LAPORAN TUTORIAL SKENARIO BBLOK 15

Disusun Oleh :Kelompok 12Tutor : dr. Syarifah Aini dr. Puji Rizki Suryani

Afifurrahman04101401002Nadia Aini Putri04101401004M.Alvin Astian04101401016Tri Hasnita 04101401019Dzikrina Miftahul04101401022Ista Fatimah Kurnia04101401024Riska Asri04101401075Flavia Angelina04101401088Esmaralda Nurul Ammy 04101401102Ade Kurnia Oprisca04101401119Preetibah Ratenavelu04101401136

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA2012KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya laporan tugas tutorial skenario ini dapat terselesaikan dengan baik.Laporan ini betujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Tak lupa penyusun mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan tugas tutorial ini. Laporan ini masih belum sempurna. Oleh karena itu, saran dan kritik pembaca akan sangat bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan penyusun lakukan di kemudian hari.

Palembang, November 2012

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR2DAFTAR ISI3BAB I PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang41.2 Maksud dan Tujuan4BAB II PEMBAHASAN2.1 Data Tutorial52.2 Skenario62.3 PaparanI. Klarifikasi Istilah............................................................................................ 7II. Identifikasi Masalah...................................................................................... 7III. Analisis Masalah7IV. Hipotesis23V. Kerangka Konsep23BAB III SINTESIS.................................................................................. 25DAFTAR PUSTAKA43

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangBlok Sistem Indra merupakan blok 15 pada semester 5 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang.

1.2 Maksud dan TujuanAdapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial ini, yaitu :1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario ini.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Data TutorialTutorial Skenario BTutor: dr. Syarifah Aini dr. Puji Rizki SuryaniModerator: M. Alvin Astian Sekretaris papan: Preetibah RatenaveluSekretaris meja: Tri Hasnita Waktu: Senin, 19 November 2012Rabu, 21 November 2012Peraturan tutorial: 1. Alat komunikasi dinonaktifkan.2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat dengan cara mengacungkan tangan terlebih dahulu dan apabila telah dipersilahkan oleh moderator.3.Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan selama proses tutorial berlangsung.4. Tidak diperbolehkan makan dan minum.

Skenario B Blok 15Anamnesis Andi, 6 years old boy, brought by his mother to the hospital with complaits of decreased hearing and discharge from his left ear. These complaints happened everytime Andi suffered from cough and runny nose. His mother said that Andi was only 3 years-old when his left excreted fluid for the first time.Physical Examination General Examination : N 86 x/m, RR 20 x/m, Temp 36,7 COtoscopy :Right EarLeft Ear

AuriculaWithin normal limitWithin normal limit

EACWithin normal limitLiquid (+)

Tympanic membranenormalCentral perforation

Rhinoscopy : Anterior ; hyperemic mucosa, secretion (+).Oropharynx : Normal pharynx, tonsil T1-T1, hyperemic, detritus (+).Audiometric Examination Left Ear : Frequency : 250500100020004000Hz Bone Conduction : 51051010dB Air Conduction: 4550454550dBRight Ear : Frequency: 250500100020004000Hz Bone conduction: 551055 dB Air conduction: 5101055 dB

I. Klarifikasi Istilaha. Decreased hearing : penurunan pendengaran.b. Discharge from his left ear : ekskreasi atau pengeluaran substansi dari telinga kiri.c. Cough : ekspulsi udara yang timbul tiba-tiba sambil mengeluarkan sura dari paru-paru.d. Runny Nose : pileke. Auricula : daun telingaf. Central perforation : (subtotal) letak perforasinya di sentral dan parstersa membran timpani. seluruh tepi perforasi masih mengandung sisa membran timpani.g. EAC : external auditory canalh. Detritus : bahan partikular yang dihasilkan atau sisa pengausan atau dintegrasi substansi atau jaringan.i. Rhinoscopy : pemeriksaan lubang hidung dengan spekulum.j. Otoscopy : pemeriksaan dengan menggunakan otoskop untuk memeriksa atau mengauskultasi telinga.k. Air conduction : konduksi gelombang suara menuju telinga dalam melalui saluran audiotorius external dan telinga tengah.l. Bone conduction : konduksi gelombang sura menuju telinga dalam melalui tulang-tulang tengkorak.

II. Identifikasi Masalah1. Andi, 6 tahun, mengeluh mengalami penurunan pendengaran dan keluarnya cairan dari telinga kirinya dan keluhan tersebut selalu terjadi saat ia batuk dan pilek.2. Andi mengalami keluarnya cairan dari telinga kirinya pertama kali ketika ia usia 3 tahun.3. Hasil Pemeriksaan Fisik 4. Hasil Pemeriksaan Audiometry

III. Analisis Masalah1. a. Bagaimana anatomi telinga ? (sintesis) b. Bagaimana fisiologi pendengaran ? (sintesis) c. Bagaimana etiologi dan mekanisme penurunan pendengaran ?Jawab : Etiologi : A. Kelainan telinga luar atresia liang telinga sumbatan oleh serumen otitis eksterna sirkumskripta osteoma liang telingaB. Kelainan telinga tengah sumbatan tuba eustachius otitis media otosklerosis timpanosklerosis hemotimpanum dislokasi tulang pendengaranC. Kelainan telinga dalam labirinitis neuroma akustik intoksikasi telinga dalam karena obat, missal streptomisin, kanamisin, dan alkohol

Infeksi nasofaring respon infeksi dan inflamasi pada telinga kerusakan membran timpani tak dapat mengantarkan getaran ke koklea dengan baik TULI KONDUKTIF (didukung dengan hasil pemeriksaan audiometri) penurunan pendengaran

d. Bagaimana etiologi dan mekanisme keluarnya cairan dari telinga kiri ?Jawab :Infeksi bakteri, virus batuk dan pilek menyebar ke telinga tengah melalui tuba eustachius edema dan peradangan oklusi tuba eustachius retraksi membran timpani akibat tekanan negatif pada telinga tengah vasodilatasi pembuluh darah di membran timpani membran timpani hiperemis edema yang hebat pada membran timpani, hilangnya sel epitel superfisial pada membran timpani dan terbentuk sekret yang purulen pada cavum timpani sehingga membran timpani menonjol lama kelamaan terjadi iskemik dan nekrosis perforasi membran timpani pengeluaran sekret jika tidak terjadi stadium resolusi maka akan terjadi perforasi membran timpani yang menetap dan pengeluaran sekret yang terus menerus dan hilang timbul

2. Bagaimana progresivitas penyakit yang dialami Andi ?

Umur 3 tahunInfeksi saluran napas atas, timbul mekanisme pertahanan mukosa hidung berupa sekresi sekret oleh sel goblet mukosa hidung (pilek)Jawab :

