, fibula berartikulasi dengan tibia. Sedangkan di bagian distal, fibula membentuk malleolus lateral dan facies untuk artikulasi dengan tulang-tulang tarsal.

TarsalTarsal merupakan 7 tulang yang membentuk artikulasi dengan fibula dan tibia di proksimal dan dengan metatarsal di distal. Terdapat 7 tulang tarsal, yaitu calcaneus, talus, cuboid, navicular, dan cuneiform (1, 2, 3). Calcaneus berperan sebagai tulang penyanggah berdiri.

MetatarsalMetatarsal merupakan 5 tulang yang berartikulasi dengan tarsal di proksimal dan dengan tulang phalangs di distal. Khusus di tulang metatarsal 1 (ibu jari) terdapat 2 tulang sesamoid.

PhalangsPhalangs merupakan tulang jari-jari kaki. Terdapat 2 tulang phalangs di ibu jari dan 3 phalangs di masing-masing jari sisanya. Karena tidak ada sendi pelana di ibu jari kaki, menyebabkan jari tersebut tidak sefleksibel ibu jari tangan.

REGIO GLUTEAKulit di regio glutea dipersarafi oleh :1. r.cutaneus n.intercostalis XII2. r.cutaneus lateralis n.iliohypogastrici3. nn.clunium superiors4. nn.clunium medii5. nn.clunium inferiores mediales6. nn.clunium inferiores lateralis.

PLEXUS LUMBALIS dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis L1 L4, seringkali juga turut dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis thoracalis XII. Plexus ini berada pada dinding dorsal cavum abdominis, ditutupi oleh m.psoas major. Dari plexus ini dipercabangkan :

1. n.iliohypogastricus2. n.ilioinguinalis3. n.genitof moralis4. n.cutaneus femoris lateralis5. n.obturatorius6. n.femoralis

Percabangan-percabangan tersebut tadi mempersarafi dinding cavum abdominis di bagian caudal, regio femoris bagian anterior dan regio cruralis di bagian medial.

PLEXUS SACRALIS dibentuk oleh ramus anterior nervus spinalis L 4 S 3 (S 4) dan berada di sebelah ventral m.piriformis, dipisahkan dari vasa iliaca interna serta ureter oleh suatu lembaran fascia (= fascia pelvis parietalis). Biasanya a.glutea superior berjalan di antara n.spinalis L 5 dan S 1; a.glutea membentuk plexus lumbalis dan juga turut membentuk plexus sacralis). Plexus sacralis melayani struktur pada pelvis, regio glutea dan extremitas inferior. Dari plexus sacralis dipercabangkan :

1. n.gluteus superior2. n.gluteus inferior3. n.cutaneus femoris posterior4. nn.clunium inferiores mediales5. n.ischiadicus (= sciatic nerve)6. rr.musculares

PEMBULUH DARAH pada regio glutea terdapat a.glutea superior dan a.glutea inferior.A.glutea superior. merupakan cabang yang terbesar dari percabangan a.iliaca interna, bentuknya pendek, berjalan ke arah doorsal melalui plexus sacralis, selanjutnya berjalan melalui foramen supra piriformis, berada di sebelah medial n.gluteus superior. Pada tepi caudal m.gluteus medius arteri ini bercabang menjadi ramus superficialis dan ramus profundus.Ramus superficialis melanjutkan diri di antara m.gluteus maximus dan m.gluteus medius, memberi ramus muscularis dan mengadakan anastomose dengan cabang a.glutea inferior. Ramus profundus berjalan di antara m.gluteus medius dan m.gluteus minimus, bercabang dua membentuk ramus superior dan ramus inferior. Ramus superior mengadakan anastomose dengan a.circumflexa ilium profunda dan ramus ascendens dan a.circumflexa femoris lateralis. Ramus inferior mengadakan anastomose dengan a.circumflexa femoris lateralis.

A.glutea inferior merupakan salah satu cabang terminal dari a.hypogastrica, dan ujung lainnya disebut a.pudenda interna. Arteri ini berjalan ke dorsal melalui plexus sacralis, melalui foramen infra piriformis, berada di sebelah ventral m.gluteus maximus. Pembuluh vena berjalan mengikuti arteri bersangkutan.

RAGIO FEMORIS terdapat dua kelompok pembuluh vena, yaitu vena superficialis dan vena profunda (berjalan mengikuti arteri bersangkutan). Vena superficialis terdiri atas vena saphena magna dan vena saphena parva.

