Kasus 2 : Benjolan Di Leher
Ny prihatin (35 tahun) datang ke klinik dokter keluarga “sehat tentrem” di
jogja perbatasan sleman. Ia mengeluh 3 bulan ini sangat mudah lelah, semakin
pelupa, banyak berkeringat dan tangannya ngewel. Rasa mudah lelah dan pelupanya
semakin mengganggu aktivitas sehari-harinya. Dilehernya terdapat benjolan yang
makin membesar. Masa kecil tinggal bersama ibu dan neneknya di lingkungan pantai
utara dengan kehidupan yang serba pas-pasan. Suaminya seorang nelayan dan jarang
pulang. Ia enggan ke puskesmas karena obatnya sering tak tersedia, atau tutup hingga
akhirnya obat tetap beli di luar puskesmas dengan harga mahal.
Step 1
1. Ngewel (tremor) : gerakan involunter tubuh
2. Benjolan di leher : suatu pembesaran pada kelenjar tiroid yang dapat
disebabkan akibat inflamasi ataupun tanpa proses inflamasi
Step 2
1. Mengapa timbul gejala mudah lelah, semakin pelupa, banyak keringat dan
tangan ngewel ?
2. Mengapa muncul benjolan di leher ?
3. Apa hubungan antara lingkungan dan social ekonominya ?
Step 3
1. Mudah lelah, makinpelupa, banyak berkerinagat dan tangan ngewel
merupakan manifestasi klinis yang mengarah pada penyakit yang berhubungan
dengan kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid merupakan pengendali utama metabolisme
tubuh yang bertugas menghasilkan, dan menyimpan hormone tiroid di tubuh.
Agar jumlah hormone tiroid tidak berlebihan atau berkurang, kelenjar tiroid
bekerja dengan hipotalamus menghasilkan trh (thirotropin releasing hormone)
yang merangsang hipofisis untuk memproduksi tsh (tyroid stimulating hormone).
Kemudian tsh dialirkan lewat peredaran darah menuju kelenjar tiroid dan
distimulasi untuk memproduksi dan melepaskan t3 dan t4
Gangguan pada mekanisme pengaturan ini menyebabkan disfungsi tiroid yang
akan menimbulkan manifestasi sebagai berikut :
Denyut jantung yang cepat terjadi karena metabolisme dalam jaringan
meningkat menyebabkan terjadinya vasodilatasi pada sebagian jaringan tubuh
dan meningkatkan kecepatan aliran darah, curah jantung akan meningkat yang
juga akan meningkatkan pemakaian oksigen dan pembentukan karbondioksida
Meningkatnya metabolisme menyebabkan meningkatnya katabolisme
protein yang akhirnya menyebabkan seseorang menjadi mudah lelah
Mekanisme kontraksi otot perifer umumnya dikontrol oleh gtanglia
basalis dan serebelum. Tapi pada pasien hipertiroid terjadi rangsangan
berlebih pada ganglia basalis yang menyebabkan otot ekstremitas mengalami
kontraksi berlebih saat melakukan kegiatan. Inilah yang menyebabkan tremor
Meningkatnya metabolisme tubuh berhubungan dengan vasodilatasi
yang menyebabkan meningkatnya kecepatan aliran darah dalam kulit karena
meningkatnya kebutuhan membuang panas tubuh, sehingga sering berkeringat
Efek rangsangan pada ssp menimbulkan pelupa, mudah tersinggung
2. Adanya benjolan di leher akibat pembentukan kelenjar tiroid karena ukuran
sel-selnya bertambah besar atau karena volume jaringan kelenjar dan sekitarnya
yang bertambah dengan pembentukan struktur morfologi baru. Prosesnya didasari
oleh:
Gangguan perkembangan (ex : pembentukan kista atau jaringan tiroid
yang tumbuh di dasar lidah)
Proses radang, gangguan autoimun (ex : graves dan hasimoto)
Gangguan metabolik (ex : struma)
Pembesaran karena tumor / neoplasma
3. Pasien sejak kecil tinggal didaerah pantai utara dan suami seorang nelayan.
Seperti kita ketahui, sumber yang baik adalah didaerah pantai (kandungan air dan
tanahnya, ikan, tanaman yang tumbuh didaerah tersebut juga kaya yodium).
