Kasus 2 : Benjolan Di Leher

Ny prihatin (35 tahun) datang ke klinik dokter keluarga “sehat tentrem” di

jogja perbatasan sleman. Ia mengeluh 3 bulan ini sangat mudah lelah, semakin

pelupa, banyak berkeringat dan tangannya ngewel. Rasa mudah lelah dan pelupanya

semakin mengganggu aktivitas sehari-harinya. Dilehernya terdapat benjolan yang

makin membesar. Masa kecil tinggal bersama ibu dan neneknya di lingkungan pantai

utara dengan kehidupan yang serba pas-pasan. Suaminya seorang nelayan dan jarang

pulang. Ia enggan ke puskesmas karena obatnya sering tak tersedia, atau tutup hingga

akhirnya obat tetap beli di luar puskesmas dengan harga mahal.

Step 1

1. Ngewel (tremor) : gerakan involunter tubuh

2. Benjolan di leher : suatu pembesaran pada kelenjar tiroid yang dapat

disebabkan akibat inflamasi ataupun tanpa proses inflamasi

Step 2

1. Mengapa timbul gejala mudah lelah, semakin pelupa, banyak keringat dan

tangan ngewel ?

2. Mengapa muncul benjolan di leher ?

3. Apa hubungan antara lingkungan dan social ekonominya ?

Step 3

1. Mudah lelah, makinpelupa, banyak berkerinagat dan tangan ngewel

merupakan manifestasi klinis yang mengarah pada penyakit yang berhubungan

dengan kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid merupakan pengendali utama metabolisme

tubuh yang bertugas menghasilkan, dan menyimpan hormone tiroid di tubuh.

Agar jumlah hormone tiroid tidak berlebihan atau berkurang, kelenjar tiroid

bekerja dengan hipotalamus menghasilkan trh (thirotropin releasing hormone)

yang merangsang hipofisis untuk memproduksi tsh (tyroid stimulating hormone).

Kemudian tsh dialirkan lewat peredaran darah menuju kelenjar tiroid dan

distimulasi untuk memproduksi dan melepaskan t3 dan t4

Gangguan pada mekanisme pengaturan ini menyebabkan disfungsi tiroid yang

akan menimbulkan manifestasi sebagai berikut :

Denyut jantung yang cepat terjadi karena metabolisme dalam jaringan

meningkat menyebabkan terjadinya vasodilatasi pada sebagian jaringan tubuh

dan meningkatkan kecepatan aliran darah, curah jantung akan meningkat yang

juga akan meningkatkan pemakaian oksigen dan pembentukan karbondioksida

Meningkatnya metabolisme menyebabkan meningkatnya katabolisme

protein yang akhirnya menyebabkan seseorang menjadi mudah lelah

Mekanisme kontraksi otot perifer umumnya dikontrol oleh gtanglia

basalis dan serebelum. Tapi pada pasien hipertiroid terjadi rangsangan

berlebih pada ganglia basalis yang menyebabkan otot ekstremitas mengalami

kontraksi berlebih saat melakukan kegiatan. Inilah yang menyebabkan tremor

Meningkatnya metabolisme tubuh berhubungan dengan vasodilatasi

yang menyebabkan meningkatnya kecepatan aliran darah dalam kulit karena

meningkatnya kebutuhan membuang panas tubuh, sehingga sering berkeringat

Efek rangsangan pada ssp menimbulkan pelupa, mudah tersinggung

2. Adanya benjolan di leher akibat pembentukan kelenjar tiroid karena ukuran

sel-selnya bertambah besar atau karena volume jaringan kelenjar dan sekitarnya

yang bertambah dengan pembentukan struktur morfologi baru. Prosesnya didasari

oleh:

Gangguan perkembangan (ex : pembentukan kista atau jaringan tiroid

yang tumbuh di dasar lidah)

Proses radang, gangguan autoimun (ex : graves dan hasimoto)

Gangguan metabolik (ex : struma)

Pembesaran karena tumor / neoplasma

3. Pasien sejak kecil tinggal didaerah pantai utara dan suami seorang nelayan.

Seperti kita ketahui, sumber yang baik adalah didaerah pantai (kandungan air dan

tanahnya, ikan, tanaman yang tumbuh didaerah tersebut juga kaya yodium).

