MODUL 1

ENDODONTIK

SKENARIO 1

Giginya harus steril ya...

Qaira, 25 tahun datang ke praktek dokter gigi dengan keluhan gigi depan atas berlubang dan terasa sakit bila ditekan, gigi berubah warna menjadi keabu-abuan sejak setahun yang lalu. Hasil pemeriksaan diketahui gigi 21 karies profunda, perkusi (+), tidak ada kelainan sistemik, tapi beberapa gigi anterior atasnya berwarna kecoklatan. Pasien minta dilakukan penambalan karena menggangu penampilan dan pengunyahan.

Dokter gigi menjelaskan harus dilakukan perawatan saluran akar sebelum penambalan. Perawatan membutuhkan waktu sekitar 3-4 kali kunjungan. Sebelum dilakukan perawatan dilakukan rontgen foto. Saluran akar harus disterilkan dahulu dengan bahan medikamen gigi kemudian dilakukan obturasi saluran akar. Kemudian di rontgen kembali untuk melihat keberhasilan pengisian saluran akar. Qaira agak bingung mendengar penjelasan drg., tapi dia ingin sekali giginya sehat kembali.

Bagaimana saudara membantu Qaira menjelaskan mengenai perawatan endodontik?

1

Langkah 1 : Mengklarifikasi terminologi

Obturasi : pengisian saluran akar dengan bahan pengisi. Bahan medikamen : bahan / obat untuk sterilisasi saluran akar. Endodontik : bagian ilmu KG yang berhubungan dengan diagnosis serta perawatan

pada jaringan pulpa dan periapikal.

Langkah 2 : Mengidentifikasi masalah

1. Apa saja tujuan Perawatan saluran akar (PSA) dan perawatan endodontik?2. Apa saja indikasi dan kontra indikasi PSA?3. a. Apa saja faktor keberhasilan dan kegagalan PSA?

b. apakah kelainan sistemik berpengaruh terhadap perawatan?4. Apa tujuan rontgen pada PSA selain melihat kondisi saluran akar dan gigi?5. a. Bagaimana prosedur PSA?

b. untuk setiap kali kunjungan PSA, apa saja yang dikerjakan oleh dokter gigi?6. Apa saja yang termasuk bahan-bahan medikamen PSA?7. Apa saja bahan-bahan obturasi pada PSA?8. Apakah gigi Qaira masih vital atau tidak?9. Tindakan untuk gigi lain yang berwarna kecoklatan?

Langkah 3 : Menganalisa masalah

1. Apa saja tujuan Perawatan saluran akar (PSA) dan perawatan endodontik?o Mempertahankan gigi selama mungkin dalam kedudukannya agar dapat

berfungsi lebih lama.o Mengembalikan keadaan gigi yang sakit agar dapat diterima secara biologik

oleh jaringan sehingga gigi dipertahankan selama mungkino Membersihkan kavitas pulpa

o Membentuk saluran akar agar dapat menerima bahan pengisi

o Untuk mencegah penyebaran penyakit ke jaringan periapikal

2. Apa saja indikasi dan kontra indikasi PSA?Indikasi :

o Kelainan gigi sampai pulpa dan jaringan periapikal

o Penyangga gigi tiruan atau mahkota pasak

o OH baik

o Operator mampu

o Pasien bersedia

o Kesehatan umum baik

2

o Kelainan pada apeks kurang dari 1/3

o Dapat dimasukkan instrumen

Kontra indikasi :o Operator tidak mampu

o Pasien tidak bersedia

o Gigi tidak fungsional/estetik

o Fraktur pada gigi

o Resorpsi yang luas

o Gigi tidak didukung periodonsium yang cukup

o Anatomi saluran akar kompleks

3. a. Apa saja faktor keberhasilan dan kegagalan PSA?o OH pasien, kalau buruk bisa terinfeksi lagi

o Kesalahan dari operator, kalau terdapat celah pada restorasi akan

menghasilkan infeksi sekundero Bahan yang digunakan

o Saat pengisisan dan sterilisasi

o Koorperatif dari pasien

o Anatomi saluran akar

o patologi

b. apakah kelainan sistemik berpengaruh terhadap perawatan?Sangat berpengaruh dalam PSA sehingga harus ditanya past medical history pasien terlebih dahulu. Contohnya pasien diabetes mielitus akan mengalami resorpsi jaringan periodontal yang cepat.

