1

Intususepsi dan Tatalaksana Pengobatannya

Jovianto Reynold A.H

102012313

Mahasiswa Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana

JL. Arjuna Utara No. 6

Jakarta Barat 11510

email : jovi_jovz@yahoo.com

PENDAHULUAN

Intususepsi adalah keadaan yang umumnya terjadi pada anak-anak, dan merupakan

kejadian yang jarang terjadi pada dewasa, intususepsi adalah masuknya segmen usus

proksimal (kearah oral) kerongga lumen usus yang lebih distal (kearah anal) sehingga

menimbulkan gejala obstruksi berlanjut strangulasi usus. Definisi lain Invaginasi atau

intususcepti yaitu masuknya segmen usus (Intesusceptum) ke dalam segment usus di

dekatnya (intususcipient). Pada umumnya usus bagian proksimal yang mengalami invaginasi

(intussuceptum) memasuki usus bagian distal (intussucipient), tetapi walaupun jarang ada

juga yang sebaliknya atau retrograd. Paling sering masuknya ileum terminal ke kolon.

Intususeptum yaitu segmen usus yang masuk dan intususipien yaitu segmen usus yang

dimasuki segmen lain. Invaginasi terjadi karena adanya sesuatu di usus yang menyebabkan

peristaltik berlebihan, biasanya terjadi pada anak-anak tetapi dapat juga terjadi pada dewasa.

Pada anak-anak 95% penyebabnya tidak diketahui, hanya 5% yang mempunyai kelainan pada

ususnya sebagai penyebabnya. Misalnya diiverticulum Meckeli, Polyp, Hemangioma.

Sedangkan invaginasi pada dewasa terutama adanya tumor yang menyebabkannya.

Perbandingan kejadian antara pria dan wanita adalah : 3 : 2, pada orang tua sangat jarang

dijumpai.

2

Daerah yang secara anatomis paling mudah mengalami invaginasi adalah ileo coecal, dimana

ileum yang lebih kecil dapat masuk dengan mudah ke dalam coecum yang longgar.

Invaginasi dapat menyebabkan obstruksi usus baik partiil maupun total. Intususepsi paling

sering mengenai daerah ileosekal, dan lebih jarang terjadi pada orang tua dibandingkan

dengan pada anak-anak. Pada kebanyakan kasus pada orang tua dapat diketemukan penyebab

yang jelas, umumnya tumor yang membentuk ujung dari intususeptum. Invaginasi atau

intususepsi merupakan keadaan gawat darurat, dimana bila tidak ditangani segera dan tepat

akan menimbulkan komplikasi lebih lanjut. Hampir 70% kasus invaginasi terjadi pada anak-

anak umur kurang dari 1 tahun, paling sering dijumpai pada ileosekal. Ada perbedaan etiologi

yang mencolok antara anak-anak dan dewasa, pada anak-anak etiologi terbanyak adalah

idiopatik yang mana lead pointnya tidak ditemukan sedangkan pada dewasa penyebab

terbanyak adalah keadaan patologik intra lumen oleh suatu neoplasma baik jinak maupun

ganas sehingga pada saat operasi lead poinnya dapat ditemukan.1,2

PEMBAHASAN

Anamnesis

Anamnesis merupakan tahap awal dalam pemeriksaan untuk mengetahui riwayat

penyakit dan menegakkan diagnosis. Anamnesis harus dilakukan dengan teliti, teratur dan

lengkap karena sebagian besar data yang diperlukan dari anamnesis untuk menegakkan

diagnosis. Sistematika yang lazim dalam anamnesis, yaitu identitas, riwayat penyakit, dan

riwayat perjalanan penyakit. 3

1. Identitas : nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, pendidikan,

pekerjaan.

2. Keluhan utama

Keluhan utama yang menyebabkan pasien dibawa berobat. Keluhan utama tidak harus

sejalan dengan diagnosis utama.

3. Riwayat penyakit sekarang (RPS)

Yang perlu ditanyakan :

Identifikasi tinja

Tinja banyak dan cair, tidak ada darah, ada lendir (enterotoksin)

Tinja sedikit dan berdarah, sering diawali diare, bisa tanpa lendir

(e.invasif)

3

Tinja seperti air cucian beras (kolera)

Tinja sangat berbau (giardiasis)

Tanyakan nyeri abdomen (+ invasif)

Tanyakan demam (+ invasif dan giardiasis)

Tanyakan riwayat mual (+ e.toksin ETEC dan kolera serta salmonella)

Tanyakan riwayat makannya (terutama salmonella dan shigella)

Tanyakan riwayat stres atau beban pikiran (+ IBS)

Tanyakan sakitnya (menetap IBD atau pindah-pindah IBS dan kapan

terjadinya nyeri)

Tanyakan diarenya kapan, masih bisa ditahan atau tidak dan bagaimana

setelah defekasi, membaik atau makin sakit (pagi hari dan nyeri hilang pasca

defekasi IBS)

4. Riwayat penyakit dahulu (RPD)

5. Riwayat kesehatan keluarga atau riwayat penyakit menahur

6. Riwayat lingkungan tempat tinggal, sosal ekonomi

Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan fisik abdomen patologis

Inspeksi

Dilakukan pada pasien dengan posisi tidur terlentang dan diamati dengan

seksama dinding abdomen.4 Yang perlu diperhatikan adalah:

Keadaan kulit; warnanya (ikterus, pucat, coklat, kehitaman), elastisitasnya

(menurun pada orang tua dan dehidrasi), kering (dehidrasi), lembab (asites),

dan adanya bekas-bekas garukan (penyakit ginjal kronik, ikterus obstruktif),

jaringan parut (tentukan lokasinya), striae (gravidarum/ cushing syndrome),

pelebaran pembuluh darah vena (obstruksi vena kava inferior & kolateral pada

hipertensi portal).

Besar dan bentuk abdomen; rata, menonjol, atau scaphoid (cekung).

