KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkah-Nyalah kami dapat melakukan diskusi tutorial dengan lancar dan menyusun laporan hasil diskusi tutorial ini dengan tepat waktunya.

Kami mengucapkan terima kasih secara khusus kepada dr. Devi Rahmadhona sebagai tutor atas bimbingan beliau pada kami dalam melaksanakan diskusi ini. Kami juga mengucapkan terima kasih pada teman-teman yang ikut berpartisipasi dan membantu kami dalam proses tutorial ini.

Kami juga ingin meminta maaf yang sebesar-besarnya atas kekurangan-kekurangan yang ada dalam laporan ini. Hal ini adalah semata-mata karena kurangnya pengetahuan kami. Maka dari itu, kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun yang harus kami lakukan untuk dapat menyusun laporan yang lebih baik lagi di kemudian hari.

Mataram, 23 November 2013 Penyusun

DAFTAR ISI

Kata Pengantar .1

Daftar Isi ..2BAB I : PENDAHULUAN....3

1.1. Skenario...31.2. Learning Objective (LO)... .31.3. Mind Map4

BAB II : PEMBAHASAN ...5BAB III : PENUTUP32Daftar Pustaka...33BAB I

PENDAHULUAN

1.1. SKENARIO 6Seorang laki-laki, berusia 35 tahun, pekerjaan sopir bis antar pulau, datang ke RSUD dengan keluhan buang air besar (BAB) berdarah segar sejak 3 hari yang lalu. Awalnya darah hanya keluar pada akhir BAB, tetapi sekarang sepertinya sejak awal sudah ada darahnya, tapi dipermukaan feses saja. Dua minggu sebelumnya dia pernah mengalami berak darah juga, tetapi diserta lendir, baunya busuk dan perutnya sakit sekali. Saat ini dia tidak mengeluh diare, mual muntah dan sakit perut. Sejak lama memang dia sudah sering mengeluh susah dan jarang BAB dan sering merasa tidak nyaman di dubur. Karena keluhannya ini dia semakin menahan keinginannya untuk BAB, nyerinya membuat dia ingin pingsan. Karena penghasilan yang minimal dan pekerjaannya, pola makan tidak teratur dengan lauk seadanya, namun kopi menjadi minuman yang wajib dikonsumsi beberapa kali sehari.

Pada pemeriksaan tanda vital: Tekanan Darah 100/70 mmHg, RR 20x/menit, suhu 37 C, pasien terlihat menahan sakit saat duduk. Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan hasil dalam batas normal tidak. Pemeriksaan RT, tidak ditemukan lendir, ada darah dan teraba massa. Dokter merencanakan pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan diagnosis.1.2. LEARNING OBJECTIVES

1. Analisis skenario dan penatalaksanaan awal

2. Hubungan keluhan 2 minggu yang lalu dengan penyakit sekarang

3. DD1.3. MIND MAP

BAB IIPEMBAHASAN

1.1. ANALISIS SKENARIOBuang air besar dengan darah segar menandakan adanya suatu perdarahan pada saluran pencernaan bagian bawah. Perdarahan saluran pencernaan bagian bawah diklasifikasikan kedalam perdarahan saluran pencernaan, suatu kondisi medis yang ditandai dengan perdarahan pada saluran pencernaan. Penyebab perdarahan saluran pencernaan bagian bawah termasuk Divertikulosis (terbentuknya kantung jaringan yang disebut divertikula pada dinding kolon), polip, hemoroid (pembengkakan vena di sekitar rektum) dan Angiodisplasia (rusaknya struktur pembuluh darah yang ada di dinding saluran pencernaan). Divertikulosis adalah penyebab paling umum untuk perdarahan saluran cerna bagian bawah. Pola makan rendah serat meningkatkan resiko terjadinya divertikulosis dan hemoroid. Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang berkepanjangan mungkin tidak disadari dan menyebabkan rasa lelah, anemia atau feses berwarna hitam. Perdarahan hebat pada saluran pencernaan merupakan kondisi yang mengancam jiwa dan memerlukan perawatan medis secepatnya. Duduk lama dan kebiasaan makan pasien juga menjadi faktor resiko dan penyebab dari penyakit pasien. Pada pemeriksaan ditemukan adanya masa pada RT, sehingga hemoroid, fisura ani, divertikulosis, IBD dan tumor kolorektal menjadi diagnosis banding pada skenarioTATALAKSANA AWALPenatalaksanaan awal yang dibutuhkan pasien pada skenario adalah penatalaksanaan konservatif. Dilihat dari vital sign pasien tidak mengalami tanda-tanda syok, diantaranya tekanan darah pasien 100/70 mmHg, RR 20x/menit, suhu 37c. Jadi, pada pasien tidak perlu terapi cairan intravena. Hal yang perlu dilakukan:

