sken d fix 2012 blok 15
DESCRIPTION
Sken D Fix 2012 Blok 15TRANSCRIPT
Skenario D Blok 15 tahun 2012
Seorang laki laki berusia 40 tahun dtang dengan keluhan nyeri punggung bawah yang
persistern setelah berusaha mengangkat beban berat 4 bulan yang lalu.
Pasien dala keadaan sehat seperti biasa hingga kira kira 4 bulan yang lalu dia
merasakan gejala yang akut nyeri punggung bawah. Pasien sedang mengangkat beban
berat dengan membungkuk ke depan ketika tiba tiba dia merasakan nyeri yang tajam,
seperti terbakar dan menyebar di punggung agia bawah dan kaki kanan. Upaya
penggobatan awal seperti peggunaan analgetik , kompres hangat dan pijatan hanya
sedikit manfaatnya. Sejak saat itu, pasien mengkonsumsi asetaminofen oral dan
menggunakan krim analgetik topikal secara rutin. Nyeri dirasakan di daerah
punggung bagian bawah dan sebagaian dari kaki, pnggul dan bokong kanan dan
terkdang disertai rasa lemah di tungkai bawah sebelah kanan nyeri bertambah buruk
dengan aktifitas seperti duduk, membungkuk ke depn, berjalan dn bersin keluhan
keluhan tersebut memberikan hambatan bagi hidupnya yang aktif. Rasa nyerinya
dirasakan berkurang sampai batas waktu tertentu bila berdiri , berbaring lurus da
setelah istirahat beberapa saat. Pasien menyangkal akan adanya riwayat cidera
punggung, sesak nafas, palpitasi , nyeri dada, penurunan berat badan yang abnormal,
penyakit lain atau tindakan pembedahan di masa lalu.
Tambahan informasi pasien
Daftar obat yang sedang digunakan : asetaminofen, krim analgetik tpikal, tidak ada
riwayat penggunaan antiepilepsi, kortikosteroid, obat-obat asma atau obat obat lain.
Tidak mengkonsumsi suplemen kalsium, besi atau vitamin
Pemeriksaan fisik
Vital sign : nadi : 80x/menit , RR : 20x/menit , suhu: 36,7 ºC , TD : 130/80mmHg
Pemeriksaan neurologis:
Ekstremitas
-tidak ada deformitas atau nyeri tekan , tidak ada varisesedem kaki bilateral
-lasseque’s sign (+) pada pengangkatan kaki kanan dengan sudut 45º
-kekuatan dan fleksibilitas lutut dan pergelangan kaki normal
- range movement (ROM) penuh di semua sendi
- otot-otot bilateral simetris dan kekuatan otot +4/5 semua kelompok otot, tidak ada
penurunan ukuran otot
- refleks tendon dalam : +2/4 daerah atas dan bawah billateral
-sensorik : utuh terhadap sentuhan ringan / tusukan jarum di seluruh dermatom
- cara berjalan : normal
Pemeriksaan penunjang :
- lab : darah rutin dan dalam batas normal , BSN : 100 mg/dl , BSPP: 160mg/dl,
hs- CRP < 0,1 mg/ dl
- foto X-ray vertebra lumbalis / sakralis (AP/lateral) : berkurangnya ketebalan
diskus invertebralis dan adanya osteofit di lapisan vertebra lumboskaral .
penonjolan isi diskus nonfokal yang minimal , broad- based , simetris dan
sirkumferensial pada ketinggian L4-L5, tidak terlihat adanya ekstrusi .
- MRI vertebra lumbosakral : herniasi dan degenarasi diskus lumbalis
- CT- scan vertebra lumbosakral : herniasi diskusi setinggi L4-L5.
Klarifikasi istilah
1 Nyeri punggung bawah yang persisten : rasa nyeri pada bagian punggung
bawah yang terus- menerus.
2 analgesik: obat yang mengurangi nyeri tanpa menghilangkan kesadaran .
3 asetamminofen oral : obat golongan analgesik atau antiperautik yg berbentuk
kristal putih digunakan oral.
4 krim analgesik topikal : sediaan setengah padat bersifat emulsi , mengandung
bahan berkhasiat untuk mengurangi nyeri.
5 lasseque sign : metode pemeriksaan sensorik untuk mengetahui adanya iritasi
pada saraf schiatica dan serabut saraf lumbal.
6 range movement : teknik dasar untuk menilai gerakan dan untuk suatu
program intervensi teraupetik
7 modularsi nyeri
-tajam : nyeri somatik superfisial
-seperti terbakar : nyeri spontan neuropati
- menyebar : nyeri yang tidak satu sisi
8 varises edem kaki bilateral: penumpukan cairan ekstrasel pada kedua kaki
akibat pelebaran vena.
9 penonjolan isi diskus nonfokal : penonjolan isi diskus yang difus.
10 osteofit : penunjolan tulang yang terbentuk disepanjang sendi yang biasanya
terbentuk akibat terbentuk akibat kerusakan perumakaan sendi yang
menyebabkan keterbatasan gerak dan rasa sakit
11 ekstrusi : terdesak keluar atau menempati posisi disebelah distal dari posisi
biasa.
12 sirkumferensial: terdapt pada ruang yang terbatas, mengikuti permukaan luar
dan dalam .
13 degenerasi diskus lumbalis: perubahan degenaratif pada diskus lumbalis.
14 diskus invertebralis : lapisan fibrokartilago di antara 2 corpus vertebra yang
berdekatan
15 dermatom : daerah kulit yang dipersarafi oleh serabut saraf aferen dengan satu
kornuposterior sumsum tulang belakang
16 kekuatan oto +4/5 : respon motorik yang ditandai dengan adanya kemampuan
melawan gravitasi dan tekanan ringan .
17 hernia diskus invertebralis: penonjolan nukleus pulposus atau annulus fibrosus
yang menekan radix saraf.
Identifikasi Istilah
I. seorang laki- laki , 40 tahun , mengeluh nyeri punggung bawah yang
persisten setelah mengangkat beban berat 4 bulan yang lalu . keluhan ini
terjadi untuk pertama kalinya.
II. Ia merasakan nyeri yang tajam seperti terbakar dan menyebar di punggung
bawah dan kaki kanan panggul, bokong kanan dan terkadang disertai rasa
lemah ditungkai kanan.
III. Nyeri bertambah buruk dengan aktivitas , seperti duduk, membungkuk ke
depan , berjalan, dan bersin. Nyeri berkurang sampai batas waktu tertentu
bila ia berdiri , berbaring lurus dan istirahat beberapa saat.
