TRAUMA PELVIS

KELOMPOK A5

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS YARSI

2012/2013

Ketua : Brenda karina 1102010052Sekretaris : M Irvan Dwi Fitra 1102010154Anggota : Ayu Wijayanti 1102009049

Erdika Satria Wahyuono 1102009098Alfun Iqbal 1102010014Ciko Permata 1102010055Cut Vanessa Muly 1102010061Cyndita Pranesya 1102010057Ismail Gunawan 1102010133Latifatun Nikmah 1102010149

TRAUMA PELVIS Seorang laki-laki, 22 tahun datang ke UGD RS dengan nyeri perut setelah mengalami kecelakaan lalu lintas terjatuh dari sepeda motor 30 menit yang lalu. Pemeriksaan fisik: tanda-tanda Vital: Airway: baik, Breathing: frekuensi nafas 30 x/menit, Ciculation: tekanan darah 90/50 mmHg, denyut nadi 110 x/menit. GCS: E3M4V4.Status Lokalis:•Regio Orbita Dextra:

Inspeksi : Visus : 1/60 dan tak terkoreksi ; Haematoma palpebra ;Conjunctiva bulbi : injeksi siliaris (+), oedem kornea, darah di COA/BMDPupil : bulat, reflex cahaya (+)Fundus : sulit di evaluasiTIO : normal per palpasi.

•Regio Pelvis :Inspeksi : Jejas di daerah suprapubic, bulging (-), haematoma (+)Palpasi : defans muskuler (+)

DEFINISI

•Trauma pelvis adalah terjadinya gangguan pada struktur tulang pelvis, termasuk tulang pinggul , sakrum dan tulang ekor. •Merupakan 5 % dari seluruh fraktur•2/3 trauma pelvis terjadi akibat kecelakaan lalu lintas•10% diantaranya disertai trauma pada alat – alat dalam rongga panggul seperti uretra, buli – buli, rektum serta pembuluh darah

•Patah tulang pelvis harus dicurigai apabila ada riwayat trauma yang menekan tubuh bagian bawah atau apabila terdapat luka serut, memar, atau hematom di daerah pinggang, sacrum, pubis atau perineum.

ETIOLOGI• Dengan makin meningkatnya

kecelakaan lalu lintas mengakibatkan dislokasi sendi panggul sering ditemukan. Dislokasi panggul merupakan suatu trauma hebat.

• Trauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul karena tekanan yang besar atau karena jatuh dari ketinggian. Pada orang tua dengan osteoporosis dan osteomalasia dapat terjadi fraktur stress pada ramus pubis.

KLASIFIKASITILE• Tipe A/stabil; avulsi &fraktur, sedikit

atau tanpa pergeseran.– A1 : tidak mengenai cincin– A2 : pergeseran cincin yang minimal

• Tipe B: rotasi tidak stabil tapi secara vertikal stabil. Daya rotasi eksternal, membuka simfisis (open book) atau daya rotasi internal, tidak ada pembukaan simfisis (close book).

– B1 : open book– B2 : kompresi lateral ipsilateral– B3 : kompresi lateral kontralateral

(bucket-handle)

• Tipe C: rotasi dan vertical tak stabil, kerusakan pada ligament posterior yang keras, mungkin juga terdapat fraktur acetabulum.

– C1 : unilateral– C2 : bilateral– C3 : disertai fraktur asetabulum

Fraktur yang terisolasi dengan cincin pelvis yang

utuh:

• Fraktur avulsiSepotong tulang tertarik oleh kontraksi otot

yang hebat. Fraktur ini biasanya ditemukan pada olahragawan dan atlet.

• Fraktur langsungPukulan langsung pada pelvis, biasanya

setelah jatuh dari tempat tinggi• Fraktur-tekananFraktur pada rami pubis cukup sering

ditemukan dan sering dirasakan tidak nyeri. Pada pasien osteoporosis dan osteomalasia yang berat.

Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess. A, kompresi anteroposterior tipe I. B, kompresi anteroposterior tipe II. C, kompresi anteroposterior tipe III. D, kompresi lateral tipe I. E, kompresi lateral tipe II. F, kompresi lateral tipe III. G, shear vertikal. Tanda panah pada masing-masing panel mengindikasikan arah tekanan yang menghasilkan pola fraktur.