4. Apa tujuan rontgen pada PSA selain melihat kondisi saluran akar dan gigi?o Memberikan informasi mengenai adanya karies yang dapat

melibatkan/mengancam pulpao Menunjukkan jumlah, bagian, bentuk, panjang dan lebar saluran akar

o Resorpsi dentin (eksterna maupun interna)

o Memberikan informasi yang berhubungan dengan diagnosis, prognosis,

seleksi kasus, instrumentasi, obturasi, dan perbaikan tulang dan sementumo Melihat apakah ada/tidak kista atau granuloma

o Menilai kepadatan pengisian yang kita lakukan

5. a. Bagaimana prosedur PSA?3 tahap perawatan endodontik ( Triad endodontik)- preparasi biomekanis : tahap pembersihan dan pembentukkan saluran akar- sterilisasi : dengan irigasi dan disinfeksi- pengisian/obturasi

3

b. untuk setiap kali kunjungan PSA, apa saja yang dikerjakan oleh dokter gigi?Multipel kunjungan : 3-4 kali. Setiap kunjungan diberi obat. Kalau masih belum steril dan pasien masih ada keluhan, maka harus disterilisasi lagi. Kalau sudah tidak ada keluhan baru diisi.

6. Apa saja yang termasuk bahan-bahan medikamen PSA?Ada beberapa golongan obat medikamen , diantaranya :- Fenol : jarang dipakai karena baunya tidak enak, toksik dan mengiritasi- Non fenol : Ca (OH)2- Aldehid- Halida- Steroid

7. Apa saja bahan-bahan obturasi pada PSA?- Padat : gutta percha- Semisolid- Kombinasi- Pasta : ZOE, iodoform

8. Apakah gigi Qaira masih vital atau tidak?Gigi Qaira sudah non vital karena gigi sudah berubah warna menjadi keabu-abuan.

9. Tindakan untuk gigi lain yang berwarna kecoklatan?Bleaching :- Interkoronal- Ekstrakoronal

Ada 2 teknik bleaching :

1. Gigi vital ( bleaching secara eksternal)2. Gigi non vital (bleaching secara internal)

4

Langkah 4 : Skema

5

Qaira (25 thn)

Keluhan

- Gigi depan belubang

- Sakit bila ditekan

- Warna keabu-abuan sejak 1

thn yg lalu

Pemeriksaan klinis

- Gigi 21 karies profunda

- Perkusi (+)- Tidak ada

kelainan sistemik

- Bbrp gigi ant. RA berwarna kecoklatan

Rencana perawatan

- Rontgen- Sterilisasi &

obturasi- PSA (3-4

kunjungan)

Untuk mencegah kegagalan

- Bleaching

Perawatan endodontik

Indikasi & kontra indikasi

Medikamen & obturasi

Kegagalan BleachingPSA

drg

Langkah 5 : Memformulasikan tujuan pembelajaran

1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan indikasi dan kontra indikasi perawatan endodonti

2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan bahan medikamen dan obturasi3. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan perawatan saluran akar4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan kegagalan perawatan endodonti5. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan bleaching

Langkah 6 : Mengumpulkan informasi di perpustakaan, internet, dll

Langkah 7 : Sintesa dan uji informasi yang diperoleh

1. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan indikasi dan kontra indikasi Perawatan Endodontik

Indikasi : Gigi yang mengalami kerusakan pulpa dan periapikal karena karies,

trauma mekanis/kimiawi, prosedur iatrogenik dan penyakit periodontal.

Dapat dilakukan pada gigi sehat apabila dibutuhkan sebagai penyangga gigi tiruan overdenture/ untuk mendapatkan tempat pasak sebagai retensi restorasinya.

Kontra indikasi : Gigi yang tidak dapat direstorasi akhir dengan baik. Gigi yang tidak didukung jaringan periodontal. Gigi yang tidak terletak dalam lengkung gigi / tidak dalam oklusi yang

baik. Gigi dengan reserpsi massive interna/eksterna. Gigi dengan akar gigi fraktur vertikal. Gigi dengan anatomi saluran akar yang sulit.

Indikasi perawatan saluran akar (PSA) Gigi dengan infeksi yang melewati kamar pulpa, baik pada gigi vital,

nekrosis sebagian , maupun non vital. Saluran akar dapat dimasuki instrumen

6

Kelainan jaringan periapeks dalam gambaran radiografi kurang dari 1/3 apikal.

Mahkota gigi masih dapat direstorasi. Gigi tidak goyang dan periodontal normal. Foto rontgen menunjukan resorpsi akar tidak lebih dari 1/3 apikal. Kondisi pasien baik dan memiliki motivasi untuk memelihara

kesehatan gigi dan mulutnya. Keadaan ekonomi pasien memungkinkan.

Kontra indikasi perawatan saluran akar (PSA) Bila dijumpai kerusakan luas jaringan periapikal yang melibatkan 1/3

panjang akar. Apeks akar terkena fraktur. Gigi yang tidak dapat dilakukan restorasi akhir dengan baik. Tidak cukup dukungan periodontal. Gigi dengan akar gigi fraktur vertikal. Gigi dengan saluran akar yang tidak dapat dijajaki secara

konvensional.

2. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan bahan medikamen dan obstrurasi

I. Medikamen Tujuan medikamen intrakanal :

Sebagai agen antimikroba pada pulpa dan periapikal. Penetapan sisa-sisa debris pada saluran akar. Kontrol dan pencegahan nyeri pasca perawatan. Kontrol eksudat. Kpntrol inflamsi pada resorpsi akar.