IV. Riwayat pasien:
-Riwayat pengobatan: asetaminofen dan krim analgesik topikal, tidak ada
riwayat penggunaan antilepsi , kortikosteroid, obat- obatan asma atau obat
lain , tidak mengonsumsi suplemen kalsium, besi , atau vitamin
-Riwayat aktivitas dan olahraga : bermain tenis secara teratur sejak remaja ,
berolahraga di pusat kebugaran secara teratur dan melakukan latihan beban
setidaknya 2 kali seminggu
- Riwayat pekerjaan: ekskutif bisnis , sering berpergian
V. pemeriksaan neurologis
Ekstremitas
-tidak ada deformitas atau nyeri tekan , tidak ada varisesedem kaki
bilateral
-lasseque’s sign (+) pada pengangkatan kaki kanan dengan sudut 45º
-kekuatan dan fleksibilitas lutut dan pergelangan kaki normal
- range movement (ROM) penuh di semua sendi
- otot-otot bilateral simetris dan kekuatan otot +4/5 semua kelompok otot,
tidak ada penurunan ukuran otot
- refleks tendon dalam : +2/4 daerah atas dan bawah billateral
-sensorik : utuh terhadap sentuhan ringan / tusukan jarum di seluruh
dermatom
- cara berjalan : normal
VI. pemeriksaan penunjang
- lab : darah rutin dan dalam batas normal , BSN : 100 mg/dl , BSPP:
160mg/dl, hs- CRP < 0,1 mg/ dl
- foto X-ray vertebra lumbalis / sakralis (AP/lateral) : berkurangnya
ketebalan diskus invertebralis dan adanya osteofit di lapisan vertebra
lumboskaral . penonjolan isi diskus nonfokal yang minimal , broad- based ,
simetris dan sirkumferensial pada ketinggian L4-L5, tidak terlihat adanya
ekstrusi .
- MRI vertebra lumbosakral : herniasi dan degenarasi diskus lumbalis
- CT- scan vertebra lumbosakral : herniasi diskusi setinggi L4-L5.
III. Analisis Masalah
1. a. Apa hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan yang
dialaminya?
Kasus HNP lebih sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden
puncak pada dekade ke-4 dan ke-5, namun sudah mulai terjadi proses
degenerasi sejak usia 30 tahun. Pria beresifko lebih tinggi dari wanita
karena aktivitas pria yang biasanya lebih berat dari wanita, sehingga
beban pada vertebra juga lebih berat pada pria. Diskus yang terdiri
dari rantai hialuronat yang utuh pada usia muda, seiring bertambahnya
usia, rantai itu makin terputus-putus sehingga kekuatan diskus semakin
berkurang untuk menopang beban berat.
b. Bagaimana anatomi tulang belakang?
Kolumna vertebra atau rangkaian tulang belakang adalah
pilar mobile melengkung yang kuat sebagai penahan tengkorak,
rongga thorak, anggota gerak atas, membagi berat badan ke anggota
gerak bawah dan melindungi medula spinalis.
Columna Vertebrae terdiri atas :
7 Cervical Vertebrae
12 Thoracic Vertebrae
5 Lumbal Vertebrae
5 Sacral Vertebrae (Sacrum)
Coccyx
Kolumna vertebra terdiri dari beberapa tulang vertebra yang di
hubungkan oleh diskus Intervertebralis dan beberapa ligamen.
Diskus invertebralis paling tebal di daerah cervical dan lumbal ,
tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis.
Diskus berfungsi sebagai peredam kejut agar tidak terjadi trauma
pada kolumna vertebralis.
Diskus paling lemah terletak diantara L5 dan S1 , hal tersebut
dikarenakan diskus tersebut merupakan tumpuan paling bawah.
Sacrum tidak termasuk karena sacrum turut dilindungi oleh tulang
Illiaca.
Setiap diskus memiliki nukleus pulposus sebagai bantalan dan
peredam kejut saat terjadi benturan atau kejut juga memiliki annulus
fibrosus sebagai pelindung nukleus pulposus agar tidak keluar.
Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun
dan digantikan fibrokartilago.
c. Bagaimana histologi diskus intervertebralis? Discus invertebratalis menyusun seperempat dari panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat banyak terjadinya gerakan columna vertebratalis. Ciri fisiknya memungkinkannya berfungsi sebagai peredam benturan bila beban pada kolumna vertebratalis mendadak bertambah, seperti bila sesorang melompat dari tempat tinggi. Kelenturannya memungkinkan verebra
yang kaku dapat bergerak satu dengan yang lain. Sayangnya daya pegas ini berangsur angsur menghilang dengan bertambahnya usia.
Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nucleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.
- Nukleus pulposusNukleus pulposus pada anak-anak dan remaja merupakan massa lonjong dari zat gelatin yang banyak mengandung air, sedikit serabut kolagen dan sedikit sel sel tulang rawan. Biasanya berada dalam tekanan dan terletak sedikit lebih dekat ke pinggir posterior daripada pingir anterior diskus. Nucleus pulposus yang sebagai sebagai peredam kejut (shock absorber) antara korpus vertebra ini berperan penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan kapiler
Kolagen tipe II merupakan komposisi kolagen utama (~80%), juga ada kolagen VI (~15%), IX (~1-2%), XI (~3%), dan III (<1%). Selain kolagen, terdapat pula proteoglikan dan hialuronan rantai panjang. Komponen proteoglikan utama adalah aggrecan yang berikatan dengan hialuronan rantai panjang. Selain itu, jaringan fibril seperti fibronectin, decorin, dan lumican ikut menyusun nukleus pulposus. Daerah ini bermuatan negatif sehingga mempunyai aviditas yang kuat terhadap molekul air dan menghidrasi nukleus atau inti diskus melalui tekanan osmotik. Jumlah air mencapai 80% berat nukleus pulposus pada anak-anak dan dewasa muda
- Anulus fibrosus terdiri dari cincin-cincin fibrosa konsentrik, yang mengelilingi nukleus pulposus. Fungsi anulus fibrosus adalah agar dapat terjadi gerakan antara korpus-korpus vertebra (karena struktur serat yang seperti spiral), menahan nukleus pulposus dan sebagai peredam kejut. Dengan demikian, anulus fibrosus berfungsi serupa dengan simpai di sekitar tong air atau sebagai suatu pegas kumparan, menarik korpus vertebra agar menyatu melawan resistensi nukleus pulposus, sedangkan nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan peluru (laher) antara dua korpus vertebra.
Struktur anular dari diskus dibentuk oleh cincin anulus fibrosus. Anulus fibrosus merupakan struktur lamelar yang terdiri dari 10-20 lapisan konsentrik jaringan ikat kolagen. Struktur anulus sangat irreguler terutama di bagian posterior sehingga bagian itulah yang
menjadi salah satu daerah paling sering terjadinya herniasi. Susunan kolagen anulus fibrosus agak berbeda dengan nukleus pulposus. Yang paling banyak adalah kolagen tipe I (~70-80%), tipe V (~3%), tipe VI (~10%), tipe IX (~1-2%), dan tipe III (<1%). Anulus fibrosus memungkinkan rotasi isovolumik yang berarti diskus intervertebralis mampu berotasi atau menekuk tanpa perubahan volume yang signifikan, dan tidak mempengaruhi tekanan hidrostatik dari nukleus pulposus.
d. Bagaimana etiologi nyeri punggung bawah?