Young-Burgess• Kompresi Anterior-Posterior (APC)Disebabkan oleh tubrukan anterior terhadap pelvis, sering mendorong ke arah diastase simfisis pubis. Ada cedera open book yang menganggu ligamentum sacroiliaca anterior seperti halnya ligamentum sacrospinale ipsilateral dan ligamentum sacrotuberale• Kompresi Lateral (LC)Terjadi akibat dari benturan lateral pada pelvis yang memutar pelvis pada sisi benturan ke arah midline. Ligamentum sacrotuberale dan ligamentum sacrospinale, serta pembuluh darah iliaca interna, memendek dan tidak terkena gaya tarik. Sering terjadi disrupsi pembuluh darah besar.• Shear Vertikal (SV)Terjadi pemindahan vertikal hemipelvis yang dibarengi dengan cedera vaskuler lokal yang parah.• Mekanisme Kombinasi (CM)Meliputi faktor pelvis berkekuatan tinggi yang ditimbulkan oleh kombinasi dua vektor tekanan terpisah

PATOFISIOLOGITrauma dislokasi•Posterior: karena kecelakaan lalu lintas, kaput femur dipaksa keluar ke belakang asetabulum melalui suatu trauma yang dihantarkan pada diafisis femur dimana sendi pinggul dalam posisi fleksi atau semi fleksi. 50% dislokasi disertai fraktur pada pinggir asetabulum dengan fragmen kecil atau besar. •Sentral: kaput femur terdorong ke dinding medial asetabulum pada rongga panggul. Disini kapsul tetap utuh. Fraktur asetabulum terjadi karena dorongan yang kuat dari lateral atau jatuh dari ketinggian pada satu sisi atau suatu tekanan yang melalui femur dimana keadaan abduksi. Didapatkan perdarahan dan pembengkakan di daerah tungkai bagian proksimal tetapi posisi tetap normal. Nyeri tekan pada daerah trokanter. Gerakan sendi panggul sangat terbatas.

MANIFESTASI KLINIS

• Tampak jejas/hematoma pada abdomen bagian bawah. Nyeri tekan didaerahsuprapubik ditempat hematoma.

• Pada cidera tipe A: • tidak syok berat• nyeri bila berusaha berjalan. • nyeri tekan lokal tetapi jarang terdapat kerusakan

pada viscera pelvis. • Foto polos pelvis dapat mempelihatkan fraktur.

• Pada cidera tipe B dan C:• syok berat,sepsis• sangat nyeri dan tidak dapat berdiri, tidak dapat

kencing. • Darah di meatus eksternus. • Nyeri tekan dapt bersifat local tapi sering meluas• Salah satu kaki mungkin mengalamai anastetik

sebagian karena mengalami cidera saraf skiatika.• Kerusakan visceral • Perdarahan di dalam perut dan retroperitoneal

DIAGNOSIS• Pemeriksaan radiologis:

– Rongent posisi AP. – Pemeriksaan rongent posisi

lain yaitu oblik, rotasi interna dan eksterna bila keadaan umum memungkinkan.

• Pemeriksaan urologis dan lainnya:

– Kateterisasi– Ureterogram– Sistogram retrograd dan

postvoiding– Pielogram intravena– Aspirasi diagnostik dengan

lavase peritoneal

TATALAKSANA

Berdasarkan klasifikasi Tile:• Fraktur Tipe A: istirahat ditempat tidur dikombinasikan dengan

traksi tungkai bawah. 4-6 minggu kemudian:Penopang.

• Fraktur Tipe B:Fraktur tipe openbook– Jika celah kurang dari 2.5cm, istirahat

ditempat tidur, kain gendongan posterior atau korset elastis.

– Jika celah lebih dari 2.5cm, baringkan pasien dengan cara miring dan menekan ala ossis ilii menggunakan fiksasi luar dengan pen

Fraktur tipe closebook – Bedrest 6 minggu tanpa fiksasi, bila ada

perbedaan panjang kaki melebihi 1.5cm atau terdapat deformitas pelvis yang nyata maka perlu dilakukan reduksi dengan menggunakan pen pada krista iliaka.