Simetrisitas; perhatikan adanya benjolan local (hernia, hepatomegali,

splenomegali, kista ovarii, hidronefrosis).

Gerakan dinding abdomen pada peritonitis terbatas.

4

Pembesaran organ atau tumor, dilihat lokasinya dapat diperkirakan organ apa

atau tumor apa.

Peristaltik; gerakan peristaltik usus meningkat pada obstruksi ileus, tampak

pada dinding abdomen dan bentuk usus juga tampak (darm-contour).

Pulsasi; pembesaran ventrikel kanan dan aneurisma aorta sering memberikan

gambaran pulsasi di daerah epigastrium dan umbilical.

Perhatikan juga gerakan pasien:

Pasien sering merubah posisi adanya obstruksi usus.

Pasien sering menghindari gerakan iritasi peritoneum generalisata.

Pasien sering melipat lutut ke atas agar tegangan abdomen berkurang/

relaksasi peritonitis.

Pasien melipat lutut sampai ke dada, berayun-ayun maju mundur pada saat

nyeri pankreatitis parah.

Palpasi

Beberapa pedoman untuk melakukan palpasi, ialah:4

Pasien diusahakan tenang dan santai dalam posisi berbaring terlentang.

Sebaiknya pemeriksaan dilakukan tidak buru-buru.

Palpasi dilakukan dengan menggunakan palmar jari dan telapak tangan.

Sedangkan untuk menentukan batas tepi organ, digunakan ujung jari.

Diusahakan agar tidak melakukan penekanan yang mendadak, agar tidak

timbul tahanan pada dinding abdomen.

Palpasi dimulai dari daerah superficial, lalu ke bagian dalam. Bila ada daerah

yang dikeluhkan nyeri, sebaiknya bagian ini diperiksa paling akhir.

Bila dinding abdomen tegang, untuk mempermudah palpasi maka pasien

diminta untuk menekuk lututnya. Bedakan spasme volunteer & spasme sejati;

dengan menekan daerah muskulus rectus, minta pasien menarik napas dalam,

jika muskulus rectus relaksasi, maka itu adalah spasme volunteer. Namun jika

otot kaku tegang selama siklus pernapasan, itu adalah spasme sejati.

5

Palpasi bimanual; palpasi dilakukan dengan kedua telapak tangan, dimana

tangan kiri berada di bagian pinggang kanan atau kiri pasien sedangkan tangan

kanan di bagian depan dinding abdomen.

Pemeriksaan ballottement; cara palpasi organ abdomen dimana terdapat asites.

Caranya dengan melakukan tekanan yang mendadak pada dinding abdomen &

dengan cepat tangan ditarik kembali. Cairan asites akan berpindah untuk

sementara, sehingga organ atau massa tumor yang membesar dalam rongga

abdomen dapat teraba saat memantul. Teknik ballottement juga dipakai untuk

memeriksa ginjal, dimana gerakan penekanan pada organ oleh satu tangan

akan dirasakan pantulannya pada tangan lainnya.

Setiap ada perabaan massa, dicari ukuran/ besarnya, bentuknya, lokasinya,

konsistensinya, tepinya, permukaannya, fiksasi/ mobilitasnya, nyeri spontan/

tekan, dan warna kulit di atasnya. Sebaiknya digambarkan skematisnya.

Palpasi hati; dilakukan dengan satu tangan atau bimanual pada kuadran kanan

atas. Dilakukan palpasi dari bawah ke atas pada garis pertengahan antara mid-line

& SIAS. Bila perlu pasien diminta untuk menarik napas dalam, sehingga hati

dapat teraba. Pembesaran hati dinyatakan dengan berapa sentimeter di bawah

lengkung costa dan berapa sentimeter di bawah prosesus xiphoideus.4

Perkusi

Perkusi berguna untuk mendapatkan orientasi keadaan abdomen secara

keseluruhan, menentukan besarnya hati, limpa, ada tidaknya asites, adanya massa

padat atau massa berisi cairan (kista), adanya udara yang meningkat dalam

lambung dan usus, serta adanya udara bebas dalam rongga abdomen. Suara

perkusi abdomen yang normal adalah timpani (organ berongga yang berisi udara),

kecuali di daerah hati (redup; organ yang padat).4

Orientasi abdomen secara umum.

Dilakukan perkusi ringan pada seluruh dinding abdomen secara sistematis

untuk mengetahui distribusi daerah timpani dan daerah redup (dullness). Pada

perforasi usus, pekak hati akan menghilang.

6

Cairan bebas dalam rongga abdomen

Adanya cairan bebas dalam rongga abdomen (asites) akan menimbulkan suara

perkusi timpani di bagian atas dan dullness dibagian samping atau suara

dullness dominant. Karena cairan itu bebas dalam rongga abdomen, maka bila

pasien dimiringkan akan terjadi perpindahan cairan ke sisi terendah. Cara

pemeriksaan asites:

Pemeriksaan gelombang cairan (undulating fluid wave).

Teknik ini dipakai bila cairan asites cukup banyak. Prinsipnya

adalah ketukan pada satu sisi dinding abdomen akan menimbulkan

gelombang cairan yang akan diteruskan ke sisi yang lain.

Pasien tidur terlentang, pemeriksa meletakkan telapak tangan

kiri pada satu sisi abdomen dan tangan kanan melakukan ketukan

berulang-ulang pada dinding abdomen sisi yang lain. Tangan kiri kan

merasakan adanya tekanan gelombang.

Pemeriksaan pekak alih (shifting dullness).

Prinsipnya cairan bebas akan berpindah ke bagian abdomen

terendah. Pasien tidur terlentang, lakukan perkusi dan tandai peralihan

suara timpani ke redup pada kedua sisi. Lalu pasien diminta tidur

miring pada satu sisi, lakukan perkusi lagi, tandai tempat peralihan

suara timpani ke redup maka akan tampak adanya peralihan suara

redup.