Vena saphena magna, merupakan lanjutan dari vena marginalis, tampak di sebelah ventral malleolus medialis, berjalan ascendens di sebelah medial dari crus, tiba di sebelah dorsal condylus medialis tibiae et femoris, selanjutnya berada di sebelah medial crus, masuk ke dalam fossa ovalis dan bermuara ke dalam vena femoralis. Sebelum masuk fossa ovalis vena ini menerima vena pudenda externa vena epigastrica superficialis vena circumflexa ilium superficialis.

Vena saphena parva. merupakan lanjutan dari vena marginalis lateralis, berada di sebelah dorsal malleolus lateralis, berjalan ascendens pada sisi lateral tendo calcaneus, makin ke cranial vena ini terletak makin ke medial (tengah), menembusi fascia poplitea, dan bermuara ke dalam vena poplitea (di antara kedua caput m.gastrocnemius). Sebelum bermuara ke dalam vena poplitea maka vena saphena parva memberi cabang yang berjalan ascendens ke arah ventral menuju ke vena saphena magna. Pada vena saphena parva terdapat 9 12 buah katup.

ARTERIA FEMORALIS adalah lanjutan dari a.iliaca externa setelah arteri ini melewati tepi caudal ligamentum inguinale. Arteria iliaca commucis setinggi articulus lumbosacralis membentuk bifurcatio menjadi ARTERIA ILIACA INTERNA (= A.HYPOGASTRICA) dan ARTERIA ILIACA EXTERNA. A.iliaca externa mempunyai bentuk yang lebih besar dari pada a.iliaca interna, berjalan oblique ke arah distal dan lateral mengikuti tepi medial m.psoas major menuju ke bagian pertengahan ligamentum inguinale, berjalan melalui lacuna vasorum sebagai ARTERI FEMORALIS, yang berada di sebelah lateral dari vena femoralis. Sesaat sebelum melewati ligamentum inguinale arteria iliaca externa memberi dua cabang, yaitu :

1. a.epigastrica inferior2. a.circumflexa ilium profunda.

A.femoralis selanjutnya berjalan ke distal, berada pada trigonum femorale, melalui fossa ileopectinea, berjalan melalui canali adductorius hunteri, lalu masuk ke dalam fossa poplitea dan menjadi A.POPLITEA. Pada trigonum femorale a.femoralis terletak superficial di sebelah profunda subcutis (di sini dapat diraba pulsasinya). Dari a.femoralis dipercabangkan :

1. a,epigastrica superficialis2. a.circumflexa ilium superficialis3. a.pudenda externa superficialis4. a.pudenda externa profunda5. a.profunda femoris6. rr.musculares7. a.genus suprema.

Pembuluh vena berjalan bersama-sama dengan arterinya; vena femoralis ketika berada di sebelah distal canalis adductorius terletak di sebelah dorsal a.femoralis, makin ke cranial letaknya semakin ke arah medial sehingga ketika melalui lacuna vasorum vena femoralis berada di sebelah medial, a.femoralis (nervus femoralis berada di sebelah lateral arteria femoralis, tetapi nervus ini berjalan melalui lacuna musculorum bersama-sama dengan m.ilipsoas). Variasi : a.circumflexa femoris lateralis atau dan a.circumflexa femoris medialis dipercabangkan oleh arteria femoralis.

ARTERIA POPLITEA berada di dalam fossa poplitea, terletak pada lantai fossa tersebut, dan pada tepi cranialis m.soleus arteria poplitea bercabang dua membentuk ARTERIA TIBIALIS ANTERIOR dan ARTERIA TIBIALIS POSTERIOR. Percabangan a.poplitea adalah sebagai berikut :

1. a.genus superior medialis2. a.genus superior lateralis3. a.genus media4. a.genus inferior medialis5. a.genus inferior lateralis6. aa.surales

A.TIBIALIS ANTERIOR. Pada tepi caudal m.popliteus a.tibialis anterior berjalan ke arah ventral melalui tepi cranialis membrana interossea cruris, lalu berjalan ke arah distal dan berada di antara m.tibialis anterior dan m.extensor digitorum longus. Makin ke distal arteri ini berada di antara m.tibialis anterior dan m.extensor hallucis longus.Kemudian arteri ini berjalan di sebelah profunda ligamentum transversum cruris dan ligamentum cruciatum cruris, meninggalkan ligamentum tersebut sebagai A.DORSALIS PEDIS. Percabangan a.tibialis anterior :

