laporan skenario a kelompok 3 fix

7/30/2019 Laporan Skenario a Kelompok 3 Fix

1/55

1

LAPORAN

TUTORIAL BLOK 9

disusun Oleh:

KELOMPOK 3

Anggota Kelompok :

Kadek Martha S (04111001012)

Mentari Indah Dari (04111001024)

Agien Tri Wijaya (04111001041)

R.A.Delila Tsaniyah (04111001043)

Mia Hayati Khairunnisa (04111001045)

Risha Meilinda Marpaung (04111001069)

Desy Aryani (04111001085)

Randina Dwi Megadari (04111001110)

Moza Guyanto (04111001112)

Utari Mudhia Arisa P (04111001117)

Muhammad Adam Mudzakir (04111001134)

Agung Hadi Wibowo (04111001135)

Kadek Martha S (04111001012)

Tutor: Fatmawati,S.Si,M.Si

PENDIDIKAN DOKTER UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSTAS SRIWIJAYA

TAHUN 2012


2/55

2

KATA PENGANTAR

Pertama-tama marilah kita mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha

Kuasa karena atas berkat, rahmat, dan karunia-Nya lah kami dapat menyusun laporan tutorial

blok 9 ini sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.

Laporan ini merupakan tugas akhir dari prosesi tutorial yang telah kami lakukan selama

dua kali secara berkelompok di Fakultas Universitas Sriwijaya tahun 2012.

Laporan ini berisi hasil seluruh kegiatan tutorial blok 9 dengan membahas skenario A. Di

sini kami membahas sebuah kasus yang kemudian dipecahkan secara kelompok berdasarkan

sistematikanya mulai dari klarifikasi istilah, identifikasi masalah, menganalisis, meninjau ulang

dan menyusun keterkaitan antar masalah, serta mengidentifikasi topik pembelajaran. Dalam

dinamika kelompok ini pula ditunjuk moderator serta notulis.

Bahan laporan ini kami dapatkan dari hasil diskusi antar anggota kelompok, teks book,

media internet.

Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih setulus-tulusnya kepada Tuhan Yang Maha

Kuasa, orang tua, tutor, dan para anggota kelompok yang telah mendukung baik moril maupun

materil dalam pembuatan laporan ini. Kami mengakui dalam penulisan laporan ini terdapat

banyak kekurangan. Oleh karena itu, kami memohon maaf dan mengharapkan kritik serta saran

dari pembaca demi kesempurnaan laporan kami di kesempatan mendatang. Semoga laporan ini

dapat bermanfaat bagi para pembaca. Terima kasih.

Palembang, 02 Juli 2012

Penulis


3/55

3

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................................... i

KATA PENGANTAR ............................................................................................................... ii

DAFTAR ISI ............................................................................................................................. iii

HASIL TUTORIAL DAN BELAJAR MANDIRI

I. Skenario A Blok 9 ................................................................................................................. 4

II. Klarifikasi Istilah .................................................................................................................. 4

III. Identifikasi Masalah....5

IV. Analisis Masalah..................................................................................................................5

- Keterkaitan antarmasalah................................................................................................... ...23

V. Learning Issues .................................................................................................................... 23

VI. Sintesis Masalah ................................................................................................................. 24

A. Malaria ............................................................................................................................. 24

B. Resistensi Mikroba ........................................................................................................... 32

C. Mutasi gen ........................................................................................................................ 38

D. Pemeriksaan Apusan Darah ............................................................................................. 40

E. Resistensi Klorokuin..45

F. Plasmodium falciparum ..46

-Kerangka konsep ................................................................................................................. 54

VII. Kesimpulan..\......54

Daftar Pustaka ........................................................................................................................... 54


4/55

4

I. SKENARIO A : Tuan Budi

Tn.Budi, usia 30 tahun, seorang transmigran asal Jawa Tengah, 1 bulan tinggal di daerah

Amaroppa Papua, mengeluh demam dan menggigil, berkeringat disertai sakit kepala dan mual-

mual. Serelah berkonsultasi ke dokter Puskesmas, ia diberi obat antimalaria klorokuin dan obat

simptomatis lainnya serta dilakukan pemeriksaan apusan darah perifer tipis dan tebal. Walaupun

telah minum obat klorokuin sesuai petunjuk dokter, namun gejala-gejalanya tidak berkurang.

Hasil pemeriksaan laboratorium menyatakan Plasmodium falciparum (+++).

II. Klarifikasi Istilah :

1. Demam : Suhu tubuh diatas batas normal , dapat disebabkan oleh kelainan di dalam otak

sendiri atau oleh bahan-bahan toksik yang memengaruhi pusat pengaturan suhu.

2. Menggigil : Tubuh gemetar secara involunter, seperti demam; Penyakit yang ditandai

oleh gemetar dan menggigilnya berbagai otot.

3. Berkeringat : Mengeluarkan keringat

4. Obat antimalaria klorokuin : Obat anti amuba dan antiinflamasi yang dipakai dalam

pengobatan malaria, dipakai dalam bentuk garam hidroklorida dan garam fosfat.

5. Obat simptomatis : Obat yang diarahkan untuk pengurangan gejala, seperti pengobatan

simtomatik.

6. Pemeriksaan apusan darah perifer tipis dan tebal : Pemeriksaan laboratorium dalam

kecurigaan kasus malaria.

7. Plasmodium falcifarum :Genus sporozoa yang bersifat parasitik pada sel darah merah

hewan maupun manusia yang menyebabkan jenis malaria spesifik pada manusia.

8. Transmigran : Orang melakukan transmigrasi, berpindah dari kota padat penduduk kke

kota jarang penduduk.

9. Mual-mual : Sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium

dan abdomen dan cenderung untuk muntah.10.Sakit kepala : Suatu kondisi sakit yang terletak di sekitar kepala, terkadang rasa sakit

pada leher atau bagian atas leher juga yang disebabkan oleh ketegangan otot, migrain,

kelelahan mata, dehidrasi, tekanan gula darah yang rendah, hipermastikasi dan sinusitis


5/55

5

III. Identifikasi Masalah

Kalimat 1 : Tn.Budi, usia 30 tahun, seorang transmigran asal Jawa Tengah, 1 bulan tinggal di

daerah Amaroppa Papua, mengeluh demam dan menggigil, berkeringat disertai sakit kepala dan

mual-mual.

Kalimat 2 : Tn.Budi diberi obat antimalaria klorokuin dan obat simptomatis lainnya serta

dilakukan pemeriksaan apusan darah perifer tipis dan tebal.

Kalimat 3 : Walaupun telah minum obat klorokuin sesuai petunjuk dokter, namun gejala-

gejalanya tidak berkurang.

Kalimat 4 : Hasil pemeriksaan laboratorium menyatakan Plasmodium falciparum(+++).

Masalah Utama : Kalimat 1

IV. Analisis Masalah

1) Tn.Budi, usia 30 tahun, seorang transmigran asal Jawa Tengah, 1 bulan tinggal di daerah

Amaroppa Papua, mengeluh demam dan menggigil, berkeringat disertai sakit kepala dan mual-

mual.

a. Bagaimana mekanisme :

- Demam

Jawab : Sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik, maka monosit, makrofag, dan sel-sel

Kupffer mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen IL-1(interleukin 1),

TNF (Tumor Necrosis Factor ), IL-6 (interleukin 6), dan INF (interferon) yang bekerja pada

pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat. Hipotalamus

mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhu normal. Sebagai contoh,

pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi 38,9 C, hipotalamus merasa bahwa suhu

normal prademam sebesar 37 C terlalu dingin, dan organ ini memicu mekanismemekanisme

respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh (Ganong, 2002).

Berbagai laporan penelitian memperlihatkan bahwa peningkatan suhu tubuh berhubunganlangsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang.

Rangsangan endogen seperti eksotoksin dan endotoksin menginduksi leukosit untuk

mengeluarkan pirogen endogen, dan yang poten diantaranya adalah IL-1 dan TNF, selain IL-6

dan IFN. Pirogen endogen ini akan bekerja pada sistem saraf pusat tingkat OVLT (Organum

Vasculosum Laminae Terminalis) yang dikelilingi oleh bagian medial dan lateral nucleus


6/55

6

preoptik, hipotalamus anterior, dan septum palusolum. Sebagai respon terhadap sitokin tersebut

maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin, terutama prostaglandin E2 melalui metabolisme

asam arakidonat jalur COX-2 (cyclooxygenase 2), dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh

terutama demam (Nelwan dalam Sudoyo, 2006).

Mekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui sinyal

aferen nervus vagus yang dimediasi oleh produk lokal MIP-1 (machrophage inflammatory

protein-1) ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik (Nelwan dalam Sudoyo, 2006).

2.)Mikroorganisme masuk Inflamasi Limfosit,leukosit,makrofag(proses

fagositosis) Sel endotel hipothalamus terangsang Asam arakhidonat

anti infeksi

Memacu prostaglandin Perubahan suhu Viabilitas Mikroorganisme menurun

3.) Infeksi parasit Reaksi imun (antigen-antibodi) Pirogen eksogen Merangsang pirogen

endogen (leukosit) Produksi sitokin (IL 1, IL-6,TNF) Memacu pelepasan asam arakidonat

sintesis prostaglandin E2 Mencapai hipotamalus set point pada termostat

hipotalamus Penyimpanan panas tubuh dan pembentukan panas Suhu meningkat -

Demam.

-Menggigil

Jawab : Terletak pada bagian dorsomedial dari hipotalamus posterior dekat dinding ventrikel

ketiga adalah susatu area yang disebut pusat motorik primer untuk menggigil. Area ini

normalnya dihambat oleh sinyal dari pusat panas di area preoptik hipotalamus anterior tetapi

dirangsang oleh sinyal dingin dari kulit dan medulla spinalis. Oleh karena itu, seperti yang

ditunjukkan oleh peningkatan produksi panas yang tiba-tiba, pusat ini teraktivasi ketika suhu

Pirogen

eksogen/endotoksin

Homeostasis

Pirogen endogen

(interleukin1)

Enzim

fosfalase

Enzim

siklooksigenase

Pengaruh ke kerja

termostat


7/55

7

tubuh turun bahkan hanya beberapa derajat di bawwah nilai suhu kritis. Pusat ini kemudian

meneruskan sinyal yang menyebabkan mengigil melalui traktus bilateral turun ke batang otak,

kemudian kedalam kolumna lateralis medulla spinalis dan akhirnya ke neuron-neuron motorik

anterior. Sinyal ini tidak teratur dan tidak meyebabkan gerakan otot yang sebenarnya.

Sebaliknya, sinyal terssebut meningkatkan tonus otot rangka di seluruh tubuh dengan

meningkatkan aktivitas neuron-neuron motorik anterior. Ketika tonus meningkat di atas nilai

kritis tertentu, proses menggigil dimulai. Kemungkinan hal tersebut dihasilkan dari osilasi

umpan balik mekanisme regangan dari gelendong otot. Selama proses menggigil

maksimum,pembentukan panas tubuh dapat meningkat hingga sebesar empat sampai lima kali

lipat dari normal.(Fisiology Guyton)

Menggigil ditimbulkan agar dengan cepat meningkatkan produksi panas, sementara

vasokonstriksi kulit juga berlangsung untuk dengan cepat mengurangi pengeluaran panas. Kedua

mekanisme tersebut mendorong suhu naik. Dengan demikian, pembentukan demam sebagai

respon terhadap rangsangan pirogenik adalah sesuatu yang disengaja dan bukan disebabkan oleh

kerusakan mekanisme termoregulasi (Sherwood, 2001).