Sehingga otomatis pasien pasien juga banyak mengkonsumsi makanan dari hasil
laut tersebut yang kandungan yodiumnya tinggi. Sehingga jika dikonsumsi lama
akan menyebabkan hipertiroid
Step 4
Step 5
1. Hipertiroid (11 aspek)
2. Perbedaan hipotiroid dan hipertiroid
Ny.prihatin
klinik
Anamnesis :KU : mudah lelah, pelupa, banyak berkeringat, tangan ngewelRPK : suami nelayan, sejak kecil tinggal didaerah pantaiRPD : sudah berobat di puskesmas, tapi obat jarang tersedia
Penatalaksanaan dan edukasi
Diagnosis pasti : hipertiroid
Pemeriksaaan penunjang : lab, USG, MRI, sidik tiroid
Diagnosis banding : hipertiroid dan hipotiroid
Pemeriksaan fisik : diteukanm tangan ngewel dan benjolan di leher
Step 5
Sasaran Belajar
1. Aspek Hipertiroid
2. Perbedaan Hipertiroid dan Hipotiroid
Step 6
Belajar mandiri
Step 7
I. HIPERTIROIDISME
Definisi2
Hipertiroidisme (Hyperthyrodism) adalah keadaan disebabkan oleh kelenjar tiroid
bekerja secara berlebihan sehingga menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan di
dalam darah.
Faktor pencetus2
infeksi, operasi, trauma, zat kontras beriodium, hipoglikemia, partus, stress emosi,
penghentian obat anti tiroid, ketoasidosis diabetikum, tromboemboli paru, penyakit
serebrovaskular / strok, palpasi tiroid terlalu kuat
Etiologi2
1. Penyebab Utama
Penyakit Grave
Toxic multinodular goitre
Solitary toxic adenoma
2. Penyebab Lain
Tiroiditis
Penyakit troboblastis
Ambilan hormone tiroid secara berlebihan
Pemakaian yodium yang berlebihan
Kanker pituitari
Obat-obatan seperti Amiodarone
Patofisiologi1
Dalam mekanisme terjadinya hyperthyroid terdapat hubungan dalam sistem
endokrin :
Proses Pembentukan Hormon Thyroid
Yodium sebagai bahan baku pembentukan hormon Thyroid. Yodium dapat diperoleh
dari makanan laut atau garam beyodium (garam yang ditambah yodium). Di dalam
makanan yodium dalam bentuk yodida. Yodium merupakan mikromeneral karena
diperlukan tubuh dalam jumlah sedikit, yaitu 50 mg/tahun atau 1 mg/minggu.
Yodium yang masuk ke oral akan diabsorbsi dari sistem digesti tubuh ke dalam
darah. Biasanya, sebagian besar iodida tersebut dengan cepat dikeluarkan oleh ginjal,
tetapi hanya setelah kira-kira satu perlimanya dipindahkan dari sirkulasi darah oleh
sel-sel kelenjar tiroid secara selektif dan digunakan untuk sitesis hormon.
UMPAN BALIK NEGATIF
Pada Tiroglobulin (tempat sintesis dan penyimpanan
hormon Thyroid
Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid
1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase.
2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi. Kelenjar tiroid
merupakan satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I hingga mencapai
status valensi yang lebih tinggi. Tahap ini melibatkan enzim peroksidase.
3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu
tirosil dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan
enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase).
4. Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diyodotirosin)
menjadi T4 (tiroksin, tetrayodotirosin) atau perangkaian MIT
(monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triyodotirosin). reaksi ini
diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase.
5. Hidrolisis yang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) tetapi
dihambat oleh I, sehingga senyawa inaktif (MIT dan DIT) akan tetap berada
dalam sel folikel.
6. Tiroksin dan tryiodotirosin keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam darah.
Proses ini dibantu oleh TSH.
7. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi,
dimana tirosin akan dipisahkan lagi dari I. Enzim deiodinase sangat berperan
dalam proses ini.
8. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan
kompleks golgi.
Pengangkutan Tiroksin dan Triyodotirosin ke Jaringan
Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik secara cepat
berikatan dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1%
T4 tetap berada dalam bentuk tidak terikat (bebas). Keadaan ini memang luar biasa
mengingat bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki
akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek.
Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid:
1. TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan
65% T3 yang ada di dalam darah.
2. Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik,
termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3.
3. TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4.
Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki
aktivitas biologis sekitar empat kali lebih poten daripada T4. Namun, sebagian besar
T4 yang disekresikan kemudian dirubah menjadi T3, atau diaktifkan, melalui proses
pengeluaran satu yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari
sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan
demikian, T3 adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel.