1. a.recurrens tibialis posterior2. a.recurrens tibialis anterior3. a.malleolaris anterior lateralis4. a.malleolaris anterior medialis

A.TIBIALIS POSTERIOR dimulai pada tepi caudal m.popliteus, berjalan turun dengan arah miring, berada di sebelah dorsal m.tibialis posterior, ditutupi oleh fascia cruris lamina profunda, berjalan di antara m.flexor digitorum longus dan m.flexor hallucis longus, tiba di antara malleolus medialis dan calcaneus. Di sebelah dorso-caudal malleolus medialis arteri ini bercabang dua menjadi A.PLANTARIS MEDIALIS dan A.PLANTARIS LATERALIS. Percabangan a.tibialis posterior :1. a.peronea2. Nutricia tibiae3. r. Muscularis4. a.malleolaris posterior medialis5. r.communicans6. r.calcaneus medialis.

A.PLANTARIS MEDIALIS berjalan ke distal melalui ligamentum laciniatum, berada di sebelah lateral m.abductor hallucis, bercabang dua membentuk r.superficialis dan r.profundus.Ramus superficialis menembusi m.abductor hallucis, berada pada sisi medial pedis, dan melanjutkan diri sampai basis jari I. Ramus profundus berjalan ke distal, mula-mula berada di antara m.abductor hallucis dan m.flexor digitorum longus, lalu berada di antara m.abductor hallucis dan m.flexor digitorum brevis, bermuara ke dalam a.metatarsea plantaris I. Sebelum bermuara kadang-kadang memberi cabang a.plantaris medialis proprii, berada di sebelah medial jari I.

A.PLANTARIS LATERALIS berjalan melalui ligamentum laciniatum menuju ke arah lateral, berada di sebelah lateral m.adductor hallucis, terus ke distal di antara m.flexor digitorum brevis dan m.quadratus plantae, lalu berada di antara m.flexor digitorum longus dan m.abductor digiti V, setinggi basis os matatarsal V membelok ke medial dan membentuk arcus plantaris, ditutupi oleh m.adductor hallucis, berada di antara m.adductor hallucis dan mm.interossei. Cabang lainnya menuju ke tepi lateral jari V, disebut a.plantaris superficialis lateralis.Dari arcus plantaris dipercabangkan aa.metatarseae plantares II III IV. Setiap a.metatarsea plantaris mempercabangkan dua buah aa.digitales plantares.

A.DORSALIS PEDIS merupakan lanjutan dari a.tibialis anterior. Berjalan ke arah anterior pada dorsum pedis, berada di sebelah dorsal talus, os naviculare, menuju ke spatium intermetatarsalia I, lalu bercabang dua membentuk A.dorsalis hallucis (a.metatarsea dorsalis I) dan ramus plantaris profundus. Cabang-cabang yang lain adalah :1. a.tarsea lateralis2. aa.tarsea mediales3. a.arcuata

NERVUS TIBIALIS. Saraf ini mempunyai bentuk yang lebih besar daripada nervus peroneus communis [= n.fibularis communis]. Berasal dari medulla spinalis segmen L4 L5 dan S1 S3. Ditutupi oleh caput longum m.biceps femoris, berjalan di tengah-tengah fossa poplitea, ditutupi oleh jaringan lemak dan fascia. Sealnjutnya menyilang m.popliteus, berjalan di antara kedua caput m.gastrocnemius, ditutupi oleh m.soleus. Kemudian berjalan descendens ke distal, berada tetap pada facies ventralis m.soleus, menuju ke tepi medial tendo calcaneus, ditutupi oleh retinaculum musculorum flexorum, membentuk bifurcatio menjadi nervus plantaris medialis dan nervus plantaris lateralis.Pangkal n.tibialis berada di sebelah lateral vasa poplitea. Ketika berada di dalam fossa poplitea saraf ini berada pada facies superficialis arteri dan vena poplitea, lalu berjalan di sebelah medialnya, melanjutkan diri dengan melewati arcus tendineus musculi solei. N.tibialis meninggalkan fossa poplitea dengan berjalan bersama dengan arteria tibialis posterior, mula-mula berada di sebelah medialnya, lalu menyilang arteri tersebut dan tiba di bagian lateralnya, mencapai pergelangan kaki.