Obat sterilisasi dibagi dalam 2 golongan :

a. Obat-obat non spesifikMenghancurkan bakteri dan tegangan permukaannya rendah. Harus hati-hati

dalam pemakaian, karena sifat iritasi terhadap jaringan periapikal dapat menimbulkan inflamasi dan rasa sakit pada pemakaiannya yang terlalu banyak. Macam-macamn obat-obatnnya :

Golongan fenolBahan kristalin putih yang mempunyai bau khas.

o Eugenol

Sering dipakai setelah pulpektomi.

7

o Para klorofenol

Masuk lebih dalam ke tubuli dentin sehingga memusnahkan mikroorganisme di saluran akar.

o Para klorofenol berkamfer

o ChKM

o Cresatin

o Chresophen

Golongan aldehido Formocresol

o Kalsium hidroksida

o TKF

b. Preparat poliantibiotikTerdiri dari campuran beberapa antibiotik, biasanya berupa pasta. Contohnya

(grossman) : Penicillin Bacitracin Streptomycin Caprylate sodium

Frekuensi medikasi dengan obat-obatan non spesifik sebaiknya diganti seminggu sekali dan tidak boleh lebih dari 2 minggu karena dressing menjadi cair untuk eksudat periapikal dan membusuk karena interaksi dengan mikroorganisme. Dressing saluran akar sebaiknya dilakukan dengan cara memasukkan butiran kapas yang telah dibasahi medikamen dan diperan kelebihan medikamen. Saluran akar ditutup dengan meletakkan butiran kapas yang telah diberi obat dan ditutup dengan tumpatan sementara (cavit/seng oksid eugenol).

Sedangkan untuk pengunaan obat-obatan poliantibiotik boleh lebih lama ditinggal di dalam saluran akar. Obat golongan poliantibiotik harus berkontak langsung dengan dinding saluran akar. Caranya dengan menginjeksikan ke dalam saluran akar atau dapat juga bersama-sama paper point.

II. ObturasiTujuan obturasi :

Memasukkan suatu bahan pengisi pengganti (inert) ke dalam ruangan yang sebelumnya ditempati oleh jaringan pulpa guna mencegah infeksi berulang sehingga tercipta suatu penutupan apikal yang tepat.

8

Fungsi bahan obturasi :

Menutup jalan masuk antara periodontium dengan saluran akar.

Saluran akar siap untuk diobturasi apabila : Gigi asimptomatik Tidak ada rasa sakit Tidak ada periodontitis Saluran akar telah kering Tidak ada eksudat Tidak ada pistula Tidak ada bau Bahan tumpatan sementara masih bagus

Apabila saluran akar telah terisi dengan hermetis, maka dapat:

Mencegah kebocoran eksudat periapikal Mencegah terjadinya infeksi ulang Menciptakan lingkungan yang menunjang penyembuhan

Bahan pengisi saluran akar :

Solid Silver point

Kelebihannya : mudah digunakan dan dapat disesuaikan dengan panjang kerja. Kekakuan dan flesibilitasnya memungkinkan pengisisan saluran akar yang bengkok dan sempit.Kekurangannya : penutupannya buruk, korosif, dan sulit untuk dibuang.

Semisolid Gutta percha

Kelebihannya : toksisitas yang rendah, lentur, mudah digunakan, dapat dihancurkan, radiopaque.Kekurangannya : tidak dapat digunakan sebagai bahan pengisi tunggal dikarenakan tidak mempunyai sifat adhesif (perlu sealer). Sealer berfungsi untuk menutup ruang kosong antara bahan pengisi dan dinding dentin saluran akar, menutup ruang kosong antara guttapercha points, dapat mengisi saluran aksesori dan lateral, melubrikasi saluran akar.

Kombinasi Thermafil

9

Pasta ZOE, iodoform, N2, dll

Syarat-syarat bahan pengisi ideal : Mudah untuk dimasukkan ke dalam saluran akar. Ketika dimasukkan bersifat semisolid, setelah itu solid. Harus memberikan penutupan tiga dimensi Dimensinya stabil. Tidak terpengaruh kelembaban. Bakteriostatik. Radiopaque. Tidak mewarnai gigi. Tidak mengiritasi jaringan periapikal. Harus mudah untuk disterilisasi sebelum digunakan. Harus mudah dibuang dari saluran akar jika diperlukan.

3. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan prosedur perawatan saluran akarPerawatan endodontik dibagi dalam 3 fase:a. Preparasi biomekanis saluran akar (pembersihan dan pemberian bentuk)

Pembersihan dan pemberian bentuk adalah jalan masuk yang benar ke kamar pulpa yang menghasilkan penetrasi garis lurus ke orifis saluran akar. Saluran akar yang telah dibersihkan dan dibentuk harus berbentuk kerucut yang meruncing, dengan diameter potongan melintang tersempit pada sebelah apikal dan diameter terlebar sebelah koronal. Dinding-dinding meruncing ke arah apeks sehingga memungkinkan gutta perca yang plastis mengalir pada dinding dan tidak ada hambatan.