Auskultasi

Kegunaan auskultasi ialah untuk mendengarkan suara peristaltic usus dan

bising pembuluh darah. Dilakukan selama 2-3 menit.4

Mendengarkan suara peristaltic usus.

Diafragma stetoskop diletakkan pada dinding abdomen, lalu

dipindahkan ke seluruh bagian abdomen. Suara peristaltic usus terjadi akibat

adanya gerakan cairan dan udara dalam usus. Frekuensi normal berkisar 5-34

kali/ menit.

7

Bila terdapat obstruksi usus, peristaltic meningkat disertai rasa sakit

(borborigmi). Bila obstruksi makin berat, abdomen tampak membesar dan

tegang, peristaltic lebih tinggi seperti dentingan keeping uang logam (metallic-

sound).

Bila terjadi peritonitis, peristaltic usus akan melemah, frekuensinya

lambat, bahkan sampai hilang.

Mendengarkan suara pembuluh darah.

Bising dapat terdengar pada fase sistolik dan diastolic, atau kedua fase.

Misalnya pada aneurisma aorta, terdengar bising sistolik (systolic bruit). Pada

hipertensi portal, terdengar adanya bising vena (venous hum) di daerah

epigastrium.

Hasil yang di dapat : 2

Obstruksi mekanis ditandai darm steifung dan darm counter.

Teraba massa seperti sosis di daerah subcostal yang terjadi spontan

Nyeri tekan (+)

Dancen sign (+)  à Sensai kekosongan padakuadran kanan bawah karena

masuknya sekum pada kolon ascenden

Rectal Toucher  :  pseudoportio (+), lender darah (+)  Sensasi seperti portio vagina

akibat invaginasi usus yang lama

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium5

Pada pemeriksaan darah rutin ditemukan peningkatan jumlah leukosit(leukositosis >

10.000/mm3).

2. Pemeriksaan Radiologi5

Photo polos abdomen

Didapatkan distribusi udara didalam usus tidak merata, usus terdesak ke kiri atas,

bila telah lanjut terlihat tanda – tanda obstruksi usus dengan gambaran “air fluid

level”. Dapat terlihat “ free air “ bila terjadi perforasi.

8

Barium enema

Dikerjakan untuk tujuan diagnosis dan terapi, untuk diagnosis dikerjakan bila

gejala – gejala klinik meragukan, pada barium enema akan tampak gambaran

cupping, coiled spring appearance.

Diagnosis Kerja

Untuk menegakkan diagnosa invaginasi didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan

fisik, laboratoriumdan radiologi. Gejala klinis yang menonjol dari invaginasi adalah suatu

trias gejala yang terdiri dari : 5

1. Nyeri perut yang datangnya secara tiba – tiba, nyeri bersifat serang –serangan, nyeri

menghilang selama 10 – 20 menit, kemudian timbul lagi serangan baru.

2. Teraba massa tumor di perut bentuk bujur pada bagian kanan atas, kanan bawah, atas

tengah, kiri bawah atau kiri atas.

3. Buang air besar campur darah dan lendir.

Bila penderita terlambat memeriksakan diri, maka sukar untuk meraba adanya tumor,

oleh karena itu untuk kepentingan diagnosis harus berpegang kepada gejala trias invaginasi.

Mengingat invaginasi sering terjadi pada anak berumur di bawah satu tahun, sedangkan

penyakit disentri umumnya terjadi pada anak – anak yang mulai berjalan dan mulai bermain

sendiri maka apabila ada pasien datang berumur di bawah satu tahun, sakit perut yang

bersifat kolik sehingga anak menjadi rewel sepanjang hari / malam, ada muntah, buang air

besar campur darah dan lendir maka pikirkanlah kemungkinan invaginasi.6

9

Gambar 1.1 Intususeption atau invasi

Gambar 1.2 Intususeption atau invasi

10

Gambar 1.3 Intususeption atau invasi

Diagnosis Banding

1. Volvulus7

Malrotasi merupakan anomali kongenital berupa gagalnya suatu

rotasi/perputaran dan fiksasi normal pada organ, terutama usus selama perkembangan

embriologik. Malrotasi dapat terjadi disertai atau tanpa volvulus. Volvulus merupakan

kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu sendiri, mengelilingi

mesenterium dari usus tersebut dimana mesenterium itu sebagai aksis longitudinal

sehingga menyebabkan obstruksi saluran cerna. Keadaan ini disebabkan karena

adanya rotasi gelung usus di sekeliling cabang arteri mesenterika superior. Normalnya

gelung usus primer berotasi 270° berlawanan dengan arah jarum jam. Akan tetapi

kadang-kadang putaran hanya 90° saja. Apabila hal ini terjadi, kolon dan sekum

adalah bagian usus pertama yang kembali dari tali pusat, dan menempati sisi kiri

rongga perut. Gelung usus yang kembali belakangan makin terletak di kanan,

sehingga mengakibatkan kolon letak kiri. Apabila volvulus mengenai seluruh bagian

usus maka keadaan ini disebut volvulus midgut.

Epidemiologi

11

Insiden malrotasi usus terdapat pada 1 dari 500 kelahiran hidup. Hampir 60%

kasus terjadi pada 1 bulan kehidupan, sekitar 20% kasus terjadi pada usia 1 bulan

sampai 1 tahun, dan sisanya muncul pada usia lebih dari 1 tahun, yaitu pada masa

anak-anak bahkan dapat terjadi pada orang dewasa dengan insiden yang lebih kecil

dibandingkan anak. Malrotasi dapat merupakan kelainan kongenital tunggal tetapi

biasanya malrotasi ditemukan bersama kelainan kongenital lain. Sekitar 70% anak

dengan malrotasi usus juga memiliki kelainan lain seperti kelainan jantung, limpa,

hati dan sistem pencernaan lain. Volvulus banyak menyerang usia neonatus, yaitu 68-

71%. Infant dengan malrotasi, sebanyak 40% bermanifestasi klinis saat minggu

pertama kelahiran, 50% pada bulan pertama dan sisanya bermanifestasi lebih dari 1

bulan.