Memberi percabangan :1. rami articulares yang mempersarafi articulatio genu dan articulatio talocruralis;

2. rami musculares yang mempersarafi m.gastrocnemius, m.plantaris, m.soleus, m.popliteus, m.tibialis posterior, m.flexor digitorum longus dan m flexor hallucis longus ;

3. n.cutaneus surae medialis yang tetap berada superficial di antara kedua caput m.gastrocnemius, berjalan bersama-sama dengan vena saphena parva, dan pada pertengahan facies dorsalis crus saraf ini berjalan menembusi fascia profunda, dan bergabung dengan ramus communicans yang dipercabangkan oleh n.cutaneus surae lateralis, yakni suatu cabang dari n.peroneus communis; gabungan kedua serabut tersebut membentuk nervus suralis. Nervus suralis berjalan pada sisi lateral tendo calcaneus, turun ke distal, berada di antara malleolus lateralis dan calcaneus, mempersarafi kulit pada bagian dorsal crus, mengadakan hubungan dengan n.cutaneus femoris posterior. Selanjutnya n.suralis membelok ke anterior di sebelah caudal malleolus lateralis, dan menjadi nervus cutaneus dorsalis lateralis, yang berjalan sepanjang sisi lateral pedis, termasuk jari V. membentuk hubungan dengan n.cutaneus dorsalis intermedius pada dorsum pedis, yang merupakan cabang dari n.peroneus superficilais ;

4. n.plantaris medialis, bentuknya lebih besar daripada n.plantaris lateralis, berjalan bersama-sama dengan arteria plantaris medialis. Saraf ini berjalan di sebelah profunda m.abductor hallucis, menampakkan diri di antara m.abductor hallucis dan m.flexor digitorum brevis, memberi cabang nervus digitalis plantaris proprius untuk jari I. Dari n.plantaris medialis dipercabangkan tiga buah nervi digitales plantares communes; masing-masing bercabang dua membentuk nervi digitales plantares proprii, yang mempersarafi permukaan-permukaan yang saling berhadapan dari jari I, II, III dan IV ;

1. n.plantaris lateralis, mempersarafi kulit pada jari V dan seperdua lateral jari IV, dan juga otot-otot lapisan profunda. Saraf ini berjalan ke distal bersama-sama dengan arteria plantaris lateralis menuju ke sisi lateral pedis, terletak di antara m.flexor digitorum brevis dan m.quadratus plantae, bercabang mejadi ramus superficialis dan ramus profundus.

NERVUS PERONEUS COMMUNIS = N.FIBULARIS COMMUNIS dibentuk oleh saraf-saraf yang membentuk pars dorsalis plexus sacralis, berpusat pada medulla spinalis segmen lumbalis 4 sacralis 2. Berjalan oblique sepanjang sisi lateral fossa poplitea, dekat pada tepi medial m.biceps femoris, lalu berada di antara m.biceps femoris dan caput lateral m.gastrocnemius, berjalan menuju ke caput fibulae. Kemudian saraf ini berjalan berputar mengelilingi collum fibulae, berada di sebelah profunda m.peroneus longus, bercabang dua membentuk nervus peroneus [ fibularis ] superficialis dan nervus peroneus [ fibularis ] profundus. Memberi percabangan sebagai berikut :1. rami articulares yang memberi innervasi kepada articulatio genu ;2. nervus cutaneus surae lateralis, mempersarafi kulit pada facies posterior dan lateral crus ;3. N.peroneus [ fibularis ] profundus, berjalan ke arah distal ditutupi oleh m.extensor digitorum longus, berjalan menuju ke facies ventral membrana interossea cruris. Pada sepertiga bagian cranial crus saraf ini berjalan bersama-sama dengan arteria tibialis anterior, lalu berjalan di sebelah profunda ligamentum cruciatum cruris, dan berakhir pada pertengahan pedis sebagai ramus medialis dan ramus lateralis. N.peroneus profundus mempercabangkan ; Rami musculares, mempersarafi m.tibialis anterior, m.extensor digitorum longus, m.peroneus tertius dan m.extensor hallucis longus Ramus articularis, mempersarafi articulatio talocruralis ; Ramus lateralis, berjalan ke distal dan ditutupi oleh m.extensor digitorum brevis, bersifat motoris untuk otot ini ; Ramus medialis, berjalan bersama-sama dengan arteria dorsalis pedis pada dorsupedis, pada ruang interosseus I bercabang dua membentuk nn.digitales dorsales yang mempersarafi kedua permukaan yang saling berhadapan dari jari I dan jari II; membentuk hubungan dengan nervus cutaneus dorsalis medialis [suatu cabang dari nervus peroneus superficialis].