Fungsi Fisiologis Hormon Tiroid
1. Meningkatkan transkripsi gen ketika hormon tiroid (kebanyakan T3)
berikatan dengan reseptornya di inti sel.
2. Meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria sehingga pembentukkan ATP
(adenosin trifosfat) meningkat.
3. Meningkatkan transfor aktif ion melalui membran sel.
4. Meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak, terutama pada masa
janin.
Pengaturan Sekresi Hormon Tiroid
Mula-mula, hipotalamus sebagai pengatur mensekresikan TRH (Thyrotropin-
Releasing Hormone), yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf di dalam eminansia
mediana hipotalamus. Dari mediana tersebut, TRH kemudian diangkut ke hipofisis
anterior lewat darah porta hipotalamus-hipofisis. TRH langsung mempengaruhi
hipofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH.
TSH merupakan salah satu kelenjar hipofisis anterior yang mempunyai efek spesifik
terhadap kelenjar tiroid:
1. Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel, dengan
hasil akhirnya adalah terlepasnya hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi
darah dan berkurangnya subtansi folikel tersebut.
2. Meningkatkan aktifitas pompa yodium, yang meningkatkan kecepatan proses
iodide trapping di dalam sel-sel kelenjar, kadangakala meningkatkan rasio
konsentrasi iodida intrasel terhadap konsentrasi iodida ekstrasel sebanyak
delapan kali normal.
3. Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroid.
4. Meningkatkan ukuran dan aktifitas sensorik sel-sel tiroid.
5. Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan dengan perubahan sel
kuboid menjadi sel kolumner dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke
dalam folikel.
Efek Umpan Balik Hormon Tiroid dalam Menurunkan Sekresi TSH oleh Hipofisis
Anterior
Meningkatnya hormon tiroid di dalam cairan tubuh akan menurunkan sekresi TSH
oleh hipofisis anterior. Hal ini terutama dikarenakan efek langsung hormon tiroid
terhadap hipofisis anterior.
Manifestasi klinik2 :
1. Umum :
Berat badan turun
Keletihan
Apatis
Berkeringat
Tidak tahan panas
2. Kardiovaskuler :
Palpitasi
Sesak napas
Angina
Gagal jantung
Sinus takikardia
Fibrilasi atrium
Nadi kolaps
3. Neuromuscular :
Gugp
Agitasi
Tremor
Psikosis
Kelemahan otot
Paralysis periodik
Miestania gravis
4. Gastrointestinal :
Berat badan menurun dengan nafsu makan meningkat
Diare
Muntah
5. Reproduksi :
Oligomenorea
Infertilitas
6. Kulit :
Pruritus
Eritema palmaris
Miksidema
Rambut tipis
7. Struma :
Difus dengan atau tanpa bising
Nodosa
8. Mata :
Lid retraction
Lakriminasi meningkat
Kemosis
Proptosis
Optamoplegia
Edema papil
Diagnosis2,3
Anamnesis
a. Identitas
- Tanyakan nama, umur, alamat, dan pekerjaan. Pada kasus ini, pasien
bernama Ny. Priatin, usia 35 tahun.
b. Riwayat Penyakit Sekarang (sacred seven)
- Keluhan utama : benjolan di leher
- Lokasi : leher
- Onset : akut/kronik. Sudah 3 bulan
- Kronologis : adakah gejala prodromal/tidak
- Kualitas : apakah keluhan mengganggu/tidak. Pada kasus,
keluhan sudah mengganggu aktivitas sehari-hari.
- Kuantitas : seberapa sering gejala muncul?
- Faktor pemberat/memperingan
Tanyakan pada pasien apakah sebelumnya pernah berobat/tidak? Hal-hal
apa saja yang dapat memperingan/memperberat keluhan? Pada kasus,
pasien membeli obat di luar puskesmas denga harga yang mahal karena
obat di puskesmas sering tidak tersedia dan cepat tutup.
- Gejala penyerta
Pada kasus, sudah 3 bulan ini pasien mengeluh sangat mudah lelah,
semakin pelupa, banyak berkeringat, dan tangannya “ngewel”.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Dulunya pernah menderita seperti ini/tidak?
- Adakah riwayat penyakit gondok/tidak?
- Adakah penyakit-penyakit lain misal diabetes, hipertensi, dan sebagainya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti ini?
e. Sosial Ekonomi
- Pada kasus, masa kecil pasien tinggal di daerah Pantai Utara bersama Ibu
dan Neneknya dengan kehidupan yang serba pas-pasan. Suaminya seorang
nelayan dan jarang pulang.