Untuk menghentikan setiap rasa sakit dan memungkinkan pengambilan pulpa maka dilakukan anastesi infiltrasi (injeksi suatu anastesi lokal ke dalam jaringan lunak pada daerah apeks akar) dan ini merupakan cara yang paling mudah, aman, dan cepat. Untuk daerah mandibular posterior, infiltrasi tidak efektif untuk pengambilan pulpa pada gigi premolar dan molar sehingga dilakukan anastesi blok.

b. DisinfeksiSelama dan sesudah pembersihan dan pembentukan, saluran akar harus

diirigasi untuk menghilangkan fragmen jaringan pulpa dan serpihan dentin yang menumpuk. Irigasi dapat digunakan untuk membersihan debris makanan bila saluran dibiarkan terbuka untuk drainase selama tingkat akut.

Dari sejumlah larutan yang sudah diselidiki, tidak ada yang lebih efektif daripada larutan sodium hipoklorit 5% ( secara total melarutkan seluruh pulpa

10

dalam 20 menit-2 jam), sedangkan larutan efektif berikutnya memerlukan waktu paling kurang 24 jam. Bila saluran akar diisi dengan larutan tersebut selama seluruh prosedur pembersihan dan pembentukkan, irigasi berperan sebagai pelarut pulpa dan irigasi saluran akar yang mempunyai sifat antimikrobial yang signifikan, mulanya lambat makin lama makin meningkat.

Teknik irigasi :Jarum dimasukkan sebagian ke dalam saluran akar. Jarum jangan dimasukkan sampai terjepit. Ruangan yang cukup antara jarum dan dinding saluran memungkinkan pengaliran kembali larutan dan menghindari penekanan larutan ke dalam jaringan apikal. Bila sudah yakin kalau jarum tidak terjepit, larutan disemprotkan dari alat semprit dengan sedikit/tanpa penekanan. Saat membersihkan dan membentuk saluran akar, harus diperhatikan agar saluran selalu penuh dengan larutan baru. Irigasi hendaknya diikuti pengeringan saluran akar. Kebanyakan sisa larutan irigasi dapat dihilangkan dari saluran akar dengan menahan jarum alat semprit di dalam saluran akar dan menarik penyedotnya perlahan-lahan. Pengeringan terakhir hendaknya dilakukan dengan poin absorben.

c. ObturasiTeknik pengisian saluran akar dengan gutta percha:

a. Single cone methodTeknik ini dilakukan dengan memasukkan kon gutta point tunggal ke dalam saluran akar dengan ukuran sesuai dengan diameter preparasinya. Untuk menambah adaptasi gutta point dan kerapatannya terhadap dinding saluran akar ditambahkan semen saluran akar (sealer)

b. Metode kondensasi lateralTeknik ini dilakukan dengan memasukkan guttap point ke dalam saluran akar,kemudian dilakukan kondensasi atau penekanan kearah lateral maupun kearahvertikal. Indikasi teknik ini jika bentuk saluran akarnya oval atau tidak teratur.

Teknik kondensasi lateral :Saluran akar diulasi semen dan guttap point utama (#25) dimasukkan sesuaidengan panjang preparasi, kemudian ditekan dengan spreader ke arah lateral.Dengan cara yang sama dimasukkan guttap point tambahan (lebih kecil darispreader) hingga seluruh saluran akar terisi sempurna.

Teknik kondensasi vertikal :Saluran akar diulasi semen dan guttap point utama dimasukkan sesuai denganpanjang preparasi, kemudian guttap point dipanaskan ditekan dengan plugger ke arah vertikal ke bawah. Dengan cara yang sama Gutt ap percha tambahan (dibuat seperti bola) dimasukkan dan ditekan hingga seluruh saluran akar terisisempurna.

c. Metode kloropercha

11

Teknik ini dilakukan dengan melunakkan ujung guttap point utama dengan kloroform atau eucalyptol dan dimasukkan ke dalam saluran akar hingga guttap point akan berubah bentuk sesuai dengan saluran akarnya terutama daerah apikal. Cone dikeluarkan lagi untuk menguapkan bahan pelarutnya. Setelah saluran akar diulasi semen guttap point dimasukkan ke dalam saluran akar dan ditekan hingga seluruh saluran akar terisi sempurna.

d. Metode termokompaksiTeknik ini dilakukan dengan menggunakan alat McSpadden Compactor atau Engine Plugger yaitu alat yang mirip file tipe H (Hedstrom). Akibat putaran dan gesekan dengan dinding saluran akar mampu melunakkan guttap point dan mendorong ke arah apikal.

e. Metode termoplastisTeknik ini dilakukan dengan menggunakan alat Ultrafil atau Obtura, yaitu alat yang bentuknya mirip pistol dan mampu melunakkan guttap point serta mendorong ke dalam sakuran akar ke arah apikal.