Etiologi

Asal Embriologik, lengkung usus tengah yang terletak pada ujung umbilikus

berotasi sebesar 90 derajat berlawanan arah jarum jam (dilihat dari anterior) dengan

arteri mesenterika superior sebagai aksisnya (lengkung kranial mengarah ke kanan

bawah sedangkan lengkung kaudal naik ke kiri atas). Proses tersebut lengkap setelah

minggu ke-8. Selama rotasi, lengkung kranial usus tengah memanjang dan

membentuk lengkung jejunum-ileum, sedangkan perluasan dari sekum membentuk

suatu tunas yaitu apendiks vermiformis. Pada minggu ke-10 intrauterin, sekum dan

usus halus kembali keintra abdomen dari saluran tali pusat. Sekum mengadakan rotasi

menuju ke kuadran kanan bawah dan usus halus berotasi dengan aksis arteri

mesenterika superior, sehingga sekum terfiksasi pada kanan bawah dan usus halus

terfiksasi pada peritoneum posterior. Setiap hambatan rotasi dan kembalinya sekum

dan usus halus ke abdomen pada setiap tempat menyebabkan pembentukan pita

( Ladd’s band) yang menyilang duodenum dan sekum yang tidak berotasi sempurna

dan menyebabkan mesenterium usus halus tidak terfiksasi pada dinding posterior

abdomen. Usus halus bebas bergerak tanpa fiksasi sehingga memungkinkan terjadinya

volvulus. Midgut merupakan bagian embriologis yang kemudian menjadi duodenum,

jejunum, ileum, sekum, apendiks, kolon asending, kolon bagian fleksura hepatik dan

kolon transversal pada manusia pasca lahir.

Volvulus midgut merupakan keadaan yang disebabkan oleh kegagalan atau malrotasi

intestinal loop saat masa embriologi dan merupakan kasus kegawatan di bidang

12

pediatrik karena menyebabkan adanya obstruksi dan iskemia jaringan usus. Kasus

volvulus midgut banyak ditemukan pada satu tahun pertama kehidupan. Beberapa

kasus volvulus midgut bahkan ditemukan saat manusia masih menjadi janin dan

mungkin juga tanpa disertai malrotasi. Etiologi yang mungkin menyebabkan volvulus

midgut, selain akibat kegagalan rotasi adalah akibat tidak adanya otot dari saluran

cerna dan defek mesenterika.

Patofisiologi

Pada masa embriologi, minggu ke 4 hingga ke 8, terjadi perkembangan

intestinal fetal yang pesat, dimana terjadi pemanjangan dan perkembangan tubeserta

rotasi hingga 270°. Jika loop duodenum tetap berada pada sisi kanan abdomen dan

loop sekokolik berada pada bagian kiri dari arteri mesenterika superior terjadilah non

rotasi dari intestinal loop. Malrotasi terjadi jika terdapat gangguan rotasi duodenal,

yang seharusnya lengkap 270° menjadi hanya 180° dan loop sekokolik kehilangan

rotasi 180° dari rotasi normalnya, menyebabkan sekum terletak diatas (mid abdomen)

atau letak tinggi. Malrotasi menyebabkan sekum terletak diatas, di mid abdomen

beserta dengan tangkai peritoneal yang disebut Ladd’s Bands. Ladd’s Bands

merupakan jaringan fibrosis dari peritoneal yang melekatkan sekum didinding

abdomen dan menimbulkan obstruksi pada duodenum serta khas terdapat pada

malrotasi intestinal. Malrotasi dari intestinal loop dapat bersifat asimptomatik, namun

beresiko terhadap adanya volvulus dikemudian hari lumen usus yang tersumbat secara

progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat

peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari

lumen ke darah. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel

yang mengakibatkan hipovolemi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi

jaringan dan asidosis metabolik. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat

distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin

bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan

bakteriemia. Bakteriemia dan hipovolemi ini kemudian menyebabkan proses sistemik

menyebabkan SIRS (systemic inflamatory response syndrome).

Manifestasi Klinik

13

Manifestasi klinik malrotasi usus dan volvulus sangat bervariasi, mulai dari

tanpa gejala sampai gejala akibat nekrosis usus yang mengancam jiwa. Neonatus

dengan malrotasi usus mengalami nuntah berwarna hijau (muntah bilier), akibat

obstruksi setinggi duodenum oleh pita kongenital dan merupakan gejala utama adanya

obstruksi usus pada bayi dan anak. Apabila gejala ini terdapat pada anak berusia

kurang dari 1 tahun maka harus dipikirkan adanya malrotasi dan volvulus midgut

sampai terbukti akibat kelainan lain. Selama masa neonatus sampai usia 1 tahun,

pasien dapat mengalami berbagai gejala seperti :

Muntah (akut atau kronik)

Nyeri perut, biasanya berat, akut, kronik, dengan atau tanpa muntah

Diare kronik

Konstipasi

Mual

Irritabilitas atau letargi

BAB darah

Gagal tumbuh

Manifestasi klinis lain pada bayi dengan malrotasi adalah dehidrasi akibat

muntah yang sering dengan gejala bayi tampak gelisah, tidak tenang, BAK yang

berkurang, letargi, ubun-ubun cekung dan mukosa bibir kering. Apabila terjadi

volvulus, aliran darah usus dapat berkurang sehingga menimbulkan nekrosis usus dan

bayi dapat menunjukkan gejala peritonitis atau syok septik berupa hipotensi, gagal

nafas, hematemesis atau melena. Volvulus midgut dapat terjadi tidak sempurna atau

intermitten tetapi biasanya terjadi pada anak yang lebih besar dan memiliki gejala dan

tanda nyeri perut non spesifik kronik, muntah yang bersifat intermitten (kadang tidak

berwarna hijau), rasa cepat kenyang, penurunan berat badan, gagal tumbuh, diare dan

malabsorbsi.