-Berkeringat

Jawab : Berkeringat pada dasarnya merupakan suatu proses untuk menurunkan suhu tubuh.

Ketika tersmostat hipotalamus merasa telah cukup penaikan suhu tubuh, maka suhu inti akan

dikembalikan pada sushu normal yaitu 370C, akan tetapi baru suhu pada hipotalamus yang

kembali normal, belum pada anggota tubuh yang lain. Oleh karena itu, tubuh akan melakukan

vasodilatasi pembuluh darah perifer, sehingga panas dapat dikeluarkan dan suhu tubuh kembali

normal.

-Sakit Kepala

Jawab : InfeksiPlasmodium melepaskan toksin malaria (GPI) mengaktivasi makrofag

mensekresikan IL2 mengaktivasi sel Th mensekresikan IL3 mengaktivasi sel mast

mensekresikan PAF mengaktivasi faktor Hagemann sintesis bradikinin merangsang

serabut saraf (di otak) nyeri sakit kepala atau Vasodilatasi pembuluh darah di otak

disebabkan oleh invasi parasit, sehingga pasokan darah ke otak berkurang, tubuh

mengkompensasi dengan melakukan vasokontriksi pembuluh darah agar pasokan darah


8/55

8

tercukupi. Lalu parasit yang masih ada akan menginvasi kembali sehingga terjadi kembali

vasodilatasi dan kembali dikompensasi dengan vasokonstriksi. Terjadi berulang ulang yang

akan menimbulkan sakit kepala.

-Mual-mual

Jawab : infeksi Plasmodium melepaskan toksin malaria (GPI) mengaktivasi makrofag

menskresikan IL12 mengaktivasi sel Th mensekresikan IL 3 mengaktivasi sel mast

menskresikan H2 peningkatan sekresi asam Lambung NAUSEA atau

Splenomegalimenekan lambungrasa mualrasa tidak nyaman pada perut

b. Bagaimana perbedaan kondisi Jawa Tengah dan Amaroppa Papua (sesuai skenario)?

Jawab :


9/55

9

Keterangan Gambar : D(Diagnosis), DG(Diagnosis&Gejala), O(Obat)

Beberapa faktor lingkungan yang cukup ideal mendukung

keberadaan penyakit malaria di Indonesia, antara lain:

lingkungan fisik (suhu, kelembaban udara, curah hujan,

ketinggian, angin), lingkungan biologik dan lingkungan social-

budaya.

Vektor malaria yang dominan terhadap penularan malaria

di Indonesia adalah sebagai berikut:

i. Wilayah Indonesia Timur, yaitu Papua, Maluku, dan Maluku

Utara, di wilayah pantai adalah An. subpictus, An. farauti, An.

koliensis dan An. punctulatus sedangkan di wilayah pegunungan

adalah An. farauti.

ii. Wilayah Indonesia Tengah, yaitu Pulau Sulawesi, Pulau

Kalimantan, NTT dan NTB, vektor yang berperan di daerah pantainya adalah An. subpictus, An.

barbirostris. Khusus di NTB adalah An. subpictus dan An. sundaicus. Sedangkan di wilayah

Papua

Luas 420.540 km

Iklim

Curah hujan 1.800 3.000 mm

Suhu udara 19-28C

Kelembapan 80%
http://id.wikipedia.org/wiki/Celsiushttp://id.wikipedia.org/wiki/Celsiushttp://id.wikipedia.org/wiki/Celsiushttp://id.wikipedia.org/wiki/Celsius


10/55

10

pegunungan adalah An. barbirostris, An. flavirostris, An letifer. Khusus wilayah Kalimantan,

selain Anopheles tersebut di atas juga An. balabacencis.

iii. Untuk daerah pantai di wilayah Sumatera, An. sundaicus; daerah pegunungan An.

leucosphyrus, An. balabacencis, An. sinensis, dan An. maculatus.

iv. Wilayah Pulau Jawa. Vektor yang berperan di daerah pantai adalah An. sundaicus dan An.

subpictus dan di pegunungan adalah An. maculatus, An. balabacencis dan An. aconitus.

Papua merupakan daerah endemis tinggi malaria yang meimiliki prevalensi malaria 18.4

%, dibanding prevalensi malaria nasional 2.58 %. Oleh karena itu kegiatan penemuan penderita

malaria sedini mungkin perlu dilakukan untuk memutus penyebaran malaria. Penemuan

penderita dilakukan secara pasif dan aktif. Penelitian ini bertujuan melihat distribusi malaria

falciparum dan malaria vivax di enam desa distrik supiori barat. Jenis penelitian ini

menggunakan metode pendekatan cross sectional. Populasi yang dipilih adalah semua golongan

umur di enam desa distrik supiori barat, sedangkan sampel yang dipilih adalah masyarakat yang

datang pada kegiatan MBS malaria dengan menggunakan metode non-random accidental

sampling (752 sampel). Data diambil menggunakan metode wawancara (aloanamnesis,

autoanamnesis) dan pemeriksaan sediaan darah tebal malaria dan diolah secara manual dan

komputer. Analisis menggunakan tabel univariat dan bivariat dengan manual komputer.

Kesimpulan penelitian sebanyak 91,84 % merupakan malaria asimtomatik, terdiri dari malaria

vivax asimtomatis sebanyak 28,57 % dan malaria falciparum asimtomatis 63,27 %.

c. Bagaimana hubungan usia,jenis kelamin dengan imunitas tubuh Tn.Budi?

Jawab : Orang yang berusia sangat muda atau usia tua lebih rentan, kurang kebal terhadap

penyakit-penyakit menular tertentu. Usia paling rentan adalah balita dan lansia. Pada orang

dewasa, keluhan malaria terjadi pada tubuh dengan daya tahan tubuh rendah dan umumnya

dialami pada orang yang baru pertama kali dating ke daerah endemic malaria. Usia produktif

lebih sering terkena, pria lebih lemah system imunnya daripada wanita.

d. Penyakit apa saja yang memiliki gejala seperti yang dialami Tn.Budi?

Jawab : 1. Malaria ringan (malaria tanpa komplikasi)


11/55

11

Demam tifoid

Demam dengue

ISPA

Laeptospirosis/anikterik

2. Malaria berat (malaria dengan komplikasi)

Radang otak

Stroke

Tifoid ensefelopati

Hepatitis

Leptospirosis berat

Glomerulonefritis

Sepsis

Demam berdarah dengue

e. Mengapa Tn.Budi baru mengeluh setelah 1 bulan?

Jawab : Plasmodium penyebab malaria memiliki masa inkubasi. Kemungkinan masa inkubasi

dari plasmodium yang menyerang tuan budi baru timbul. Masa inkubasi adalah rentang waktu

sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam. Masa

inkubasi bervariasi tergantung spesies Plasmodium.

Jika kaitannya dengan antibody mungkin secara logika dan analogi yaitu kita mengetahui

bahwa plasmodium falciparum ini memiliki sifat dorman/tertidur dalam tubuh inangnya/ pejamu

demam Sakit

Kepala

Abdominal

Discomfort

Splenomegali Anemia Leukositosis

DHF + + + + + _

Demam Tifoid + + + + + +

Leptospirosis + + + + - +

Brucellosis + + + + _ +

Common

Cold

+ + _ _ _ _

Malaria + + + + + +


12/55

12

dan akan relaps/ menunjukkan gejala/ kambuh ketika system imun penderita menurun sehingga

akan tampaklah gejala klinis berupa demam dsb. Jika demikian berarti tuan budi ini telah

terekspos/ terpapar terlebih dahulu dgn plasmodium falciparum baru dia mengalami relaps.

Waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gejala klinis, yang ditandai demam.

P. Falciparum : 914 (12) hari

P. Vivax : 12 - 17 (15) hari

P. Ovale : 16 - 18 (17) hari

P. Malariae : 18 - 40 (28) hari

2) Tn.Budi diberi obat antimalaria klorokuin dan obat simptomatis lainnya serta dilakukan

pemeriksaan apusan darah perifer tipis dan tebal.

a. Bagaimana mekanisme kerja obat anti malaria klorokuin?

Jawab : Mekanisme aksi antimalaria yang memiliki struktur dasar kuinolin yaitu kuinin,

kloroquin, amodiakuin, dan meflokuin. Untuk kelangsungan hidupnya Plasmodium falcifarum

memerlukan zat makanan yang diperoleh dengan cara mencerna hemoglobin dan vakuola

makanan yang bersifat asam. Hemoglobin yang dicerna selain menghasilkan asam amino yang

menjadi nutrient bagi parasit, juga menghasilkan zat toksik yang disebut ferryprotoporphirin (FP

IX). Kloroquin atau antimalaria yang mengandung cincin kuinolin lainnya membentuk kompleks

dengan FP IX dalam vakuola. Kompleks obat-FP IX tersebut sangat toksik dan tidak dapat

bergabung membentuk pigmen. Toksin kompleks obat-FP IX meracuni vakuola dan

menghalangi mengambilan (intake) makanan sehingga parasit mati kelaparan. Kompleks

kloroquin-FP IX juga mengganggu permeabilitas membrane parasit dan pompa proton

membrane. Mekanisme kerja yang lain adalah dengan berinteraksi dengan DNA parasit dan

menghambat DNA polymerase (kuinin). Kloroquin juga bersifat basa lemah sehingga, masuknyakloroquin ke dalam vakuola makanan yang bersifat asam akan meningkatkan pH organel

tersebut. Perubahan pH akan menghambataktivitas aspartase dan cysteinase protease yang

terdapat di dalam vakuola makanan sehingga metabolisme parasit terganggu.

b. Kenapa diberi obat antimalaria klorokuin?


13/55

13

Jawab : Klorokuin merupakan obat pilihan utama yang sangat efektif terhadap semua jenis

parasit malaria dengan menekan gejala klinis serta menyembuhkan secara klinis dan radikal, obat

pilihan terhadap serangan akut, demam hilang dalam 24 jam dan parasitemia hilang dalam 48-72

jam. Klorokuin bersifat skizontosida darah untuk semua spesies plasmodium manusia.

Skizontosid darah bekerja terhadap merozoit di eritrosit (fase eritrosit). Mekanisme kerja obat ini

diduga berhubungan dengan sistesis asam nukleat dan nukleoprotein yaitu dengan menghambat

DNA polymerase dan RNA polimerase. Jadi, keuntungan yang dimiliki mencakup efek

schizonticidal yang cepat. Dengan demikian tidak terbentuk skizon baru dan tidak terjadi

penghancuran eritrosit yang menimbulkan gejala klinik.

Klorokuin merupakan antimalarial yang paling sering digunakan dan merupakan

prototype original yang mendadari turunan turunannya. Klorokuin sering digunakan karena

paling murah, telah teruji, dan paling aman diantara turunan turunannya jika digunakan dengan

dosis yang benar.

c. Apa saja contoh obat antimalaria?

Jawab : Klorokuin, Pirimetamin, Sulfadoksin, Primakuin, Kina, Meflokuin, Artemisin,

Artesunat, Lumefantrin, Kuin, dan Kuinidin.

d. Apa saja contoh obat simptomatis yang digunakan untuk mengurangi gejala Tn.Budi?