Etiologi low back pain dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai berikut :1. Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu proses ini dikenal sebagai osteoartrosis deforman, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif ini juga dapat menyerang anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila tersobek dapat disusul dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif ini adalah kartilago artikularis yang dikenal sebagai osteoartritis.2. Penyakit InflamasiLBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu artritis rematoid yang sering timbul sebagai penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena secara serentak atau selisih beberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung dan sakit pinggang yang sifatnya pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan.3. OsteoporotikSakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular.4. Kelainan KongenitalAnomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebrae lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian pula pada sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis.
5. Gangguan SirkulatorikAneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan dapat menyerupai sprung back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah trombosis aorta terminalis yang perlu mendapat perhatian karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya disebut sindrom Lerichie. Nyeri dapat menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi.
6. TumorDapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas yang primer seperti mieloma multipel maupun sekunder seperti macam-macam metastasis.7. ToksikKeracunan logam berat, misalnya radium.8. InfeksiAkut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan kronik contohnya pada spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik.9. Problem PsikoneurotikHisteria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis.
e. Bagaimana hubungan mengangkat beban berat 4 bulan yang lalu
dengan keluhan yang dialaminya ? karena adanya beban yang di
angkat bapak tersebut menyebabkan penekanan pada radix pada
daerah lumbal dan lumbal merupakan mobilisasi utama penahan beban
ketika sesorang mengangkat sesuatu.
f. Bagaimana patofisiologi nyeri punggung bawah yang persisten?
Pada penyakit hernia diskus lumbal. Discus yang sering terkena ialah
yang terletak di antara vertebra L4 dan L5, dan antara vertebra L5 dan
sacrum. Gejala awal nyeri punggung biasanya disebabkan oleh cedera
discus. Otot-otot punggung dalam keadaan kejang, terutama pada sisi
hernia, sebagai akibat penekanan radix saraf spinalis.. Nyeri menjalar
ke arah tungkai dan kaki sesuai dengan distribusi saraf yang
bersangkutan. radix posterior (sensorik) yang paling sering tertekan
adalah L5 dan S1,dan pada daerah ini terdapat saraf ischiadicus L4
sampai S3 sehingga adanya penekanan pada bagian saraf ini
megakibatkan penyebaran nyeri yang terasa dibagian belakang,
punggung dan lateral tungkai dan menjalar ke telapak kaki.dan adanya
rasa nyeri yang tajam dan terbakar menandakan adanya inervasi dari
saraf somatic supervisial.
2. a. Bagaimana fisiologi sensasi nyeri? (jenis)
b. Bagaimana mekanisme nyeri pada kasus ini?
o Transduksi stimuli akibat kerusakan jaringan dalam saraf sensorik
menjadi aktivitas listrik kemudian ditransmisikan melalui serabut
saraf bermielin A delta dan saraf tidak bermielin C ke kornu
dorsalis medulla spinalis, thalamus, dan korteks serebri
o Impuls listrik tersebut dipresepsikan dan didiskriminasikan sebagai
kualitas dan kuantitas nyeri setelah mengalami modulasi sepanjang
saraf perifer dan disusun saraf pusat
o Rangsangan yang dapat membangkitkan nyeri dapat berupa
rangsangan mekanik, suhu (panas atau dingin) dan agen kimiawi
yang dilepaskan karena trauma/inflamasi.
o Iritasi neuropatik [ada serabut saraf dapat menyebabkan 2
kemungkinan,
a. Kompresi yang hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf
yang kaya nosireseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan
nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan
bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena
pergerakan.
b. Kompresi yang mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi
perubahan biomolekular di mana terjadi akumulasi salura ion
Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya
mechano-ot spot yang peka terhadap rangsangan mekanikal dan
termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan laseque
c. Mengapa nyeri menyebar di punggung bawah , kaki kanan, panggul
dan bokong kanan?
Penyebaran nyeri berhubungan dengan saraf yang terjepit, dalam kasus
ini adalah pleksus sakralis (L4-L5). Saraf utama pleksus sakralis
adalah saraf iskiadikus, saraf terbesar dalam tubuh. Saraf iskiadikus
menembus bokong dan turun ke bawah melalui bagian belakang paha.
Cabang-cabangnya yang amat banyak mempersarafi otot paha
posterior, tungkai dan kaki, dan hampir seluruh kulit tungkai.
Kemungkinan kebocoran terjadi di bagian kanan annulus fibrosus
intervertebralis, sehingga nyeri yang disebabkan jepitan saraf akibat
herniasi itu bisa menjalar hingga punggung bawah, kaki kanan,
panggul dan bokong kanan.
d. Bagaimana mekanisme rasa lemah di tungkai bawah kanan pada
kasus ini? Karena adanya rasa nyeri pada daerah lumbal yang
dipersyarafi oleh sciatica yang lokasinya juga menjalar ke tungkai
rasa lemah
3. Bagaimana pengaruh aktivitas pada kasus ini dengan keluhan yang
dialaminya?
Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan
menyempitnya atau merapatnya tulang belakang bagian depan,
sedangkan bagian belakang merenggang, sehingga nucleus pulposus
akan terdorong ke belakang. Prolapsus discus intervertebralis, hanya
yang terdorong ke belakang yang menimbulkan nyeri, sebab pada
bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf spinal serta akarnya,
dan apabila tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis akan
menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang, bahkan dapat
menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah.
4. a. Mengapa hanya memberikan sedikit manfaat pada obat yang
digunakan? (asetaminofen, krim analgesik topikal , kompres panas ,
dan pijatan)
Karena pemberian pengobatan awal tersebut hanya sebatas pengobatan
konservatif atau bersifat simptomatis dan belum mengatasi penyebab rasa
nyeri yang sebenarnya sehingga gejala tersebut bisa muncul kembali.
b. apa pengaruh obat- obatan tersebut?
Obat-obatan ini merupakan jenis terapi konservatif yang berifat
simptomatik, yaitu untuk mengurangi gejala dan tidak mengatasi
etiologi, sedangkan HNP mempunyai gejala klinis yang progresif, bila
etiologi tidak diatasi, maka gejala juga tidak berkurang hanya dengan
obat-obatan atau tindakan simptomatik saja.
c. apa pengaruh aktivitas dan olahraga dengan keluhan yang
dialaminya? Aktivitias dan olahraga pergerakan sendi meningkat
sementara bantalan sendi (nukleus pulposus) sudah mengalami
degenerasi + penekanan radix pada daerah lumbal nyeri
d. apa pengaruh pekerjan dengan keluhan yang dialaminya?
Pasien ini memiliki pekerjaan sebagai eksekutif bisnis yang sering berpergian, menandakan bahwa pasien ini sering duduk. Duduk yang terlalu lama dapat menjadi salah satu faktor resiko terjadinya HNP.
5. a. Bagaimana interpretasi pem. Neurologis ?