Akumulasi sekret di nasofaring dan saat batuk sekret mudah masuk ke tuba eustachius, menyumbat tuba eustachius.Stadium Oklusi Tuba

Pembuluh darah membran timpani melebar, membran timpani tampak hiperemis dan edem.Stadium Hiperemis (Pre-Supurasi)

Membran timpani menonjol (bulging) ke arah telinga luar akibat edema mukosa telinga tengah makin hebat, sel epitel superfisial hancur, dan terbentuknya eksudat purulen di kavum timpani.Tekanan nanah di kavum timpani tidak berkurang, maka terjadi iskemia, akibat tekanan pada kapiler-kapiler, serta timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan submukosa.Stadium SupurasiStadium Supurasi

Ruptur membran timpani, nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke liang telinga luar akibat terlambatnya pemberian antibiotika atau virulensi kuman tinggi.Otitis Media Akut Stadium Perforasi (usia 3 tahun)s

Perforasi menetap, sekret berkurang dan akhirnya kering. Bila daya tahan tubuh baik atau virulensi kuman rendah,maka resolusi dapat terjadi walau tanpa pengobatan.Stadium Resolusi (saat anak tanpa infeksi)

Setiap infeksi saluran napas atas, sekret keluar dari telinga akibat perforasi menetap.

Dipengaruhi faktor-faktor : terapi terlambat diberikan, terapi tidak adekuat,virulensi kuman tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah, higiene buruk. Gangguan pendengaran dan keluar sekret dari telinga.Otitis Media Supuratif Kronik (usia 6 tahun)

3. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan dan mekanisme abnormalnya :a. Pemeriksaan OtoscopyJawab : Pemeriksaan otoscopyTelinga KananTelinga Kiri

AuriculaWithin Normal limit Within normal limit

EACWithin Normal limitLiquid (+) menunjukkan adanya secret akibat dari proses peradangan

Tympanic membrane Normal Central perforation : pada OMSK benigna, peradangan terbatas pada mukosa saja, tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral. Jarang menimbulkan komplikasi berbahaya dan tidak terdapat kolesteatom

b. Pemeriksaan RhinoscopyJawab : RhinoscopyAndiInterpretasi

AnteriorHyperemic mucosaAbnormal menandakan vaskularisasi yang meningkat dijaringan mukosa akibat terjadinya reaksi inflamasi

Secretion (+)Abnormal hipersekresi mucus sebagai pertahanan aktif dalam rongga hidung + gangguan fungsi silia

Adanya inflamasi pada rongga hidung terjadi vasodilatasi pembuluh darah hiperemic mucosa. Sebagai bentuk pertahanan tubuh terhadap adanya infeksi saluran napas atas yang disebabkan mikroorganisme memproduksi cairan ( secretion ).

c. Pemeriksaan OropharynxJawab : Tonsilitis T1-T1T0 tonsil dalam fossa tonsil atau telah diangkatT1 bila besarnya jarak arkus anterior dan uvulaT2 bila besarnya jarak arkus anterior dan uvulaT3 bila besarnya jarak arkus anterior dan uvulaT4 bila besarnya mencapai arkus anterior atau lebih

Detritus (+)Timbul akibat debris hasil peradangan (epitel, leukosit, virus dan bakteri)

Hiperemic Menandakan vaskularisasi yang meningkat dijaringan mukosa akibat terjadinya reaksi inflamasi.Bagaimana metode pemeriksaan :d. Pemeriksaan Otosocopy (sintesis) e. Pemeriksaan Rhinoscopy (sintesis)f. Pemeriksaan Oropharynx (sintesis)

4. a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan audiometri ?Jawab : Telinga Kiri :Frequency250500100020004000Hz

BC51051010dB

AC4550454550dB

Derajat ketulian menurut ISO:0-25 dBNormal26-40 dBTuli ringan 41-60 dBTuli sedang 61-90 dBTuli berat >90 dBTuli sangat berat

BC

AC derajat tuli sedang Audiogram :10250500100002000040000

0BC < 25, AC > 25 Ada gap Tuli konduksi

10

20

30

40

50

Telinga Kanan : Frequency250500100020004000Hz

BC551055dB

AC5101055dB

BC

AC Normal

Audiogram :10250500100002000040000

0BC, AC < 25 normalAda gap

10

20

30

40

50

b. Bagaimana metode pemeriksaan audiometri ? (sintesis)

5. Apa DD pada kasus ini ?Jawab :PerbedaanBenignaMaligna

Proses peradanganMukosaMukosa dan tulang

Jenis perforasiSentralAtik dan Marginal

KolesteatomaTidak dijumpaiSelalu dijumpai

Tulang pendengaranBiasanya utuhTdpt dstruksi tulang awalnya nekrosis incus krn plg miskin vaskularisasinya & hanya mndpt vascularisasi dari mukosa

Perubahan mukosa cavum tymphaniMukosa menebalDegenerasi mukosa dgn terbtknya jar granulasi/ polip telinga

SekretMukoidmuko purulen (spt susu kental), tdk berbauSekret berbau busuk (aroma kolesteatoma) dalam jarak 1 m baunya dpt di kenali, krn mrpk produk tulang. Spt susu kental atau susu encer

KomplikasiJarang,tp tdk tertu tup kemu ngkinanBisanya terdapat komplikasi

Pm/ rontgen mastoidPneumatisasi tlg mastoid baikTerlihat rongga (tanda koleasteatoma)

6. Bagaimana cara penegakkan diagnosis pada kasus ini dan apa WD nya ?Jawab : Cara Penegakkan Diagnosis :a. Anamnesis. Identitas Keluhan utama : penurunan pendengaran, keluarnya cairan Keluhan tambahan : nyeri telinga, suhu tubuh tinggi (pada stadium supuratif) Riwat penyakit sebelumnya : batuk dan pilek, biasa didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas Riwayat pengobatan

b. Pemeriksaan Fisik1. Pemeriksaan tanda vital ( suhu, tekanan darah, denyut nadi, dan sebagainya 2. Pemeriksaan status gizi yang erat hubungannya dengan sistem kekebalan tubuh pasien, biasanya dengan melihat kesesuaian data-data antropometrik pasien.3. Pada inspeksi dilihat keadaan umum pasien apakah tampak sakit atau tidak, kemudian juga dilihat apakah ada kemerahan pada telinga, adakah pengeluaran sekret yang mengalir dar telinga tengah ke liang telinga.4. Pada palpasi diperiksa apakah ada nyeri tekan pada telinga

c. Pemeriksaan THT1. Otoskopi (alat untuk memeriksa liang dan gendang telinga dengan jelas) dengan tujuan melihat apakah ada membran timpani yang mengembung, perubahan warna pada membran timpani menjadi kemerahan atau agak kuning suram, serta melihat apakah ada cairan di liang telinga. Pada kasus omsk biasanya ditemukan membran timpani yang telah perforasi dan keluarnya sekret.2. Rhinoskopi. Biasanya ditemukan hiperemis mukosa dan sekresi +3. Pemeriksaan orofaring. Ditemukan hiperemis dan detritus + 4. Pemeriksaan dengan menggunakan tes penala (tes rinne, weber, swabach). Pemeriksaan penala merupakan pemeriksaan sederhana untuk mengetahui adanya gangguan pendengaran secara kualitatif.5. Pemeriksaan audiometri nada murni, audiometri tutur dan BERA (Brainstem evoked response audiometry) untuk mengetahui jenis dan derajat gangguan pendengaran.