1. Jawab : Obat penurun panas (anti piretik)

Penurun panas, dalam hal ini yang paling umum digunakan adalah paracetamol, dapat

membantu menurunkan demam dan sakit kepala sehingga penderita dapat beristirahat

lebih nyaman.

2. Obat anti mual, misalnya antasida.

e. Bagaimana dosis, kontraindikasi, komposis dari obat antimalaria klorokuin?

Jawab : Profilaksis

a. Anak


14/55

14

Klorokuin basa 5 mg/kg/minggu pada hari yang sama disetiap minggunya (tidak lebih

dari 300 mg Klorokuin basa/dosis). Pemberian ini dimulai 1-2 minggu sebelum berada di daerah

endemik, dilanjutkan 4-6 minggu setelah berada di daerah endemik.

b. Dewasa

Klorokuin basa 300 mg/minggu pada hari yang sama disetiap minggunya. Pemberian ini

dimulai 1-2 minggu sebelum berada di daerah endemik, dilanjutkan 4-6 minggu setelah berada di

daerah endemik.

-Dewasa: Diberikan seminggu sekali pada hari yang sama, 300 mg klorokuin basa selama di

daerah malaria dan diteruskan selama 4 minggu sesudah meninggalkan daerah malaria. Pada

daerah-daerah tertentu, dimana transmisi malaria sangat intensif maka dosis pencegahan menjadi

600 mg setiap minggu dan diteruskan selama 4 minggu setelah meninggalkan daerah malaria.

-Anak: Dosis setiap minggu 5 mg/kg berat badan. Sebaiknya tidak melebihi dosis dewasa.

Untuk serangan akut:

Dewasa:

-Hari pertama mula-mula diberikan 600 mg, setelah 6 - 8 jam diberikan lagi 300 mg.

-Hari kedua dan ketiga masing-masing diberikan 300 mg.

Anak:

- 10 mg/kg BB pada hari pertama (maksimum 600 mg). Setelah 6 - 8 jam diberikan lagi 5 mg/kg

BB.

- Hari kedua dan ketiga masing-masing diberikan 5 mg/kg BB.

Kontraindikasi:

-Penggunaan Klorokuin pada penderita gangguan fungsi ginjal sebaiknya dihindari atau dosisnya

dikurangi karena Klorokuin diekskresi lewat urin. Dosis bagi pasien gagal ginjal sebesar 50%

dari dosis dewasa. Penggunaan Klorokuin pada wanita hamil masuk dalam kategori C.

Penggunaan Klorokuin tersebut, dilihat dari rasio risk and benefit. Dosis lazim untuk dewasa

dapat diberikan pada wanita hamil yang menderita malaria ringan. Tetapi terapi radikal untuk

infeksi P. ovale dan P. vivakdengan menggunakan Primaquin harus ditunda sampai kehamilan


15/55

15

berakhir. Sedangkan Klorokuin harus diteruskan dengan dosis 600 mg tiap minggu selama

kehamilan. Klorokuin dapat diekskresi ke air susu, sehingga penggunaan Klorokuin pada ibu

menyusui tidak direkomendasikan.

-Penderita dengan perubahan visual/retina.

-Penderita yang hipersensitif terhadap 4-aminoquinolone.

Peringatan dan Perhatian:

- Hati-hati pemberian pada penderita penyakit hati dan ginjal.

- Hati-hati jika diberikan pada penderita defisiensi G-6-PD (Glukosa-6-fosfat dihidrogenase).

- Agar dilakukan pemeriksaan mata secara teratur pada pasien yang menggunakan obat ini dalam

jangka waktu yang lama.

- Hati-hati penggunaan bersamaan dengan obat-obat hepatotoksik.

- Hindari penggunaan pada wanita hamil, karena klorokuin dapat menembus plasenta, kecuali

jika diperlukan supresi terhadap malaria.

- Hati-hati penggunaan pada ibu hamil karena klorokuin dieksekresikan di ASI.

Komposisi:

Tiap tablet mengandung klorokuin fosfat 250 mg setara dengan klorokuin basa 150 mg.

f. Bagaimanakah cara pemeriksaan apusan darah perifer tipis dan tebal?

Jawab : Cara Kerja

1. Ambil salah satu jari pasien ( tangan kiri, jari telunjuk/tengah/manis) hindari

jempol

2. Antiseptic/ alcohol 70%

3. Pijat jari agar konstriksi

4. Tekan jari dan tusuk dengan jarum special/khusus

5. Saat darah keluar, buang darah pertama yang keluar karena mengandung jaringan

yang ikut sehingga dikhawatirkan akan merusak preparat , jadi tetesan darah yang kedua

yang diambil kemudian diteteskan dipreparat


16/55

16

6. Tetesan ke 2 jadikan 1/3 usap denagan preparat lainnya secara proksimal kedistal

sehingga membentuk preparat tipis/ thin

7. Tetesan ke3 ambil jadikan melingkar searah jarum jam, melebar. Sebarkan namun

tidak ada ruangan kosong dan terbentuk preparat tebal

8. Tunggu 5 menit, biarkan kering sambil mengerjakan giemsa

9. Masukkan Buffer ph=7,2. 3 cc/ 60 tetes dan giemsa 3 tetes pada tabung reaksi

karena masing-masing preparat akan diberi 1 cc/ 20 tetes

10. Tutup tabung reaksi dan aduk 7 kali supaya homogen dan jangan dikocok karena

akan muncul gelembung

11. Setelah 5 menit tadi preparat thin/ tipis kita fiksasi dengan methanol sebanyak 15-

20 tetes sampai tertutup semua

12. Sedangkan preparat thick/tebal kita hemoluse deng H2O/ ledeng/ aquades 15-20

tetes sampai tertutup semua

13. Masing-massing tunggu 20 menit lagi.

14. Kemudian tumpahkan isi dengan campuran (giemsa+buffer) tadi yang dalam

tabung reaksi

15. Cuci kedua preparat

16. Preparat bisa diamati dibawah mikroskop

Catatan: Jauhkan dari sinar matahari, pastikan preparat bersih dengan cara dibakar

terlebih dahulu.

3) Walaupun telah minum obat klorokuin sesuai petunjuk dokter, namun gejala-gejalanya tidak

berkurang.

a. Mengapa gejala yang dialami Tn.Budi tidak berkurang walaupun telah minum klorokuin

sesuai petunjuk dokter?(Hubungannya dengan resistensi mikroba dan mutasi gen pada

Tn.Budi)

Jawab : Gejala yang tidak berkurang setelah mengkonsumsi kloroquin sesuai petunjuk dokter

menunjukkan terjadinya resistensi kloroquin (obat antimalaria) pada Plasmodium falcifarum.

Resistensi adalah kemampuan strain parasit untuk tetap hidup, berkembangbiak dan

menimbulkan gejala penyakit, walaupun diberi pengobatan terhadap parasit dalam dosis standar

atau dosis yang lebih tinggi yang masih dapat ditoleransi.


17/55

17

Mengapa parasit malaria menjadi resisten terhadap klorokuin, masih belum diketahui

dengan pasti. Ada beberapa kemungkinan yaitu :

1.Mungkin parasit itu tidak mempunyai tempat (site) untuk mengikat klorokuin sehingga

obat ini tidak dapat dikonsentrasi dalam sel darah merah,

2.Plasmodium yang resisten mempunyai jalur biokimia (biochemical pathway) lain untuk

mengadakan sintesis asam amino sehingga dapat menghindarkan pengaruh klorokuin,

3.Mutasi spontan dibawah tekanan otot.

Kriteria untuk menentukan resistensi parasit malaria terhadap golongan 4-aminokuinolin

(kloroquin) dilapangan telah ditentukan oleh WHO dengan cara in vivo dan in vitro. Derajat

resistensi terhadap obat secara in vivo dapat dibagi menjadi :

S : Sensitive dengan parasit yang tetap menghilang setelah pengobatan dan diikuti selama 4

minggu.

R I : Resistensi tingkat Idengan rekrusesensi lambat atau dini (pada minggu ke 3 sampai ke 4

atau minggu ke 2)

R II :Resistensi tingkat II dengan jumlah parasit menurun pada tingkat I.

R III :Resistensi tingkat IIIdengan jumlah parasit tetap sama atau meninggi pada minggu ke I.

Mekanisme mutasi gen terhadap resistensi obat:

Mekanisme resistensi obat oleh pgh1: terdapat dua strain, yaitu strain resisten dan

strain sensitif terhadap kloroquin. Jumlah uptake kloroquin ke dalam vakuola

makanan Plasmodium sama antara strain sensitif dan strain resisten. Namun, dalam

strain resisten terjadi over-expressed pada pgh1 yaitu meningkatnya konsentrasi

kloroquin dari vakuola makanan ke dalam sitoplasma sebesar 40-50 kali lebih cepat

dibandingkan dengan strain sensitif. Akibatnya, terjadilah resistensi obat pada

Plasmodium falcifarum.

Mutasi gen pfcrt terhadap resistensi kloroquin: resistensi terhadap kloroquin dalam

Plasmodium falcifarum dapat terjadi secara multigenik dan terjadi pada genpengkode transporter atau biasa disebut pfcrt. Gen pfcrt (Plasmodium Falcifarum

Chloroquine Resistence Transporter) terletak pada kromosom 7. Adanya mutasi pada

gen pengkode ini, menyebabkan terjadinya mutasi pada transporter kedua yaitu

pfmdr1. Mutasi pada pfmdr1 ini dapat memodulasi level resistensi terhadap obat

tersebut.


18/55

18

Mutasi gen pfmdr1: mutasi pada gen pengkode transporter kedua ini terjadi karena

terjadi mutasi gen pfcrt sebelumnya. Mutasi ini dibedakan menjadi 2 genotip, yaitu

genotif K1 dan genotif 7G8. Mutasi pada genotif K1 berupa perubahan basa tunggal

pada nukleotida ke 754, yaitu basa Adenin (A) menjadi timim (T) sehingga terjadi

perubahan asam amino dari aspargin menjadi tirosin. Sedangkan genotip 7G8

mengalami mutasi pada nukleotida 1094, 3598, 3622, dan 4234. Namun, pfmdr1

bukanlah semata-mata factor penyebab resistensi kloroquin. Terdapat beberapa

factor lain yang berperan dalam resistensi tersebut, seperti mutasi gen cg2 dan factor

geografi.

1. Faktor parasit: pola resistensi obat, kecepatan multiplikasi, polimorfisme, jenis

plasmodium. Sedangkan pada P. falciparum yang menginfeksi tubuh mang juhai telah resisten

terhadap klorokuin. Rerisitensi ini disebabkan oleh adanya mutasi pada kromosom ketujuh yaitu

perubahan dari lisin menjadi treonin pada asam amino yang ke 76.

2. Faktor pejamu/host: sistem imunitas tidak baik, genetik (perbedaan antara imunitas

bawaan dan imunitas didapat), umur kehamilan, tinggal di daerah endemis, pemberian Klorokuin

yang tidak adekuat

Setelah di dalam tubuh, parasit malaria mengalikan dan menyerang sel-sel darah merah.