Kunjungan 11. Diagnosa (foto rontgen I)2. Isolasi 3. Trepanasi preparasi kavitas, preparasi saluran akar4. Irigasi H2O2 3%, NaCl 15%, keringkan saluran akar dengan paper point5. Letakkan bahan desinfektan6. Tambalan sementara

Kunjungan 2

1. Isolasi 2. Trepanasi preparasi kavitas, preparasi saluran akar3. Foto jarum (foto rontgen II endometer)4. Irigasi H2O2 3%, NaCl 15%, keringkan saluran akar dengan paper point5. Letakkan bahan desinfektan6. Tambalan sementara

Kunjungan 3

1. Isolasi 2. Trepanasi preparasi kavitas, preparasi saluran akar

12

3. Pengisian saluran akar dengan gutta percha + pasta full seal + tambalan sementara

Kunjungan 4

1. Isolasi 2. Tambalan tetap

4. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan kegagalan dalam perawatan endodontika. Faktor Kegagalan Tahap Praperawatan

Kegagalan perawatan saluran akar pada tahap praperawatan sering disebabkanoleh :1. Diagnosis yang keliru2. Kesalahan dalam perencanaan perawatan3. Seleksi kasus yang buruk4. Merawat gigi dengan prognosis yang buruk

Diagnosis yang tidak tepat, biasanya berasal dari kurangnya atau salahnya interpretasi informasi, baik informasi klinis maupun radiografis. Radiograf merupakan alat bantu utama dalam penilaian konfigurasi anatomik sistem saluran akar perawatan. Tidak teridentifikasinya penyimpangan berbagai sistem saluran akar pada radigraf sering menjadi penyebab kegagalan perawatan saluran akar. Fraktur dentin akar atau didiagnosis keliru. Inflamasi kronis yang timbul akan menyebabkan defek periodontal, defek ini sering baru terlihat di kemudian hari.

Dalam mendiagnosis suatu penyakit sangat diperlukan ketelitian dan pemahaman dokter gigi akan gejala-gejala suatu penyakit. Karena keterbatasan pengetahuan, peralatan ataupun karena kelalaian dokter gigi, tidak jarang terjadi kesalahan dalam mendiagnosis penyakit yang dapat mengakibatkan timbulnya masalah dalam proses penyembuhan. Seleksi kasus menentukan apakah perawatan dapat dilakukan atau tidak. Sebagian rencana perawatan adalah mengidentifikasi kasus-kasus mana yang cenderung akan mengalami kegagalan walaupun baiknya perawatan yang dilakukan. Sejumlah kegagalan yang disebabkan oleh seleksi kasus yang buruk akan menimbulkan kekliruan dalam menilai kerjasama pasien serta kesukaran yang mungkin timbul selama perawatan.b. Faktor Kegagalan Selama Perawatan

Banyak kegagalan perawatan saluran akar yang disebabkan oleh kesalahankesalahandalam prosedur perawatan, kesalahan dapat terjadi pada saat pembukaan kamar pulpa, saat melakukan preparasi saluran akar dan saat pengisian saluran akar.

13

Kesalahan Pembukaan Kamar PulpaTujuan utama pembukaan kamar pulpa adalah untuk mendapatkan jalan

langsung ke foramen apikal tanpa adanya hambatan serta untuk memudahkan penglihatan pada semua orofis saluran akar. Pembukaan kamar pulpa untuk setiap gigi mempunyai desain yang berbeda, suatu pembukaan yang dilakukan dengan baik akan menghilangkan kesulitan-kesulitan teknis yang dijumpai dalam perawatan saluran akar.

Kesalahan-kesalahan yang dapat terjadi selama melakukan pembukaan kamar pulpa adalah :1. Perforasi Permukaan akar

Perforasi dapat terjadi ke arah proksimal atau labial. Perforasi disebabkan karena preparasi pembukaan dilakukan dengan sudut yang tidak mengarah ke kamar pulpa. Hal ini terjadi karena waktu melakukan preparasi akses, ditemui kesulitan menemukan lokasi kamar pulpa walaupun dari gambaran foto Rontgen jelas.2. Perusakan dasar kamar pulpa

Bor yang memotong dasar kamar pulpa dapat menyebabkan terjadinya perforasi pada furkasi. Selai itu, pemakaian bor fisur yang berujung datar akan membuat dasar kamar pulpa menadi datar sehingga merusak bentuk corong alamiah orifis yang akan menyulitkan pemasukan instrumen, paper point serta bahan pengisian ke dalam saluran akar.