d. Pemeriksaan Radiologi1. Proyeksi SchullerMemperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral dan atas. Foto ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen. 2. Proyeksi Mayer atau Owen Diambil dari arah dan anterior telinga tengah. Akan tampak gambaran tulang-tulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai struktur-struktur.3. Proyeksi StenverMemperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang lebih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukan adanya pembesaran akibat.4. Proyeksi Chause IIIMemberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau CT scan dapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom.

e. BakteriologiBakteri yang sering dijumpai pada OMSK adalah Pseudomonas aeruginosa, Stafilokokus aureus dan Proteus. Sedangkan bakteri pada OMSA Streptokokus pneumonie, H. influensa, dan Morexella kataralis. Bakteri lain yang dijumpai pada OMSK E. Coli, Difteroid, Klebsiella, dan bakteri anaerob adalah Bacteriodes sp. 1. Bakteri spesifikMisalnya Tuberkulosis. Dimana Otitis tuberkulosa sangat jarang ( kurang dari 1% menurut Shambaugh). Pada orang dewasa biasanya disebabkan oleh infeksi paru yang lanjut. Infeksi ini masuk ke telinga tengah melalui tuba. Otitis media tuberkulosa dapat terjadi pada anak yang relatif sehat sebagai akibat minum susu yang tidak dipateurisasi. 2. Bakteri non spesifik baik aerob dan anaerobBakteri aerob yang sering dijumpai adalah Pseudomonas aeruginosa, stafilokokus aureus dan Proteus sp. Antibiotik yang sensitif untuk Pseudomonas aeruginosa adalah ceftazidime dan ciprofloksasin, dan resisten pada penisilin, sefalosporin dan makrolid. Sedangkan Proteus mirabilis sensitif untuk antibiotik kecuali makrolid. Stafilokokus aureus resisten terhadap sulfonamid dan trimethoprim dan sensitif untuk sefalosforin generasi I dan gentamisin.

Berdasarkan Anamnesis dan Pemeriksaan tambahan lainnya yang telah dilakukan, maka working diagnosis pada kasus ini adalah Otitis Media Supuratif Kronis tipe Benigna7. Bagaimana epidemiologi dari kasus ini ?Jawab : Sering menyerang orang-orang dengan sosioekonomi rendah, pada anak-anak umur 6 bulan kejadiannya 61-73%, umur 1 tahun 77-85%, 2 tahun 77-99%. Semakin tinggi status sosio ekonomi angka kejadian semakin berkurang. Paling sering terjadi pada anak-anak karena faktor imunologi, struktur tuba auditory yang lebih pendek, lebih lebar dan lebih horizontal dibanding dengan dewasa. Lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibanding perempuan.

8. Apa etiologi dan faktor risiko dari kasus ini ?Jawab : Etiologi : a. Otitis media sebelumnyaSecara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari otitis media akut dan / atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui factor apa yang menyebabkan satu telinga dan bukan yang lainnya berkembang menjadi keadaan kronis.b. Infeksikuman penyebab : Streptococcus hemolitikus, Staphylococcus aureus, Pneumococcus, Haemophilus influenza (sering pada anak < 5 tahun), Escherichia coli, S. anhemoliticus

c. Infeksi saluran nafas atasBanyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah terjadi infeksi salurannafas atas. Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa telinga tengah menyebabkanmenurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara normal beradadalam telinga tengah, sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri.

Faktor Risiko OMA menjadi OMSK :a. Terapi yang terlambat diberikanb. Terapi yang tidak adekuatc. Virulensi kuman tinggid. Daya tahan tubuh rendahe. Gizi kurangf. Higiene buruk

Faktor Risiko pada anak-anak :1. sistem kekebalan tubuh anak masih dalam perkembangan2. saluran eustachius pada anak lebih lurus secara horizontal dan lebih pendek sehingga ISPA lebih mudah menyebar ke telinga tengah.3. adenoid (salah satu organ di tenggorokan bagian atas yang berperan dalam kekebalan tubuh) pada anak relatif lebih besar dibanding orang dewasa. Posisi adenoid berdekatan dengan muara saluran eustachius sehingga adenoid yang besar dapat menganggu terbukanya saluran eustachius. Selain itu adenoid dapat erinfeksi dimana infeksi kemudian menyebar ke telinga tengah lewat saluran eustachius.

9. Bagaimana patogenesis penyakit ini ? Jawab :

Batuk dan Pilek Infeksi Saluran Nafas Atas Yang Berulang Gangguan sistem pertahanan tubuhMikroorganiame Masuk ke Eustachian TubeOtitis Media AkutStadium Oklusi Tuba EustachiusOtitis Media Supuratif KronikStadium HiperemisStadium SupurasiStadium ResolusiStadium PerforasiKeluarnya Sekret ke External Auditory CanalPerforasi Sentral Membran TimpaniTuli KonduksiOtorrheaBerlangsung berulang-ulang