2. Divertikulum Meckle

14

Divertikulum meckel adalah salah satu kelainan bawaan yang paling umum. Hal

ini terjadi ketika hubungan antara usus dan tali pusar tidak sepenuhnya menutup

selama perkembangan janin. Hal ini menghasilkan kantong kecil dari usus halus, yang

dikenal sebagai divertikulum Meckel. Dalam kebanyakan kasus, divertikulum Meckel

tidak menyebabkan masalah. Namun, pada sebagian kecil pasien, divertikulum ini

dapat mengalami infeksi (divertikulitis) yang menyebabkan obstruksi atau perdarahan

pada usus halus.

Epidemiologi

Divertikulum Meckel adalah kelainan bawaan yang mengikuti “rule of two”

(kelainan bawaan serba dua), yaitu :

Kelainan kongenital yang paling sering terjadi dengan prevalensi 2% populasi

Perbandingan kejadian antara laki-laki dan perempuan adalah 2 : 1

Ditemukan 2 kaki (sekitar 60 cm) dari valvula ileosekal (valvula Bauhini)

Di dalamnya mungkin terdapat dua jenis jaringan heteropik, yaitu mukosa

lambung dan jaringan pankreas

Dua penyakit dapat timbul di dalamnya,yaitu divertikulitis dan tukak peptik

Dua penyulit yang dapat terjadi, yaitu perforasi pada divertikulitis akut atau tukak

peptik dan perdarahan tukak peptik

Sebagian besar pasien menunjukkan gejala-gejala divertikulum Meckel pada usia

di bawah 2 tahun.

Etiologi

Divertikulum Meckel adalah sisa dari kantung telur embrional, yang juga

disebut sebagai duktus omfalomesenterikus atau duktus vitellinus. duktus

omfalomesenterikus menghubungkan kantung telur dengan usus saat perkembangan

embrio dan memberikan nutrisi sampai plasenta dibentuk. Antara minggu ke-5 sampai

ke-7 kehamilan, duktus ini menipis dan memisahkan diri dari intestinum. Tepat

sebelum involusi ini, epitel kantung telur ini mengembangkan suatu lapisan yang

sama dengan lapisan lambung. Kegagalan parsial atau komplit involusi duktus

omfalomesenterikus meninggalkan berbagai struktur sisa.

Divertikulum Meckel merupakan struktur sisa yang paling lazim dan merupakan

anomali saluran cerna kongenital yang paling sering, ditemukan pada 2% populasi.

15

Penatalaksanaan

Ada 2 teknik yang dapat digunakan untuk eksisi divertikulum

Meckel/divertikulektomi Meckel, yaitu simple eksisi dan reseksi dengan segmen

ileum yang mengandung divertikulum.Divertikulektomi Meckel merupakan prosedur

operasi dengan membuang divertikulum (divertikulum Meckel) atau kantung yang

memiliki jaringan, sepanjang usus halus. Hal ini ditujukan untuk melepaskan suatu

obstruksi, perlekatan, infeksi atau inflamasi. Operasi dilakukan di bawah anestesi

umum.

Simple eksisi memuaskan pada kebanyakan kasus. Divertikulum dijepit pada

aksis transversal ileum supaya menghindari penyempitan lumen ketika defek tersebut

ditutup dengan cara kedua lapisan disambungkan dengan catgut 2/0. Dengan cara

yang sama, divertikulum tersebut dapat diangkat dengan stapling device.

Reseksi segmen ileum yang mengadung divertikulum, yang diikuti dengan

‘anastomose end to end’, dianjurkan pada pasien dengan ulserasi peptic (yang

berdekatan dengan ileum), divertikulitis gangrenosa yang mempengaruhi dasar

divertikulum atau pada kasus malignansi. Bila divertikulum melibatkan mesenterium,

harus diisolasi, dijepit, dipisahkan dan diligasi terlebih dahulu. Berikutnya diikuti

dengan reseksi usus yang mengandung divertikulum, kemudian hubungan dipelihara

dengan anastomosis dua lapisan.

Etiologi

Terbagi dua :2

1. Idiophatic

Menurut kepustakaan 90 – 95 % invaginasi pada anak dibawah umur satu tahun tidak

dijumpai penyebab yang spesifik sehingga digolongkan sebagai “infatile idiphatic

intussusceptions”. Pada waktu operasi hanya ditemukan penebalan dari dinding ileum

terminal berupa hyperplasia jaringan follikel submukosa yang diduga sebagai akibat

infeksi virus. Penebalan ini merupakan titik awal (lead point) terjadinya invaginasi.

2. Kausal

16

Pada penderita invaginasi yang lebih besar (lebih dua tahun) adanya kelainan usus

sebagai penyebab invaginasi seperti : inverted Meckel’s diverticulum, polip usus,

leiomioma, leiosarkoma, hemangioma, blue rubber blep nevi, lymphoma, duplikasi

usuross mendapatkan titik awal invaginasi berupa : divertikulum Meckel,

polip,duplikasi usus dan lymphoma pada 42 kasus dari 702 kasus invaginasi anak.

Ein’s dan Raffensperger, pada pengamatannya mendapatkan “Specific leading points”

berupa eosinophilik, granuloma dari ileum, papillary lymphoid hyperplasia dari ileum

hemangioma dan perdarahan submukosa karena hemophilia atau Henoch’s purpura.

Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai penyebab invaginasi pada anak yang berusia

diatas enam tahun. Invaginasi dapat juga terjadi setelah laparotomi, yang biasanya

timbul setelah dua minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat gangguan peristaltik

usus, disebabkan manipulasi usus yang kasar dan lama, diseksiretroperitoneal yang

luas dan hipoksia lokal.