Istirahat yang cukup

Diet tinggi serat untuk melancarkan BAB dan melunakkan konsistensi feses

Berikan supositoria (obat yang diberikan melalui anus) dan salep anus untuk efek anastetik dan astringent

Dapat dilakukan rendam duduk untuk menghilangkan nyeri1.2. HUBUNGAN RDP DENGAN RPDBAB dengan darah, lendir, dan bau busuk serta nyeri perut dapat dicurigai sebagai disentri oleh bakteri atau kejadian hemoroid akut yang diikuti invasi bakteri. Jika dilihat dari kebiasaan BAB pasien yang sulit dan cenderung ditahan-tahan, maka akan menyebabkan stasis feses. Stasis feses akan mempermudah pertumbuhan bakteri maupun invasinya. Stasis feses juga akan menyebabakan feses mengeras akibat penyerapan air di kolon terus berlangsung, sehingga feses semakin sulit dikeluarkan dan meningkatkan tekanan intraluminal kolon. Tekanan yang tinggi dapat menekan vena-vena sekitar anal atau perianal dan menyebabkan pelebaran vena di area tersebut. Pelebaran vena inilah yang disebut hemoroid dan sering menjadi masalah kesehatan diberbagai kelompok usia dengan mobilisasi yang rendah.

Ketika feses yang keras tersebut mengenai bagian hemoroid, maka dapat terjadi perdarahan. Sedangkan kondisi infeksi bakteri pada 2 minggu lalu akan memperberat hemoroid yang ada, sebab bakteri patogen yang banyak dapat menginvasi mukosa dan menyebabkan ulkus yang juga dapat menimbulkan perdarahan. Oleh karena itu, kondisi 2 minggu lalu dan yang sekarang dapat dikatakan sebagai 2 kondisi yang berhubungan secara tidak langsung.

1.3. HEMOROIDHemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari pleksus hemoroidalis. Hemoroid dibagi menjadi hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Pelebaran vena di atas atau di dalam linea dentate disebut hemoroid interna, sedangkan pelebaran vena yang berada di bawah kulit atau subkutan yang batasnya di bawah atau di luar linea dentate disebut hemoroid eksterna.

Epidemiologi

Hemoroid merukan penyakit di daerah anus yang cukup banyak ditemukan sehari-hari. Di RSCM pada tahun 1993 sampai 1994 dilakukan penelitian, dan ditemukan dari 414 kali pemeriksaan kolonoskopi didapatkan 108 (26,09%) kasus hemoroid.

Etiologi dan Faktor Resiko

Mengedan pada buang air besar yang sulit

Pola buang air besar yang salah (memakai jamban terlalu lama)

Peningkatan tekanan intraabdominal karena tumor (tumor usus, tumor abdomen)

Kehamilan (tekanan janin pada abdomen dan perubahan hormonal)

Usia tua

Konstipasi kronik

Diare kronik/akut

Hubungan seks perianal

Kurang minum air

Kurang makan makanan berserat (sayur dan buah)

Kurang olahraga

Patogenesis

Hemoroid timbul karena dilatasi, pembengkakan atau inflamasi vena hemoroidalis yang disebabkan oleh faktor risiko atau faktor pencetus.