Konsentrasi tingkat tinggi klorokuin dapat membunuh parasit yang hidup dalam sel. Tetapi

penelitian Profesor Steve Ward dan Dr Pat Bray, dari Sekolah Kedokteran Tropis Liverpool,

bekerja dengan Dr David Fidock di Albert Einstein College of Medicine di New York, telah

menunjukkan bagaimana protein yang disebut PfCRT dalam parasit telah memungkinkan untuk

menjadi resisten terhadap obat antimalaria penting dengan menciptakan sebuah 'pintu belakang'

dan benar-benar memindahkan obat keluar dari parasit oleh kebocoran. Mereka percaya PfCRT

yang mungkin menjadi 'master' gen yang mengontrol resistensi parasit terhadap berbagai obat

antimalaria.

Mekanisme resistennya mikroba terhadap antimikroba dapat melalui :

1. Mutasi

2. Destruksi/Inaktivasi

3. Efflux


19/55

19

b. Bagaimana penatalaksanaan dari kasus ini?

Jawab : Bila resistensi P.Falciparum terhadap klorokuin sudah dapat dipastikan, obat malaria lain

dapat diberikan , antara lain :

1.Kombinasi sulfadoksin 1000 mg dan pirimetamin 25 mg per tablet dalam dosis tunggal

sebanyak 2-3 tablet.

2.Kina 3 x 2 tablet selama 7 hari.

3.Antibiotik seperti tetrasiklin 4 x 250 mg/hari selama 7-10 hari, minosiklin 2 x 100

mg/hari selama 7 hari.

4.Kombinasikombinasi lain : kina dan tetrasiklin.

Resistensi obat terhadap seringnya penggunaan obat anti malaria telah berkembang

dengan cepat. Untuk mencegah kondisi ini, pengobatan sebaiknya digunakan secara kombinasi.

Saat ini WHO merekomendasikan regimen baru untuk penatalaksanaan malaria, terutama

malaria akibat P falciparum, yaitu kombinasi obat-obatan yang biasa dikenal sebagai

Artemisinin-based Combination Therapies (ACTs) dan bukan single-drug. Karena pengobatan

single-drug akan meningkatkan kemungkinan parasit berkembang dan menjadi kebal terhadap

obat. (CDC,2007; DEPKES RI, 2006; Harijanto, 2006; WHO.International Health and Travel,

2006).

Vaksin terhadap malaria masih tetap dalam perkembangan. Hal yang menyulitkan adalah

banyaknya antigen yang terdapat pada Plasmodium sp. selain pada masing-masing bentuk

stadium pada daur hidupnya. Oleh karena yang paling berbahaya adalah P falciparum, maka

sekarang pembuatan vaksin ditujukan untuk menekan pertumbuhan Plasmodium jenis ini.

(Freedman, 2009; Harijanto, 2006)

Pada dasarnya ada 3 jenis vaksin yang dikembangkan, yaitu vaksin sporozoit (bentuk

intrahepatik), vaksin terhadap bentuk aseksual dan vaksin transmission blocking untuk melawan

bentuk gametosit. Vaksin sporozoit bertujuan mencegah sporozoit menginfeksi sel hati sehingga

diharapkan infeksi tidak terjadi.vaksin ini dikembangkan melalui ditemukannya antigen

circumsporozoit. (Harijanto, 2006; Roestenberg, 2009)

HOFFMAN berpendapat bahwa vaksin yang ideal adalah vaksin yang multi-stage

(sporozoit-aseksual), multivalen (terdiri dari beberapa antigen), sehingga memberikan respon

multi-imun. Vaksin ini dengan teknologi DNA dan diharapkan akan memberikan respon yang

baik dan harga yang tidak begitu mahal. (Harijanto, 2006)


20/55

20

Uji coba lapangan terhadap manusia tampaknya memberikan perlindungan yang

bermanfaat. Dari hasil penelitian Bejon et al (2008) tentang pengaruh vaksin RTS,S/AS01E

dalam mencegah malaria di lapangan, dengan target anak usia 5-17 tahun. mereka mendapatkan

hasil bahwa RTS,S/AS01E sangat menjanjikan sebagai salah satu kandidat vaksin untuk

mencegah malaria. (Bejon at al, 2008)

4) Hasil pemeriksaan laboratorium menyatakan Plasmodium falciparum(+++).

a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium Tn.Budi?

Jawab : Menunjukkan densitas parasitemia atau kepadatan parasit (plasmodium), yaitu:

+ 1-10 parasit aseksual per 100 bidang film tebal

+ + 11-100 parasit aseksual per 100 bidang film tebal

+ + + 1-10 aseksual parasit per bidang film tunggal tebal

+ + + + > 10 aseksual parasit per bidang film tunggal tebal

Hal ini penting untuk mengetahui bahwa kepadatan parasit darah berkorelasi dengan

tingkat keparahan dari presentasi klinis. Hasil (+++) menunjukkan keadaan parasitemia yaitu

terdapat 1-10 Palsmodium falciparum aseksual per bidang film tunggal tebal (perhitungan

jumlah semi kuantitatif).

b. Apa jenis-jenis malaria?(perbedaan,penyebab)

Jawab : Jenis-jenis Malaria digolongkan menjadi 4, yaitu:

Malaria tertiana, disebabkan oleh Plasmodium vivax, dimana penderita merasakan

demam muncul setiap hari ketiga. Merupakan penyebab kira-kira 43% kasus malaria

pada manusia

Malaria quartana, disebabkan oleh Plasmodium malariae, penderita merasakan demam

setiap hari keempat. Menyebabkan kira-kira 7% malaria didunia.

Malaria tropica, disebabkan oleh Plasmodium falciparum, merupakan malaria yang

paling patogenik dan seringkali berakibat fatal. Jenis penyakit malaria ini adalah yang

terberat, karena dapat menyebabkan berbagai komplikasi berat seperticerebralmalaria

(malaria otak), anemia berat, syok, gagal ginjal akut, perdarahan, sesak nafas,


21/55

21

dll.Penderita Malaria jenis ini mengalami demam tidak teratur dengan disertai gejala

terserangnya bagian otak, bahkan memasuki fase koma dan kematian yang mendadak.

Malaria pernisiosa, disebabkan oleh Plasmodium ovale. Malaria jenis ini jarang sekali

dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat.

c. Apa saja gejala malaria?

Jawab : Gejala klasik malaria merupakan suatu paroksisme biasanya terdiri atas 3 stadium yang

berurutan yaitu :

1. Stadium dingin (cold stage).

2. Stadium demam (Hot stage).

3. Stadium berkeringat (sweating stage).

Gejala klinis lain sebagai berikut : Badan terasa lemas dan pucat karena kekurangan darah dan berkeringat.

Nafsu makan menurun.

Mual-mual kadang-kadang diikuti muntah.

Sakit kepala yang berat, terus menerus, khususnya pada infeksi dengan plasmodium

Falciparum.

Dalam keadaan menahun (kronis) gejala diatas, disertai pembesaran limpa.

Malaria berat, seperti gejala diatas disertai kejang-kejang dan penurunan.

Pada anak, makin muda usia makin tidak jelas gejala klinisnya tetapi yang menonjol

adalah mencret (diare) dan pusat karena kekurangan darah (anemia) serta adanya riwayat

kunjungan ke atau berasal dari daerah malaria.

Ikterus

d. Apa saja factor risiko dari malaria?

1. Jawab : Kekebalan / Imunitas

Kekebalan pada penyakit malaria dapat didefinisikan sebagai adanya kemampuan

tubuh manusia untuk menghancurkan plasmodium yang masuk atau membatasi

perkembangbiakannya. Ada dua macam kekebalan, yaitu kekebalan alamiah dan

kekebalan yang didapat. Kekebalan alamiah timbul tanpa memerlukan infeksi lebih

dahulu. Kekebalan yang didapat ada yang merupakan kekebalan aktif sebagai akibat


22/55

22

dari infeksi sebelumnya atau vaksinasi, dan ada juga kekebalan pasif didapat melalui

pemindahan antibodi dari ibu kepada anak atau pemberian serum dari seseorang yang

kebal penyakit.

2. Lingkungan tempat tinggal

Seseorang yang tinggal di daerah endemic malaria akan berisiko terkena penyakit

malaria.

3. Jenis kelamin

Perempuan memiliki sistem imun yang lebih kuat daripada laki-laki, sehingga laki-

laki lebih mudah terkena malaria.

4. Umur

Pada usia produktif, seseorang akan lebih sering beraktivitas, sehingga

memungkinkan sistem imunnya menurun, sehingga mudah terkena malaria.

5. Lingkungan fisik : Suhu, kelembaban, hujan, angin, sinar matahari, arus air

6. Lingkungan kimiawi, biologic, sosial budaya

7. Ras atau Bangsa

8. Kasa tidak dipasang pada semua ventilasi, dinding rumah dari kayu/ papan,

keberadaan kandang ternak, kebiasaan keluar rumah malam hari, pendapatan rendah,

pendidikan rendah.

e. Bagaimana mekanisme malaria sesuai skenario?

Jawab : Bila nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria dalam kelenjar liurnya

menusuk hospes, sporozoit yang berada dalam liurnya akan masuk ke tubuh hospes dan melalui

sirkulasi sampai akhirnya masuk ke dalam sel hati (hepatosit) setelah 1/2 -1 jam kemudian.

Sebagian parasit dihancurkan oleh fagosit, tetapi sebagian lagi masuk ke hepatosit menjadi

trofozoit hati lalu menjadi skizon dan hipnozoit (pada P.vivax dan P.ovale). Proses ini disebut

skizogoni praeritrosit atau eksoeritrositer primer. Parasit kemudian bermultiplikasi membentuk

beribu-ribu merozoit. Pada akhir fase praeritrosit ini, skizon pecah dan mengeluarkan merozoit

yang kemudian masuk ke sirkulasi dan menyerang eritrosit.

Sebagian besar menyerang eritrosit yang berada di sinusoid hati tetapi beberapa

difagositosis. Pada P.vivax dan p.ovale sebagian sporozoit yang menjadi hipnozoit setelah

beberapa waktu akan aktif kembali dan mulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder. Proses


23/55

23

tersebut dianggap sebagai penyebab timbulnya relaps. P. falciparum dan P.malariae tidak

mempunyai fase eksoeritrosit sekunder, sehingga kekambuhnanya disebabkan oleh proliferasi

stadium eritrositik dan dikenal sebagai rekrudensi.

Di dalam eritrosit, merozoit akan berkembang dari stadium tropozoit sampai dengan

skizon, kemudian skizon akan pecah dan mengeluarkan merozoit yang berjumlah 6-36. Proses

perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya, sebagian merozoit hasil pecahan

skizont akan menginfeksi eritrosit lainnya. Dikenal dengan siklus eritrositer. Eritrosit yang telah

berparasit biasanya akan menjadi lebih elastic dan bagian dindingnya berubah lonjong (knob).

Sebagian merozoit lainnya akan membentuk mikrogametosit dan makrogametosit. Jika nyamuk

anopheles betina menghisap darah hospes ini, maka pada tubuh nyamuk terjadi pembuahan dan

menghasilkan zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet yang menembus dinding lambung

nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk, ookinet berubah menjadi ookista dan kemudian

menjadi sporozoit. Sporozoit inilah yang akan ditularkan lagi kepada manusia melalui gigitan

nyamuk.