Pemeriksaan Fisik
a. Vital sign
Periksa kesadaran umum, suhu tubuh, tekanan darah, nadi, dan nafas.
b. Inspeksi
Pada saat istirahat atau menengadah dan ketika pasien menelan. Pada
pemeriksaan ini, penderita dalam posisi duduk atau berdiri berhadapan dengan
pemeriksa. Yang dinilai:
- Amati gerakannya pada saat menelan (simetris/tidak)
- Warna
- Tekstur permukaan (tampak licin/keras/kering)
- Struma terlihat/tidak
c. Palpasi
Palpasi kelenjar tiroid termasuk isthmus dan lobus lateral. Pada pemeriksaan
ini, pemeriksa pada posisi sebelah kanan, agak (tidak persis) di belakang
penderita dan palpasi dilakukan dari kanan belakang penderita. Raba dengan
jari-jari kedua tangan. Yang dinilai :
- Bentuk
- Jumlah (multiple/soliter)
- Ukuran
- Konsistensi (lunak/keras)
- Nyeri tekan (+/-)
- Dapat digerakkan dari dasar (+/-)
- Infiltasi ke jaringan sekitarnya (+/-)
d. Perkusi
Perkusi kelenjar tiroid untuk mengetahui pembesaran ke bawah/retrosternal
goiter. Pada pemeriksaan ini penderita tidur terlentang dan dilakukan perkusi
di atas manubrium sternum → pekak bila ada retrosternal goiter.
e. Auskutasi
Auskultasi kelenjar tiroid untuk menentukan adanya vaskularisasi yang
ditandai dengan adanya bising +/-. Pada pemeriksaan ini, pemeriksa
berhadapan dengan penderita atau penderita tidur terlentang dan di auskultasi
dengan menggunakan diafragma stetoskop.
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa bergantung kepada beberapa hormon berikut ini:
- Pemeriksaan darah yang mengukur kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRH
akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan
saraf pusat atau kelenjar tiroid.
- TSH (Tiroid Stimulating Hormone)
- Bebas T4 (tiroksin)
- Bebas T3 (triiodotironin)
- Diagnosa juga boleh dibuat menggunakan ultrasound untuk memastikan
pembesaran kelenjar tiroid
- Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum
- Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan
hiperglikemia.
- Dalam tes darah, bila kadar TSH melebihi 20 mikro unit per liter, berarti
pasien terkena hipertiroid. Normalnya kadar TSH 1-5 mikro unit per liter.
Index Wayne
Gejala Skor
Ya/Tidak
Tanda Skor
Ya/Tidak
Sesak bila bekerja + 1 Kelenjar tiroid teraba + 3 /- 3
Berdebar-debar + 2 Bising kelenjar tiroid + 2 /- 2
Kelelahan + 2 Exopthalmus + 2
Lebih suka udara panas - 5 Kelopak mata
tertinggal
+ 1
Lebih suka udara dingin + 5 Gerakan hiperkinetik + 4 / - 2
Keringat berlebihan + 3 Tangan panas + 2 / - 2
Kegugupan/kegelisahan + 2 Tremor halus jari + 1
Nafsu makan bertambah + 3 Tangan basah + 1 / - 1
Nafsu makan berkurang - 3 Fibrilasi atrium + 4
BB naik
BB turun
- 3
+ 3
Nadi teratur :
- < 80x/menit
- 80-90 x/menit
- > 90 x/menit
- 3
0
+ 3
Jumlah Jumlah
Keterangan:
Eutiroid : < 10 Hipertiroid : > 20
Meragukan : 10-19
Index New Castle
Keterangan Grade Skor
Usia 15 – 24 0
25 – 34
35 – 44
45 – 54
> 55
+ 4
+ 8
+ 12
+ 16
Gangguan jiwa Ada / Tidak ada - 5 / 0
Keragu-raguan Ada / Tidak ada - 3 / 0
Kegelisahan Ada / Tidak ada - 3 / 0
Nafsu makan meningkat Ada / Tidak ada + 5 / 0
Struma Ada / Tidak ada + 3 / 0
Bising kelenjar tiroid Ada / Tidak ada + 18 / 0
Exopthalmus Ada / Tidak ada + 9 / 0
Kelopak mata tertinggal Ada / Tidak ada + 2 / 0
Tremor halus jari Ada / Tidak ada + 7 / 0
Rata-rata nadi permenit > 90
80 – 90
< 80
+ 16
+ 8
0
Keterangan:
Nilai : (-11) – (+23) : Eutiroid
Nilai : (+24) – (+39) : Meragukan
Nilai : (+40) – (+80) : Hipertiroid
Komplikasi2 :
1. Tirotoksik (thyroid strom) bisa mengancam nyawa
2. Infark miokard
3. DM
4. Oftalmopati graves
5. Dermopati graves
6. Gagal ginjal kronis
7. Fraktur
8. Krisis tiroid
9. CHF
10. Kraniositosis
11. Perkembangan terlambat
Pencegahan
1. Pencegahan Primer
Adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dari berbagai faktor
resiko.