- lasseque’s sign (+) : adanya tahanan yang tidak mencapai 70º yaitu
hanya 45º.
-Kekuatan otot +4/5 :adanya melawan gaya berat dan dapat mengatasi
tahanan yg sedikit diberikan
- kekuatan refleks tendon dalam +2/4 : normal
Rate the reflex with the following scale5+ Sustained Clonus4+ Very brisk, hyperreflexive, with clonus3+ Brisker or more reflexive than normally2+ Normal1+ Low normal, diminished0,5+ A reflex that is only elicited with reinforcement0 No response
b. Bagaimana mekanisme abnormal (pem neurologis)?
Karena adanya gangguan pada daerah lumbal yang dipersayarafi oleh
sciatica dimana berperan selain sebagai sensorik juga terdapat peran
motorik
c.Bagaimana cara pemeriksaan neurolgis (ekstremitas)?
- pemeriksaaan lasegue :
pasien yangsedang berbaring diluruskan (ekstensi) kedua tungkai.
Kemudian satu tungkai diangkat lurus , dibengkokkan (fleksi) pada
persendian panggulnya. Tungkai yang satunya lagi harus selalu berada
dalam keadaan ekstensi (lurus). Pada keadaan normal , kita dapat
mencapai sudut 70º sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Bila sudah
timbul tahanan sebelum mencapai 70º, maka disebut tanda
lassegue(+).
Pemeriksaan refleks dalam ada 2 yaitu :
- refleks kuadriseps femoris (refleks tendon lutut , refleks
patella)
pada pemeriksaan ini tungkai diflexikan dan digantungkan, misalnya
pada tepi tempat tidur. Kemudian , diketok pada tendon muskulus
kuadriseps femoris , dibawah atau diatas patella , (biasanya di bawah
patella) . kuadriseps femoris akan berkontraksi dan mengakibatkan
gerakan ekstensi tungkai bawah . lengkung refleks ini melalui
L2,L3,L4.
- refleks triseps sure (refleks tendon achilles)
Pada pemeriksaan ini tungkai bawah difleksikan sedikit kemudian kaki
dipegang pada ujungnya untuk memberikan sikap dorsofleksi ringan
pada kaki. Setelah itu, tendon achilles diketok hal ini mengakibatkan
berkonraksinya m. Triceps sure dan memberikan gerak plantar fleksi
pada kaki . lengkung refleks ini melalui S1 dan S2 .
6. a. Bagaimana interpretasi pem. Penunjang ? bahwa ditemukan
penonjolan pada diskus L4-L5
b. Bagaimana mekanisme abnormal pem. Penunjang?
osteofit : fase terakhir ( restabilisasi) dari degeneration cascade di lumbar memicu terbentuknya penonjolan tulang ( osteofit ) untuk membantu menstabilisasi sendi vertebraeberkurangnya ketebalan: proses degenerasi diskus sehingga kehilangan water content, dan materi isinya berubah menjadi fibrokartilago sehingga tampak lebih tipis ( mengkerut )penonjolan isi nonfokal broad based simetris dan sirkumferensial: menandakan masih dalam fase bulging ( protrusi ) dan belum merobek annulus fibrosus. Dikonfirmasi melalui gambaran tidak adanya ekstrusi
7. Bagaimana DD kasus ini?
HNP Spondilosis Spondilitis ankylosing
Cauda equina syndrome
Gejala Klinis Nyeri radikuler, hilangnya sensibilias, atrofi, kelemahan
Nyeri radikuler, hilangnya sensibilitas, spasem otot, kekakuan
Nyeri radikuler, membaik/memberat saat olahraga, kekakuan di pagi hari
Manifestasi jauh (inkontinensia, “kelemahan” pada pria), bersifat unilateral atau bilateral
Lokasi lumbal Lumbal dan servikal
Lumbal dan torakal Lumbal
Usia/jenis kelamin
20-60 tahun / pria lebih sering
Wanita > pria Pria > wanita Pria lebih sering
Pemeriksaan radiologi
Penyempitan diskus
Penyempitan diskus dan ada osteofit
Penyempitan diskus, pada tahap akhir timbul kalsifikasi diskus dan ligemen,
Terjadi penyempitan ronga cauda equina
terdapat sindesmofit
8. Penegakkan Diagnosis dan Working Diagnosis kasus ini?
Iskialgia diskogenik parastesi atau hipestesi pada zona sensory otonom karena iritasi dari radix. Low back pain selalu mendahului iskialgia diskogenik
Kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan di dalam ruang araknoid seperti batuk , bersin dan mengejan , memprovokasi iskialgia diskogenik.
Faktor trauma hampir selalu ada kecuali pada proses neoplasma atau infeksi.
Pemeriksaan fisik Lordosis lumbosakral mendatar
Tulang belakang lumbosakral memperlihatkan pembatasan lingkup gerak
Nyeri tekan daoat dibangkitkan pada penekanan pada lamina L4, L5, dan S1 , sesuai dengan lokasi lesi iritatif
Test lasegue positif pada derajat kurang dari 70
Tes Naffziger
Kelemahan otot, hipestesi
Reflex tendon menurun atau hilang
Pemeriksaan penunjang
CT scan, MRI, foto X-ray
9. Apa Etiologi dan faktor resiko dalam kasus ?
Faktor resiko :
Beberapa faktor diduga mempengaruhi terjadinya HNP. Kebiasaan
merokok merupakan salah satu faktor risiko herniasi diskus lumbal.
Rokok dapat menurunkan tekanan oksigen pada diskus avaskular
secara signifikan melalui vasokonstriksi. Herniasi diskus lumbal juga
dapat terjadi akibat batuk kronik dan hal lain yang menyebabkan
stresor pada diskus. Sebagai contoh, duduk tanpa penyangga tulang
lumbal dapat meningkatkan tekanan pada diskus. Berkemudi juga
merupakan faktor risiko karena resonansi getaran sebesar 5 Hz dari
jalan raya dapat mempengaruhi spinal. Maka dari itu, individu dengan
waktu berkendara yang lama seperti supir memiliki faktor risiko
masalah spinal yang lebih tinggi.
10. Bagaimana patofisiologi dan patogenesis kasus ini?
Patofisiologi
Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi
pulposus, kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan
bertambahnya usia. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami
hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi
nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf
spinal. Pada umumnya harniassi paling besar kemungkinan terjadi di
bagian koluma yang lebih mobil ke yang kurang mobil (Perbatasan
Lumbo Sakralis dan Servikotoralis). Sebagian besar dari HNP terjadi
pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1. Arah herniasi
yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada
daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui
foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.
Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh
pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar
cairan sehingga tekanan intra distal meningkat, menyebabkan ruptur
pada anulus dengan stres yang relatif kecil. Adanya trauma baik secara
langsung atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan
menyebabkan komprensi hebat dan transaksi nucleus pulposus (HNP).
Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui
robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah
herniasi.
11. Bagaimana manifestasi klinis kasus?
Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau
terasa tidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak
dan berat.
Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan,
batuk atau bersin.
Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai
yang sakit difleksikan.
Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang
menyebabkan nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak
secara penuh.
Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.
Tanda dan gejala Hernia Lumbosakralis (masuki LI)
Gejala pertama biasanya terjadi nyeri punggung bawah (low back
pain) yang mula-mula berlangsung secara periodik, kemudian menjadi
menetap. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau
ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri
menjalar kedalam bokong dan tungkai. “Low back pain” ini disertai rasa
nyeri yang menjalar ke daerah iskhi sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan
secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut.
Gejala-gejala diskus intervertebral lumbalis yang prolaps adalah:
Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.
Nyeri radikuler pada paha, betis, dan kaki
Kombinasi paresthesi, lemah, dan kelemahan reflex
12. Bagaimana tatalaksana kasus?
Pada kasus ini, sudah dibutuhkan operasi karena HNP yang dialami
sudah mengalami defisit neurologis, seperti gangguan raba-rasa dan
kekuatan otot).
Pernerapan terapi pada pasien HNP dapat berupa konservatif:
istirahat mutlak di tempat tidur, terapi farmakologis, fisioterapi,
latihan, traksi, dan korset pinggang. Terapi operatif dilakukan jika
ditemukan indikasi, antara lain
Indikasi terapi bedah:
- setelah dirawat 4 minggu secara konservatif, nyeri menetap atau
progresif bertambah
- ada gangguan miksi, defekasi, atau seksual (sindroma conus-cauda)
- defisit neurologis memburuk
- paresis otot tungkai bawah
- kompresi radiks
Jenis pembedahan yang bisa dilakukan pada pasien HNP adalah
Laminotomi (pemotongan sebagian lamina di atas atau di bawah
saraf yang tertekan), Laminektomi (pemotongan sebagian besar
lamina atau vertebra), dan Disektomi (pemotongan sebagian atau
keseluruhan diskus intervertebralis). Sementara, ada juga yang
disebut Minimally Invasive Operation.
Dengan cara ini, insisi yang diperlukan tidak lebar,
dimungkinkannya visualisasi lokasi patologi melalui mikroskop atau
endoskop, trauma pembedahan yang dialami pasien jauh lebih
sedikit, dan pasien dapat pulih lebih cepat.
Larangan
Peregangan yang mendadak pada punggung
Jangan sekali-kali mengangkat benda atau sesuatu dengan
tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk.
Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi
kambuhnya gejala setelah episode awal.
Saran yang harus dikerjakan
Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat.
Diantara kasur dan tempat tidur harus dipasang papan atau
“plywood” agar kasur jangan melengkung. Sikap berbaring
terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal
sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Orang sakit diperbolehkan
untuk tidur miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi
lutut. Bilamana orang sakit dirawat di rumah sakit, maka sikap tubuh
waktu istirahat lebih enak, oleh karena lordosis lumbal tidak
mengganggu tidur terlentang jika fleksi lumbal dapat diatur oleh
posisi tempat tidur rumah sakit.
Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa orang sakit tidak
boleh bangun untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan
buang air kecil dan besar orang sakit diperbolehkan meninggalkan
tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil di pot sambil
berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih
berat lagi.
Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk
menghilangkan nyeri.
Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi
otot dan dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai setelah nyeri sudah
hilang latihan gerakan sambil berbaring terlentang atau miring harus
diajurkan.
Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang
sesuai dapat dilakukan “pelvic traction”, alat-alat untuk itu sudah
automatik. Cara “pelvic traction”, sederhana kedua tungkai bebas
untuk bergerak dan karena itu tidak menjemukan penderita. Maka
pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup lama bahkan
terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan
abdominal excersise.
Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan
tercapainya perbaikan. Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa
menggunakan analgetika, maka orang sakit diperbolehkan untuk
makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle support
sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.
Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika
antirheumatika serta nasehat untuk jangan sekali-kali mengangkat
benda berat, terutama dalam sikap membungkuk. Anjuran untuk
segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikuler penting
artinya. Dengan demikian ia datang kembali dan “sakit pinggang”
yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.
13. Bagaimana komplikasi kasus ini?
Ada beberapa komplikasi yang mungkin dari HNP, yakni :
Nyeri pada pinggang dan kaki yang berkepanjangan
Kelumpuhan pada kaki
Kehilangan fungsi berkemih dan buang air besar
Kerusakan saraf belakang yang permanen (sangat jarang)
Komplikasi juga dapat terjadi pasca operasi (<2%), seperti
perdarahan luka operasi, infeksi, dan kelumpuhan (<0,5%)
14. Apa prognosis kasus ini?
Dubia et bonam
15. Apa KDU kasus ini?
Kompetensi 2
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter
(misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter
mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan
mampu menindaklanjuti sesudahnya.
V. Hipotesis
Seorang laki-laki , 40 th , mengeluh nyeri punggung bawah yang
persisten setelah mengangkat beban berat 4 bulan yang lalu karena HNP
(Hernia Nukleus pulposus)
VI. Keterbatasan Ilmu dan Learning Issue
Pokok
Bahasan
What I
Know
What I don’t
Know
What I have
to Prove
How I Will
Learn
Vertebra - Anatomi
Fisiologi sistem
Pengaruh
sciatica terhadap
gangguan HNP
Text book
dan jurnal
Hernia Nukleus
Pulposus
- Etiologi
Patofisiologi
Manifestasi Klinik
Tatalaksana
Komplikasi
HNP dapat
menyebabkan
iscialgia
Pengaruh obat - Asteaminofen
Krim analgesik
topikal
Efek samping
Efek obat
VI. SINTESIS
Anatomi Tulang belakang
Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur
fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut
vertebrae.
Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :
- Cervicales (7)
- Thoracicae (12)
- Lumbales (5)
- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang
rawan.
Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan
satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan
diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis
posterior.
Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini
paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan
columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna
vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.
Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate),
nucleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus
pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit
kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna
vertebralis.
Dengan bertambahnya usia, kadar air nucleus pulposus menurun dan diganti oleh
fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar
dibedakan dari anulus.
Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering
terjadi di bagian postero lateral.
Gambar . Diagram yang menunjukkan herniasi discus intervertebralis
ke arah postero-lateral dan menekan akar saraf spinal.