Sehingga otomatis pasien pasien juga banyak mengkonsumsi makanan dari hasil

laut tersebut yang kandungan yodiumnya tinggi. Sehingga jika dikonsumsi lama

akan menyebabkan hipertiroid

Step 4

Step 5

1. Hipertiroid (11 aspek)

2. Perbedaan hipotiroid dan hipertiroid

Ny.prihatin

klinik

Anamnesis :KU : mudah lelah, pelupa, banyak berkeringat, tangan ngewelRPK : suami nelayan, sejak kecil tinggal didaerah pantaiRPD : sudah berobat di puskesmas, tapi obat jarang tersedia

Penatalaksanaan dan edukasi

Diagnosis pasti : hipertiroid

Pemeriksaaan penunjang : lab, USG, MRI, sidik tiroid

Diagnosis banding : hipertiroid dan hipotiroid

Pemeriksaan fisik : diteukanm tangan ngewel dan benjolan di leher

Step 5

Sasaran Belajar

1. Aspek Hipertiroid

2. Perbedaan Hipertiroid dan Hipotiroid

Step 6

Belajar mandiri

Step 7

I. HIPERTIROIDISME

Definisi2

Hipertiroidisme (Hyperthyrodism) adalah keadaan disebabkan oleh kelenjar tiroid

bekerja secara berlebihan sehingga menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan di

dalam darah.

Faktor pencetus2

infeksi, operasi, trauma, zat kontras beriodium, hipoglikemia, partus, stress emosi,

penghentian obat anti tiroid, ketoasidosis diabetikum, tromboemboli paru, penyakit

serebrovaskular / strok, palpasi tiroid terlalu kuat

Etiologi2

1. Penyebab Utama

Penyakit Grave

Toxic multinodular goitre

Solitary toxic adenoma

2. Penyebab Lain

Tiroiditis

Penyakit troboblastis

Ambilan hormone tiroid secara berlebihan

Pemakaian yodium yang berlebihan

Kanker pituitari

Obat-obatan seperti Amiodarone

Patofisiologi1

Dalam mekanisme terjadinya hyperthyroid terdapat hubungan dalam sistem

endokrin :

Proses Pembentukan Hormon Thyroid

Yodium sebagai bahan baku pembentukan hormon Thyroid. Yodium dapat diperoleh

dari makanan laut atau garam beyodium (garam yang ditambah yodium). Di dalam

makanan yodium dalam bentuk yodida. Yodium merupakan mikromeneral karena

diperlukan tubuh dalam jumlah sedikit, yaitu 50 mg/tahun atau 1 mg/minggu.

Yodium yang masuk ke oral akan diabsorbsi dari sistem digesti tubuh ke dalam

darah. Biasanya, sebagian besar iodida tersebut dengan cepat dikeluarkan oleh ginjal,

tetapi hanya setelah kira-kira satu perlimanya dipindahkan dari sirkulasi darah oleh

sel-sel kelenjar tiroid secara selektif dan digunakan untuk sitesis hormon.

UMPAN BALIK NEGATIF

Pada Tiroglobulin (tempat sintesis dan penyimpanan

hormon Thyroid

Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid

1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase.

2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi. Kelenjar tiroid

merupakan satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I hingga mencapai

status valensi yang lebih tinggi. Tahap ini melibatkan enzim peroksidase.

3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu

tirosil dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan

enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase).

4. Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diyodotirosin)

menjadi T4 (tiroksin, tetrayodotirosin) atau perangkaian MIT

(monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triyodotirosin). reaksi ini

diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase.

5. Hidrolisis yang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) tetapi

dihambat oleh I, sehingga senyawa inaktif (MIT dan DIT) akan tetap berada

dalam sel folikel.

6. Tiroksin dan tryiodotirosin keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam darah.

Proses ini dibantu oleh TSH.

7. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi,

dimana tirosin akan dipisahkan lagi dari I. Enzim deiodinase sangat berperan

dalam proses ini.

8. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan

kompleks golgi.

Pengangkutan Tiroksin dan Triyodotirosin ke Jaringan

Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik secara cepat

berikatan dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1%

T4 tetap berada dalam bentuk tidak terikat (bebas). Keadaan ini memang luar biasa

mengingat bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki

akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek.

Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid:

1. TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan

65% T3 yang ada di dalam darah.

2. Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik,

termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3.

3. TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4.

Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki

aktivitas biologis sekitar empat kali lebih poten daripada T4. Namun, sebagian besar

T4 yang disekresikan kemudian dirubah menjadi T3, atau diaktifkan, melalui proses

pengeluaran satu yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari

sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan

demikian, T3 adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel.