• Fraktur Tipe C: reduksi dengan traksi kerangka yang dikombinasikan fiksator luar,bedrest 10 minggu. Kalau redu ksi belum tercapai, maka dilakukan reduksi terbuka dan ikat dengan satu atau lebih plat kompresi dinamis.

Metode• Military Antishock Trousers• Pengikat dan Sheet Pelvis• Fiksasi Eksternal Anterior Standar• C-Clamp• Angiografi • Balutan Pelvis• Resusitasi Cairan• Produk-produk Darah dan

Rekombinan Faktor VIIa

KOMPLIKASIKomplikasi segera•Trombosis vena ilio femoral•Robekan kandung kemih•Robekan uretra•Trauma rektum dan vagina Trauma pada saraf•Lesi saraf skiatik•Lesi pleksus lumbosakralisKomplikasi lanjut•Pembentukan tulang heterotrofik•Nekrosis avaskuler•Gangguan pergerakan sendi serta osteoartritis sekunder

PROGNOSIS60% mortalitas pada keseluruhan atau sebagai bagian dari fraktur pelvis.

Pengikat dan Sheet Pelvis

Teknik pembalutan retroperitoneal

DEFINISIKontusio/ruptur kandung kemih karena rudapaksa dari fraktur pelvis.Pada kontusio buli-buli hanya terjadi memar pada buli-buli dengan hematuria tanpa ekstravasasi urin

ETIOLOGI

2% trauma urogenital, 90% trauma tumpul fr.pelvis• TRAUMA TAJAM• TRAUMA TUMPUL• TRAUMA IATROGENIK :

– partus yang lama

– operasi di daerah pelvis– tindakan endourologi (reseksi buli-buli transurethral)

• SPONTAN : TB , TUMOR BULI

KLASIFIKASIKontusio buli-buli :memar pada dinding

Cedera buli-buli ekstraperitoneal: trauma pada saat buli-buli kosong.

Cedera buli-buli intraperitoneal: trauma langsung pada saat buli-buli sedang terisi penuh

PATOFISIOLOGIRuptur buli – buli dapat bersifat intraperitoneal atau ekstraperitoneal

Ruptura ekstraperitoneal biasanya terjadi oleh karena fragmen dari fraktur pelvis menusuk buli – buli sehingga perforasi. Hal ini mengakibatkan terjadi ekstravasasi urin di rongga perivesikal

Ruptura intraperitoneal terjadi bila buli – buli dalam keadaan penuh dan terjadi trauma langsung pada daerah abdomen bawah (direct blow). Pada kasus ini, akan terjadi gejala – gejala peritonitis

MANIFESTASI KLINISKontusio buli-buli : nyeri tekan suprapubik, hematuria, Sulit dibedakan dengan laserasi buli-buli atau rupture uretra intra pelvis.

Rupture buli-buli ekstraperitoneal: Nyeri,pekak pada perkusi suprapubik, nyeri tekan krista iliaka(menunjukkan fraktur)

Rupture buli-buli intraperitoneal :Kembung,timbul tanda rangsang peritoneum, nyeri suprapubik.

DIAGNOSISfoto pelvis/foto polos perutBNO-IVPPemeriksaan Sistogram: beri kontras ke kandung kemih 300-400ml, lalu foto antero-posterior pada waktu pengisian kontras dan kemudian dibuat foto lagi ketika kandung kemih sudah kosong• Jika tidak ditemukan ekstravasasi berarti kontusio buli –

buli• Jika ada gambaran ekstravasasi terlihat seperti nyala api

pada daerah perivesikal berarti ruptur ekstraperitoneal• Jika terlihat kontras masuk kedalam abdomen berarti

ruptur intraperitoneal

TATALAKSANAKONTUSIO BULI :• PEMASANGAN KATETER.

TRAUMA INTRA PERITONEAL• EKSPLORASI LAPAROTOMI.

TRAUMA EKSTRA PERITONEAL• REPAIR BULI ( Bladder Neck)• PEMASANGAN KATETER

KOMPLIKASI• Abses pelvik, bila urin terinfeksi• Inkontinensia partial: bila laserasi

sampai ke leher buli – buli• Peritonitis

DEFINISIRuptur pada uretra terjadi langsung akibat fraktur tulang panggul, os pubis (simpiolisis), ruptut urethra biasanya terjadi pada pria dan jarang terjadi pada wanita.