3. Preparasi saluran melalui tanduk pulpaPreparasi yang terlalu dangkal akan menyebabkan saluran akar dicapai melalui

tanduk pulpa, selain itu akan menyulitkan pembersihan kamar pulpa dan saluran akar dengan baik.

4. Membuat pembukaan proksimalPembukaan yang dilakukan melalui karies yang ada proksimal akan

menyebabkan instrumen yang dipakai untuk saluran akar harus dibengkokkan, akibatnya preparasi saluran akar tidak tepat dan instrumen dapat patah dalam saluran akar.

5. Membuat pembukaan yang terlalu kecilPembukaan yang terlalu kecil akan mengakibatkan terperangkapnya jaringan

pulpa terutama yang berada dibawah tanduk pulpa, juga akan menyulitkan pencarian orifis sehingga saluran akar tidak dapat ditemukan.

6. Preparasi pembukaan melebar ke arah dasar kamar pulpaPada preparasi yang melebar ke arah dasar kamar pulpa akan mengakibatkan

melemahnya kemampuan menerima daya kunyah sehingga dapat melepaskan tambalan sementara dan akhirnya terjadi kebocoran.

Kesalahan Selama Preparasi Saluran Akar

14

Tahap preparasi saluran akar mencakup proses pembersihan (cleaning) dan pembentukan (shaping). Pada tahap ini dapat terjadi kegagalan perawatan saluran akar yang disebabkan oleh :1. Instrumentasi berlebih (over instrumentasi)

Instrumen menembus ke luar melalui foramen apikal sehingga dapat menyebabakan terjadinya inflamasi periapikal. Instrumentasi yang melewati konstriksi apikal dapat mentransfer mikroorganisme dan mendorong bubuk dentin dari saluran akar ke jaringan periapikal sehingga dapat memperburuk hasil perawatan.

2. Instrumentasi kurang (underinstrumentasi)Instrumen tidak mencapai panjang kerja yang benar sehingga pembersihan

saluran akar tidak sempurna, masih meninggalkan jaringan nekrotik di dalam saluran akar.

3. Preparasi berlebihanYang dimaksud dengan preparasi berlebihan adalah pengambilan jaringan gigi

yang berlebih dalam arah mesio-distal dan buko-lingual. Hal ini dapat terjadi dibagian koronal atau pertengahan saluran sehingga melemahkan akar dan dapat menyebabkan fraktur akar selama berlangsungnya kondensasi.

4. Preparasi yang kurangPreparasi yang kurang adalah kegagalan dalam pengambilan jaringan pulpa,

kikiran dentin dan mikroorganisme dari sistem saluran akar. Saluran dibentuk sempurna sehingga pengisian kurang hermetis.

5. Terbentuknya birai (ledge) dan perforasiTerbentuknya birai atau perforasi laterala dapat menghalangi proses

pembersihan, pembentukan dan pengisian saluran akar yang sempurna. Adanya birai atau perforasi lateral akan meninggalkan bahan iritasi dan atau akan menambah buruk keadaan pada ligamen perodontal sehingga prognosisnya menjadi buruk.

6. Instrumen patah dalam saluran akarInstrumen patah dalam saluran menyebabkan kesulitan tahap perawatan

saluran akar selanjutnya. Prognosisnya buruk bila saluran akar disebelah apikal patahan yang belum dibersihkan masih panjang atau fragmen patahan keluar dari foramen apikal.

7. Kesalahan pada waktu irigasi saluran akarBila bahan irigasi yang dipakai bersifat toksik, dapat menyebabkan iritasi pada

jaringan periapikal. Cara penyemprotan bahan irigasi terlalu keras atau memasukkan jarumnya terlalu dalam dapat mendorong bubuk dentin dan mikroorganisme keluar dari foramen apikal, sehingga dapat mengiritasi jaringan periapikal.

15

8. Kesalahan dalam sterilisasi saluran akar Mikroorganisme masih tersisa di dalam tubuli dentin, saluran lateral atau ramifikasi saluran akar karena obat-obat disinfeksi yang digunakan kurang efektif, sehingga dapat menyebabkan terjadinya reinfeksi.

Kesalahan Saat Pengisian Saluran AkarKegagalan perawatan saluran akar dapat disebabkan karena

kesalahankesalahan yang terjadi saat pengisian saluran akar :

1. Pengisian yang tidak sempurnaPengisian yang berlebih (overfilling), pengisian yang kurang (underfilling) atu

pengisian yang tidak hermetis, dapat memicu terjadinya inflamasi jaringan periapikal, saluran akar dapat terkontaminasi bakteri dari periapikal sehingga terjadi reinfeksi.

2. Pengisian saluran akar dilakukan pada saat yang tidak tepat.Pengisian saluran akar dilakukan pada keadaan belum steril, masih terdapat

eksudat yang persisten atau masih terdapat sisa jaringan yang terinfeksi.3. Pengisian saluran akar dilakukan pada keadaan tidak steril.