Epidemiologi

Angka kejadian intususepsi (invaginasi) dewasa sangat jarang , menurut angka

yang pernah dilaporkan adalah 0,08% dari semua kasus pembedahan lewat abdomen

dan 3% dari kejadian obstruksi usus , angka lain melaporkan 1% dari semua kasus

obstruksi usus, 5% dari semua kasus invaginasi (anak-anak dan dewasa), sedangkan

angka-angka yang menggambarkan angka kejadian berdasarkan jenis kelamin dan

umur belum pernah dilaporkan, sedangkan segmen usus yang telibat yang pernah

dilaporkan Anderson 281 pasien terjadi pada usus halus ( Jejunum, Ileum ) 7 pasien

ileocolica, 12 pasien cecocolica dan 36 colocolica dari 336 kasus yang ia laporkan .

Desai pada 667 pasien menggambarkan 53% pada duodenum, jejunum atau ileum,

14% lead pointnya pada ileoseccal, 16% kolon dan 5% termasuk appendik veriformis.

Hampir 70 % kasus invaginasi terjadi pada anak-anak umur kurang dari 1 tahun

sedangkan Orloff mendapatkan 69% dari 1814 kasus pada bayi dan anak-anak umur

kurang dari 1 tahun. Chairl Ismail 1988 mendapatkan insiden tertinggi dicapai pada

anak-anak umur antara 4 sampai dengan 9 bulan. Perbandingan antara laki-laki dan

wanita adalah 2:1. Insidensi tertinggi dari inttususepsiter dapat pada usia dibawah 2

tahun. Orloof mendapatkan 69% dari1814 kasus pada anak-anak terjadi pada usia

kurang dari 1 tahun.

17

Pada bayi dan anak-anak intususepsi merupakan penyebab kira-kira 80-90% dari

kasus obstruksi. Pada orang dewasa intususepsi lebih jarang terjadi dan diperkirakan

menjadi penyebab kira-kira 5% dari kasus obstruksi. 5,7

Patofisiologi 5,7,9

Berbagai variasi etiologi yang mengakibatkan terjadinya intususepsi pada dewasa

pada intinya adalah  gangguan motilitas usus terdiri dari dua komponen yaitu satu bagian

usus yang bergerak bebas  dan satu bagian usus lainya yang terfiksir/atau kurang bebas

dibandingkan bagian lainnya, karena arah peristaltik adalah dari oral ke anal sehingga bagian

yang masuk kelumen usus adalah yang arah oral atau proksimal, keadaan lainnya karena

suatu disritmik peristaltik usus, pada keadaan khusus dapat terjadi sebaliknya yang disebut

retrograd intususepsi pada pasien pasca gastrojejunostomi . Akibat adanya segmen usus yang

masuk kesegmen usus lainnya akan menyebabkan dinding usus yang terjepit sehingga akan

mengakibatkan aliran darah menurun dan keadaan akhir adalah akan menyebabkan nekrosis

dinding usus. Perubahan patologik yang diakibatkan intususepsi terutama mengenai

intususeptum. Intususepien biasanya tidak mengalami kerusakan.

Perubahan pada intususeptum ditimbulkan oleh penekanan bagian ini oleh karena

kontraksi dari intususepien, dan juga karena terganggunya aliran darah sebagai akibat

penekanan dan tertariknya mesenterium. Edema dan pembengkakan dapat terjadi.

Pembengkakan dapat sedemikian besarnya sehingga menghambat reduksi. Adanya

bendungan menimbulkan perembesan (ozing) lendir dan darah ke dalam lumen. Ulserasi

pada dinding usus dapat terjadi. Sebagai akibat strangulasi tidak jarang terjadi gangren.

Gangren dapat berakibat lepasnya bagian yang mengalami prolaps. Pembengkakan dari

intisuseptum umumnya menutup lumen usus. Akan tetapi tidak jarang pula lumen tetap

patent, sehingga obstruksi komplit kadang-kadang tidak terjadi pada intususepsi.

Invaginasi akan menimbulkan gangguan pasase usus (obstruksi) baik partiil maupun

total dan strangulasi. Hiperperistaltik usus bagian proksimal yang lebih mobil menyebabkan

usus tersebut masuk ke lumen usus distal. Usus bagian distal yang menerima (intussucipient)

ini kemudian berkontraksi, terjadi edema. Akibatnya terjadi perlekatan yang tidak dapat

kembali normal sehingga terjadi invaginasi

18

Intestinal obstruksi terdapat dua bentuk yaitu : mekanik obstruksi dan neurogenik

obstruksi paralitik.

Menurut etiologinya ada 3 keadaan :

1. sebab didalam lumen usus

2. sebab pada dinding usus

3. sebab diluar dinding usus

Menurut tinggi rendahnya dibagi : obstruksi usus halus letak tinggi , obstruksi usus

halus letak rendah dan obstruksi usus besar.

Berdasarkan waktunya dibagi :

1. Acuta intestinal obstruksi

2. Cronik intestinal obstruksi

3. Acut super exposed on cronik

Sekitar 85 % dari obstruksi mekanik usus terjadi di usus halus dan 15 % terjadi di

usus besar. Aethiologiobstruksi usus halus menurut Schrock 88 adalah :

1. Adhesion

2. Hernia

3. Neoplasma

4. Intussusception

5. volvulus

6. benda asing

7. batu empedu

8. imflamasi

9. strictura

10. cystic fibrosis

11. hematoma

19

Manifestasi Klinis

Secara klasik perjalanan suatu invaginasi memperlihatkan gambaran sebagai berikut :

Anak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan gizi yang baik, tiba – tiba

menangis kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat ke atas, penderita tampak seperti kejang

dan pucat menahan sakit, serangan nyeri perut seperti ini berlangsung dalam beberapa menit.

