I. Skenario KNFTn.Aam Syaroni, 42 tahun seorang WNI asli Sunda, datang ke dokter dengan keluhan benjolan di leher sebelah kiri, suara serak, mimisan, hidung tersumbat, dan sakit kepala sejak 6 bulan yang lalu. Kemudian dokter melakukan pemeriksaan dan menduga adanya tumor di sebelah kiri sehingga merujuk pasien itu ke dokter spesialis THT-KL dan dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi (PA), pemeriksaan serologi serta PCR. Tn.Aam memepunyai kebiasaan mengkonsumsi terasi, ikan bakar, ikan asin, dan prosuk awetan lainnya. Hasil pemeriksaan PA mengesankan sebagai karsinoma nasofaring, sedangkan pada pemeriksaan serologi didapatkan peningktan titer antibodi terhadap EBV.II. Klarifikasi Istilah :1. Mimisan : Epistaksis; Perdarahan hidung biasanya akibat pecahnya pembuluh darah kecil yang terletak di bagian anterior septum nasal kartilaginosa.2. Benjolan : Pembesaran kelenjar yang merupakan reaksi pertahanan tubuh akibat infeksi. 3. Tumor : Pembengkakan, salah satu dari tanda cardinal peradangan; pembesaran yang morbid; neoplasma; pertumbuhan baru jaringan dimana multiplikasi sel tidak terkontrol dan progresif.4. Suara serak : Perubahan kualitas suara menjadi kasar dan lebih rendah dari suara aslinya, lemah atau hilang.5. Hidung tersumbat : Sensasi kesulitan bernapas pada hidung terkait dengan meningkatnya resistensi pernapasan pada hidung dan peningkatan ketebalan vascular pada mukosa hidung.6. Sakit kepala : Suatu kondisi sakit yang terletak di sekitar kepala, terkadang rasa sakit pada leher atau bagian atas leher juga yang disebabkan oleh ketegangan otot, migraine, kelelahan mata, dehidrasi, tekanan gula darah yang rendah, hipermastikasi dan sinusitis.7. Serologi : Studi mengenai antigen antibodi secara in vitro.8. THT-KL : Spesialisasi bidang kedokteran yang meng=angani telinga, hidung, tenggorokan, kepala, dan leher.9. Produk awetan : Produk makanan yang diberikan bahan tambahan untuk memperlama masa ketahanan dari makanan.10. PCR : Polymerase Chain Reaction, amplifikasi DNA untuk keperluan diagnostik penyakit.11. Karsinoma nasofaring : Tumor ganas yang timbul pada epithelial pelapis ruangan di belakang hidung (nasofaring) dan ditemukan dengan frekuensi tinggi pada orang Cina kuno; Virus Epstein-Barr telah terlibat sebagai agen penyebabnya.12. Titer antibodi : Tes laboratorium yang mengukur kehadiran dan jumlah dari antibodi dalam darah.13. EBV : Epstein Barr Virus; Virus yang menyerupai virus herpes yang menyebabkan mononukleosis infeksiosa dan dihubungkan dengan limfoma burkitt dan karsinoma nasofaring.14. Patologi Anotomi : Spesialis medis yang melakukan diagnosis penyakit berdasarkan pemeriksaan makroskopik, mikroskopik, molekul atas organ, jaringan, dan sel.III. Identifikasi Masalah1. Tn.Aam Syaroni, 42 tahun seorang WNI asli Sunda, datang ke dokter dengan keluhan benjolan di leher sebelah kiri, suara serak, mimisan, hidung tersumbat, dan sakit kepala sejak 6 bulan yang lalu.2. Kemudian dokter melakukan pemeriksaan dan menduga adanya tumor di sebelah kiri sehingga merujuk pasien itu ke dokter spesialis THT-KL dan dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi (PA), pemeriksaan serologi serta PCR.3. Tn.Aam mempunyai kebiasaan mengkonsumsi terasi, ikan bakar, ikan asin, dan prosuk awetan lainnya.4. Hasil pemeriksaan PA mengesankan sebagai karsinoma nasofaring, sedangkan pada pemeriksaan serologi didapatkan peningktan titer antibodi terhadap EBV.Masalah Utama : Kalimat nomor 4IV. Analisis Masalah1. Tn.Aam Syaroni, 42 tahun seorang WNI asli Sunda, datang ke dokter dengan keluhan benjolan di leher sebelah kiri, suara serak, mimisan, hidung tersumbat, dan sakit kepala sejak 6 bulan yang lalu.A. Bagaimana patofisiologi dari :a) Benjolan di sebelah kiri Jawab :Bila benjolan timbul pada daerah leher, maka organ yang bisa dicurigai mengalami gangguan adalah: Kelenjar getah bening (KGB). Kelenjar getah bening adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh kita. Benjolan di leher sebelah kiri dikarenakan Kanker nasofaring yang diderita tuan aam sudah bermetastasis melalui saluran limfe.Mekanisme timbulnya benjolan akibat neoplasma entah itu di otot, sel limfoid, tulang maupun kelenjar secara umum hampir sama. Awalnya terjadi displasia dan metaplasia pada sel matur akibat berbagai faktor sehingga diferensiasi sel tidak lagi sempurna. Displasia ini menimbulkan sejumlah kelainan fisiologis molekuler seperti peningkatan laju pembelahan sel dan inaktifasi mekanisme bunuh diri sel terprogram. Hal ini berakibat pada proliferasi sel tak terkendali yang bermanifestasi pada timbulnya benjolan pada jaringan. Neoplasma dapat terjadi pada semua sel yang ada di leher entah itu kelenjar tiroid-adenoma tiroid, lemak-lipoma, kartilago-kondroma, jaringan limfe-limfoma maupun akibat dari metastase kanker dari organ di luar leher. b) Suara serak Jawab : Pada tumor ganas, pita suara gagal berfungsi secara baik disebabkan oleh ketidak teraturan pita suara, oklusi atau penyempitan celah glotik, terserangnya otot-otot vokalis, sendi dan ligament krikoaritenoid dan kadang-kadang menyerang saraf. Adanya tumor akan mengganggu gerak maupun getaran kedua pita suara tersebut. c) Mimisan Jawab :Dinding tumor biasanya rapuh sehingga oleh rangsagan dan sentuhan dapat terjadi perdarahan di hidung atau mimisan. Keluarnya darah ini biasanya berulang, jumlahnya sedikit dan seringkali bercampur dengan ingus, sehingga berwarna merah jambu. Penjalaran tumor ke selaput lendir hidung dapat mencederai dinding pembuluh darah daerah ini khususnya pleksus Kiesselbach dan tentunya akan terjadi perdarahan dari hidung (mimisan).Terdapat dua sumber perdarahan yaitu bagian anterior dan posterior. Pada epistaksis anterior, perdarahan berasal dari pleksus Kiesselbach (yang paling banyak terjadi dan sering ditemukan pada anak-anak), atau dari arteri etmoidalis anterior. Biasanya perdarahan tidak begitu hebat dan bila pasien fufuk farah akan keluar melalui lubang hidung. Sering kali dapat berhenti spontan dan mudah diatasi.Pada epistaksis posterior, perdarahan berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri etmoidalis posterior. Epistaksis posterior sering terjadi pada pasien usia lanjut yang menderita hipertensi , arteriosklerosis, atu penyakit kardiovaskuler. Perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti spontan.d) Hidung tersumbat Jawab : Hidung tersumbat merupakan gejala setempat yang dapat diakibatkan oleh pilek yang diakibatkan oleh menumpuknya lendir di kedua lubang hidung atau salah satunya yang mungkin saja bercampur darah atau nanah.Selain itu, invasi anterior ke dalam rongga hidung juga dapat menyebabkan penyumbatan hidung.Hidung serasa tersumbat bisa dikarenakan sel kanker menyebar ke rongga hidung, telinga terasa penuh, berdengung, dan terasa nyeri. Ini karena tumor menyumbat muara tuba eustachius. Pembengkakan daerah sekitar leher karena kelenjar getah bening membengkak. Muncul benjolan di bawah telinga akibat semakin besarnya tumor.