Keterkaitan Antarmasalah

V. Merumuskan Keterbatasan dan Learning Issues

Tn. Budi, 30 tahun,

bertransmigrasi ke

Amaroppa Papua

Demam, menggigil,

berkeringat, sakit

kepala, mual-mual

Diberi obat anti

malaria klorokuin

dan obat

simptomatis

Pemeriksaan

apusan darah

perifer tipis dan

Gejala tidak

berkurang

Plasmodium

falciparum (+++)


24/55

24

Bahasan What I

know

What I dont know What I have to prove How I will learn

Malaria Definisi

, jenis,

gejala,

mekani

sme

Obat-obat antimalaria

secara spesifik

Patogenesis

Internet,

textbook,Journal,

dan pendapat

expert.

Resistensi

Mikroba

Definisi Penyebab, mekanisme

resistensi, Cara

mengatasi

Hubungan

Plasmodium

falciparum dengan

resistensi mikroba

Mutasi Gen Jenis

mutasi,

Penyeb

ab

Pengaruh mutasi gen

terhadap DNA dan

metabolisme tubuh

Hubungan mutasi gen

dengan resistensi

mikroba

Resistensi

Klorokuin

Pengar

uh

Penyebab,

mekanisme, cara

mengatasi

Hubungan resistensi

klorokuin terhadap

Plasmodium

falciparum

Pemeriksaan

Apusan Darah

Jenis,

Tatacar

a

pemeri

ksaan

Gambaran Peran pemeriksaan

apusan darah pada

malaria

Plasmodium

falciparum

Definisi

, jenismalaria

Siklus hidup,

pengaruh

Plasmodium

falciparum penyebabmalaria berat

VI. Sintesis Masalah

1. Malaria


25/55

25

EPIDEMIOLOGI

Malaria merupakan penyakit menular yang menjadi perhatian global. Penyakit ini masih

merupakan masalah kesehatan masyarakat karena sering menimbulkan KLB (Kejadian Luar

Biasa), berdampak luas terhadap kualitas hidup dan ekonomi, serta dapat mengakibatkan

kematian. Malaria adalah penyakit yang mengancam keselamatan jiwa yang disebabkan oleh

parasit yang ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi. Setiap 30 detik

seorang anak meninggal akibat malaria dan terdapat 247 juta kasus malaria tahun 2006 serta

setidaknya 1 juta penderita meninggal, yang sebagian besar merupakan anak-anak Afrika.Sekitar

separuh penduduk dunia memiliki resiko terhadap malaria, terutama pada negara dengan

sosioekonomi rendah serta beriklim tropik-subtropik.

Malaria tersebar merata di semua kelompok umur, prevalensi pada bayi relatif rendah,

dan relatif tinggi pada kelompok umur produktif (25 - 54 tahun). Prevalensi penyakit ini juga

relatif lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Hal ini mungkin disebabkan

kelompok tersebut lebih banyak terpapar (exposed) dengan nyamuk vektor malaria, sehingga

risiko terkena infeksi relatif lebih besar. Prevalensi malaria klinis di perdesaan dua kali lebih

besar dari prevalensi di perkotaan, dan cenderung tinggi pada kelompok dengan pendidikan

rendah, petani/nelayan/buruh dan kelompok dengan tingkat ekonomi rendah.

Penyakit malaria tersebar di seluruh Indonesia dengan angka prevalensi yang beragam.

Di 11 provinsi, kasus malaria lebih banyak terdeteksi berdasarkan diagnosis oleh tenaga

kesehatan (NAD, Jambi, Sumatera Selatan, Bengkulu, Bangka Belitung, Kep Riau, Nusa

Tenggara Barat, Kalimantan Barat, Kalimantan Timur, Papua Barat, dan Papua). Dalam kurun

waktu satu bulan terakhir, prevalensi malaria klinis nasional adalah 2,9% (rentang: 0,2% -

26,1%). Tiga provinsi dengan prevalensi malaria klinis tinggi adalah Papua Barat (26,1%), Papua

(18,4%) dan NTT (12,0%).

Sebanyak 15 provinsi mempunyai prevalensi malaria klinis di atas angka nasional,

sebagian besar berada di Indonesia Timur. Provinsi di Jawa-Bali merupakan daerah dengan

prevalensi malaria klinis terendah yaitu 0,5%. Meskipun demikian yang perlu menjadi

perhatian adalah sebagian besar kasus malaria klinis di Jawa-Bali terdeteksi bukan berdasarkan


26/55

26

diagnosis oleh tenaga kesehatan. Data ini bermanfaat untuk menilai kesiapan daerah dan

mengevaluasi pelaksanaan eliminasi malaria di Jawa-Bali.

Responden yang terdiagnosis sebagai malaria klinis dan mendapat pengobatan dengan

obat malaria program dalam 24 jam menderita sakit hanya 47,7%. Ada 8 provinsi dengan

proporsi pengobatan dengan obat malaria program cukup tinggi (> 50%) yaitu Papua, Kep Riau,

Bengkulu, Papua Barat, Bangka Belitung, Kalimantan Barat dan Kalimantan Timur.

Di NTT, walaupun kasus malaria klinis tinggi, hanya kurang dari 50% kasus malaria

mendapat pengobatan dengan obat program dalam 24 jam menderita sakit. Demikian pula

proporsi pengobatan dengan obat program sangat rendah (< 35%) terdapat di provinsi di Jawa,

sehingga dapat menghambat program eliminasi malaria. Sebaliknya beberapa provinsi dengan

prevalensi malaria klinis rendah (< 10%) menunjukkan proporsi pengobatan dengan obat malaria

program cukup tinggi (> 50%) yaitu Kalimantan Timur, Kalimantan Barat, Kepulauan Riau,

Bangka Belitung, dan Bengkulu. (DEPKES RI, 2007)

PENYEBAB

Malaria disebabkan parasit Sporozoa darah jenis Plasmodium sp.. Parasit ini ditularkan

kepada manusia melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi. Empat jenis Plasmodium sp. penyebab

malaria meliputi Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale dan

Plasmodium malariae. Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax merupakan jenis yang

paling sering dijumpai, namun yang paling mematikan adalah jenis Plasmodium falciparum.

(CDC, 2007; Brooks et al., 2008; DEPKES RI, 2006; Oregon Health Division, 2000; WHO.

International Travel and Health, 2008)

PENULARAN

Seseorang terinfeksi malaria karena gigitan nyamuk yang terinfeksi. Seekor nyamuk

akan terinfeksi parasit Plasmodium sp. apabila nyamuk tersebut menghisap darah manusia yang

telah memiliki parasit ini di dalamnya. Nyamuk yang bertindak sebagai vektor penyakit ini

adalah Anopheles sp. betina.


27/55

27

Tingkat penularan malaria dapat berbeda tergantung pada faktor setempat, seperti pola curah air

hujan (nyamuk berkembang biak pada lokasi basah), kedekatan antara lokasi perkembangbiakan

nyamuk dengan manusia, dan jenis nyamuk di wilayah tersebut.

MANIFESTASI KLINIS

Perjalanan penyakit malaria terdiri atas serangan demam yang disertai oleh gejala lain

dan diselingi oleh periode bebas penyakit. Ciri khas demam malaria adalah periodisitasnya.

PERIODISITAS KETERANGAN

MASA TUNAS INTRINSIK Pada malaria adalah waktu antara

sporozoit masuk dalam badan

hospes sampai timbulnya gejala

demam, biasanya berlangsung

antara 8-37 hari, tergantung pada

spesies parasit (terpendek untuk p.

falciparum dan terpanjang untuk

p.malariae), pada beratnya infeksi

dan pada pengobatan sebelumnya

atau pada derajat resistensi hospes.

MASA PRE-LATEN Berlangsung sejak saat infeksi

sampai ditemukan parasit malaria

dalam darah untuk pertama kali,

karena jumlah parasit telah

melewati ambang mikroskopik

(microscopic treshold).


28/55

28

MASA TUNAS EKSTRINSIK Parasit malaria yang ditularkan

melalui nyamuk kepada manusia

adalah 12 hari untuk plasmodium

falciparum, 13-17 hari untuk

plasmodium ovale dan vivax, dan

28-30 hari untuk plasmodium

malariae (malaria kuartana).

KLASIFIKASI

PLASMODIUM MANIFESTASI KLINIS

Plasmodium falcifarum

(Malaria Tropika)

Gejala prodromal:

Sakit kepala, nyeri belakang/tungkai, lesu, perasaan dingin,

mual, muntah, dan diare. Panas ireguler dan tidak periodik,

sering terjadi hiperpirekisia dgn T 40.

Gejala Lain:

Konvulsi, pneumonia aspirasi, banyak keringat.

Infeksi berat:

Nadi cepat, nausea, muntah, diare berat dll. Splenomegali,

kelainan urin, dan anemia.

Plasmoduim Malariae

(Malaria Kwartana)

Berlangsung ringan, anemia jarang terjadi, splenomegali ringan.

Serangan paroksismal terjadi tiap 3-4 hari, biasanya pada sore

hari dan parasitemia sangat rendah


29/55

29

Plasmodium Vivax

(Malaria Tertiana)

o Pada hari pertama panas ireguler, kadang-kadang remitten

atau intermitten, pada saat tersebut perasaan dingin atau

menggigil jarang terjadi.

o Pada akhir minggu tipe panas menjadi intermitten da

periodik setiap 48 jam dengan gejala klasik trias malaria.

o Serangan paroksismal biasanya terjadi waktu sore hari.

o Pada minggu kedua limpa mulai teraba.

o Parasitemia mulai menurun setelah 14 hari, limpa masih

membesar dan panas masih berlangsung.

o Pada akhir minggu ke-5 panas mulai turun secara klinis.

Patofisiologi pada malaria belum diketahui dengan pasti.Berbagai macam teori dan

hipotesis telah dikemukakan.Perubahan patofisiologi pada malaria terutama berhubungan dengan

gangguan aliran darah setempat sebagai akibat melekatnya eritrosit yang mengandung parasit

pada endotelium kapiler.Perubahan ini cepat reversibel pada mereka yang dapat tetap hidup

(survive).Peran beberapa mediator humoral masih belum pasti, tetapi mungkin terlibat dalam

patogenesis terjadinya demam dan peradangan.Skizogoni eksoeritrositik mungkin dapat

menyebabkan reaski leukosit dan fagosit, sedangkan sporozoit dan gametosit tidak menimbulkan

perubahan patofisiologik.Daur hidup spesies malaria pada manusia yaitu:

a. Fase seksual

Fase ini terjadi di dalam tubuh manusia (Skizogoni), dan di dalam tubuh nyamuk

(Sporogoni).Setelah beberapa siklus, sebagian merozoit di dalam eritrosit dapat berkembang

menjadi bentuk- bentuk seksual jantan dan betina. Gametosit ini tidak berkembang akan mati

bila tidak di hisap oleh Anopeles betina. Di dalam lambung nyamuk terjadi penggabungan dari

gametosit jantan dan betina menjadi zigote, yang kemudian mempenetrasi dinding lambung dan

berkembang menjadi Ookista.Dalam waktu 3 minggu, sporozoit kecil yang memasuki kelenjar

ludah nyamuk (Tjay & Rahardja, 2002, hal .162-163).