Diluar serangan, anak / bayi kelihatan seperti normal kembali. Pada waktu itu sudah terjadi

proses invaginasi. Serangan nyeri perut datangnya berulang – ulang dengan jarak waktu 15 –

20 menit, lama serangan 2 – 3 menit. Pada umumnya selama serangan nyeri perut itu diikuti

dengan muntah berisi cairan dan makanan yang ada di lambung, sesudah beberapa kali

serangan dan setiap kalinya memerlukan tenaga, maka di luar serangan si penderita terlihat

lelah dan lesu dan tertidur sampai datang serangan kembali. Proses invaginasi pada mulanya

belum terjadi gangguan pasase isi usus secara total, anak masih dapat defekasi berupa feses

biasa, kemudian feses bercampur darah segar dan lendir, kemudian defekasi hanya berupa

darah segar bercampur lendir tanpa feses. Karena sumbatan belum total, perut belum

kembung dan tidak tegang, dengan demikian mudah teraba gumpalan usus yang terlibat

invaginasi sebagai suatu massa tumor berbentuk bujur di dalam perut di bagian kanan atas,

kanan bawah, atas tengah atau kiri bawah. Tumor lebih mudah teraba pada waktu terdapat

peristaltik, sedangkan pada perut bagian kanan bawah teraba kosong yang disebut “dance’s

sign” ini akibat caecum dan kolon naik ke atas, ikut proses invaginasi. Pembuluh darah

mesenterium dari bagian yang terjepit mengakibatkan gangguan venous return sehingga

terjadi kongesti, oedem, hiperfungsi goblet sel serta laserasi mukosa usus, ini memperlihatkan

gejala berak darah dan lendir, tanda ini baru dijumpai sesudah 6 – 8 jam serangan sakit yang

pertama kali, kadang – kadang sesudah 12 jam. Berak darah lendir ini bervariasi jumlahnya

dari kasus ke kasus, ada juga yang dijumpai hanya pada saat melakukan colok dubur.

Sesudah 18 – 24 jam serangan sakit yang pertama, usus yang tadinya tersumbat partial

berubah menjadi sumbatan total, diikuti proses oedem yang semakin bertambah, sehingga

pasien dijumpai dengan tanda – tanda obstruksi, seperti perut kembung dengan gambaran

peristaltik usus yang jelas,muntah warna hijau dan dehidrasi. Oleh karena perut kembung

maka massa tumor tidak dapat diraba lagi dan defekasi hanya berupa darah dan lendir.

Apabila keadaan ini berlanjut terus akan dijumpai muntah feses, dengan demam tinggi,

asidosis, toksis dan terganggunya aliran pembuluh darah arteri, pada segmen yang terlibat

menyebabkan nekrosis usus, ganggren, perforasi, peritonitis umum,shock dan kematian.5

20

Pemeriksaan colok dubur didapati:

1. Tonus sphincter melemah,mungkin invaginat dapat diraba berupa massa seperti portio

2. Bila jari ditarik, keluar darah bercampur lendir.

Perlu perhatian bahwa untuk penderita malnutrisi gejala – gejala invaginasi tidak

khas, tanda – tanda obstruksi usus berhari – hari baru timbul, pada penderita ini tidak jelas

tanda adanya sakit berat, defekasi tidak ada darah, invaginasi dapat mengalami prolaps

melewati anus, hal ini mungkin disebabkan pada pasien malnutrisitonus yang melemah,

sehingga obstruksi tidak cepat timbul.

Suatu keadaan disebut dengan invaginasi atipikal, bila kasusitu gagal dibuat diagnosa

yang tepat oleh seorang ahli bedah, meskipun keadaan ini kebanyakan terjadi karena ketidak

tahuan dokter dibandingkan dengan gejala tidak lazim pada penderita.9

Penatalaksanaan

Dasar pengobatan adalah :2,9

1. Koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit.

2. Menghilangkan peregangan usus dan muntah dengan selang nasogastrik.

3. Antibiotika.

4. Laparotomi eksplorasi.

Keberhasilan penatalaksanaan invaginasi ditentukan oleh cepatnya pertolongan

diberikan, jika pertolongan kurang dari 24 jam dari serangan pertama, maka akan

memberikan prognosa yang lebih baik. Penatalaksanaan penanganan suatu kasus invaginasi

pada bayi dan anak sejak dahulu mencakup dua tindakan :

1. Reduksi hidrostatik

Metode ini dengan cara memasukkan barium melalui anus menggunakan

kateter dengan tekanan tertentu. Pertama kali keberhasilannya dikemukakan oleh

Ladd tahun 1913 dan diulang keberhasilannya oleh Hirschprung tahun 1976.

21

2. Reduksi  manual  (milking)  dan  reseksi  usus

Pasien dengan keadaan tidak stabil, didapatkan peningkatan suhu, angka

lekosit, mengalami gejala berkepanjangan atau ditemukan sudah lanjut yang ditandai

dengan distensi abdomen, feces berdarah, gangguan sistema usus yang berat sampai

timbul shock atau peritonitis, pasien segera dipersiapkan untuk suatu operasi.

Laparotomi dengan incisi transversal interspina merupakan standar yang diterapkan.

Tindakan selama operasi tergantung kepada penemuan keadaan usus, reposisi manual

dengan milking harus dilakukan dengan halus dan sabar, juga bergantung kepada

ketrampilan dan pengalaman operator. Reseksi usus dilakukan apabila pada kasus

yang tidak berhasil direduksi dengan cara manual, bila viabilitas usus diragukan atau

ditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi. Setelah usus direseksi

dilakukan anastomose “end to end” apabila hal ini memungkinkan, bila tidak mungkin

maka dilakukan exteriorisasi atau enterostomi.