e) Sakit kepala Jawab :Secara klinis, sakit kepala dibagi menjadi dua kategori; sakit kepala primer dan sakit kepala sekunder. Sakit kepala primer terjadi tanpa kerusakan organ (etiologi struktural), misalnya sakit kepala vaskular (migren), cluster headache, tension headache, dan sakit kepala akibat penggunaan obat yang berlebih. Sedangkan sakit kepala sekunder terjadi karena adanya kerusakan struktural atau organik. Sakit kepala diduga merupakan mekanisme protektif dari manusia untukmenghindari kerusakan otak akibat stres fungsional (terutama stres psikologis) atausebuah manifestasi dari infeksi patogen, terutama virus dan bakteri.Pada skenario ini, yaitu sakit kepala yang berhubungan dengan gangguan intrakranial, dapat terjadi karena peningkatan atau penurunan tekanan intrakranial, karena infeksi intrakranial, karena proses peradangan yang non infeksi, karena tumor intrakranial, karena injeksi intrathekal, atau sebab lainnya. Berdasarkan skenario sakit kepala yang timbul merupakan akibat desakan tulang dasar tengkorak oleh tumor. Selain mendesak dasar tengkorak KNF juga seringkali menyerang saraf pusat yang keluar dari otak. Selain itu tumor juga menekan pembuluh darah yang menuju ke otak sehingga akan terjadi perubahan diameter pembuluh darah otak, yang bermanifestasi sakit kepala akibat perubahan vaskular tersebut.