Sciatica
Syaraf sciatic adalah syaraf terbesar dan terpanjang pada tubuh. Perjalanan
syaraf ini dimulai dari daerah punggung bawah melewati pantat dan berlanjut
kebawah sampai daerah belakang dari kaki. Syaraf sciatic mengontrol gerakan pada
banyak otot di paha dan dikaki dan menyalurkan input sensory (masukan syaraf
sensorik ) dari otak. Ketika syaraf sciatic teriritasi dan meradang maka akan
menimbulkan gejala yang bernama scitica
Sciatica umumnya menyebabkan nyeri punggung bawah dan nyeri pada kaki. Sciatica
ini kebanyakan terjadi oleh karena tekanan pada syaraf scitic dari herniasi diskus pad
tulang belakang. Sciatica kebanyakan terjadi pada usia 30-50 tahun dan dapat etrjadi
pada siapa saja. Sciatica umumnya hanya mengenai pada satu sisi dari anggota
ekstremitas bawah, dan nyeri akan disalurkan dari punggung bawah dan kebawah
sampai area belakang kaki sesuai dengan alur perjalanan syaraf tersebut. Tergantung
dari syaraf sciatic yang teriritasi atau meradang, nyeri yang timbul juga tersalurkan
dari kaki ke tumit. Untuk alasan inilah, jika anda mengalami gejala sciatica,
lakukanlah pengecekan pada dokter yang atau physiotherapist untuk memastikan
dugaan tersebut
Penyebab Umum Sciatica
Ada banyak alasan yang dapat menimbulkan sciatica, penyebab paling umum yang
dapat menimbulkan sciatica adalah :
• Herniasi Diskus
Sciatica dapat terjadi ketika salahsatu diskus dari punggung bawah mengalami
prostusi (keluar dari tempat semula) dan menekan akar syaraf sciatic. Tekanan dari
diskus ini menyebabkan iritasi pada syaraf dan menyebabkan peradangan dan
akibatnya timbul nyeri pada sepanjangperjalanan syaraf sciatic. Dan herniasi dickus
pada punggung bawah ini paling umum menyebabkan sciatica
• Lumbar Spinal Stenosis
Lumbal spinal stenosis atau penyempitan lumbal spinalis berarti terjadi penyempitan
pada saluran spinalis pada daerah punggung bawah. Ketika saluran spinalis
menyempit pada area punggung bawah, penyempitan tersebut dapat menekan syaraf
yang merupakan gabungan dari syaraf sciatic
• PiriformisSyndrome
Otot piriformis adalah otot yang kecil yang letaknyadalam tertutup oleh otot daerah pantat. Otot ini membantu gerakan abduksi atau mengangkat hip kesamping dan eksternal rotasi sendi hip. Perjalanan syaraf sciatic melewati otot ini dan sebagian syaraf ini tertutup juga oleh otot piriformis. Hasilnya ketika otot piriformis menegang akan berpengaruh juga pada syaraf sciatic, sehingga ketegangan otot tersebut dapat menekan syaraf sciatic dan menyebabkan iritasi serta peradangan
PROLAPSED OF NUCLEUS PULPOSES
Prolapse of Nucleus Pulposus adalah penonjolan nucleus pulposus atau anulus
fibrosus diskus invertebralis daerah lumbar ke 5 yang dapat menekan radiks saraf;
disebut juga herniated, protruded, atau ruptured
disk dan herniated nucleus pulposus
Ada 4 tahap terjadinya Herniated Nucelus
Pulposus:
A. Melesatnya discus intervertebralis / prolapsus discus
Secara teoritis semua tulang belakang (vertebra) dapat mengalami prolapsus discus
intervertebralis hernia nucleus pulposus (HNP), tetapi yang biasa terjadi pada
perbatasan lumbalis IV dan V, dan lumbalis V – sakralis I.
Penyebabnya :
Mengangkat beban yang berat dengan punggung melengkung, yang semestinya lurus.
---Factor resiko:
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah
1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah
1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat ataumenarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutarpada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yangkonstan seperti supir.2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih,latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuandiskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapatmenyebabkan strain pada punggung bawah.5. Batuk lama dan berulang
Mekanisme terjadinya :
Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan menyempitnya atau
merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan bagian belakang merenggang,
sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke belakang. Prolapsus discus
intervertebralis, hanya yang terdorong ke belakang yang menimbulkan nyeri, sebab
pada bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf spinal serta akarnya, dan apabila
tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis akan menyebabkan nyeri yang hebat
pada bagian pinggang, bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan anggota bagian
bawah.
Patofisiologi
Discus invertebralis menyusun seperempat panjang dari columna vertebralis.
Discus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat banyak terjadi gerakan
columna vertebralis. Struktur ini dapat dianggap sebagai discus semielastis, yang
terletak diantara corpus vertebrae yang berdekatan dan bersifat kaku. Ciri fisiknya
memungkinkan discus invertebralis berfungsi sebagai peredam benturan bila beban
pada columna vertebralis mendadak bertambah, seperti bila seseorang melompat dari
temppat yang tinggi. Kelenturannya memungkinkan columna vertebralis yang kaku
bergerak satu sama lain. Sayangnya daya pegas ini berangsur-angsur menghilang
seiring dengan pertambahan usia.
Setiap discus terdiri atas anulus fibrosus dan nucleus pulposus.
Anulus fibrosus terdiri atas jaringan fibrocartilago, didalamnya serabut-serabut
kolagen tersusun dalam lamel-lamel yang konsentris.
Nucleus pulposus pada anak-anak dan remaja merupakan massa lonjong dari zat
gelatin yang banyak mengandung air, sedikit serabut kolagen, dan sedikit sel-sel
tulang rawan. Biasanya terletak didalam tekanan dan terletak sedikit lebih dekat ke
pinggir posterior discus daripada anterior. Sifat nucleus pulposus yang setengah cair
memungkinkannya berubah bentuk dan vertebra dapat menjungkit ke depan atau ke
belakang diatas yang lain, seperti gerakan fleksi dan ekstensi columna vertebralis.
Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna vertebralis
menyebabkan nucleus pulposus yang semi cair menjadi gepeng. Dorongan keluar dari
nucleus ini dapat ditahan oleh anulus fibrosus di sekelilingnya. Kadang-kadang
dorongan keluar ini terlalu kuat bagi anulus, sehingga anulus menjadi robek dan
nucleus pulposus keluar dan menonjol kedalam canalis vertebralis, tempat nucleus
pulposus ini dapat menekan radix nervus spinalis, nervus spinalis, bahkan medulla
spinalis. Keadaan seperti ini disebut hernia diskus invertebralis. Herniasi tersebut
biasanya menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan
diskus, walaupun fragmen-fragmennya kadang-kadang dapat menekan keluar
menembus ligamentum longitudinalis posterior dan masuk serta berada bebas dalam
kanalis vertebralis.
Discus yang paling sering terkena adalah discus di daerah pertemuan antara
bagian yang relatif mudah bergerak dengan yang kurang bergerak, yaitu pada daerah
pertemuan cervicothoracis dan lumbosacralis.Hernia nucleus pulposus ini
mengakibatkan penonjolan sentral di garis tengah dibawah ligamentum longitudinale
posterius vertebrae atau peonjolan lateral disamping ligamentum posterius dekat
foramen intervertebrale.
Hernia discus intervertebralis terbagi menjadi dua berdasarkan tempat terjadinya,
yaitu Hernia discus intervertebralis cervicalis dan Hernia discus intervertebralis
lumbalis.
Pada hernia discus intervertebralis lumbalis, discus yang paling sering terkena adalah
yang terletak antara vertebra L4 dan L5, dan antara vertebra L5 dan sacrum 1.