Terapi intususepsi pada orang dewasa adalah pembedahan. Diagnosis pada

saat pembedahan tidak sulit dibuat. Pada intususepsi yang mengenai kolon  sangat

besar kemungkinan penyebabnya adalah suatu keganasan, oleh karena itu ahli bedah

dianjurkan untuk  segera melakukan reseksi, dengan tidak usah melakukan usaha

reduksi. Pada intususepsi dari usus halus harus dilakukan usaha reduksi dengan hati-

hati. Jika ditemukan kelainan telah mengalami nekrose, reduksi tidak perlu dikerjakan

dan reseksi segera dilakukan. Pada kasus-kasus yang idiopatik, tidak ada yang perlu

dilakukan selain reduksi.

Tumor benigna harus diangkat secara lokal, tapi jika ada keragu-raguan mengenai keganasan,

reseksi yang cukup harus dikerjakan.

1. Pre-operatif

Penanganan intususepsi pada dewasa secara umum sama seperti penangan

pada kasus obstruksi usus lainnya yaitu perbaikan keadaan umum seperti rehidrasi

dan koreksi elektrolit bila sudah terjadi defisit elektrolit

22

2. Durante Operatif

Penanganan secara khusus adalah melalui pembedahan laparotomi, karena

kausa terbanyak intususepsi pada dewasa adalah suatu keadaan neoplasma maka

tindakan yang dianjurkan adalah reseksi anastosmose segmen usus yang terlibat

dengan memastikan lead pointnya, baik itu neoplasma yang bersifat jinak maupun

yang ganas.

Tindakan manual reduksi tidak dianjurkan karena risiko:

Ruptur dinding usus selama manipulasi

Kemungkinan iskemik sampai nekrosis pasca operasi

Kemungkinan rekurensi kejadian intususepsi

Ileus yang berkepanjangan akibat ganguan otilitas

Pembengkakan segmen usus yang terlibat

Batas reseksi pada umumnya adalah 10 cm dari tepi – tepi segmen usus yang

terlibat, pendapat lainnya  pada sisi proksimal minimum 30 cm dari lesi, kemudian

dilakukan anastosmose end to end atau side to side.

Pada kasus-kasus tertentu seperti pada penderita AIDS, lesi/lead pointnya

tidak ditemukan maka tindakan reduksi dapat dianjurkan, begitu juga pada kasus

retrograd intususepsi pasca gastrojejunostomi tindakan reduksi dapat dibenarkan,

keadaan lainya seperti intususepsi pada usus halus yang kausanya pasti lesi jinak

tindakan reduksi dapat dibenarkan juga, tetapi pada pasien intususepsi tanpa riwayat

pembedahan abdomen sebelumnya sebaiknya dilakukan reseksi anastosmose .

3. Pasca Operasi

Hindari Dehidrasi

Pertahankan stabilitas elektrolit

Pengawasan akan inflamasi dan infeksi

Pemberian analgetika yang tidak mempunyai efek menggangu motilitas usus

Pada invaginasi usus besar dimana resiko tumor ganas sebagai penyebabnya

adalah besar, maka tidak dilakukan reduksi (milking) tetapi langsung dilakukan

reseksi.

23

Sedangkan bila invaginasinya pada usus halus reduksi boleh dicoba dengan hati-hati ,

tetapi bila terlihat ada tanda necrosis, perforasi, oedema, reduksi tidak boleh

dilakukan, maka langsung direseksi saja. Apabila akan melakukan reseksi usus halus

pada invaginasi dewasa hendaknya dipertimbangkan juga sisa usus halus yang

ditinggalkan, ini untuk menghindari / memperkecil timbulnya short bowel syndrom.

Gejala short bowel syndrom menurut Schrock, 1989 adalah:

adanya reseksi usus yang etensif

diarhea

steatorhe

malnutrisi

Apabila usus halus yang tersisa 3 meter atau kurang akan menimbulkan

gangguan nutrisi dan gangguan pertumbuhan. Jika usus halus yang tersisa 2 meter

atau kurang fungsi dan kehidupan sangat terganggu. Dan jika tinggal 1 meter maka

dengan nutrisi prenteral pun tidak akan adekuat.

Komplikasi

Jika invaginasi terlambat atau tidak diterapi, bisa timbul beberapa komplikasi berat,

seperti kematian jaringan usus, perforasi usus, infeksi dan kematian.9

Prognosis

Invaginasi dengan terapi sedini mungkin memiliki prognosis yang baik. Terdapat

resiko untuk kambuh lagi. 9

Kesimpulan

Anak umur 5 bulan dengan keluhan BAB berwarna merah kehitaman dengan

konsistensi kental seperti jel berlendir diduga menderita intususepsi. Hipotesi pada kelompok

kami diterima.

Daftar Pustaka

24

1. Nelson. Ilmu kesehatan anak. Edisi 15. Volume 2. Jakarta : EGC; 2000. Hal 1319-1321.

2. Bedah anak. Intususepsi. UGM.

http://dokterugm.wordpress.com/2010/04/17/invaginasi-pada-anak/, 17 April 2010.

3. Makmun LH. Anamnesis. Jilid I. Edisi 4. Jakarta: Departemen ilmu penyakit

dalam FKUI; 2007. Hal 20-21.

4. K, Marcellus Simadibrata. Pemeriksaan abdomen. Jilid I. Edisi keempat. Jakarta :

pusat penerbit ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran universitas indonesia, 2008,

hal 51-55.

5. Universitas sumatra utara. Intususepsi. Diunduh dari :

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24306/3/Chapter%20II.pdf , 18

may 2013.

6. Schwartz M W. Pedoman klinis pediatri. Jakarta: EGC; 2005. Hal 92-93.

7. Jurnalis Yusri Dianne , Yorva Sayoeti, Adria Russelly. Malrotasi dan Volvulus pada

Anak. Diunduh oleh : http://jurnal.fk.unand.ac.id/articles/vol_2no_2/105-110.pdf,

2013.

8. Ronardy D H. Buku ajar bedah. Bagian 2. Jakarta : EGC; 1994. Hal 270-273.