ETIOLOGI•Cedera luar.•Cedera iatrogenic(instrumentasi):kateter.

•Trauma tumpul ruptur fraktur pelvis

•Trauma tumpul selangkangan/straddle injury

KLASIFIKASI• Trauma uretra posterior:

proksimal diafragma urogenital.

• Trauma uretra anterior: distal diafragma urogenital.

PATOFISIOLOGI• Uretra Posterior: fraktur tulang pelvis merobek pars

membranasea (prostat & uretra prostatika tertarik ke cranial bersama fragmen fraktur, sedangkan uretra membranosa terikat didifragma urigenital). Pada rupture total, uretra terpisah seluruhnya,ligamentum puboprostatikum robek:buli-buli dan prostat lepas ke krania.

• Uretra anterior: bila rupture uretra + korpus spongiosum :hematoma penis. Jika fascia buck robek, darah menjalar hingga skrotum atau ke dinding abdomen (butterfly hematoma).

MANIFESTASI KLINISUretra Posterior•tidak bisa kencing •sakit pada perut bagian bawah•Darah menetes dari urethra •PF: fraktur pelvis dan nyeri suprapubik•Colok dubur: floating prostat)

Trias rupture uretra posterior : bloody discharge, retensi urin, floating prostat

Uretra Anterior•Riwayat jatuh dari tempat yang tinggi Riwayat instrumentasi + darah•Nyeri daerah perineum•hematoma prostat•Retensio urine

Trias ruptur uretra anterior : bloody discharge, retensio urin, dan hematom/ jejas peritoneal/ urin infiltrat

DIAGNOSIS• Colok dubur: prostat mengapung karena tidak terfiksasi

pada diagram urogenital / tidak teraba karena pindah ke kranial. Hati- hati fragmen tulang dapat mencederai rektum

• Pemeriksaan radiologi:uretrogram retrogad• LAB: anemia, urin tidak ada karena retensi

TATALAKSANABisa kencing(hanya kontusio) : observasi,

4-6 bulan kemudian uretrografi ulang

Ruptur : • Sistosomi 1 bulan• 3 bulan uroflometri & uretrografi.• Striktura, lakukan sachse.

KOMPLIKASIPerdarahaninfeksi/sepsisStriktura urehtra

Sleeve Hematom

Butterfly Hematom

Floating Prostat

DEFINISITerdapatnya darah dalam bilik mata depan yang berasal dari pembuluh darah iris dan badan siliar yang pecah yang dapat terjadi akibat trauma ataupun secara spontan

ETIOLOGIHifema traumatik: Trauma tumpul yang menghantam bagian depan mata Hifema iatrogenik: komplikasi dari proses medis, seperti proses pembedahan. Hifema spontan: •Neovaskularisasi:diabetes melitus, iskemi,sikatriks•Neoplasma:retinoblastoma•Obat: aspirin,warfarin•Gangguan hematologi: leukimia, hemofilia

KLASIFIKASIWaktu :•Hifema primer: segera s/d hari ke 2•Hifema sekunder:hari ke 2-5Grade:•Grade I: sepertiga COA.•Grade II: 1/3 sampai 1/2 COA.•Grade III: hampir total COA.•Grade IV: seluruh COA.Penyebab:•Hifema traumatik•Hifema iatrogenik•Hifema spontan

Klasifikasi derajat keparahan

MANIFESTASI KLINIS

• penurunan visus • glaukoma sekunder• nyeri pada mata• fotofobia (tidak tahan

terhadap sinar)• Blepharospasme• lethargia, disorientasi,

somnolen.• Nyeri pada mata disertai

dengan mata yang berair. • Penglihatan ganda• edema palpebra• Midriasis• sukar melihat dekat.

PATOFISIOLOGITrauma tumpul kornea atau limbus ->tekanan yang sangat tinggi -> penyebaran tekanan ke cairan badan kaca dan jaringan sklera yang tidak elastis -> perenggangan dan robekan kornea, sklera sudut iridokornea, badan siliar ->perdarahan.