Fase eritrosit dimulai dan merozoid dalam darah menyerang eritrosit membentuk

tropozoid. Proses berlanjut menjadi trofozoit- skizonmerozoit. Setelah 2- 3 generasi merozoit

dibentuk, sebagian merozoit berubah menjadi bentuk seksual.Masa antara permulaan infeksi


30/55

30

sampai ditemukannya parasit dalam darah tepi adalah masa prapaten, sedangkan masa tunas/

incubasi intrinsik dimulai dari masuknya sporozoit dalam badan hospes sampai timbulnya gejala

klinis demam.(Mansjoer, 2001, hal. 409).

b. Fase Aseksual

Terjadi di dalam hati, penularan terjadi bila nyamuk betina yang terinfeksi parasit,

menyengat manusia dan dengan ludahnya menyuntikkan sporozoit ke dalam peredaran darah

yang untuk selanjutnya bermukim di sel-sel parenchym hati (Pre-eritrositer). Parasit tumbuh dan

mengalami pembelahan (proses skizogoni dengan menghasilakn skizon) 6-9 hari kemudian

skizon masak dan melepaskan beribu-ribu merozoit. Fase di dalam hati ini di namakan Pra -

eritrositer primer. Terjadi di dalam darah.Sel darah merah berada dalam sirkulasi lebih kurang

120 hari.Sel darah mengandung hemoglobin yang dapat mengangkut 20 ml O2 dalam 100 ml

darah.Eritrosit diproduksi oleh hormon eritropoitin di dalam ginjal dan hati. Sel darah di

hancurkan di limpa yang mana proses penghancuran yang di keluarkan diproses kembali untuk

mensintesa sel eritrosit yang baru dan pigmen bilirubin yang dikelurkan bersamaan dari usus

halus. Dari sebagian merozoit memasuki sel-sel darah merah dan berkembang di sini menjadi

trofozoit. Sebagian lainnya memasuki jaringan lain, antara lain limpa atau terdiam di hati dan di

sebut ekso-eritrositer sekunder. Dalam waktu 48 -72 jam, sel-sel darah merah pecah dan

merozoit yang di lepaskan dapat memasuki siklus di mulai kembali.Setiap saat sel darah merah

pecah, penderita merasa kedinginan dan demam, hal ini di sebabkan oleh merozoit dan protein

asing yang di pisahkan. Secara garis besar semua jenis Plasmodium memiliki siklus hidup yang

sama yaitu tetap sebagian di tubuh manusia (aseksual) dan sebagian ditubuh nyamuk.

Patofisiologi malaria adalah multifaktorial dan mungkin berhubungan dengan hal-hal

sebagai berikut :

1. Penghancuran eritrosit.

Penghancuran eritrosit ini tidak saja dengan pecahnya eritrosit yang mengandung parasit,

tetapi juga oleh fagositosis eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung

parasit, sehingga menyebabkan anemia dan anoksia jaringan.Dengan hemolisis intra vaskular

yang berat, dapat terjadi hemoglobinuria (blackwater fever) dan dapat mengakibatkan gagal

ginjal.

2. Mediator endotoksin-makrofag.


31/55

31

Pada saat skizogoni, eirtosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitif

endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator yang berperan dalam perubahan patofisiologi

malaria.Endotoksin tidak terdapat pada parasit malaria, mungkin berasal dari rongga saluran

cerna.Parasit malaria itu sendiri dapat melepaskan faktor neksoris tumor (TNF). TNF adalah

suatu monokin , ditemukan dalam darah hewan dan manusia yang terjangkit parasit malaria.

TNF dan sitokin lain yang berhubungan, menimbulkan demam, hipoglimeia dan sindrom

penyakit pernafasan pada orang dewasa (ARDS = adult respiratory distress syndrome) dengan

sekuestrasi sel neutrofil dalam pembuluh darah paru. TNF dapat juga menghancurkan

plasmodium falciparum in vitro dan dapat meningkatkan perlekatan eritrosit yang dihinggapi

parasit pada endotelium kapiler.Konsentrasi TNF dalam serum pada anak dengan malaria

falciparum akut berhubungan langsung dengan mortalitas, hipoglikemia, hiperparasitemia dan

beratnya penyakit.

3. Sekuestrasi eritrosit yang terinfeksi.

Eritrosit yang terinfeksi plasmodium falciparum stadium lanjut dapat membentuk

tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya.Tonjolan tersebut mengandung antigen malaria

dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang

mengandung plasmodium falciparum terhadap endotelium kapiler darah dalam alat dalam,

sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam, bukan di sirkulasi perifer.Eritrosit yang

terinfeksi, menempel pada endotelium kapiler darah dan membentuk gumpalan (sludge) yang

membendung kapiler dalam alam-alat dalam.

Protein dan cairan merembes melalui membran kapiler yang bocor (menjadi permeabel)

dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan.Anoksia jaringan yang cukup meluas dapat

menyebabkan kematian.Protein kaya histidin P. falciparum ditemukan pada tonjolan-tonjolan

tersebut, sekurang-kurangnya ada empat macam protein untuk sitoaherens eritrosit yang

terinfeksi plasmodium P. falciparum.

Plasmodium Masa Inkubasi (Hari) Tipe Panas (Jam) Jenis Malaria

Falciparum 12 (9-14) 24,36,48 Tropika

Vivax 13 (12-17) 12 bulan 48 Tertiana

Ovale 17 (16-18) 48 Tertiana


32/55

32

Malariae 28 (18-40) 72 Kuartana

Keterangan tabel : Masa Inkubasi Plasmodium sp.

2. Resistensi Mikroba

Antibiotik yang efektif dan aman telah berkembang begitu pesat sehingga dapatmengurangi mortalitas akibat penyakit infeksi secara drastis. Keampuhan senyawa ini tidak

disangsikan lagi. Sayangnya keberhasilan tersebut sedikit terganggu dengan munculnya strain-

strain mikroba yang mampu membentuk pertahanan terhadap antibiotik tertentu. Hal ini tidaklah

mengherankan karena organisme hidup selalu beradaptasi dengan lingkungannya. Oleh karena

itu adaptasi mikroorganisme terhadap antibiotik toksik juga talc terelakkan; sehingga resistensi

mikroba terhadap zat penghambat pertumbuhan tersebar semakin luas dan dapat menjadi

ancaman keberhasilan memberantas penyakit infeksi. Apalagi bila penggunaan antibiotik kurang

terkontrol, resistensi akan semakin meningkat.

Resistensi atau kepekaan sebenarnya bukanlah sifat yang mutlak tetapi tergantung pada

konsentrasi antibiotik. Setiap organisme mempunyai batas konsentrasi antibiotik yang

menunjukkan kepekaan mereka, di atas batas berarti peka dan di bawah batas berarti resisten.

Perbedaan kepekaan organisme satu sama lain yaitu pada konsentrasi penghambatan minimum.

Sebagai contoh, umumnya bakteri gram positip dianggap lebih peka terhadap penisilin,

sedangkan bakteri gram negatip dianggap lebih resisten. Padahal kenyataannya kedua kelompok

tersebut peka terhadap penisilin. Perbedaannya konsentrasi penghambatan minimum gram

positip berkisar 1 unit/ml, sedangkan gram negatip berkisar 1000 unit/ml. Konsentrasi

penghambatan minimum ini sangat penting karena pada pemberian antibiotik, konsentrasi

tersebut harus dapat tercapai di tempat target.

Sifat resistensi atau kepekaan mikroorganisme terhadap antibiotic terdapat pada gen,

maka dikenal resistensi kromosomal dan resistensi ekstrakromosomal. Adapula resistensi non

genetic yaitu bakteri pada stadium istirahat, sehingga mereka tidak peka terhadap antibiotik. Sifat

genetik yang menentukan suatu mikroorganisme sejak awal tidak peka terhadap antibiotik,

dikenal sebagai resistensi inheren. Selain itu organisme yang semula peka terhadap suatu

antibiotik, pada suatu saat dapat berubah sifat genetiknya menjadi tidak peka atau memerlukan

konsentrasi lebih besar. Perubahan ini karena gen mendapatkan elemen genetik yang membawa

sifat resistensi. Resistensi ini dikenal sebagai resistensi acquired. Pada prinsipnya ketiga macam

pola kepekaan mikroorganisme terhadap antibiotik; yaitu mikroba belum pemah terjadi


33/55

33

resistensi, mikroba berubah sifat dari peka menjadi kurang peka dan mikroba resisten terhadap

antibiotik. Resistensi mikroba juga dapat terjadi secara silang yaitu resistensi mikroorganisme

terhadap antibiotik tertentu juga memperlihatkan resistensi terhadap antibiotik lain. Resistensi

silang biasanya terjadi di antara antibiotik yang mempunyai struktur kimia hampir sama seperti

derivat penisilin, tetapi juga dapat terjadi pada antibiotik dengan struktur sangat berbeda.

Berkembangnya resistensi mikroba terhadap antibiotik meliputi perubahan genetik,

sehingga resistensi tersebut dapat diturunkan dari generasi ke generasi. Ada banyak hal yang

dapat menyebabkan resistensi; mutasi merupakan penyebab yang sering dijumpai, selain itu

resistensi juga dapat diperoleh melalui transfer bahan genetik dari bakteri resisten seperti

transduksi, transformasi atau konjugasi. Mutasi gen dapat terjadi secara spontan tanpa adanya

antibiotic yang bersangkutan dan mikroorganisme tersebut dapat berubah menjadi resisten.

Mutasi selain dapat menimbulkan resistensi, juga dapat menyebabkan perubahan virulensi dan

patogenisitas mikroba tersebut; bisa berkurang atau meningkat. Transduksi terjadi dengan

perantaraan bakteriophag. Intervensi bakteriophag menyebabkan DNA bakteri masuk ke bakteri

lain; jika bahan genetik tersebut membawa gen yang menimbulkan sifat resistensi, maka sel

bakteri yang terinfeksi tersebut akan menjadi resisten terhadap antibiotik tertentu. Transduksi

banyak dilaporkan sebagai cara pemindahan sifat resistensi antibiotic yang sering terjadi di

antara strain Staphylococcus aureus, di mana phage dapat membawa plasmid (DNA ekstra

kromosom) pengkode penisilinase. Konjugasi merupakan pemindahan gen resisten dari satu sel

ke sel lain dengan kontak langsung melalui sexpilus. Mekanisme ini sangat penting sebagai salah

satu cara penyebaran gen resisten antibiotik, terutama bacilli gram negatip. Di antara

mikroorganisme yang diketahui mampu memindahkangen resisten kebakteri peka dengan cara

ini antara lain E. coli, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Serratia, Vibrio cholerae dan

Pseudomonas. Berkembangnya resistensi mikroba dengan cara ini antara lain terjadi pada

aminoglikosida, tetrasiklin, kloramphenikol dan penisilin. Penyebaran resistensi dengan

konjugasi pada bakteri gram negatip yang terdapat pada binatang dan manusia, merupakan

ancaman untuk membasmi penyakit infeksi yang disebabkan oleh organism gram negatip.

Bakteri gram negatip dapat memindahkan sifat resistensi, tidak hanya ke spesies yang sama

tetapi juga ke spesies atau genus berbeda. Transfonnasi mungkin juga merupakan mekanisme

terjadi nya resistensi. Di samping itu fusi antara dua sel mungkin juga menjadi cara

berkembangnya resistensi. Fusi mungkin dapat terjadi antara dua spesies yang berbeda,


34/55

34

bergabung membentuk struktur tunggal dan sel baru mengandung DNA dari kedua sel induk.