10. Apa manifestasi klinis dari penyakit ini ?Jawab : 1. Telinga Berair (Otorrhoe)Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.2. Gangguan PendengaranBiasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat.3. Otalgia (Nyeri Telinga)Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.4. VertigoKeluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum. 11. Bagaimana tatalaksana kasus ini ?Jawab : a. Saat aktif (sekret keluar terus menerus) Aural Toiletcuci telinga dengan larutan H2O2 3% 2-3x sehari, selama 3-5 hari.b. Antibiotik oral selama 7 hari :Antibiotik sistemik. Antibiotic harus diberikan pada setiap fase aktif dan disesuaikan dengan kuman penyebab. Patoen OMSK terutama adalah kuman negative gram, yaitu pseudomonas aeroginosa yang tidak snsitif lagi terhadap antibiotika klasik seperti penisilin G, Amoksisilin, Eritromisin, Tetrasiklin dan Kloramfenikol. Contrimoksazol juga kurang potensial tetapi masih lebih baik. Antibiotika sistemik lini pertama adalah Amoksilin. Namun demikian dapat juga langsung dipilih antibiotic yang sesuai dengan keadaan klinis, menilai penampilan secret yang keular serta riwayat pengobatan sebelumnya. Secret hijau kebiruan menandakan Pseudomonas sebagai kuman penyebab, secret kuning pekak sering kali disebabkan oleh Staphylococus, secret berbau busuk sering kali mengandung golongan kuman anaerob. Contrimoksazol atau Ampicilin-sulbaktam dapat dipakai bila tidak ada kecurigaan terhadap Pseudomonas sebagi kuman penyebab. Dari penelitian sebelumnya kebanyakan kuman tersebut masih sensitive terhadap Fluroquinon (Ofloxacin atau Ciprofloxacin) sehinga dapat dipakai pada orang dewasa bila tidak ada kecurigaan terhadap kuman anaerob sebagai penyebab. Bila diduga ada kuman anaerob dapat dipilih Metronidazol Klindamisin atau Kloramfenicol. Bila sukar menetukan kuman penyebab, dapat dipakai campuran Trimetoprim + Sulfametoxazol atau Amoxicilin + Clavulanat. Pada penderita berusia lebih ari 18 tahun dapat dipilih Ciprofloxacin atau Ofloxacin. Bila dalam 7 hari tidak tampak perbaikan klinis, sebaiknya diusahakan pemeriksaan mikrobiologik guna memilih antibiotic apabila lebih tepat. Pemeriksaan mikrobiologi secret telinga, apabila dapat dilakukan akan sangat membantu menentukan antibiotic yang sesuai, tetapi pengobatan dengan antibiotic lini pertama tidak harus menunggu hasil pemeriksaan ini. Pengobatan dengan antibiotic sistemik saja kadang kadang tidak efektif karena pada OMSK biasanya sudah terjadi perubahan mukosa yang menyebabkan keaadaan yang relative sistemik.

c. antibiotik topikalAntibiotik topical. Obat tetes antibiotika dapat dipakai sebagai obat lini pertama dan sebagai obat tungal. Keuntungan antibiotika topical adalah dapat memberikan dosis adekuat tetapi penggunannya harus hati-hati. Antibiotic topical seperti Gentamisin, Neomisin, soframisin, bahkan kloramfenikol bersifat ototoksik bila masuk ke telinga dalam melalui venestra rotundum atau venestra ovale. Obat tetes telinga Oloxacin terbukti aman, tidak toksik terhadap labirin; mempunyai efektifitas tingi sebagai obat tunggal untuk pengobatan OMSKkarenanya irekomendasikan sebagai obat lini pertama baik untuk dewasa maupun anak anak. Harus iingat benar bahwa obat tetes telinga tidak dipakai sebagai obat profilaksis OMSK.

d. bila sekret kering, perforasi masih ada setelah observasi 2 bulan :MiringoplastiOperasi ini merupakan jenis timpanoplasti yang paling ringan, dikenal juga dengan nama timpanoplasti tipe I. Rekonstruksi hanya dilakukan pada membran timpani. Tujuan operasi ialah untuk mencegah berulangnya infeksi telinga tengah pada OMSK tipe benigna dengan perforasi yang menetap. Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe benigna yang sudah tenang dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi membran timpani. Timpanoplasti Operasi ini dikerjakan pada OMSK tipe benigna dengan kerusakan yang lebih berat atau OMSK tipe benigna yang tidak bisa ditenangkan dengan pengobatan medikamentosa. Tujuan operasi ialah untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran. Menurut Fung 2004, terapi difokuskan kepada penghilangan gejala dan infeksi. Antibiotik mungkin dikesepkan untuk infeksi bakteri, terapi antibiotik biasanya untuk jangka panjang, yaitu melalui pemberian per oral atau tetes telinga jika ada perforasi membran tympani. Pembedahan untuk mengangkat adenoid mungkin cocok untuk membuka tuba eustachius. Pembedahan dengan membuka membrana tymponi (miringotomi) dengan maksud untuk mengalirkan atau mengeluarkan cairan dari daerah ditelinga dalam. Decangestan atau antibismin dapat digunakan untuk membantu mengeluarkan cairan dari tuba eustachius. Pada operasi ini selain rekonstruksi membran timpani sering kali harus dilakukan juga rekonstruksi tulang pendengaran. Berdasarkan bentuk rekonstruksi tulang pendengaran yang dilakukan maka dikenal istilah timpanoplasti tipe II, III, IV dan V. Sebelum rekonstruksi dikerjakan lebih dahulu dilakukan eksplorasi kavum timpani dengan atau tanpa mastoidektomi, untuk membersihkan jaringan patologis. Tidak jarang pula operasi ini terpaksa dilalakukan dua tahap dengan jarak waktu 6 s/d 12 bulan.

12. Apa komplikasi dari penyakit ini ?Jawab :A. Komplikasi ditelinga tengah :1. Perforasi persisten2. Erosi tulang pendengaran3. Paralisis nervus fasialB. Komplikasi telinga dalam1. Fistel labirin2. Labirinitis supuratif3. Tuli saraf ( sensorineural)C. Komplikasi ekstradural1. Abses ekstradural2. Trombosis sinus lateralis3. PetrositisD. Komplikasi ke susunan saraf pusat1. Meningitis2. Abses otak3. Hindrosefalus otitis

13. Bagaimana prognosis kasus ini ?Jawab : Bonam dengan terapi yang tepat.

14. Apa KDU pada kasus ini ?Jawab : 3A, mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).

IV. HipotesisAndi, 6 tahun, mengalami tuli konduksi derajat sedang pada telinga kiri karena Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) tipe Benigna.

V. Kerangka Konsep

Pemeriksaan fisik :Telinga kiri: EAC liquid (+), membran timpani perforasi sentralRinoskopi anterior : mukosa hiperemis, sekresi (+)Orofaring : normal faring, tonsil T1-T1, hiperemis, detritus (+)Anamnesis : Penurunan pendengaranSekret dari telinga kiriSekret keluar tiap saat batuk dan pilekPertama kali sekret keluar dari telinga kiri saat umur 3 tahun.Pemeriksaan audiometri :Telinga kiri: tuli konduktif derajat sedangTelinga kanan: normal

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK tipe benigna

BAB IIISINTESISA. Anatomi Telinga 1. Telinga Luar, terdiri dari : 1. Auricula, untuk menerima dan mengumpulkan suara yang amsuk, mendeteksi dan mencari arah suara.teriri dari tulang rawan elastin dan kulit. 2. Liang telinga (MAE), Pada bagian 1/3 awalnya dihasilkan cairan serumen.

2. Telinga tengah, terdiri dari : 1. Membran timpani, penghubung antara teinga luar dantelingah dalam. Bentuknya bubndar dan cekung. Bagian ats disebut pars flaksida dan bagian bawah disebut pars tensa.2. Osikulus auditorius. Tulang-tulang pendengaran maleus, incus dan stapes. Maeus melekatpada membran timpai, maleiusmelekat pada inkus dan inkus melekat pada stapes. Stapes terletak pada foraen ovale yang berhubungan dengan koklea.3. tuba eustachius, saluran penghubung telinga tengah dan nasoparing.