Perdarahan sekunder -> resorbsi dari pembekuan darah cepat ->pembuluh darah tidak mendapat waktu yang cukup untuk meregenerasi kembali ->perdarahan lagi.

Sebagian darah dikeluarkan dalam bentuk hemosiderin. Bila terdapat hemosiderin berlebihan di dalam bilik mata depan, menimbulkan kekeruhan kornea terutama di bagian sentral sehingga terjadi perubahan warna kornea menjadi coklat (imbibisi kornea).

DIAGNOSIS

• Pemeriksaan ketajaman penglihatan: menggunakan kartu mata Snellen• Slit Lamp Biomicroscopy• Pemeriksaan oftalmoskopi• Tes provokatif• Tonometri• USG untuk menyingkirkan adanya perdarahan vitreus atau ablasi retina• Skrining sickle cell• X-ray, CT-Scan orbita

Proses trauma anterior bola mata mengakibatkan distorsi dimensi antero-posterior dan ekuatorial yang mengubah TIO mendadak dan menyebabkan ruptur pembuluh darah

TATALAKSANAKonservatif •Istirahat baring penuh dengan elevasi kepala 30o. •mengurangi nyeri -> parasetamol.•mengurangi tekanan intraokular ->kortikosteroid, timolol (antagonis reseptor beta), latanoprost (analog prostaglandin), brimonidin (agonis reseptor 2 tipe perifer

•Diet makanan cair atau lunak agar tidak banyak mengunyah dan defekasi mudah dan sedikt.•Pemberian analgesik, apabila dirasakan nyeri yang ringan dapat diberikan asetaminofen, atau nyeri yang cukup berat dapat diberikan kodein.•Tunggu 24 jam.

– Bila tekanan intraokular menurun atau normal, pengobatan diteruskan.

– Bila tekanan intraokular tetap tinggi lakukan parasentesis.

Paresentesis sebaiknya dilakukan di spesialis mata.Indikasinya :•Terdapat glaucoma sekunder akibat hifema.•Hifema yang penuh dan berwarna hitam.•Bila setelah 5 hari tidak ada tanda-tanda hifema akan berkurang

Indikasikan rawat inap jika:•Pasien mengalami hifema derajat Ii atau lebih, sebab berpotensi terjadinya perdarahan sekunder•Merupakan sickle cell trait•Terjadi trauma tembus okuli•Pasien yang tidak patuh terhadap pengobatan•Pasien yang memiliki riwayat glaukoma

KOMPLIKASI• Peningkatan tekanan intraokular secara

akut, (glaukoma traumatik)• Atrofi optik, terutama akibat glaukoma

traumatik• Perdarahan ulang atau perdarahan

sekunder• Sinekia posterior• Sinekia anterior(hifema yang lebih dari

sembilan hari)• Corneal blood staining, yakni adanya

deposisi dari hemoglobin dan hemosiderin pada stroma kornea akibat keberadaan darah hifema total yang umumnya disertai dengan peningkatan tekanan intraokular. Corneal blood staining dapat menghilang, namun memerlukan waktu berbulan-bulan hingga bertahun-tahun lamanya.

• Glaukoma kronik

hifema grade I : 80% min. visus 6/12. Hifema grade II :60% min. visus 6/12hifema total :35% min. visus 6/12.

PROGNOSIS

papil atrofi Corneal blood staining

hifema grade I

DEFINISISuatu keadaan “menyadari keadaan dirinya sendiri juga keadaan lingkungannya”.

berdasarkan dua hal•Isi kesadaran (content)•Keadaaan bangun (arousal)

struktur anatomi yang bertanggung jawab terhadap sistem kesadaran.disebut dengan “Ascending Reticular Activating System” / ARAS atau lebih sering disebut Formatio Reticularis.

ETIOLOGIistilah SEMENITE:•Sirkulasi (stroke dan penyakit jantung)•Ensefalitis (infeksi sistemik dan sepsis)•Metabolik (hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, dna koma hepatikum)•Elektrolit (diare dan muntah)•Neoplasma (tumor otak baik primer maupun metastasis)•Intoksikasi (obat atau bahan kimia)•Trauma (a. trauma kapitis: komosio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural, b. trauma abdomen, c. trauma dada)•Epilepsi (pasca serangan grand mal atau pada status epileptikus)

STRUKTUR PENGATUR KESADARAN

kesadaran terdapat didaerah pons, formasio retikularis daerah mesensefalon dan diensefalon. Lintasan non pesifik ini oleh Merruzi dan Magoum disebut diffuse ascending reticular activating system (ARAS). Melalui lintasan non pesifik ini, suatu impuls dari perifer akan menimbulkan rangsangan pada seluruh permukaan korteks serebri.