Klasifikasi

Klasifikasi atau derajat hemoroid interna dibagi berdasarkan gambaran klinis, yaitu :

Derajat 1: bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps keluar kanal anus. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop

Derajat 2: pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke dalam anus secara spontan

Derajat 3: pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus dengan bantuan dorongan jari

Derajat 4: prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung mengalami trombosis dan infarkDiagnosis

Anamnesis keluhan pasien, pola diet pasien, serta kebiasaan dan pola defekasi

Pemeriksaan fisik

Inspeksi, untuk hemoroid eksterna yang persisten bisa dilihat keadaan mukosanya, mukosa baik dapat dikatakan hemoroid, bila mukosa sudah jelek bisa curiga adanya keganasan

Mengedan, bila terjadi prolaps dan bagian lapisan epitel penutup yang menonjol mengeluarkan mukus, bisa dicurigai adanya hemoroid.

Colok dubur kurang bermanfaat terhadap hemoroid interna karena hemoroid tidak teraba dan tidak nyeri, dikarenakan tekanan pada hemoroid tidak cukup tinggi. Namun bisa untuk menyingkirkan kecurigaan Ca Rektum.

Pemeriksaan penunjang

Anoskopi untuk melihat hemoroid interna, dilihat pada 4 kuadran, lihat ada vaskular yang menonjol keluar.

Proktosigmoid untuk membedakan radang dengan keganasan di tingkat yang lebih tinggi. Rontgen, barium enema, atau kolonoskopi total untuk memastikan tidak ada kelainan di kolon dan usus halus.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan kasus hemoroid terdiri dari penatalaksanaan non farmakologis, penatalaksanaan farmakologis, dan penatalaksanaan minimal invasif.

Penatalaksanaan Non Farmakologis

Perbaikan pola hidup : banyak bergerak/olahraga

Perbaikan pola makan dan minum

Perbaikan pola/cara defekasi Pelicin feses

Penatalaksanaan Farmakologis

Obat untuk memperbaiki defekasi:

Suplemen serat seperti psyllium (vegeta), kerjanya bersifat bulk laksatif yaitu membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristaltik.

Laksans/pencahar antara lain dioktilsulfosuksinat. Bekerja sebagai anionic surfaktan merangsang sekresi mukosa usus halus dan meningkatkan penetrasi cairan ke dalam tinja. Dosis 300 mg/hari.

Obat simtomatik untuk menghilangkan rasa gatal, nyeri/karena kerusakan kulit anus.

Obat menghentikan pendarahan : campuran diosamin dan hesperidin.

Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid : digunakan diosmithesperidin dan radium 500.

Penatalaksanaan Invasif MinimalPenatalaksanaan ini dilakukan bila pengobatan non farmakologis dan farmakologis tidak berhasil. Penatalaksanaan ini antara lain tindakan skleroterapi hemoroid, ligasi hemoroid, dan pengobatan hemoroid dengan terapi laser. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu rasa sakit pada anus saat buang air besar dan terdapat ulkus.

Prognosis

Pada sebagian besar kasus hemoroid, prognosisnya baik jika diberikan pengobatan konservatif atau penatalaksanaan non farmakologis, seperti perbaikan pola hidup dan perbaikan cara defekasi.

1.1. FISURA ANIEtiologi

Luka epitel memanjang sejajar sumbu anus. Fisura biasanya tunggal dan terletak digaris tengah posterior, dapat terjadi karena konstipasi, diare, agen infeksi, trauma perianal dan crohns disease.

Patofisiologi

Trauma pada kanal anus terjadi bersaman dengan terjadinya defekasi. Luka dapat terjadi pada anterior ataupun yang lebih sering pada posterior kanal anus. Iritasi menyebabkan trauma pada kanal anus akibat peningkatan tekanan sfingter internal. Suplai darah ke sfingter dan mukosa anal secara lateral. Oleh karena itu, peningkatan tonus sfingter anal dapat menyebabkan iskemi yang bersifat relatif pada daerah fisura dan akan menyebabkan lambatnya penyembuhan luka anus.

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Pada anamnesis didapatkan konstipasi, feses keras, setiap defekasi nyeri sekali dan darah segar pada permukaan tinja. Umumnya ada spasme sfingter, konstipasi terjadi akibat ketakutan defekasi sehingga ditunda terus menerus.