a. Memberi edukasi dalam merubah pola makan, perilaku makan dan
memasyarakatkan pemakaian garam yodium.
b. Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan laut.
c. Ioidasi air minum untuk wilayah dengan resiko tinggi.
d. Memberikan kapsul minyak beryodium pada penduduk di daerah endemic
berat & sedang.
Sasaran : Semua 0 – 20 th
0 – 35 th termasuk hamil dan menyusui
e. Memberi suntikan yodium dalam minyak diberikan 3 tahun.
3x dosis dewasa & anak > 6 th 1 CC
< 6 th 0,2 – 0,8 CC
2. Pencegahan Sekunder
Adalah upaya mendeteksi secara sedini suatu penyakit, mengupayakan orang
yang telah sakit menjadi sembuh, menghambat progesifitas penyakit.
3. Pencegahan Tersier
Tujuannya untuk mengembalikan fungsi mental, fisik, dan sosial penderita
setelah proses penyakitnya dihentikan.
Kontrol berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya
kekambuhan/penyebaran.
Lakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri,
fisik sehat bugar dan keluarga serta masyarakat dapat menerima
kehadirannya melalui fisioterapi.
Menekan munculnya komplikasi dan kecacatan
Edukasi
1. Selain menjaga pola hidup sehat pasien juga sebaiknya di edukasi untuk meminum
obat dan control secara teratur.
2. Sebaiknya pasien tetap disarankan untuk melakukan salah satu terapi untuk
penyembuhan. Mengenai biaya dapat disarankan untuk menggunakan kartu
keluarg miskin yang diberikan pemerintah.
3. Terapi yang diberikan sebaiknya secara bertahap dan memiliki efek samping paling
kecil yang disesuaikan dengan komplikasi yang mungkin timbul.
4. Memberikan penyuluhan semacam edukasi pada pasien dan keluarga mengenai
pentingnya mengkonsumsi zat gizi secara seimbang terhadap kesehatan tubuh dan
pola hidup sehat karena reaksi autoimun kemungkinan berasal dari keadaan yang
kurang terjaganya pola hidup sehat dan pola konsumsi yang tidak seimbang.
Prognosis2 :
1. Hipertiroid yang disebabkan oleh goiter multinodular toksik dan toksik adenoma
bersifat permanen dan biasanya pada orang dewasa.
2. Akan lebih baik keadaannya setelah di terapi dengan iodin radioaktif
3. Remisi : 34 - 46 %
4. Bedah subtiroidektomi, sangat efektif tapi banyak pasien yang menjadi hipotiroid.
II. PERBEDAAN HIPERTIROID DAN HIPOTIROID
hipertiroid hipotiroid
1. Definisi >> kadar HT yg
bersirkulasi
<< kadar HT yg bersirkulasi
2. Gejala
>> frekuensi jantung
>> tonus otot
>> laju metabolisme ,
intoleransi terhadap
panas, keringat
berlebih
<<BB, >> nafsu
makan
Diare
<< frekuensi jantung
<< tonus otot
<<laju metabolisme ,
intoleransi terhadap dingin
>>BB, <<nafsu makan
Konstipasi
Pembengkakan dan edema
kulit( dibawah mata dan
pergelangan kaki)
3. Diagnosa Eksoftalmus
Ambilan RAI >>
Tiroksin serum >>
Tiroksin bebas >>
Serum TSH <<
Ambilan RAI <<
Tiroksin serum <<
Tiroksin bebas <<
Serum TSH >>
DAFTAR PUSTAKA
1. http://bigworld027.wordpress.com/2009/02/15/kelenjar-tiroid-dan-hubungannya-
dengan-yodium/
2. Ipd jilid 3
3. Skill lab FK UNIMUS
4. www.medicastore.com/hipertiroid
5.