4. nervus peroneus (fibularis) superficialis, berjalan ke arah distal di antara mm.peronei dan m.extensor digitorum longus, menembusi fascia profunda cruris pada sepertiga bagian distal cruris, dan bercabang dua membentuk nervus cutaneus dorsalis medialis dan nervus cutaneus dorsalis intermedius. Membawa komponen motoris untuk otot-otot tersebut tadi, dan komponen sensibel yang mempersarafi kulit crus bagian caudal. Nervus cutaneus dorsalis medialis, berjalan di sebelah ventral ankle joint, bercabang dua membentuk n.digitalis dorsalis pars medialis dan n.digitalis dorsalis pars lateralis. N.digitalis dorsalis pars medialis mempersarafi sisi medialis jari I, mengadakan hubungan dengan n.peroneus profundus, juga melayani permukaan berhadapan jari I dan jari II ; n.digitalis dorsalis pars lateralis mempersarafi permukaan yang saling berhadapan jari II dan jari III, mempersarafi kulit pada sisi medialis pedis dan pergelangan kaki, mengadakan hubungan dengan n.saphenus. Nervus cutaneus dorsalis intermedius, berjalan sepanjang sisi lateral pedis, mempersarafi kulit pada daerah ini, mengadakan hubungan dengan n.saphenus. Ujung terminalnya bercabang dua membentuk n.digitalis dorsalis yang mempersarafi permukaan yang saling berhadapan antara jari III dan jari IV, dan antara jari IV dan jari V.

SISTEMA LYMPHATICA terdiri dari gugusan profundus dan gugusan superficialis. Pembuluh lymphe dari gugusan profundus berjalan mengikuti pembuluh darah menuju ke lymphonodus popliteus. Pembuluh lymphe dari gugusan superficial, bersama-sama dengan pembuluh lymphe dari regio glutea, dari dinding abdomen bagian anterior dan lateral dan organa genitalia externa [ kecuali dari glans penis, glans clitoridis ] menuju ke lymphonodus inguinalis.

Lymphonodus popliteus berjumlah 1 5 buah, kecil, berada di sebelah profunda fascia pada fossa poplitea. Pembuluh afferen mengikuti vasa tibialis. Pembuluh afferen berjalan mengikuti vasa femoralis menuju ke lymphonodus inguinalis profundus.

Lymphonodus inguinalis berjumlah 3 4 buah. Pada umumnya terletak subcutan, pada tempat perjumpaan vena saphena magna dan vena femoralis. Terbagi menjadi lymphonodus inguinalis superficialis dan lymphonodus inguinalis profundus, yang tidak mempunyai arti fisiologis dan klinis. Beberapa buah lymphonodus inguinalis profundus terletak di sebelah profunda fascia lata. Pembuluh efferen dari l.n.inguinalis membawa lymphe menuju ke l.n.iliacus externus, selanjutnya ke l.n.lumbalis (aorticus),

7.2 Neuropati DiabetikumNeuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan pada diabetes melitus. Resiko yang dihadapi pasien diabetes melitus dengan neuropati diabetik antara lain ialah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh dan amputasi jari/kaki. Angka derajat keparahan neuropati diabetik bervariasi sesuai dengan usia, lama menderita diabetes melitus, kendali glikemik, juga fluktuasi kadar glukosa darah sejak diketahui diabetes melitus. Neuropati simptomatis ditemukan pada 28,5 % dari 6500 pasien diabetes melitus. Hingga saat ini patogenesis neuropati diabetik belum seluruhnya diketahui dengan jelas. Namun demikian dianggap bahwa hiperglikemia persisten merupakan faktor primer. Faktor metabolik ini bukan satu-satunya yang bertanggung jawab terhadap terjadinya neuropati diabetik, tetapi beberapa teori lain yang diterima ialah teori vaskuler, autoimun dan nerve growth factor.Manifestasi neuropati diabetik bervariasi, mulai dari tanpa keluhan dan hanya bisa terdeteksi dengan pemeriksaan elektrofisiologis, hingga keluhan nyeri hebat. Bisa juga keluhannya dalam bentuk neuropati lokal atau sistemik, yang semua itu bergantung pada lokasi dan jenis syaraf yang terkena lesi.