Dari cara-cara tersebut, transduksi dan konjugasi merupakan cara yang paling lazim sebagai

penyebab penyebaran mikroba resisten; namun potensi gen resisten juga dipengaruhi oleh lokasi

gen dalam bakteri. Jika gen merupakan bagian dari plasmid, maka pemindahan sifat resisten

akan lebih mungkin terjadi daripada apabila gen ada dalam kromosom.

MEKANISME RESISTENSI MIKROBA

Mekanisme terjadinya resistensi terhadap senyawa antimikroba

antara lain :

1) Mikroba mensintesis enzim yang dapat mengubah zat aktif menjadi tidak aktif.

2) Terjadinya perubahan pada tempat yang peka terhadap anti mikroba.

3) Hilangnya permeabilitas sel terhadap antimikroba.

4) Meningkatnya konsentrasi metabolit yang antagonis kompetitif dengan penghambat.

5) Mikroba membuat jalan metabolisme baru.

6) Memompa (efflux),

Contoh resistensi yang terjadi akibat mikroba mensintesis enzim yaitu resistensi mikroba

terhadap penisilin. Organisme tersebut menghasilkan enzim penisilinase yang mampu memecah

cincin beta-laktam penisilin menjadi penicilloic acid yang tidak aktif. Demikian pula

sefalosporin juga didegradasi oleh beta-laktamase. Banyak bakteri yang mampu memproduksi

beta. laktamase, meliputi bakteri gram positip dan negatip. Enzim ini mempunyai peranan besar

dalam menyebabkan resistensi bakteri gram positip terhadap penisilin dan sefalosporin. Fisiologi

produksi beta-laktamase kebanyakan bakteri gram negatip berbeda dari bakteri gram positip.

Bakteri gram negatip umumnya menghasi!kan beta-laktamase lebih sedikit disbanding gram

positip dalam keadaan diinduksi, kecuali Enterobacter dan Proteus yang mempunyai beta

laktamase inducible sehingga dapat memproduksi enzim cukup banyak. Pada gram negatip

umumnya enzim ini terikat sel dan tidak dilepas ke lingkungan sekitarnya. Pada organisme gram

positip, beta laktamase merupakan enzim inducible. Dengan adanya penisilin atau sefalosporin,


35/55

35

produksinya meningkat. Biasanya pada bakteri gram positip, enzim ini dilepas dari sel dan

merusak antibiotik yang ada di sekitarnya. Saat ini telah banyak dikembangkan derivat penisilin

yang mempunyai rantai samping berbeda dan mampu menghambat pertumbuhan bakteri

penghasil beta laktamase yang resisten terhadap benzil penisilin, misalnya methicillin dan

carbenicillin. Terhadap S. aureus yang tidak memproduksi beta laktamase, methicillin kurang

aktif dibanding benzil penisilin, tetapi aktif terhadap penghasil beta laktamase. Oleh karena itu

antibiotik ini berguna melawan infeksi yang disebabkan bakteri gram positip resisten benzyl

penisilin. Carbenicillin sedikit aktif terhadap bakteri gram positip, aktivitasnya meningkat

terhadap gram negatip, terutama berguna melawan Pseudomonas. Resistensi beberapa strain

bakteri gram positip dan negatip terhadap kloramphenikol juga terjadi, karena asetilasi menjadi

senyawa tidak aktif. Strain resisten ini memproduksi kloramphenikol asetiltransferase yang

merupakan enzim inducible pada S. aureus. Resistensi beberapa bakteri gram negatip terhadap

berbagai aminoglikosida juga karena inaktivasi secara enzimatis yaitu fosforilasi, adenilasi dan

asetilasi. Fosforilasi terjadi pada streptomisin oleh enzim streptomisin phospotransferase. Enzim

ini hanya bekerja pada streptomisin. Neomisin, kanamisin dan paromomisin mengalami

phosporilasi dengan adanya enzim neomisin-kanamisin phospotransferase. Adenilasi juga dapat

terjadi pada streptomisin, menjadi derivat adenil oleh enzim streptomisin-spektinomisin

adeniltransferase. Enzim gentamisin adeniltransferase dapat merubah gentamisin c, kanamisin

dan tobramisin menjadi derivat adenil. Asetilasi, misalnya enzim kanamisin asetiltransferase

mengasetilasi kanamisin, juga neomisin, gentamisin atau aminoglikosida lain. Perubahan pada

tempat yang peka terhadap antimikroba, juga dapat menyebabkan resistensi mikroba. Contoh

mekanisme ini yaitu hilangnya kepekaan ribosom terhadap streptomisin. Disini terjadi perubahan

komponen ribosom subunit 30 s, sehingga streptomisin tidak dapat berikatan dalam waktu lama

dan akibatnya antibiotik ini tidak dapat mempengaruhi biosintesis protein. Padahal kegiatan

antibiotik ini mempengaruhi biosintesis protein pada sel yang peka. Contoh lain yaitu resistensi

terhadap eritromisin yang terjadi karena perubahan protein ribosom subunit 50 s pada S. aureus.

Hilangnya permeabilitas sel terhadap antibiotik, diduga juga merupakan salah satu cara

terbentuknya mikroba resisten. Jika sel menjadi tidak permeabel, maka antibiotik tidak

dapatmenembus ke dalam set. Untuk itu perlu tipe antibiotik baru yang dapat memenetrasi sel

dengan cara lain misalnya dengan difusi.


36/55

36

Permeabilitas sel berubah karena beberapa hal antara lain sintesis barter permeabilitas

dan perubahan mekanisme transport. Bakteri gram negatip relatip lebih resisten dibandingkan

gram positip terhadap antibiotik tertentu, mungkin disebabkan oleh barier permeabilitas yaitu

adanya lapisan lipoprotein dan lipopolisakarida pada gram negatip. Sebagai contoh, mutan E.

coil telah meningkatkan resistensinya terhadap ampisilin dan berkaitan dengan perubahan

polisakarida. Beberapa pneumokoki resisten terhadap streptomisin dan eritromisin mungkin juga

karena mengembangkan barier permeabilitasnya. Perubahan mekanisme transport antibiotik

mungkin juga menyebabkan hilangnya permeabilitas sel terhadap antibiotik. Antibiotik

memasuki sel dengan mekanisme transport spesifik. Pada beberapa sel resisten, antimikroba

gagal memasuki sel karena ada perubahan beberapa komponen yang menyebabkan hilangnya

fungsi transport. Misalnya pada mutanE. coil yang resisten terhadap D-sikloserin; path selyang

peka, akumulasi antibiotik ini terjadi dengan sistem transport yang secara normal membawa D-

alanin atau glisin. Pada mutan, fungsi transport ini berkurang dan resistensi terhadap sikloserin

meningkat. Resistensi dapat terjadi dengan cara meningkatkan sintesis metabolis yang antagonis

kompetitip terhadap antimikroba. Bila senyawa antimikroba menghambat pertumbuhan dengan

cara antagonis kompetitip terhadap metabolit normal, maka resistensi terhadap antimikroba ini

mungkin karena meningkatnya produksi metabolit tersebut. Secara kompetitip antimikroba

digantikan dari tempat ikatannya. Sebagai contoh mutan resisten terhadap sulphonamid. Pada sel

ini konsentrasi para aminobenzoic acid lebih tinggi daripada sel yang peka terhadap

sulphonamid. Dengan cara ini mikroorganisme resisten dapat mempertahankan metabolismenya

bagi kelangsungan hidupnya. Di samping itu, dalam mempertahankan kelangsungan hidupnya,

mikroba dapat membuat jalan metabolisme baru atau lain, untuk menghindari penghambatan

antimikroba terhadap jalan metabolisme yang normal, misalnya reaksi baru pada metabolism

nukleotida purin dan pirimidin. Reaksi ini terjadi karena mikroorganisme tersebut menghindari

metabolisme normal yang dihambat oleh antimikroba. Sebagai contoh mutan E. coli resisten

dapat membentuk jalan metabolisme baru dalam mensintesis THFA (asam tetrahidrofolat)

karena adanya sulfatiazol.

Telah banyak diketahui banyak cara mikroorganisme melawan efek toksik substansi

penghambat pertumbuhan, denganperubahan genetika dan biokimia. Selain perubahan tersebut,

mekanisme resistensi terhadap antimikroba mungkin telah berkembang sebelum zat ini

digunakan oleh manusia di bidang medis, veteriner atau pertanian. Jadi ada perbedaan antara


37/55

37

resistensibakteri yang diperoleh sesudah penggunaan antimikroba (acquired) dan mikroba yang

secara alamiah sudah resisten sebelum antimikroba tersebut digunakan (inherent). Sebagai

contoh bakteri gram negatip Pseudomonas aeruginosa; ia secara alami relatip lebih resisten

terhadap kebanyakan antibiotik. Resistensi inheren bakteri ini mungkin berkaitan dengan

impermeabilitas lapisan luar sel terhadap antimikroba, sehingga mampu mencegah tercapainya

konsentrasi penghambatan di dalam sel. Fleksibilitas. dan kemampuan populasi bakteri

beradaptasi terhadap toksisitas antimikroba dapat menimbulkan masalah resistensi. Bila

antimikroba baru digunakan melawan bakteri penyebab infeksi yang tidak memperlihatkan

resistensi inheren, maka setelah beberapa tahun penggunaan, bakteri tersebutmungkin menjadi

resisten atau memerlukan konsentrasi lebih besar untuk membinasakannya. Namun resistensi

acquired kadang-kadang tidak muncul; misalnya Streptococcus haemolyticus masih peka

terhadap benzil penisilin sesudah penggunaan 30 tahun. Resistensi munculnya kadang-kadang

sangat lambat. Memang munculnya organisme resisten dan laju penyebarannya biasanya sukar

diramal. Resistensi mikroba patogen terhadap antibiotik dapat menimbulkan banyak masalah

dalam memberantas penyakit infeksi. Oleh karena itu diperlukan suatu tindakan untuk melawan

resistensi antibiotik. Penggunaan antibiotik baru mungkin merupakan salah satu alternatip.

Untuk melawan resistensi antimikroba, Hans Zahner dan WK. Maas mengajukan

beberapa cara pengontrolan resistensi, yaitu dengan mencegah munculnya bentuk resisten,

mencegah penyebaran bentuk resisten dan mengeliminasi bentuk resisten yang sudah muncul.

Organisme resisten dapat muncul karena penggunaan antimikroba yang terlalu lama. Dalam hal

ini pencegahan resistensi dapat dilakukan menggunakan kombinasi antimikroba lain dengan

harapan, jika frekuensi mutasi kira-kira 10'6 per bakteri, maka dengan mutasi ganda,resistensi

terhadap kedua antimikroba 10-12 per bakteri, sehingga kemungkinan jumlah bakteri resisten

menjadi lebih kecil. Tersebarnya mikroba resisten akan lebih cepat, bila penggunaan antimikroba

berlebihan secara kurang tepat. Pada lingkungan di mana antimikroba banyak digunakan,

populasi bakteri resisten akan mempunyai kesempatan lebih besar menggantikan populasi bakteri

peka.