Keadaan rongga mulut maupun alat-alat yang digunakan pada waktu dilakukan pengisian saluran akar, tidak steril.

c. Faktor Penyebab Kegagalan Pasca PerawatanKejadian pasca perawatan dapat menyebabkan kegagalan perawatan secara

langsung atau tidak langsung, misalnya :1. Restorasi yang kurang baik atau desain restorasi yang buruk.

Restorasi yang baik akan melindungi sisa gigi dan mencegah kebocoran dari rongga mulut kedalam sistem saluran akar. Restorasi pasca perawatan saluran akar yang kurang baik akan menyebabkan terbukanya semen dan menyebabkan terkontaminasinya kamar pulpa dan saluran akar oleh saliva dan bakteri, sehingga mengakibatkan kegagalan perawatan saluran akar.

2. Trauma dan frakturKesalahan preparasi padawaktu pembuatan pasak dapat menyebabkan

kegagalan perawatan. Pengambilan dentin saluran akar yang terlalu banyak akan melemahkan akar gigi, sehingga dapat menyebabkan terjadinya fraktur vertikal.

3. Terkenanya jaringan periodontalKegagalan bisa disebabkan karena non endodontik, walaupun perawatan

saluran akar dilakukan dengan baik. Hal ini dapat disebabkan karena efek merusak dari perawatan ortodontik atau penyakit periodontium.

16

5. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan bleaching

A. Etiologi diskolorisasi gigiTerjadinya perubahan warna pada gigi disebabkan oleh faktor ekstrinsik dan

intrinsik. Diskolorasi ekstrinsik terjadi pada permukaan luar gigi, biasanya lokal seperti noda teh atau tembakau hilang dengan pemolesan gigi sedangkan diskolorasi intrinsik terjadinya perubahan warna gigi akibat noda pada email/ dentin seperti stain tetracyclin yang masuk dentin. Perubahan warna akibat obat ini sulit atau tidak dapat diputihkan, namun jika perubahannya akibat proses nekrosis dapat dihilangkan. Pada nekrosis pulpa, noda yang terjadi secara alamiah atau terjadi saat atau setelah email/ dentin terbentuk kadang akibat cedera traumatik. Adanya iritasi mekanis, bakteri maupun kimiawi yang menyebabkan penumpukan produk nekrosis di dalam tubulus dentin dan perubahan warna ini dapat diputihkan secara bleaching internal dengan hasil yang baik.

Perdarahan Intrapulpa, akibat trauma pada gigi dapat menyebabkan terputusnya pembuluh darah pada pulpa dan terjadi lisis sel darah merah. Adanya perubahan warna ini pada beberapa kasus ternyata gigi tetap vital dan proses pemutihan gigi berhasil baik.

Metamorfosis kalsium, merupakan pembentukan dentin sekunder ireguler secara ekstensif akibat trauma dan menyebabkan odontoblast rusak. Translusensi gigi akan berkurang hingga menyebabkan gigi kekuningan namun pulpa tetapvital. Defek perkembangan dapat mengakibatkan perubahan warna gigi karena adanya kerusakam saat perkembangan gigi atau bahan yang berikatan dengan email/ dentin saat pembentukan gigi, misal adanya fluorosis endemik. Pada gigi yang porous dan terjadi perubahan warna, pemutihan gigi dapat dilakukan secara eksternal Perubahan warna Iatrogenik merupakan perubahan warna akibat penggunaa bahan-bahan kimia untuk perawatan gigi, misalnya material obturasi pada kamar pulpa yang tidak bersih, sisa jaringan pulpa saat ekstirpasi, obat-obat intrakanal golongan fenol dapat penetrasi ke dentin secara perlahan, adanya restorasi korona, adanya tumpatan amalgam sulit diputihkan dan pada komposit dapat dilakukan restorasi ulang.

B. Macam-macam bahan bleachingPerubahan warna yang terjadi dapat diakibatkan oleh perdarahan karena

trauma, preparasi kavitas ruang pulpa yang tidak baik, obat-obatan sterilisasi saluran akar, bahan pengisi saluran akar, maupun penggunaan bahan tumpatan. Bahan pemutih melalui intra korona merupakan oksidator / reduktor yang kuat karena daya penetrasi yang kuat untuk menembus bahan organik pada tubuli dentin dan interprismatik enamel. Sifat self limiting dan tidak residual yang dipakai yaitu Hidrogen Peroksida, Sodium Perborat dan Karbamid Peroksida.

17

1. Hidrogen PeroksidaBahan pemutih yang paling sering digunakan, tidak berwarna, viskositas

rendah, merupakan oksidator kuat sehingga dalam penggunaannya harus hati-hati, jangan tertelan / terinhalasi. Contoh Superoxol, merupakan bahan pemutih yang mengandung 30 % H2O2, , dapat menyebabkan luka kulit Bahan ini dapat rusak / terurai oleh cahaya sehingga perlu tempat penyimpanan yang sejuk dan kedap cahaya.