3. Telinga dalam, terdiri dari :

Labirin ( telinga dalam ) mengandung organ pendengaran dan keseimbangan, terletak pada pars petrosa os temporal. Labirin terdiri dari : Labirin bagian tulang, terdiri dari : kanalis semisirkularis, vestibulum dan koklea. Labirin bagian membran, yang terletak didalam labirin bagian tulang, terdiri dari : kanalis semisirkularis, utrikulus, sakulus, sakus dan duktus endolimfatikus serta koklea.

Antara labirin bagian tulang dan membran terdapat suatu ruangan yang berisi cairan perilimfe yang berasal dari cairan serebrospinalis dan filtrasi dari darah. Didalam labirin bagian membran terdapat cairan endolimfe yang diproduksi oleh stria vaskularis dan diresorbsi pada sakkus endolimfatikus.VestibulumVestibulum adalah suatu ruangan kecil yang berbentuk oval, berukuran 5 x 3 mm dan memisahkan koklea dari kanalis semisirkularis. 8,9 Pada dinding lateral terdapat foramen ovale ( fenestra vestibuli ) dimana footplate dari stapes melekat disana. Sedangkan foramen rotundum terdapat pada lateral bawah. Pada dindingmedial bagian anterior terdapat lekukan berbentuk spheris yang berisi makula sakkuli dan terdapat lubang kecil yang berisi serabut saraf vestibular inferior. Makula utrikuli terletak disebelah belakang atas daerah ini. Pada dinding posterior terdapat muara dari kanalis semisirkularis dan bagian anterior berhubungan dengan skala vestibuli koklea.

Kanalis SemisirkularisTerdapat 3 buah kanalis semisirkularis : superior, posterior dan lateral yang membentuk sudut 90 satu sama lain. Masing-masing kanal membentuk 2/3 lingkaran, berdiameter antara 0,8 1,0 mm dan membesar hampir dua kali lipat pada bagian ampula. Pada vestibulum terdapat 5 muara kanalis semisirkularis dimana kanalis superior dan posterior bersatu membentuk krus kommune sebelum memasuki vestibulum.8,10KokleaTerletak didepan vestibulum menyerupai rumah siput dengan panjang 30 35 mm. Koklea membentuk 2 - 2 kali putaran dengan sumbunya yang disebut modiolus yang berisi berkas saraf dan suplai darah dari arteri vertebralis. Kemudian serabut saraf ini berjalan ke lamina spiralis ossea untuk mencapai sel-sel sensorik organ Corti. Koklea bagian tulang dibagi dua oleh suatu sekat. Bagian dalam sekat ini adalah lamina spiralis ossea dan bagian luarnya adalah lamina spiralis membranasea, sehingga ruang yang mengandung perilimfe terbagi 2 yaitu skala vestibuli dan skala timpani. Kedua skala ini bertemu pada ujung koklea yang disebut helikotrema. Skala vestibuli berawal pada foramen ovale dan skala timpani berakhir pada foramen rotundum. Pertemuan antara lamina spiralis ossea dan membranasea kearah perifer membentuk suatu membran yang tipis yang disebut membran Reissner yang memisahkan skala vestibuli dengan skala media (duktus koklearis).Duktus koklearis berbentuk segitiga, dihubungkan dengan labirin tulang oleh jaringan ikat penyambung periosteal dan mengandung end organ dari N. koklearis dan organ Corti. Duktus koklearis berhubungan dengan sakkulus dengan perantaraan duktus Reuniens. Organ Corti terletak diatas membran basilaris yang mengandung organel-organel penting untuk mekanisme saraf perifer pendengaran. Organ Corti terdiri dari satu baris sel rambut dalam yang berisi kira-kira 3000 sel dan 3 baris sel rambut luar yang berisi kira-kira 12.000 sel. Sel-sel ini menggantung lewat lubang-lubang lengan horizontal dari suatu jungkat-jungkit yang dibentuk oleh sel-sel penyokong. Ujung saraf aferen dan eferen menempel pada ujung bawah sel rambut. Pada permukaan sel rambut terdapat strereosilia yang melekat pada suatu selubung yang cenderung datar yang dikenal sebagai membran tektoria. Membran tektoria disekresi dan disokong oleh limbus.Sakulus dan utrikulusTerletak didalam vestibulum yang dilapisi oleh perilimfe kecuali tempat masuknya saraf didaerah makula. Sakulus jauh lebih kecil dari utrikulus tetapi strukturnya sama. Sakulus dan utrikulus ini berhubungan satu sama lain dengan perantaraan duktus utrikulo-sakkularis yang bercabang menjadi duktus endolimfatikus dan berakhir pada suatu lipatan dari duramater pada bagian belakang os piramidalis yang disebut sakkus endolimfatikus, saluran ini buntu. Sel-sel persepsi disini sebagai sel-sel rambut yang dikelilingi oleh sel-sel penunjang yang terletak pada makula. Pada sakulus terdapat makula sakuli dan pada utrikulus terdapat makula utrikuli.PerdarahanTelinga dalam memperoleh perdarahan dari a. auditori interna (a. labirintin) yang berasal dari a.serebelli inferior anterior atau langsung dari a. basilaris yang merupakan suatu end arteri dan tidak mempunyai pembuluh darah anastomosis.Setelah memasuki meatus akustikus internus, arteri ini bercabang 3 yaitu : 1. Arteri vestibularis anterior yang mendarahi makula utrikuli, sebagian makula sakuli, krista ampularis, kanalis semisirkularis superior dan lateral serta sebagian dari utrikulus dan sakulus.2. Arteri vestibulokoklearis, mendarahi makula sakuli, kanalis semisirkularis posterior, bagian inferior utrikulus dan sakulus serta putaran basal dari koklea.3. Arteri koklearis yang memasuki modiolus dan menjadi pembuluh-pembuluh arteri spiral yang mendarahi organ Corti, skala vestibuli, skala timpani sebelum berakhir pada stria vaskularis.Aliran vena pada telinga dalam melalui 3 jalur utama. Vena auditori interna mendarahi putaran tengah dan apikal koklea. Vena akuaduktus koklearis mendarahi putaran basiler koklea, sakulus dan utrikulus dan berakhir pada sinus petrosus inferior. Vena akuaduktus vestibularis mendarahi kanalis semisirkularis sampai utrikulus. Vena ini mengikuti duktus endolimfatikus dan masuk ke sinus sigmoid.PersarafanN. akustikus bersama N. fasialis masuk ke dalam porus dari meatus akustikus internus dan bercabang dua sebagai N. vestibularis dan N. koklearis. Pada dasar meatus akustikus internus terletak ganglion vestibulare dan pada modiolus terletak ganglion spirale.B. Fisiologi Pendengaran Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani, diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan, tingkap lonjong, sehingga perilimfa pada skala vestibula bergerak. Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basalis dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi pengelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius, sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis Hantaran udara Suara aurikula MAE M. Timpani tlg pendengaran (maleus,inkus,stapes) foramen ovale koklea N.VIII Otak Hantaran tulang Suara tulang mastoid / tulang yang berhubungan dgn mastoid (maleus,inkus,stapes) for.ovale koklea N.VIII Otak