Untuk mencegah bentuk resisten menyebar lebih cepat, maka perlu membatasi

penggunaan antimikroba seefisien mungkin. Eliminasi bentuk resisten dapat dilakukan dengan

mengganti antimikroba yang telah lama digunakan dengan antimikroba lain yang lebih peka,

sehingga bentuk resisten akan binasa. Resistensi mungkin telah berkembang pada


38/55

38

mikroorganisme terhadap antimikroba yang telah digunakan, sehingga masih perlu adanya

penemuan antimikroba baru.

3. Mutasi gen

Plasmodium falciparum merupakan sporozoa yang memperbanyak diri menggunakan

spora. Pada P.falciparum generasi sebelumnya akibat mutasi gen gen yang berperan pada

mekanisme resistensi klorokuin, misalnya genpfmdr1 (Reed et al, 1999) dan genpfcrt(Wellems

and Plowe, 2001). Berbagai mutasi pada gen pfmdrmisalnya asn86tyr, ser1034cys, asn1042asp

dan asp1246tyrtelah ditemukan pada parasit yang telah resisten terhadap klorokuin. Selanjutnya

berbagai mutasi pada gen pfcrtdan gen cg2 juga telah dikaitkan dengan fenomena terjadinya

resistensi klorokuin misalnya lys 76thr . Namun, dari berbagai penelitian ternyata polimerasi gen

cg2 tidak hanya ditemukan pada isolate yang resisten klorokuin tetapi juga pada isolate yang

sensitive.

Resistensi obat pada malaria didefinisikan sebagai kemampuan strain parasit malaria

untuk terus hidup dalam tubuh manusia, berkembang biak dan menimbulkan gejala penyakit

meskipun telah diberikan pengobatan secara teratur baik dengan dosis standard maupun dengan

dosis yang lebih tinggi dan masih bisa ditolerir oleh pemakai obat (Marlita R., 2004). Sedangkan

resistensi multidrug (MDR) pada malaria adalah adanya resistensi plasmodium falciparum

terhadap lebih dari dua jenis obat anti malaria yang sehari - hari dipakai dalam pengobatan

malaria (Tarigan Jerahim, 2003).

Resistensi P. falciparum terhadap obat antimalaria atau rekrudesensi dinyatakan dengan

adanya parasit yang muncul kembali setelah pengobatan. Ini terjadi karena parasit dalam darah

tidak terbunuh semua/dengan kadar dibawah ambang mikroskopis, kemudian bertambah banyak.

Hal tersebut bisa karena obat yang tidak adekuat, atau parasit sudah resiten terhadap obat yang

diberikan. Mekanisme terjadinya resistensi obat belum diketahui dengan pasti tetapi diduga

bahwa resistensi terjadi karena mutasi gen dan mutasi ini terjadi karena tekanan obat ataupenggunaan obat dalam dosis subkuratif.

Menurut Clyde, berdasarkan hipotesis feriprotoprofirin IX, resistensi parasit malaria

terhadap klorokuin terjadi karena : (1) tempat ikatan klorokuin pada eritrosit berkurang sehingga

parasit dalam eritrosit tidak dapat dibunuh; (2) mutasi terjadi multigen sehingga resisten cepat

terjadi. Menurut Cow man, pada umumnya bila terjadi resistensi terhadap suatu obat malaria


39/55

39

akan diikuti dengan resistensi obat malaria lainnya, karena diduga mekanisme resistensi obat

klorokuin sama dengan obat malaria lainnya. Resistensi terjadi karena mutasi gen dan mutasi gen

terjadi akibat tekanan obat yang terus menerus. Akibat mutasi, parasit tetap hidup dalam jalur

metabolisme lain sehingga terhindar dari pengaruh obat. Resistensi terhadap obat klorokuin

diduga bersifat multigenik sehingga resisten terjadi secara perlahan - lahan.

Dengan pendekatan biomolekuler,beberapa penelitian telah berhasil mengidentifikasi

beberapa kandidat gen yang mungkin berperan pada mekanisme resistensi klorokuin, misalnya

genpfmdr1 (Reed et al, 1999) dan genpfcrt(Wellems and Plowe, 2001). Berbagai mutasi pada

genpfm drmisalnyaas n86tyr , ser1034cys, asn1042aspdan asp1246tyrtelah ditemukan pada

parasit yang telah resisten terhadap klorokuin. Selanjutnya berbagai mutasi pada genpfcr tdan

gen cg2 juga telah dikaitkan dengan fenomena terjadinya resistensi klorokuin misalnya lys

76thr. Namun, dari berbagai penelitian ternyata polimerasi gencg2 tidak hanya ditemukan pada

isolate yang resisten klorokuin tetapi juga pada isolate yang sensitive.

Pada P. falciparum telah diidentifikasi suatu gen dengan 13 akson dekat cg2 pada

kromosom VII, yaitu gen pfcrtyang diduga berperan dalam resistensi terhadap klorokuin. Gen

ini mengkode protein PfCRT (P. falciparum Chloroquine Resistant Transporter), suatu protein

yang terletak pada trans membrane vakuola makanan dari P. falciparum. Mutasi titik pada

PfCRTditemukan berhubungan secara lengkap dengan resistensi klorokuin secarain-vitro.

Penggantian K76 (normal) menjadi T76 (mutan) pada posisi 76 (K76T) ditemukan pada semua

isolate resisten, dan tidak ditemukan pada isolate sensitive. Lebih jauh transformasi genetic

dengan plasmid mengekspresikan bentuk mutan pfcr tyang berubah menjadi resisten. Penelitian

ini diperkuat oleh hasil dari Afrika Barat yang memperlihatkan bahwa pada pfcr tK76T

didapatkan pada 100% dari 114 isolate kasus kegagalan dengan klorokuin, bahkan

Djimde menyatakan bahwa mutasi PfCRTT76 merupakan marker malaria falciparum yang

resisten terhadap klorokuin. Menurut Fidock et al., mutasi pada pfcr tdapat mengubah

masuknya klorokuin pada vakuola makanan atau mengurangi ikatan obat pada hematin melalui

perubahan pH pada vakuola makanan. Selanjutnya, hal ini akan menyebabkan penurunan influks

dan peningkatan efluks. Parasit yang resisten akan mampu memompa klorokuin keluar dari

eritrosit 40-50 lebih cepat dibandingkan dengan parasit yang sensitive.


40/55

40

Gambar : Model Transport Membran pada Plasmodium yang Resisten Klorokuin7

Gambar A: Transporter klorokuin pada membran vakuola makanan terjadi secara Efluks aktif.

Gambar B : Influks klorokuin pada membran vakuola makanan parasit.

Gambar C : Konsentrasi klorokuin di dalam vakuola makanan parasit menurun yang disebabkan karenapeningkatan pH vacuolar pada parasit yang resisten terhadap klorokuin.

Gambar D : Up take klorokuin di dalam vakuola makanan sangat terbatas pada parasit yang resisten

klorokuin.

1. Tetesan preparat darah tebal.

Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup

banyak dibandingkan preparat darah tipis. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untukmemudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan

100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila setelah

diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit.

Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitng jumlah parasit per 200

leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50

merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah.

2. Tetesan darah tipis

Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, jika bila dengan preparat tebal sulit

ditemukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parsait (parasite count), dapat dilakukan

berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit

>100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan


41/55

41

prognosa penderita malaria, walaupunj komplikasi juga dapat timbul dengan jumlah parasit yang

minimal. Pengecatan dilakukan dengan cat Giemsa, atau leishmans atau Fields dan juga

Romanowsky. Pengcatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan

merupakan pengecatan yang mudah dengan hasl yang cukup baik.

Diagnosis Laboratorium

Yang menjadi Gold standar dari pmeriksaan laboratorium untuk mendiagnosa malaria :

Pemeriksaan Mikroskopik Konvensional Malaria

Preparat Darah Tebal

Diwarnai dengan meggunakan pewarnaan Giemsa atau Fieldstain. Preparat ini

digunakan untuk melihat plasmodia atau untuk melihat ada/ tidaknya gametosit.

Preparat Darah Tipis

Diwarnai dengan menggunaka pewarnaa Wright atau Giemsa. Preparat ini di gunakan

untuk melihat perubahan bentuk eritrosit dan identifikasi spesies plasmodium.

Dari pemeriksaan mikroskopik tersebut dapat di bedakan morfologi dari spesies

Plasmodium

Plasmodium Vivax

Eritrosit membesar pucat dan mengandung Schaffnerdot, trofozoid muda

berbentuk ameboid ( bentuk vivax) hemozoin terdapat berkelompok di tengah tfozoit.

Skizon yang matang membagi dirinya menjdai 14-24 merozit. Bias juga ditemukan

bentuk-bentuk gametosit jantan dan gametosit betina yang tampak oval. Hamper menutup

-3/4 eritrosit yang dihuninya.

Plasmodium Malariae

Eritrosit tidak membesar trfozoit matang berbentuk pita atau komet, kadang

terdapat Ziemanns dot dalam eritrosit skizon dengan 6-12 merozoit dan merozoit

tersebut tersusun roset. Juga bisa dijumpai gametoit jantan dan betina dengan sitoplasma

yang hampir bulat.

Plasmodium falciparum

Eritrosit tidak membesar, trofozoid muda( bentuk cincin) banyak sekali didapat bentuk-

bentuk accole dan infeksi multiple, pigmen hemozoin tampak padat bewarna coklat tua. Skizon

muda dan tua/matang jarang didapat didaerah darah tepi terdapat 20-32 merozoit.


42/55

42

Gambaran sedian hapus darah tepi pada pasien malaria :

1. Plasmodium falciparum

Tropozoit Skizon

Bentuk cincin (Ring stage) Gametosit

-

2. Plasmodium vivax
http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/falciparum-gametosit.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/falciparum-bentuk-cincin-ring-stage1.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/falciparum-skizon.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/falciparum-tropozoit.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/falciparum-gametosit.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/falciparum-bentuk-cincin-ring-stage1.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/falciparum-skizon.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/falciparum-tropozoit.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/falciparum-gametosit.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/falciparum-bentuk-cincin-ring-stage1.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/falciparum-skizon.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/falciparum-tropozoit.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/falciparum-gametosit.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/falciparum-bentuk-cincin-ring-stage1.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/falciparum-skizon.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/falciparum-tropozoit.jpg


43/55

43

Gametosit Skizon

Tropozoit Granula Schuffners

-

3. Plasmodium Ovale

tropozoit
http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/ovale-tropozoit.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/schuffners-vivax.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/vivax-tropozoit1.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/vivax-skizon.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/vivax-gametosit.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/ovale-tropozoit.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/schuffners-vivax.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/vivax-tropozoit1.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/vivax-skizon.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/vivax-gametosit.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/ovale-tropozoit.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/schuffners-vivax.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/vivax-tropozoit1.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/vivax-skizon.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/vivax-gametosit.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/ovale-tropozoit.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/schuffners-vivax.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/vivax-tropozoit1.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/vivax-skizon.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/vivax-gametosit.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/ovale-tropozoit.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/schuffners-vivax.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/vivax-tropozoit1.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/vivax-skizon.jpghttp://yayanakhyar.files.wordpress.com/2008/04/vivax-gametosit.jpg


44/55

44

tropozoit tua tropozoit muda

-

4. Plasmodium Malariae

Tropozoit merozoit (rosset)

Bentuk Pita (band) Skizon

-

Perbandingan gambaran Sed

laporan skenario a kelompok 3 fix

Documents