Herniasi ke lateral dapat menekan satu atau dua radix dan seringkali menekan radix
yang menuju ke foramen intervertebrale tepat dibawahnya.
Gejala awal nyeri punggung biasanya disebabkan oleh cedera discus. Otot-otot
punggung dalam keadaan kejang, terutama pada sisi hernia, sebagai akibat penekanan
radix nervous spinalis. Nyeri menjalar kearah tungkai dan kaki sesuai dengan
distribusi saraf yang bersangkutan.
Keluhan awal biasanya nyeri punggung bawah yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat
tumpul atau terasa tidak enak, sering intermitten, walaupun nyeri tersebut kadang-
kadang onsetnya mendadak dan berat. Nyeri ini terjadi akibat regangan ligamentum
longitudinalis posterior, karena diskus itu sendiri tidak memiliki serabut nyeri . Nyeri
yang terjadi akibat herniasi diskus intervertebralis ini khas dan diperhebat oleh
aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk, atau bersin. Nyeri ini
biasanya menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang
tidak sakit difleksikan.
Setelah periode waktu tertentu, timbul nyeri pinggul dari sisi posterior atau
postelateral paha serta tungkai sisi yang terkena, yang biasanya disebut skiatika atau
iskialgia. Gejala ini sering disertai rasa baal dan kesemutan yang menjalar ke bagian
kaki yang dipersarafi oleh serabut sensorik radix yang terkena. Gejala ini dapat
dibangkitkan dengan test Lasegue yaitu tungkai lurus diangkat pada posisi pasien
berbaring terlentang.Pada pasien normal, tungkai dapat diangkat sampai membentuk
sudut hampir 90 derajat tanpa rasa nyeri, sedangkan pada pasien dengan skiatika,
nyeri yang khas ditimbulkan dengan elevasi sudut 30-40 derajat. Akhirnya defisit
sensorik, kelemahan otot, dan gangguan refleks dapat terjadi.
Gejala-gejala :
• Nyeri di pingang bagian bawah, dapat menyebar sampai bokong dan paha.
• Rasa nyeri dapat langsung timbul setelah cedera atau beberapa jam kemudian,
bahkan dapat beberapa hari kemudian. Kalau nyeri terdapat di bagian pinggang dan
pinggul, disebut lumbago, dan apabila nyeri sampai ke bokong disebut isias.
• Rasa nyeri dapat seperti pegal-pegal yang terus-menerus atau seperti tertikam, dan
apabila digunakan akan terasa lebih nyeri, sehingga kadang-kadang si penderita
tidak mau menggerakkan pinggangnya seolah-olah terkunci. Batuk ataupun bersin
dapat menambah rasa nyeri, demikian dengan perubahan sikap dari duduk ke berdiri
merupakan siksaan yang besar.
PATOGENESIS
Lifestyle
Fleksi & Ekstensi lumbar(weightlifting)
Gerakan memutar lumbar (tenis)
Laki-laki 40 tahun
Degenerasi Diskus Invertebralis
Foto X-Ray, MRI , CT-Scan
Eksekutif bisnis, sering bepergian ( banyak duduk)
Penurunan jumlah proteoglycan
(water content ↓)
Microtrauma & Stress
Gangguan difusi nutrisi untuk perbaikan & pembuangan zat
sisa
nucleus pulposus digantikan fibrokartilago (
terutama di posterior diskus)
Kehilangan elastisitas
Pe↑ tek. intradiskus
Pe↑ aktivitas MMP
Menghancurkan protein matriks ekstrasel diskus
Perubahan struktural ( narrowing central kanal,
projeksi os VB)Diskus bulging (prone to tear)
Protrusi nukleus
Mengangkat beban berat
Stimulus mekanik ke radiks dorsal root
Pelepasan neuropeptida
Induksi pelepasan agen inflamasi
Stimulasi reseptor nosiseptif Nyeri neuropatik ( induksi mekanik)
Ischialgia Diskogenic
Hilang dengan posisi tubuh lurus Treatment awal tidak bermanfaat
Lasseque sign (+)
Tanda dan gejala Hernia Lumbosakralis (masuki LI)
Gejala pertama biasanya terjadi nyeri punggung bawah (low back pain) yang
mula-mula berlangsung secara periodik, kemudian menjadi menetap. Gejala
patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2
prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. “Low
back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhi sebelah tungkai (nyeri
radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut.
Gejala-gejala diskus intervertebral lumbalis yang prolaps adalah:
Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.
Nyeri radikuler pada paha, betis, dan kaki
Kombinasi paresthesi, lemah, dan kelemahan reflex
Tatalaksana
Pernerapan terapi pada pasien HNP dapat berupa konservatif: istirahat mutlak di
tempat tidur, terapi farmakologis, fisioterapi, latihan, traksi, dan korset pinggang.
Terapi operatif dilakukan jika ditemukan indikasi, antara lain
Indikasi terapi bedah:
- setelah dirawat 4 minggu secara konservatif, nyeri menetap atau progresif bertambah
- ada gangguan miksi, defekasi, atau seksual (sindroma conus-cauda)
- defisit neurologis memburuk
- paresis otot tungkai bawah
- kompresi radiks
Jenis pembedahan yang bisa dilakukan pada pasien HNP adalah Laminotomi
(pemotongan sebagian lamina di atas atau di bawah saraf yang tertekan),
Laminektomi (pemotongan sebagian besar lamina atau vertebra), dan Disektomi
(pemotongan sebagian atau keseluruhan diskus intervertebralis). Sementara, ada juga
yang disebut Minimally Invasive Operation.
Dengan cara ini, insisi yang diperlukan tidak lebar, dimungkinkannya visualisasi
lokasi patologi melalui mikroskop atau endoskop, trauma pembedahan yang dialami
pasien jauh lebih sedikit, dan pasien dapat pulih lebih cepat.
Larangan
Peregangan yang mendadak pada punggung
Jangan sekali-kali mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh dalam
keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk.
Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya
gejala setelah episode awal.
Saran yang harus dikerjakan
Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan
tempat tidur harus dipasang papan atau “plywood” agar kasur jangan melengkung.
Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal
sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Orang sakit diperbolehkan untuk tidur miring
dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut. Bilamana orang sakit dirawat
di rumah sakit, maka sikap tubuh waktu istirahat lebih enak, oleh karena lordosis
lumbal tidak mengganggu tidur terlentang jika fleksi lumbal dapat diatur oleh posisi
tempat tidur rumah sakit.
Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa orang sakit tidak boleh bangun
untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang
sakit diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil
di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih
berat lagi.
Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri.
Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan
dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan
sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan.
Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat
dilakukan “pelvic traction”, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara “pelvic
traction”, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak
menjemukan penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup
lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan
abdominal excersise.
Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan.
Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit
diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle
support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.
Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika antirheumatika serta
nasehat untuk jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap
membungkuk. Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri
radikuler penting artinya. Dengan demikian ia datang kembali dan “sakit pinggang”
yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.
ISCHIALGIA
Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang tungkai. Ditinjau dari arti katanya,maka ischialgia adalah nyeri yang terasa sepanjang N.ischiadicus. Jadi ischialgia didefinisakan sebagai nyeri yang terasa sepanjang nervus ischiadivus dan lanjutannya sepanjang tungkai.
Nyeri daerah pinggang pada dasarnya dapat berupa:
1. Nyeri radikuler (sering)2. Nyeri alih (referet pain)3. Nyeri tidak menjalar
Penderita dengan nyeri radikuler memperlihatkan low back pain serta nyeri radikuler sepanjang nervus ischiadicus.
Etiologi
Ischialgia timbul karena terangsangnya serabut-serabut sensorik dimana nervus ischiadicus berasal yaitu radiks posterior L4, L5, S1, S2, S3.
Penyebab ischialgia dapat dibagi dalam :
1. Ischialgia diskogenik, biasanya terjadi pada penderita hernia nukleus pulposus (HNP) 2. Ischialgia mekanik1. Spondiloarthrosis defermans2. Spondilolistetik3. Tumor cauda4. Metastasis carsinoma di corpus vertebrae lumbosakral
5. Fraktur corpus lumbosakral6. Fraktur pelvis, radang atau neoplasma pada alat- alat dalam rongga panggul sehingga menimbulkan tekanan pada pleksus lumbosakralis.3. Ischailgia non mekanik (medik)1. Radikulitis tuberkulosa2. Radikulitas luetika3. Adhesi dalam ruang subarachnoidal4. Penyuntikan obat-obatan dalam nervus ischiadicus5. Neuropati rematik, diabetik dan neuropati lainnya
Patologi
Vertebrae manusia terdiri dari cervikal, thorakal, lumbal, sakral, dan koksigis. Bagian vertebre yang membentuk punggung bagian bawah adalah lumbal 1-5 denagn discus intervertebralis dan pleksus lumbalis serta pleksus sakralis. Pleksus lumbalis keluar dari lumbal 1-4 yang terdiri dari nervus iliohipogastrika, nervus ilioinguinalis, nervus femoralis, nervus genitofemoralis, dan nervus obturatorius. Selanjutnya pleksus sakralis keluar dari lumbal4-sakral4 yang terdiri dari nervus gluteus superior, nervus gluteus inferior, nervus ischiadicus, nervus kutaneus femoris superior, nervus pudendus, dan ramus muskularis.
Nervus ischiadicus adalah berkas saraf yang meninggalkan pleksus lumbosakralis dan menuju foramen infrapiriformis dan keluar pada permukaan tungkai di pertengahan lipatan pantat. Pada apeks spasium poplitea nervus ischiadicus bercabang menjadi dua yaitu nervus perineus komunis dan nervus tibialis.
Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior lumbal 4 sampai sakral 3, dan ini dapat terjadi pada setiap bagian nervus ischiadicus sebelum sampai pada permukaan belakang tungkai
Gambaran klinis
Yang harus di perhatikan dalam anamnesa antara lain :
1. Lokasi nyeri, sudah berapa lama, mula nyeri, jenis nyeri (menyayat, menekan, dll), penjalaran nyeri, intensitas nyeri, pinggang terfiksir, faktor pencetus, dan faktor yang memperberat rasa nyeri2. Kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan didalam subarachnoid seperti batuk, bersin dan mengedan memprivakasi terasanya ischialgia diskogenik3. Faktor trauma hampir selalu ditemukan kecuali pada proses neoplasma atau infeksi
Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi
Perhatikan keadan tulang belakang, misalnya skoliosis, hiperlordosis atau lordosis lumbal yang mendatar
2. Palpasi
Nyeri tekan pada tulang belakang atau pada otot-otot di samping tulang belakang
3. Perkusi
Rasa nyeri bila prosesus diketok
4. Reflek
- KPR ↓ dan atau APR ↓
- Laseque, patrick, antipatrick, naffziger
Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan umum
- Istirahat lebih kurang 2-3 minggu
- Analgetik
- NSAID
- Rehabilitasi (Mobilisasi)
2. Penatalaksanaan khusus
Diberikan sesuai dengan etiologi ischialgia
Pemeriksaan penunjang
1. Foto rontgen lumbosakral2. Elektromielografi3. Myelografi4. CT scan5. MRI
Asetaminofen (masuki d LI)
Asetaminofen (paracetamol) dapat menghambat prostaglandin (mediator nyeri) di
otak, tetapi sedikit aktivitasnya sebagai penghambat prostaglandid perifer. Namun
tidak memiliki aktivitas anti-inflamasi dan tidak menyebabkan gangguan saluran
cerna maupun efek kardiorenal, sehingga aman untuk semua usia.
Tahun 2006 dipublikasikan dalam salah satu jurnal Bertolini A, et. al dengan topik
Parasetamaol : New Vistas of An Old Drug, mengenai aksi pereda nyeri dari
parasetamol ini. Ternyata di dalam tubuh efek analgetik dari parasetamol diperantarai
oleh aktivitas tak langsung reseptor canabinoid CB1. Di dalam otak dan sumsum
tulang belakang, parasetamol mengalami reaksi deasetilasi dengan asam arachidonat
membentuk N-arachidonoylfenolamin, komponen yang dikenal sebagai zat
endogenous cababinoid. Adanya N-arachidonoylfenolamin ini meningkatkan kadar
canabinoid endogen dalam tubuh, disamping juga menghambat enzim siklooksigenase
yang memproduksi prostaglandin dalam otak. Karena efek canabino-mimetik inilah
terkadang parasetamol digunakan secara berlebihan.
Krim analgesik topikal
Merintangi pembentukan rangsang reseptor nyeri perifer
Merintangi pemnyatuan rangsang nyeri dalam saraf sensoris
Blokade pusat nyeri dalam sistem saraf pusat (biasanya pada analgesik sentral)
Kortikosteroid
Mekanisme Kerja kortikosteroid
Seperti hormon steroid lain, adrenokortikoid mengikat reseptor sitoplasmik intraseluler pada jaringan target. Ikatan kompleks antara kortikosteroid dengan reseptor prot ein akan masuk ke dalam inti sel dan diikat oleh kromatin. Ikatan reseptor protein-kortikosteroid-kromatin mengadakan transkripsi DNA, membentuk mRNA dan mRNA merangsang sintesis protein spesifik.
Kesimpulan : HNP dengan Manifestasi iscialgia discogenik
DAFTAR PUSTAKA
Guyton , Arthur C ,John E . Hall. 2008. Buku Ajar Kedokteran Edisi 11. Jakarta :EGC
Price, Sylvia A., Lorraine M. Wilson . 2006 . Patofisologi Volume 2 Edisi 6. Jakarta :
EGC
Snell , Richard S. 2006 : Anatomi Klinik Edisi 6 , Jakarta :EGC