2. Sodium Perborat, bentuk granular NaBO3Penggunaan bahan campuran superoxol dengan sodium perborat, lebih efektif

efeknya untuk pemutihan gigi. Komplikasi penggunaan bahan pemutih yang ceroboh,akan menyebabkan resorbsi akar external dan kebocoran mikro pada restorasi komposit.

3. Karbamid Peroksida / Urea hidrogen Peroksida Merupakan kristal yang berwarna putih, tidak toksik. Penggunaan bahan

dengan konsentrasi 30%-50% untuk in office bleaching, ternyata efektif, sedangkan pada konsentrasi10%-16% diginakan untuk pemutihan ekstra korona Efektivitas bahan pemutih intra korona dipengaruhi oleh pH, konsentrasi, suhu, waktu dan penyimpanan. Pada pH basa, proses oksidasi lebih aktif. Penggunaan bahan dengan konsentrasi tinggi prosesnya lebih cepat namun perlu hati-hati kemungkinan dapat menyebabkan kaustik pada jaringan lunak. Pengaruh adanya kenaikan suhu tinggi atau pemanasan / energi cahaya menyebabkan reaksinya lebih cepat. Adanya kontak bahan pemutih yang lama hasilnya lebih baik.

C. Teknik non vital bleaching (internal)Pemutihan gigi intra korona pada gigi non vital dipakai teknik termokatalitik

atau walking bleach. Adanya oksigen yang bebas akan mendorong zat warna keluar dari tubulus dentin. 1. Teknik Walking Bleach

Teknik ini dilakukan dengan cara menempatkan pasta campuran superoxol dan sodium perborat dalam kamar pulpa. Prosedur meliputi pengontrolan warna gigi, pemolesan permukaan email, aplikasi petroleum jeli pada gingiva dan pemasangan rubberdam untuk isolasi dan untuk menghindari iritasi, preparasi akses kavitas, perawatan saluran akar, keluarkan guttap point 2 mm dari orifice dan tanduk pulpa dibersihkan, beri basis 2 mm diatas guttap, menghilangkan smearlayer dengan menggunakan EDTA, pembilasan dengan sodium hipoklorit & air, mengeringkan kavitas, masukkan pasta dengan baik, letakkan butiran kapas yang mengandung superoxol, tutup orifice dengan ZnOP cement/ IRM, pasien kembali 3 sampai 7 hari.

2. Teknik TermokatalitikTeknik ini dilakukan dengan bantuan cahaya dan panas. Caranya dengan

meletakkan bahan oksidator Hidrogen Peroksida dalam kamar pulpa dan dipanaskan dengan menggunakan lampu atau alat yang dipanaskan atau alat pemanas listrik

18

hingga menghasilkan oksigen bebas yang aktif. Prosedur yang dilakukan meliputi, persiapan sama dengan teknik walking bleach, sepotong kapas diletakkan pada labial dan lainnya pada kamar pulpa, kapas dibasahi superoxol, diberi pencahayaan hingga 6,5 menit, larutan ditambahkan lagi kapas dengan Superoxol / Sodium Perborat, ditumpat sampai kunjungan lagi

3. Teknik Pemutihan Intrakoronal dengan Karbamid Peroksida 10%Cara pertama dengan menggunakan tray yang diisi karbamid peroksida 10%

tetapi akses orifice terbuka dan diisi karbamid peroksida. Pasien tidur dengan menggunakan tray. Pada pagi hari gigi diirigasi dan ditutup cotton pellet. Proses ini diulang sampai warna yang dikehendaki, tumpat sementara, penumpatan dengan komposit setelah 2 minggu. Cara kedua dengan Karbamid Peroksida diinjeksikan setiap 2 jam

Indikasi Non vital BleachingBeberapa kasus perubahan warna yang disebabkan oleh:• Perdarahan karena trauma• Preparasi kavitas ruang pulpa yang tidak baik• Obat sterilisasi saluran akar• Bahan pengisi saluran akar• Bahan tumpatan amalgam

Kontra Indikasi Non Vital Bleaching• Gigi dengan karies yang besar• Gigi dengan pengisian saluran akar yang tidak baik• Gigi dengan pengisian Ag Point• Kekurangan non vital Bleaching kemungkinan terjadi eksternal cervical root Resorbtion• Rediscoloration

D. Teknik vital bleaching (internal)Teknik ini dilakukan dengan mengaplikasikan oksidator pada permukaan

email gigi yang masih vital. Hasilnya kurang meyakinkan jika dibandingkan denganteknik bleaching internal, karena permukaan email gigi kurang permeable dan sedikitpeluangnya bahan mencapai daerah yang berubah warna.

Prognosis Perawatan Bleaching Intra korona dipengaruhi oleh:• Usia Penderita• Penyebab perubahan warna gigi• Lamanya bahan pemutih pada kamar pulpa

19

20

21