B. Bagaimana hubungan umur, jenis kelamin, dan etnis dengan keluhan Tn.Aam? Jawab :Pada kelompok KNF ditemukan penderita laki-laki sebanyak 33 orang (60%) dan perempuan sebanyak 17 orang (34%). Dalam hal ini laki-laki lebih berpotensi untuk menderita KNF dua kali lebih besar daripada perempuan. Jumlah penderita KNF terbanyak pada usia 31-40 tahun sebesar 28% diikuti kelompok umur 41-50 tahun sebesar 26%. Lebih dari 80% penderita KNF terdiagnosis antara usia 30-50 tahun. Rerata usia terdiagnosis adalah 45 tahun di daerah endemik.

Tabel 1. Sebaran umur pada kelompok KNF dan kelompok kontrolUmurKNFKontrol

Jumlah%Jumlah%

< 20 tahun510918

21-30 tahun6121122

31-40 tahun14281428

41-50 tahun13261020

51-60 tahun1122612

>60 tahun1200

Rata-rata8.3316.678.3316.67

Mean 5.1310.254.846.69

Kelompok KNF terdiri dari beberapa suku di Indonesia seperti suku Sunda, Jawa, Batak, Betawi, Ambon, Minahasa, Lampung, Melayu, Bugis, Buton, Sentani, Papua dan campuran etnis Cina. Kelompok kontrol berasal dari suku Sunda, Jawa, Batak, Betawi, Ambon, Minahasa, dan campuran etnis Cina. Jumlah subyek penelitian terbanyak adalah suku Sunda diikuti suku Jawa (Tabel 2). Tabel 2. Sebaran etnis/suku pada kelompok KNF dan kelompok kontrolUmurKNFKontrol

Jumlah%Jumlah%

Sunda16322244

Jawa10201122

Betawi816714

Batak4848

Ambon2424

Minahasa2424

Lampung2400

Melayu1200

Bugis1200

Buton1200

Papua1200

Cina2424

Jumlah 5010050100

Penderita KNF kebanyakan berasal dari suku Sunda yaitu 16 orang (32%). Hal ini mungkin disebabkan karena masyarakat Sunda gemar mengkonsumsi makanan yang mengandung nitrosamin seperti ikan asin dan sambal belacan sehingga indiden KNF banyak dijumpai pada suku Sunda dibanding suku lainnya. Penelitian Tan et al (2006) menyimpulkan bahwa senyawa N-nitroso dari bahan makanan atau ikan yang diasinkan dapat meningkatkan resiko KNF9. Hal ini juga didukung oleh Ward et al (2000) bahwa tingkat konsumsi nitrosamin berpengaruh pada resiko KNF di Taiwan. Namun demikian hingga saat ini belum diketahui bagaimana hubungan nitrosamin sebagai bahan karsinogenik kimia dapat memediasi KNF yang penyebab utamanya adalah infeksi virus Epstein Barr.

SUKU SUNDA : NON SUNDA PADA KELOMPOK KNFTabel 6. Perbandingan distribusi genotip dan alotip gen CYP2E1 pada populasi suku Sunda dengan non-Sunda pada kelompok penderita KNF.

Distribusi genotip DD:DC:CC = 62,5% : 31,3% : 6,2% dan 73,5% : 23,5% : 3%. Keterangan CC: Homozygot variant; DD:Homozygot wildtype; DC : HeterozigotFrekuensi alel C pada suku Sunda cenderung lebih tinggi daripada non-Sunda (0,05 < p