Fungsi Fisiologis Hormon Tiroid

1. Meningkatkan transkripsi gen ketika hormon tiroid (kebanyakan T3)

berikatan dengan reseptornya di inti sel.

2. Meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria sehingga pembentukkan ATP

(adenosin trifosfat) meningkat.

3. Meningkatkan transfor aktif ion melalui membran sel.

4. Meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak, terutama pada masa

janin.

Pengaturan Sekresi Hormon Tiroid

Mula-mula, hipotalamus sebagai pengatur mensekresikan TRH (Thyrotropin-

Releasing Hormone), yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf di dalam eminansia

mediana hipotalamus. Dari mediana tersebut, TRH kemudian diangkut ke hipofisis

anterior lewat darah porta hipotalamus-hipofisis. TRH langsung mempengaruhi

hipofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH.

TSH merupakan salah satu kelenjar hipofisis anterior yang mempunyai efek spesifik

terhadap kelenjar tiroid:

1. Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel, dengan

hasil akhirnya adalah terlepasnya hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi

darah dan berkurangnya subtansi folikel tersebut.

2. Meningkatkan aktifitas pompa yodium, yang meningkatkan kecepatan proses

iodide trapping di dalam sel-sel kelenjar, kadangakala meningkatkan rasio

konsentrasi iodida intrasel terhadap konsentrasi iodida ekstrasel sebanyak

delapan kali normal.

3. Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroid.

4. Meningkatkan ukuran dan aktifitas sensorik sel-sel tiroid.

5. Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan dengan perubahan sel

kuboid menjadi sel kolumner dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke

dalam folikel.

Efek Umpan Balik Hormon Tiroid dalam Menurunkan Sekresi TSH oleh Hipofisis

Anterior

Meningkatnya hormon tiroid di dalam cairan tubuh akan menurunkan sekresi TSH

oleh hipofisis anterior. Hal ini terutama dikarenakan efek langsung hormon tiroid

terhadap hipofisis anterior.

Manifestasi klinik2 :

1. Umum :

Berat badan turun

Keletihan

Apatis

Berkeringat

Tidak tahan panas

2. Kardiovaskuler :

Palpitasi

Sesak napas

Angina

Gagal jantung

Sinus takikardia

Fibrilasi atrium

Nadi kolaps

3. Neuromuscular :

Gugp

Agitasi

Tremor

Psikosis

Kelemahan otot

Paralysis periodik

Miestania gravis

4. Gastrointestinal :

Berat badan menurun dengan nafsu makan meningkat

Diare

Muntah

5. Reproduksi :

Oligomenorea

Infertilitas

6. Kulit :

Pruritus

Eritema palmaris

Miksidema

Rambut tipis

7. Struma :

Difus dengan atau tanpa bising

Nodosa

8. Mata :

Lid retraction

Lakriminasi meningkat

Kemosis

Proptosis

Optamoplegia

Edema papil

Diagnosis2,3

Anamnesis

a. Identitas

- Tanyakan nama, umur, alamat, dan pekerjaan. Pada kasus ini, pasien

bernama Ny. Priatin, usia 35 tahun.

b. Riwayat Penyakit Sekarang (sacred seven)

- Keluhan utama : benjolan di leher

- Lokasi : leher

- Onset : akut/kronik. Sudah 3 bulan

- Kronologis : adakah gejala prodromal/tidak

- Kualitas : apakah keluhan mengganggu/tidak. Pada kasus,

keluhan sudah mengganggu aktivitas sehari-hari.

- Kuantitas : seberapa sering gejala muncul?

- Faktor pemberat/memperingan

Tanyakan pada pasien apakah sebelumnya pernah berobat/tidak? Hal-hal

apa saja yang dapat memperingan/memperberat keluhan? Pada kasus,

pasien membeli obat di luar puskesmas denga harga yang mahal karena

obat di puskesmas sering tidak tersedia dan cepat tutup.

- Gejala penyerta

Pada kasus, sudah 3 bulan ini pasien mengeluh sangat mudah lelah,

semakin pelupa, banyak berkeringat, dan tangannya “ngewel”.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

- Dulunya pernah menderita seperti ini/tidak?

- Adakah riwayat penyakit gondok/tidak?

- Adakah penyakit-penyakit lain misal diabetes, hipertensi, dan sebagainya.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

- Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti ini?

e. Sosial Ekonomi

- Pada kasus, masa kecil pasien tinggal di daerah Pantai Utara bersama Ibu

dan Neneknya dengan kehidupan yang serba pas-pasan. Suaminya seorang

nelayan dan jarang pulang.