C. Otitis Media Supuratif Kronik DefinisiOtitis media supuratif kronik ( OMSK ) ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membrane timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus-menerus atau hilang timbul, sekret dapat encer atau kental, bening atau berupa nanah. Otitis media supuratisf kronis selian merusak jaringan lunak pada telinga tengah dapat juga merusak tulang dikarenakan terbentuknya jaringan patologik sehingga sedikit sekali / tidak pernah terjadi resolusi spontan.Otitis media supuratif kronis terbagi antara benigna dan maligna, maligna karena terbentuknya kolesteatom yaitu epitel skuamosa yang bersifat osteolitik.Penyakit OMSK ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan penderita datang dengan gejala-gejala penyakit yang sudah lengkap dan morbiditas penyakit telinga tengah kronis ini dapat berganda, gangguan pertama berhubungan dengan infeksi telinga tengah yang terus menerus ( hilang timbul ) dan gangguan kedua adalah kehilangan fungsi pendengaran yang disebabkan kerusakan mekanisme hantaran suara dan kerusakan konka karena toksisitas atau perluasan infeksi langsung.Jenis Otitis Media Supuratif Kronik OMSK dapat dibagi atas 2 tipe, yaitu :a) Tipe tubotimpani (tipe jinak/tipe aman/tipe rhinogen)Proses peradangan pada OMSK tipe tubotimpani hanya terbatas pada mukosa saja dan biasanya tidak mengenai tulang. Tipe tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit. Beberapa faktor lain yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba eustachius, infeksi saluran nafas atas, pertahanan mukosa terhadap infeksi yang gagal pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah. Disamping itu campuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamosa juga berperan dalam perkembangan tipe ini. Sekret mukoid kronis berhubungan dengan hiperplasia goblet sel, metaplasia dari mukosa telinga tengah pada tipe respirasi dan mukosiliar yang jelek.b) Tipe atikoantral (tipe ganas/tipe tidak aman/tipe tulang)Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Perforasi tipe ini letaknya marginal atau di atik yang lebih sering mengenai pars flaksida. Karakteristik utama dari tipe ini adalah terbentuknya kantong retraksi yang berisi tumpukan keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom adalah suatu massa amorf, konsistensi seperti mentega, berwarna putih, terdiri dari lapisan epitel bertatah yang telah mengalami nekrotik. Kolesteatom merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman, yang paling sering adalah proteus dan pseudomonas. Hal ini akan memicu respon imun lokal sehingga akan mencetuskan pelepasan mediator inflamasi dan sitokin. Sitokin yang dapat ditemui dalam matrik kolesteatom adalah interleukin-1, interleukin-6, tumor necrosis factor-, dan transforming growth factor. Zat-zat ini dapat menstimulasi sel-sel keratinosit matriks kolesteatom yang bersifat hiperproliferatif, destruktif, dan mampu berangiogenesis. Massa kolesteatom ini dapat menekan dan mendesak organ sekitarnya serta menimbulkan nekrosis terhadap tulang. Terjadinya proses nekrosis terhadap tulang diperhebat oleh reaksi asam oleh pembusukan bakteri.Kolesteatom dapat dibagi atas 2 tipe yaitu1. Kongenital 2. Didapat.Kolesteatom didapat dapat terbagi atas: Primary acquired cholesteatoma.Kolesteatom yang terjadi tanpa didahului oleh perforasi membran timpani pada daerah atik atau pars flasida. Secondary acquired cholesteatoma.Kolesteatoma yang terbentuk setelah terjadi perforasi membran timpani. Kolesteatom terbentuk sebagai akibat dari masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi membran timpani ke telinga tengah (teori migrasi) atau terjadi akibat metaplasia mukosa kavum timpani karena iritasi infeksi yang berlansung lama (teori metaplasia)Tanda dan GejalaOMS TIPE BENIGNAGejalanya berupa discharge mukoid yang tidak terlalu berbau busuk , ketika pertama kali ditemukan bau busuk mungkin ada tetapi dengan pembersihan dan penggunaan antibiotiklokal biasanya cepat menghilang, discharge mukoid dapat konstan atau intermitten.Gangguan pendengaran konduktif selalu didapat pada pasien dengan derajat ketulian tergantung beratnya kerusakan tulang2 pendengaran dan koklea selama infeksi nekrotik akut pada awal penyakit.Perforasi membrane timpani sentral sering berbentuk seperti ginjal tapi selalu meninggalkan sisa pada bagian tepinya . Proses peradangan pada daerah timpani terbatas pada mukosa sehingga membrane mukosa menjadi berbentuk garis dan tergantung derajat infeksi membrane mukosa dapt tipis dan pucat atau merah dan tebal, kadang suatu polip didapat tapi mukoperiosteum yang tebal dan mengarah pada meatus menghalangi pandangan membrane timpani dan telinga tengah sampai polip tersebut diangkat . Discharge terlihat berasal dari rongga timpani dan orifisium tuba eustachius yang mukoid da setelah satu atau dua kali pengobatan local abu busuk berkurang. Cairan mukus yang tidak terlalu bau datang dari perforasi besar tipe sentral dengan membrane mukosa yang berbentuk garis pada rongga timpani merupakan diagnosa khas pada omsk tipe benigna.