Neuron-neuron di korteks serebri yang digalakkan oleh impuls asendens nonpesifik itu dinamakan neuron pengemban kewaspadaan, sedangkan yang berasal dari formasio retikularis dan nuklei intralaminaris talami disebut neuron penggalak kewaspadaan. Gangguan pada kedua jenis neuron tersebut oleh sebab apapun akan menimbulkan gangguan kesadaran.

Lintasan implus non-spesifik

PATOFISIOLOGIProses supratentorial

•Disfungsi difus kortikal dari korteks serebri seperti ensefalitis, neoplasma, trauma kepala tertutup dengan perdarahan, empiema subdural (akumulasi nanah) intraserebral.

•Disfungsi subkortikal bilateral seperti trauma batang otak, GPDO.

•Kelainan lokal hemisfer serebri disebabkan masa yang menjepit, menekan struktur bagian dalam diensefalon, herniasi mengganggu talamus dan activating hipotalamus.

GangguanAtaulesi

Korteks Serebri

Sistem aktivasiRetikuler ascending

Perubahan kesadaran

global

Serabut penghubung

Proses infratentorial

•Destruksi langsung pada ARAS

•Batang otak rusak akibat invasi langsung (GPDO, diemilinasi, neoplasma, granuloma)

•Kompresi ARAS langsung pada pons dan midbrain, iskemik dan edema, yang dapat menyebabkan herniasi keatas serebelum dan kebawah.

PENILAIAN KESADARANKualitatif• Kompos mentis: keadaan sadar penuh• Apatis: paling ringan, penderita tampak segan dan

tampak acuh tak acuh.• Delirium: disorientasi dan salah tafsir stimulus

disertai dengan rasa takut, iritabilitas, ofensif, curiga, dan agitasi. (pengkonsumsi alkohol)

• Letargi: penumpulan kesadaran (obtundasi) penderita masih bangun tetapi kesadaran diri menurun (sering mengantuk)

• Somnolen (drowsiness / clouding of consciuness): mengantuk dan mata cenderung menutup, tetapi masih dapat dibangunkan dengan perintah dan masih dapat menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung, gelisah dan orientasi terhadap sekitar menurun.

• Stupor / sopor:penderita masih dapat dibangunkan dengan ransang kuat nyeri maupun suara keras, tetapi kembali tidak sadar ketika tidak diransang lagi.

• Semikoma / soporokoma: mata tetap tertutup meskipun diransang secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti dan gerakan motorik hanya gerakan primitif.

• Koma: penurunan kesadaran ditandai dengan ransang apapun tidak responsif baik membuka mata, bicara maupun reaksi motorik.

Kuantitatif(GCS)• E (4)= Eye opening

– E4 – membuka mata sendiri dengan baik (spontan)– E3 – membuka mata jika ada ransangan suara (dipanggil)– E2 – membuka mata jika ada ransangan nyeri– E1 – tidak membuka mata terhadap segala ransangan

• M (6) = Motoric response– M6 – gerakan normal– M5 – ransangan sensorik dikulit (raba)– M4 – ransangan nyeri tidak dapat lokalisir letaknya (withdrawal)– M3 – menjauhi ransangan nyeri, dengan fleksi – M2 – pada saat diransang, ekstensi spontan– M1 – tidak ada gerakan terhadap ransangan

• V (5)= Verbal response– V5 – berorientasi baik (bicara normal)– V4 – bingung (bisa mmebentuk kalimat tetapi kacau)– V3 – bisa bentuk kata tapin tidak bisa bentuk kalimat– V2 – mengeluarkan suara tidak ada arti (groaning)– V1 – tidak bersuara

• Keterangan: • Skor 15: kompos mentis• Skor 11 – 14: letargi• Skor 8 – 11 : stupor / sopor• Skor <8: koma

Alhamdulillah.