Pemeriksaan Fisik

a. Vital sign

Periksa kesadaran umum, suhu tubuh, tekanan darah, nadi, dan nafas.

b. Inspeksi

Pada saat istirahat atau menengadah dan ketika pasien menelan. Pada

pemeriksaan ini, penderita dalam posisi duduk atau berdiri berhadapan dengan

pemeriksa. Yang dinilai:

- Amati gerakannya pada saat menelan (simetris/tidak)

- Warna

- Tekstur permukaan (tampak licin/keras/kering)

- Struma terlihat/tidak

c. Palpasi

Palpasi kelenjar tiroid termasuk isthmus dan lobus lateral. Pada pemeriksaan

ini, pemeriksa pada posisi sebelah kanan, agak (tidak persis) di belakang

penderita dan palpasi dilakukan dari kanan belakang penderita. Raba dengan

jari-jari kedua tangan. Yang dinilai :

- Bentuk

- Jumlah (multiple/soliter)

- Ukuran

- Konsistensi (lunak/keras)

- Nyeri tekan (+/-)

- Dapat digerakkan dari dasar (+/-)

- Infiltasi ke jaringan sekitarnya (+/-)

d. Perkusi

Perkusi kelenjar tiroid untuk mengetahui pembesaran ke bawah/retrosternal

goiter. Pada pemeriksaan ini penderita tidur terlentang dan dilakukan perkusi

di atas manubrium sternum → pekak bila ada retrosternal goiter.

e. Auskutasi

Auskultasi kelenjar tiroid untuk menentukan adanya vaskularisasi yang

ditandai dengan adanya bising +/-. Pada pemeriksaan ini, pemeriksa

berhadapan dengan penderita atau penderita tidur terlentang dan di auskultasi

dengan menggunakan diafragma stetoskop.

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa bergantung kepada beberapa hormon berikut ini:

- Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRH

akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan

saraf pusat atau kelenjar tiroid.

- TSH (Tiroid Stimulating Hormone)

- Bebas T4 (tiroksin)

- Bebas T3 (triiodotironin)

- Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrasound untuk memastikan

pembesaran kelenjar tiroid

- Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum

- Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan

hiperglikemia.

- Dalam tes darah, bila kadar TSH melebihi 20 mikro unit per liter, berarti

pasien terkena hipertiroid. Normalnya kadar TSH 1-5 mikro unit per liter.

Index Wayne

Gejala Skor

Ya/Tidak

Tanda Skor

Ya/Tidak

Sesak bila bekerja + 1 Kelenjar tiroid teraba + 3 /- 3

Berdebar-debar + 2 Bising kelenjar tiroid + 2 /- 2

Kelelahan + 2 Exopthalmus + 2

Lebih suka udara panas - 5 Kelopak mata

tertinggal

+ 1

Lebih suka udara dingin + 5 Gerakan hiperkinetik + 4 / - 2

Keringat berlebihan + 3 Tangan panas + 2 / - 2

Kegugupan/kegelisahan + 2 Tremor halus jari + 1

Nafsu makan bertambah + 3 Tangan basah + 1 / - 1

Nafsu makan berkurang - 3 Fibrilasi atrium + 4

BB naik

BB turun

- 3

+ 3

Nadi teratur :

- < 80x/menit

- 80-90 x/menit

- > 90 x/menit

- 3

0

+ 3

Jumlah Jumlah

Keterangan:

Eutiroid : < 10 Hipertiroid : > 20

Meragukan : 10-19

Index New Castle

Keterangan Grade Skor

Usia 15 – 24 0

25 – 34

35 – 44

45 – 54

> 55

+ 4

+ 8

+ 12

+ 16

Gangguan jiwa Ada / Tidak ada - 5 / 0

Keragu-raguan Ada / Tidak ada - 3 / 0

Kegelisahan Ada / Tidak ada - 3 / 0

Nafsu makan meningkat Ada / Tidak ada + 5 / 0

Struma Ada / Tidak ada + 3 / 0

Bising kelenjar tiroid Ada / Tidak ada + 18 / 0

Exopthalmus Ada / Tidak ada + 9 / 0

Kelopak mata tertinggal Ada / Tidak ada + 2 / 0

Tremor halus jari Ada / Tidak ada + 7 / 0

Rata-rata nadi permenit > 90

80 – 90

< 80

+ 16

+ 8

0

Keterangan:

Nilai : (-11) – (+23) : Eutiroid

Nilai : (+24) – (+39) : Meragukan

Nilai : (+40) – (+80) : Hipertiroid

Komplikasi2 :

1. Tirotoksik (thyroid strom) bisa mengancam nyawa

2. Infark miokard

3. DM

4. Oftalmopati graves

5. Dermopati graves

6. Gagal ginjal kronis

7. Fraktur

8. Krisis tiroid

9. CHF

10. Kraniositosis

11. Perkembangan terlambat

Pencegahan

1. Pencegahan Primer

Adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dari berbagai faktor

resiko.

a. Memberi edukasi dalam merubah pola makan, perilaku makan dan

memasyarakatkan pemakaian garam yodium.

b. Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan laut.

c. Ioidasi air minum untuk wilayah dengan resiko tinggi.

d. Memberikan kapsul minyak beryodium pada penduduk di daerah endemic

berat & sedang.

Sasaran : Semua 0 – 20 th

0 – 35 th termasuk hamil dan menyusui

e. Memberi suntikan yodium dalam minyak diberikan 3 tahun.

3x dosis dewasa & anak > 6 th 1 CC

< 6 th 0,2 – 0,8 CC

2. Pencegahan Sekunder

Adalah upaya mendeteksi secara sedini suatu penyakit, mengupayakan orang

yang telah sakit menjadi sembuh, menghambat progesifitas penyakit.

3. Pencegahan Tersier

Tujuannya untuk mengembalikan fungsi mental, fisik, dan sosial penderita

setelah proses penyakitnya dihentikan.

Kontrol berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya

kekambuhan/penyebaran.

Lakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri,

fisik sehat bugar dan keluarga serta masyarakat dapat menerima

kehadirannya melalui fisioterapi.

Menekan munculnya komplikasi dan kecacatan

Edukasi

1. Selain menjaga pola hidup sehat pasien juga sebaiknya di edukasi untuk meminum

obat dan control secara teratur.

2. Sebaiknya pasien tetap disarankan untuk melakukan salah satu terapi untuk

penyembuhan. Mengenai biaya dapat disarankan untuk menggunakan kartu

keluarg miskin yang diberikan pemerintah.

3. Terapi yang diberikan sebaiknya secara bertahap dan memiliki efek samping paling

kecil yang disesuaikan dengan komplikasi yang mungkin timbul.

4. Memberikan penyuluhan semacam edukasi pada pasien dan keluarga mengenai

pentingnya mengkonsumsi zat gizi secara seimbang terhadap kesehatan tubuh dan

pola hidup sehat karena reaksi autoimun kemungkinan berasal dari keadaan yang

kurang terjaganya pola hidup sehat dan pola konsumsi yang tidak seimbang.

Prognosis2 :

1. Hipertiroid yang disebabkan oleh goiter multinodular toksik dan toksik adenoma

bersifat permanen dan biasanya pada orang dewasa.

2. Akan lebih baik keadaannya setelah di terapi dengan iodin radioaktif

3. Remisi : 34 - 46 %

4. Bedah subtiroidektomi, sangat efektif tapi banyak pasien yang menjadi hipotiroid.

II. PERBEDAAN HIPERTIROID DAN HIPOTIROID

hipertiroid hipotiroid

1. Definisi >> kadar HT yg

bersirkulasi

<< kadar HT yg bersirkulasi

2. Gejala

>> frekuensi jantung

>> tonus otot

>> laju metabolisme ,

intoleransi terhadap

panas, keringat

berlebih

<<BB, >> nafsu

makan

Diare

<< frekuensi jantung

<< tonus otot

<<laju metabolisme ,

intoleransi terhadap dingin

>>BB, <<nafsu makan

Konstipasi

Pembengkakan dan edema

kulit( dibawah mata dan

pergelangan kaki)

3. Diagnosa Eksoftalmus

Ambilan RAI >>

Tiroksin serum >>

Tiroksin bebas >>

Serum TSH <<

Ambilan RAI <<

Tiroksin serum <<

Tiroksin bebas <<

Serum TSH >>

DAFTAR PUSTAKA

1. http://bigworld027.wordpress.com/2009/02/15/kelenjar-tiroid-dan-hubungannya-

dengan-yodium/

2. Ipd jilid 3

3. Skill lab FK UNIMUS

4. www.medicastore.com/hipertiroid

5.