Colok dubur dapat dilakukan dengan menekan sisi disebelah fisura setelah pemberian anastesi topikal berulang kali. Proktoskopi juga dilakukan dengan cara yang sama yaitu anastesi topikal dan tekanan pada sisi kontralateral

Tata Laksana

Manajemen dari fisura ani adalah konservatif. Agar defekasi lancar dengan feses lunak dianjurkan diet makanan kaya serat dengan minum cukup banyak. Obat topikal yang mengandung anastetik dapat diberikan yang mana dapat menyembuhkan 60-90% kasus. Bila pengobatan ini tidak berhasil dapat dilakukan sfingterotomi interna, tanpa mengganggu sfingter eksterna.1.2. TUMOR KOLOREKTALTumor kolorektal dapat dibagi dalam dua kelompok yakni polip kolon dan kanker kolon. Polip adalah tonjolan di atas permukaan mukosa. Polip kolon dibagi dalam 3 tipe yakni neoplasma epitelium, non-neoplasma dan submukosa. Makna klinis yang penting dari polip ada 2 yaitu ada kemungkinan mengalami transformasi menjadi kanker kolorektal dan kedua dengan tindakan pengangkatan polip, kanker kolorektal ini dapat dicegah.

Epidemiologi

Kanker kolorektal di dunia mencapai urutan ke 4 dalam hal kejadian dengan jumlah pasien laki-laki sedikit lebih banyak dari perempuan. Paling banyak ditemukan di Amerika Utara, Australia, Selandia Baru dan sebagian Eropa. Secara umum didapatkan kejadian kanker kolorektal meningkat tajam setelah usia 50 tahun (di Indonesia cenderung usia lebih muda dengan usia di bawah 40 tahun sebanyak 35%)

Etiologi dan Patogenesis

Kanker kolorektal timbul melalui interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan faktor lingkungan. Faktor genetik mendominasi yang lainnya pada kasus sindrom herediter seperti Familial Adenomatous Polyposis (FAP) dan Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (HNPC). Kanker kolorektal yang sporadi muncul setelah melewati rentang masa yang lebih panjang sebagai akibat faktor lingkungan yang menimbulkan perubahan genetik yang berkembang menjadi kanker. Kedua jenis kanker kolorektal (herediter vs sporadis) tidak muncul secara mendadak melainkan melalui proses yang dapat diidentifikasikan pada mukosa kolon (seperti : displasia adenoma)

Pengaruh lingkungan

Sejumlah bukti menunjukkan bahwa lingkungan berperan penting pada kejadian kanker kolorektal. Kandungan dari makronutrien dan mikronutrien berhubungan dengan kanker kolorektal. Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa lemak hewani, terutama dari sumber daging merah, berpengaruh pada kejadian kanker kolorektal. Penelitian pada binatang yang diberikan diet lemak tinggi meningkatkan proliferasi kolonosit dan pembentukan tumor

Faktor Genetik

Banyak kelainan genetik yang dikaitkan dengan keganasan kolorektal di antaranya sindrom poliposis (1 %). Selain itu terdapat Hereditary Non-polyposis Colorectal Cancer (HNPOC atau Sindroma Lynch) sekitar 2-3%. KKR terjadi sebagai akibat kerusakan genetik pada lokus yang mengontrol pertumbuhan sel. Terdapat 2 mekanisme yang menimbulkan instabilitas genom dan berujung pada kanker kolorektal yaitu : 1) Instabilitas kromosom (Cromosomal instability atau CIN) 2) Instabilitas mikrosatelit (microsatellite instability atau MIN)Manifestasi dan Tanda Klinis

Kebanyakan kasus KKR didiagnosis pada usia sekitar 50 tahun dan umumnya sudah memasuki sudah memasuki stadium lanjut sehingga prognosis juga buruk. Keluhan yang paling sering dirasakan pasien KKR di antaranya perubahan pola buang air besar, perdarahan per anus (hematokezia dan konstipasi).