OMSK TIPE MALIGNA DENGAN KOLESTEATOMSekret pada infeksi dengan kolesteatom beraroma khas, sekret yang sangat bau dan berwarna kuning abu-abu, kotor purulen dapat juga terlihat keeping-keping kecil, berwarna putih mengkilat.Gangguan pendengaran tipe konduktif timbul akibat terbentuknya kolesteatom bersamaan juga karena hilangnya alat penghantar udara pada otitis media nekrotikans akut. Selain tipe konduktif dapat pula tipe campuran karena kerusakan pada koklea yaitu karena erosi pada tulang-tulang kanal semisirkularis akibat osteolitik kolesteatomi.Penatalaksanaan Pada waktu pengobatan haruslah dievaluasi faktor-faktor yang menyebabkan penyakit menjadi kronis, perubahan-perubahan anatomi yang menghalangi penyembuhan serta menganggu fungsi, dan proses infeksi yang terdapat di telinga. Bila didiagnosis kolesteatom, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obat -obatan dapat digunakan untuk mengontrol infeksi sebelum operasi.Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luas infeksi, yang dapat dibagi atas: konservatif dan operasiA. Otitis media supuratif kronik benignaa) Otitis media supuratif kronik benigna tenangKeadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.b) Otitis media supuratif kronik benigna aktifPrinsip pengobatan OMSK adalah :1. Membersihkan liang telinga dan kavum timpani (toilet telinga)Tujuan toilet telinga adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk perkembangan mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik bagi perkembangan mikroorganisme.Cara pembersihan liang telinga (toilet telinga)a) Toilet telinga secara kering (dry mopping).Telinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah dibersihkan dapat di beri antibiotik berbentuk serbuk. Cara ini sebaiknya dilakukan di klinik atau dapat juga dilakukan oleh anggota keluarga. Pembersihan liang telinga dapat dilakukan setiap hari sampai telinga kering.b) Toilet telinga secara basah (syringing).Telinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan nanah, kemudian dibersihkan dengan kapas lidi steril dan diberi serbuk antibiotik. Meskipun cara ini sangat efektif untuk membersihkan telinga tengah, tetapi dapat mengakibatkan penyebaran infeksi ke bagian lain dan ke mastoid. Pemberian serbuk antibiotik dalam jangka panjang dapat menimbulkan reaksi sensitifitas pada kulit. Dalam hal ini dapat diganti dengan serbuk antiseptik, misalnya asam boric dengan iodine.c) Toilet telinga dengan pengisapan ( suction toilet)Pembersihan dengan suction pada nanah dengan bantuan mikroskopis operasi adalah metode yang paling populer saat ini. Setelah itu dilakukan pengangkatan mukosa yang berproliferasi dan polipoid sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan. Akibatnya terjadi drainase yang baik dan resorbsi mukosa. Pada orang dewasa yang kooperatif cara ini dilakukan tanpa anastesi tetapi pada anak-anak diperlukan anestesi. Pencucian telinga dengan H2O2 3% akan mencapai sasarannya bila dilakukan dengan displacement methode seperti yang dianjurkan oleh Mawson dan Ludmann.2. Pemberian antibiotika a. Antibiotik topikalPemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak tanpa dibersihkan dulu adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang atau tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid. Irigasi dianjurkan dengan garam faal agar lingkungan bersifat asam yang merupakan media yang buruk untuk tumbuhnya kuman.Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, maka tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik dengan berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji resistensi. Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah :1. Polimiksin B atau polimiksin EObat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif.2. NeomisinObat bakterisid pada kuman gram positif dan negatif. Toksik terhadap ginjal dan telinga.3. KloramfenikolObat ini bersifat bakterisid terhadap basil gram positif dan negatif kecuali Pseudomonas aeruginosa.b. Antibiotik sistemik.Pemilihan antibiotik sistemik untuk OMSK juga sebaiknya berdasarkan kultur kuman penyebab. Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan faktor penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut.Dengan melihat konsentrasi obat dan daya bunuhnya terhadap mikroba, antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama daya bunuhnya tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dan kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golongan ini, misalnya golongan beta laktam. Untuk bakteri aerob dapat digunakan golongan kuinolon (siprofloksasin dan ofloksasin) atau golongan sefalosforin generasi III (sefotaksim, seftazidin, dan seftriakson) yang juga efektif untuk Pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral.Untuk bakteri anaerob dapat digunakan metronidazol yang bersifat bakterisid. Pada OMSK aktif dapat diberikan dengan dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu.B. Otitis media supuratif kronik maligna.Pengobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi. Ada beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain :1. Mastoidektomi sederhana (simple mastoidectomy)2. Mastoidektomi radikal3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi4. Miringoplasti5. Timpanoplasti6. Pendekatan ganda timpanoplasti (combined approach tympanoplasty)7. Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran. Gambar 2.5. Pedoman Tatalaksana OMSKPrognosisPasien dengan OMSK memiliki prognosis yang baik apabila dilakukan kontrol yang baik terhadap proses infeksinya. Pemulihan dari fungsi pendengaran bervariasi dan tergantung dari penyebab. Hilangnya fungsi pendengaran oleh gangguan konduksi dapat dipulihkan melalui prosedur pembedahan, walaupun hasilnya tidak sempurna.Keterlambatan dalam penanganan karena sifat tidak acuh dari pasien dapat menimbulkan kematian yang merupakan komplikasi lanjut OMSK yang tidak ditangani dengan segera. Kematian akibat OMSK terjadi pada 18,6% pasien karena telah mengalami komplikasi intrakranial yaitu meningitis.

D. Pemeriksaan-Pemeriksaan 1. Pemeriksaan AudiometriUntuk membuat audiogram diperlukan audiometerBagian dari audiometer:- Tombol pengatur bunyi - Tombol pengatur frekuensi - Headphone untuk memeriksa AC (air conduction = hantaran udara)- Bone conductor untuk memeriksa BC (Bone conduction = hantaran tulang)

Persiapan pasien :1. Pasien harus duduk sedemikian rupa sehingga tidak dapat melihat panel control ataupun pemeriksa.2. Benda benda yang dapat menganggu pemasangan earphone harus disingkirkan, missal anting-anting, kacamata, dan kapas dalam liang telinga.3. Pemeriksa memeriksa apakah ada penyempitan liang telinga dengan cara mengamati gerakan dinding kanalis saat menekan pinna dan tragus. 4. Intruksi harus jelas dan tepat. Pasien perlu mengetahui apa yang didengar dan apa yang diharapkan sebagai jawaban. Pasien harus didorong untuk memberi jawaban terhadap bunyi terlemah yang dapat didengarnya.5. Lubang earphone harus tepat menempel pada lubang liang telinga.Biasanya jawaban yang diminta adalah mengacungkan tangan atau jari atau menekan tombol yang menghidupkan sinyal cahaya. Pasien diintruksikan untuk memberI jawaban selama ia masih menangkap sinyal pengujian.

Penentuan ambang pendengaran :1. Periksalah telinga yang lebih baik terlebih dahulu menggunakan rangkaian frekuensi 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz, 8000 Hz, 1000 Hz (diulang), 500 Hz, 250 Hz2. Dengan pengeculian ulangan frekuensi 1000 Hz, rangkaian yang sama dapat digunakan untuk telingan satunya. Jika terdapat perbedaan ambang sebesar 15 dB atau lebih maka harus dilakukan pemeriksaan dengan frekuensi setengah oktaf.3. Mulailah dengan intensitas tingkat pendengaran 0 dB, nada kemudian dinaikkan dengan peningkatan 10 dB dengan durasi satu atau dua detik hingga pasien memberi jawaban.4. Nada harus ditingkatkan 5 dB dan bila pasien member jawaban, maka nada perlu diturunkan dengan penurunan masing-masing 10 dB hingga tidak lagi terdengar.5. Peningkatan berulang masing-masing 5 dB dilanjutkan hingga dicapai suatu modus ayau jawaban tipikal. Biasanya jarang mencapai 3 kali peningkatan.6. Setelah menentukan ambang pendengaran untuk frekuensi pengujian awal, cantumkan symbol-simbol yang sesuai pada audiogram.Lanjutkan dengan frekuensi berikutnya dalam rangkaian. Mulailah nada tersebut pada tingkat yang lebih rendah 15-20 dB dari ambang frekuensi sebelumya. Misalnya ambang pendengaran untuk frekuensi 1000 Hz adalah 50 dB, maka mulailah frekuensi 2000 Hz pada intensitas 30-35 dB.