DEFINISIDalam konferensi neuropati perifer pada bulan Februari 1988 di San Antonio, disebutkan bahwa neuropati diabetik adalah istilah deskriptif yang menunjukkan adanya gangguan, baik klinis maupun subklinis, yang terjadi pada diabetes melitus tanpa penyebab neuropati perifer yang lain.

EPIDEMIOLOGIDiteliti pasien dan populasi neuropati diabetik dengan prevalensi 12-50%. Pada suatu penelitian dasar, neuropati simptomatis ditemukan pada 28,5% dari 6500 pasien diabetes melitus.

PATOGENESIS1. Faktor MetabolikProses terjadinya neuropati diabetik berawal dari hiperglikemia yang berkepanjangan. Hiperglikemia persisten menyebabkan aktivasi jalur poliol meningkat, yaitu terjadi aktivasi enzim aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisme oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf merusak sel saraf akibatnya menyebabkan keadaan hipertonik intraseluler sehingga mengakibatkan edema saraf.

2. Kelainan VaskulerHiperglikemia juga mempunyai hubungan dengan kerusakan mikrovaskular. Mekanisme kelainan mikrovaskuler tersebut dapat melalui penebalan membrana basalis; trombosis pada arteriol intraneura; peningkatan agregasi trombosit dan berkurangnya deformitas eritrosit; berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vaskular; stasis aksonal, pembengkakan dan demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut.

3. Mekanisme ImunMekanisme patogeniknya ditemukan adanya antineural antibodies pada serum sebagian penyandang DM. Autoantibodi yang beredar ini secara langsung dapat merusak struktur saraf motorik dan sensorik yang bisa dideteksi dengan imunoflorensens indirek dan juga adanya penumpukan antibodi dan komplemen pada berbagai komponen saraf suralis.

4. Peran Nerve Growth Factor (NGF)NGF diperlukan untuk mempercepat dan mempertahankan pertumbuhan saraf. Pada penyandang diabetes, kadar NGF serum cenderung turun dan berhubungan dengan derajat neuropati. NGF juga berperan dalam regulasi gen Substance P dan Calcitonin-Gen-Regulated peptide (CGRP). Peptide ini mempunyai efek terhadap vasodilatasi, motilisasi intestinal dan nosiseptif, yang kesemuanya itu mengalami gangguan pada neuropati diabetik.

MANIFESTASI KLINISKlasifikasi neuropati diabetik :Menurut perjalanan penyakitnya, neuropati diabetik dibagi menjadi : Neuropati fungsional/subklinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat perubahan biokimiawi. Pada fase ini belum ada kelainan patologik sehingga masih reversibel. Neuropati struktural/klinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat kerusakan struktural serabut saraf. Pada fase ini masih ada komponen yang reversibel. Kematian neuron atau tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan serabut saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini ireversibel. Kerusakan serabut saraf pada umumnya dimulai dari distal menuju ke proksimal, sedangkan proses perbaikan mulai dari proksimal ke distal. Oleh karena itu lesi distal paling banyak ditemukan, seperti polineuropati simetris distal.

Menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi : Neuropati Difus Polineuropati sensori-motor simetris distal Neuropati otonom : Neuropati sudomotor, neuropati otonom kardiovaskuler, neuropati gastrointestinal, neuropati genitourinaria Neuropati lower limb motor simetris proksimal (amiotropi) Neuropati Fokal Neuropati kranial Radikulopati/pleksopati Entrapment neuropathy

Menurut anatomi serabut saraf perifer dibagi atas 3 sistem :1. Sistem Motorik2. Sistem sensorik3. Sistem otonom

Manifestasi klinis Neuropati Diabetik bergantung dari jenis serabut saraf yang mengalami lesi. Mengingat jenis serabut saraf yang terkena lesi bisa yang kecil atau besar, lokasi proksimal atau distal, fokal atau difus, motorik atau sensorik atau autonom, maka manifestasi klinisnya menjadi bervariasi, diantaranya :

- Kesemutan- Kebas- Tebal- Mati rasa- Rasa terbakar- Seperti ditusuk, disobek, ataupun ditikam

Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian dorsal ibu jari dan bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal. Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh: Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma Macam, besar dan lamanya trauma Peranan jaringan lunak kaki

PENEGAKAN DIAGNOSISDiagnosis neuropati perifer diabetik dalam praktek sehari-hari, sangat bergantung pada ketelitian pengambilan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Hanya dengan jawaban tidak ada keluhan neuropati saja tidak cukup untuk mengeluarkan kemungkinan adanya neuropati. Evaluasi yang perlu dilakukan, diantaranya :1. Refleks motorik2. Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti tes rasa getar (biotesiometer) dan rasa tekan (estesiometer dengan filamen mono Semmes-Weinstein)3. Fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensasi suhu4. Untuk mengetahui dengan lebih awal adanya gangguan hantar saraf dapat dikerjakan elektromiografi.

Uji untuk diabetic autonomic neuropathy (DAN), diantaranya :1. Uji komponen parasimpatis dilakukan dengan : Tes respon denyut jantung terhadap maneuver Valsava Variasi denyut jantung (interval RR) selama nafas dalam (denyut jantung maksimum-minimum)2. Uji komponen simpatis dilakukan dengan : Respons tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik) Respons tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan diastolik)

TATA LAKSANATerapi Nonmedikamentosa1. EdukasiEdukasi pasien sangat penting dalam tatalaksana neuropati diabetik. Target pengobatan dibuat serealistik mungkin sejak awal, dan hindari memberi pengahrapan yang berebihan2. Perawatan Umum (kaki)Jaga kebersihan kaki, hindari trauma kaki seperti sepatu yang sempit. Cegah trauma berulang pada neuropati kompresi.3. Pengendalian Glukosa Darah

Terapi medikamentosaDengan menggunakan obat-obat :1. Golongan aldolase reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa2. Penghambat ACE3. Neutropin: - Nerve growth factor - Brain-derived neurotrophic factor4. Alpha Lipoic Acid, suatu antioksidan kuat yang dapat membersihkan radikal hidroksil, superoksida dan peroksil serta membentuk kembali glutation

Pedoman tatalaksana neuropati diabetik dengan nyeri, diantaranya :1. NSAID (ibuprofen dan sulindac)2. Antidepresan trisiklik (amitriptilin, imipramin, nortriptilin, paroxetine)3. Antikonvulsan (gabapentin, karbamazepin)4. Antiarimia (mexilletin)5. Topikal : capsaicin, fluphenazine, transcutaneous electrical nerve stimulation

PENCEGAHANPencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian (pengontrolan) penyakit secara umum mencakup :

pengendalian kadar gula darah, status gizi, tekanan darah, kadar kolesterol, dan pola hidup sehat.

KESIMPULANNeuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik Diabetes Melitus dengan prevalensi dan manifestasi klinis amat bervariasi. Dari 4 faktor (metabolik, vaskular, imun, dan NGF) yang berperan pada mekanisme patogenik neuropati diabetik, hiperglikemia yang berkepanjangan sebagai komponen faktor metabolik merupakan dasar utama patogenesis neuropati diabetik.Oleh karena itu, dalam pencegahan dan pengelolaan neuropati diabetik pada pasien diabetes melitus, yang penting adalah diagnosis diikuti pengendalian glukosa darah dan perawatan kaki sebaik-baiknya. Usaha mengatasi keluhan nyeri pada dasarnya bersifat simtomatis, dilakukan dengan memberikan obat yang bekerja sesuai mekanisme yang mendasari keluhan nyeri tersebut. Pendekatan nonfarmakologis termasuk edukasi sangat diperlukan, mengingat perbaikan total sulit bisa dicapai.

7.3 Pemeriksaan Neurologis (Kekuatan anggota gerak, refleks fisiologis triceps dan biceps, KPR dan ATR, gangguan sensitibilitas)1. MENGUJI TINGKAT KESADARAN a. secara kualitatif1. ComposMentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

b. Secara Kuantitatif dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )1. Menilai respon membuka mata (E) (4) : spontan(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)(1) : tidak ada respon

2. Menilai respon Verbal/respon Bicara (V) (5) : orientasi baik(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak(2) : suara tanpa arti (mengerang) (1) : tidak ada respon

3. Menilai respon motorik (M) (6) : mengikuti perintah(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).(2) : extensi abn