KKR umumnya berkembang lamban, keluhan dan tanda-tanda fisik timbul sebagai bagian dari komplikasi seperti obstruksi. Perdarahan invasi lokal kakeksia. Obstruksi kolon biasanya terjadi di kolon transversum. Kolon desenden dan kolon sigmoid karena ukuran lumennya lebih kecil daripada bagian kolon yang lebih proksimal.

Obstruksi parsial awalnya ditandai dengan nyeri abdomen. Namun bila obstruksi terjadi akan menyebabkan nausea, muntah, distensi dan obstipasi.

KKR dapat berdarah sebagai bagian dari tumor yang rapuh dan mengalami ulserasi. Meskipun perdarahan umumnya tersamar namun hematokesia timbul pada sebagian kasus. Tumor yang terletak lebih distal umumnya disertai hematokesia atau darah tumor dalam feses tetapi tumor yang proksimal sering disertai dengan anemia defisiensi besi.

Invasi lokal dari tumor menimbulkan tenesmus, hematuria, ISK berulang dan obstruksi uretra. Abdomen akut dapat terjadi bilamana tumor tersebut menimbulkan perforasi. Kadang timbul fistula antara kolon dengan lambung atau usus halus. Asites maligna dapat terjadi akibat invasi tumor ke lapisan serosa dan sebaran ke peritoneal. Metastasis jauh ke hati dapat menimbulkan nyeri perut, ikterus, dan hipertensi portal.Pendekatan Diagnosis

1. Prosedur diagnosis pada pasien dengan gejala.

Keberadaan kanker kolorektal dapat dikenali dari berbagai tanda seperi: anemia mikrositik, hematokesia, nyeri perut, BB turun atau perubahan defekasi, oleh sebab itu perlu segera dilakukan pemeriksaan endoskopi atau radiologi. Temuan darah samar di fese memperkuat dugaan neoplasia namun bila tidak ada darah sama tidak dapat menyingkirkan lesi neoplasma.

2. Laboratorium

Umumnya pemeriksaan laboratorium pasien adenoma kolon memberikan hasil normal. Perdarahan intermiten dan polip yang besar dapat dideteksi melalui darah samar feses dan anemia defisiensi besi.

3. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan enema barium kontras ganda hanya mampu mendeteksi 50% polip kolon dengan spesifisitas 85%. Bagian rektosigmoid sering sulit untuk divisualisasi meskipun bila dibaca oleh ahli radiologi senior. Oleh karena itu pemeriksaan rektosigmoidoskopi masih diperlukan. Bilamana ada lesi yang mencurigakan pemeriksaan kolonoskopi diperlukan untuk biopsi. Pemeriksaan lumen barium teknik kontras merupakan alternatif lain untuk kolonoskopi namun sering tidak bisa mendeteksi lesi berukuran kecil.4. Kolonoskopi

Merupakan cara pemeriksaan mukosa kolon yang sangat akurat dan dapat sekaligus melakukan biopsi. Kolonoskopi merupakan prosedur terbaik pada pasien yang diperkirakan ada polip kolon dengan sensitivitas 95 % dan spesifisitas 99 %.

5. Evaluasi histologi

6. Penapisan pada pasien tanpa gejala.

Penapisan dilakukan dengan tes darah samar 1 tahun sekali, sigmoidoskopi 5 tahun sekali, enema barium kontras 5 tahun sekali dan kolonoskopi 10 tahun sekali.Penatalaksanaan

Perjalanan Alami

Meskipun adenoma kolon merupakan lesi premaligna, namun perjalanan menjadi adenokarsinoma belum diketahui. Pertumbuhan dan potensi menjadi ganas bervariasi secara substansial. Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk perubahan adenoma menjadi adenokarsinoma adalah 7 tahun.Pengobatan

Kemoprevensi

Obat antiinflamatori nonsteroid (OAINS) termasuk aspirin dianggap berhubungan dengan penurunan mortalitas KKR.

Endoskopi dan operasi

Umumnya polip adenoma dapat diangkat dengan tindakan polipektomi. Bila ukuran