2. Pemeriksaan OtoskopiOtoskop adalah suatu sumber cahaya biasa yang dilekatkan pada speculum yang mempunyai kaca pembesar. Tersedia speculum berbagai ukuran untuk dipakai pada anak-anak dan dewasa. Tutup yang dapat dibuang mencegah terjadinya kontaminasi silang. Kebanyakan alat juga dilengkapi untuk pemasangan pipa karet dan pompanya untuk insuflasi udara.

Cara melakukan pemeriksaan otoskop:1. Untuk memeriksa telinga kanan, letakkan daun telinga di antara ibu jari dan jari telunjuk kiri. 2. Miringkan kepala pasien.3. Luruskan kanalis auditorius dengan hati-hati masukkanlah otoskop.4. Stabilkanlah tangan yang memegang otoskop dengan meletakkan 2 jari terakhir pada pipi pasien.5. Pemeriksa jangan membungkukkan punggung lebih dari 20-30o, jika perlu ubahlah posisi pasien.6. Periksalah membran timpani.Membran timpani yang normal berwarna abu-abu seperti mutiara dan cekung. Pantulan cahaya terang berbentuk segitiga timbul dengan apeks menuju ke bagian tengah membrana timpani dan basisnya menuju ke arah rahang. Tonjolan setempat di dekat apeks cahaya ini adalah ujung maleus. Lengan maleus berjalan ke atas dan ke depan ke arah mata prosesus brevis. Dari prosesus brevis tersebar dua lipatan membrana timpani yang berjalan ke depan dan ke belakang.

3. Pemeriksaan RinoskopiRhinoskopi anteriorRA dilakukan dengan menggunakan speculum hidung yang disesuaikan dengan besarnya lubang hidung. Spekulum hidung dipegang dengan tangan yang dominant. Spekulum digenggam sedemikian rupa sehingga tangkai bawah dapat digerakkan bebas dengan menggunakan jari tengah, jari manis dan jari kelingking. Jari telunjuk digunakan sebagai fiksasi disekitar hidung. Lidah speculum dimasukkan dengan hati-hati dan dalam keadaan tertutup ke dalam rongga hidung. Di dalam rongga hidung lidah speculum dibuka. Jangan memasukkan lidah speculum terlalu dalam atau membuka lidah speculum terlalu lebar. Pada saat mengeluarkan lidah speculum dari rongga hidung , lidah speculum dirapatkan tetapi tidak terlalu rapat untuk menghindari terjepitnya bulu-bulu hidung. Amati struktur yang terdapat di dalam rongga hidung mulai dari dasar rongga hidung, konka-konka, meatus dan septum nasi. Perhatikan warna dan permukaan mukosa rongga hidung, ada tidaknya massa , benda asing dan secret. Struktur yang terlihat pertama kali adalah konka inferior . Bila ingin melihat konka medius dan superior pasien diminta untuk tengadahkan kepala. Pada pemeriksaan RA dapat pula dinilai Fenomena Palatum Molle yaitu pergerakan palatum molle pada saat pasien diminta untuk mengucapkan huruf i . Pada waktu melakukan penilaian fenomena palatum molle usahakan agar arah pandang mata sejajar dengan dasar rongga hidung bagian belakang. Pandangan mata tertuju pada daerah nasofaring sambil mengamati turun naiknya palatum molle pada saat pasien mengucapkan huruf i . Fenomena Palatum Molle akan negatif bila terdapat massa di dalam rongga nasofaring yang menghalangi pergerakan palatum molle, atau terdapat kelumpuhan otot-otot levator dan tensor velli palatini. Bila rongga hidung sulit diamati oleh adanya edema mukosa dapat digunakan tampon kapas efedrin yang dicampur dengan lidokain yang dimasukkan ke dalam rongga hidung untuk mengurangi edema mukosa.

Rhinoskopi posteriorPasien diminta untuk membuka mulut tanpa mengeluarkan lidah, 1/3 dorsal lidah ditekan dengan menggunakan spatel lidah. Jangan melakukan penekan yang terlalu keras pada lidah atau memasukkan spatel terlalu jauh hingga mengenai dinding faring oleh karena hal ini dapat merangsang refleks muntah.Cermin nasofaring yang sebelumnya telah dilidah apikan, dimasukkan ke belakang rongga mulut dengan permukaan cermin menghadap ke atas. Diusahakan agar cermin tidak menyentung dinding dorsal faring. Perhatikan struktur rongga nasofaring yang terlihat pada cermin. Amati septum nasi bagian belakang, ujung belakang konka inferior, medius dan superior, adenoid (pada anak), ada tidak secret yang mengalir melalui meatus. Perhatikan pula struktur lateral rongga nasofaring : ostium tuba, torus tubarius, fossa Rossenmulleri Selama melakukan pemeriksaan pasien diminta tenang dan tetap bernapas melalui hidung. Pada penderita yang sangat sensitif, dapat disemprotkan anestesi lokal ke daerah faring sebelum dilakukan pemeriksaan.

4. Pemeriksaan Orofaring Oral hygieneMukosa bucoginggivaLidah :Gigi :- Bentuk- Karies gigi- Warna- Karang gigi- Gerakan- Fraktur- Parese- Palatum (simetris, massa, hiperemis)- MassaFaring

Tonsil (keduanya) :Uvula (letak, hiperemis)- UkuranArcus faring (simetris)- Hiperemis- Kripta- DetritusSwab faringeal (etiologi dan tes resistensi)

DAFTAR PUSTAKA

Dorland. 2006. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta : EGCGuyton AC, Hall JE 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC.Iskandar N, sopeardi EA, Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorok, edisi ketiga FKUI Jakarta 1997Adam GL, Boies LC, Hilger PA. Bois Fundamentals of otolaryngology. A textbook of Ear, Nose and Throat Disease. 6 th edition WB Saunders Co, 1989.P.D. Bull : Disease of the Ear, Nose and throat, edisi 6, Blackwell science ; 1995www. Klinikumsolingen : chronic suppurative otitits mediawww. Bcm.edu/oto/otologyprimer : otitis media complicationswww.utmb.edu/otoref : otitis media complications.

1