sken 4.docx

45
LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT (ALL) KONSEP PENYAKIT 1.1 PENGERTIAN Leukemia adalah keganasan yang berasal dari sel-sel induk sistem hematopoietik yang mengakibatkan ploriferasi sel- sel darah putih tidak terkontrol dan pada sel-sel darah merah namun sangat jarang. (Gale, 2000 : 186). Sehingga terjadi ekspansi progresif dari kelompok sel ganas tersebut dalam sumsum tulang, kemudian sel leukemia beredar secara sistemik dan mempengaruhi produksi dari sel-sel darah normal lainnya. (Bakta,I Made, 2007 :120). Leukemia limfoblastik akut (ALL) adalah penyakit yang berkaitan dengan sel jaringan tubuh yang tumbuhnya melebihi dan berubah menjadi ganas tidak normal serta bersifat ganas, yaitu sel-sel sangat muda yang serharusnya membentuk limfosit berubah menjadi ganas. LLA merupakan kanker yang paling banyak dijumpai pada anak, yaitu 25-30 % dari seluruh jenis kanker pada anak. Angka kejadian tertinggi dilaporkan antara usia 3-6 tahun, dan laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Gejala lain yang perlu diwaspadai adalah tubuh lemah dan sesak nafas akibat anemia, infeksi dan demam akibat Kekurangan sel darah putih normal, serta pendarahan akibat kurangnya trombosit. (Rulina, 2003).ALL merupakan penyakit yang paling umum pada anak (25% dari seluruh kanker yang terjadi). Di Amerika Serikat, kira-kira 2400 anak dan remajamenderita ALL setiap tahun. Insiden ALL terjadi jauh lebih tinggi pada anak-anak kulit

Upload: udunk-adhink

Post on 25-Sep-2015

302 views

Category:

Documents


8 download

TRANSCRIPT

LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT (ALL)

KONSEP PENYAKIT

1.1PENGERTIANLeukemia adalah keganasan yang berasal dari sel-sel induk sistem hematopoietik yang mengakibatkan ploriferasi sel-sel darah putih tidak terkontrol dan pada sel-sel darah merah namun sangat jarang.(Gale, 2000 : 186).Sehingga terjadi ekspansi progresif dari kelompok sel ganas tersebut dalam sumsum tulang, kemudian sel leukemia beredar secara sistemik dan mempengaruhi produksi dari sel-sel darah normal lainnya.(Bakta,I Made, 2007 :120).Leukemia limfoblastik akut (ALL) adalah penyakit yang berkaitan dengan sel jaringan tubuh yang tumbuhnyamelebihi dan berubah menjadi ganas tidak normal serta bersifat ganas, yaitu sel-sel sangat muda yang serharusnyamembentuk limfosit berubah menjadi ganas.LLA merupakan kankeryang paling banyak dijumpai pada anak, yaitu 25-30 % dari seluruh jenis kankerpada anak. Angka kejadian tertinggi dilaporkan antara usia 3-6 tahun, dan laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Gejala lain yang perlu diwaspadai adalahtubuh lemah dan sesak nafas akibat anemia, infeksi dan demam akibatKekurangan sel darah putih normal, serta pendarahan akibat kurangnya trombosit. (Rulina, 2003).ALL merupakan penyakit yang paling umum pada anak (25% dari seluruh kanker yang terjadi).Di Amerika Serikat, kira-kira 2400 anak dan remajamenderita ALL setiap tahun. Insiden ALL terjadi jauh lebih tinggi pada anak-anak kulit putih daripada kulit hitam. Perbedaan juga tampak pada jenis kelamin, dimana kejadian ALL lebih tinggi pada anak laki-laki kurang dari 15 tahun. Insiden kejadian 3,5 per 100.000 anak berusia kurang dari 15 tahun.Puncakinsiden pada umur 2-5 tahun dan menurun pada dewasa1.2Klasifikasi1.2.1Leukemia Lyphoblastic Akut (ALL)ALL dianggap sebagai proliferasi ganas limfoblast. Sering terjadi pada anak-anak, laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan. Puncak insiden usia 4 tahun, setelah usia 15 tahun ALL jarang terjadi. Limfosit immatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal.Secara morfologik menurut FAB ALL dibagi menjadi tiga yaitu:L1: ALL dengan sel limfoblas kecil-kecil dan merupakan 84% dari ALL.L2: sel lebih besar, inti regular, kromatin bergumpal, nucleoli prominen dan sitoplasma agak banyak. Merupakan 14% dari ALLL3: ALL mirip dengan limfoma Burkitt, yaitu sitoplasma basofil dengan banyak vakuola, hanya merupakan 1% dari ALL1.2.2Leukemia Nonlymphoblastik Akut (ANLL)Secara morfologik yang umum dipakai adalah klasifikasi dari FAB:M0- myeloblastic without differentiationM1- myeloblastic without maturationM2- myeloblastic with maturationM3-acute promyelocyticM4-acute myelomonocyticM5-monocytica)Subtipe M5a: tanpa maturasib)Subtipe M5b: dengan maturasiM6-erythroleukemiaM7-acute megakaryocytic leukemia

1.3ETIOLOGI1.3.1Faktor predisposisi1.Penyakit defisiensi imun tertentu, misalnya agannaglobulinemia; kelainan kromosom, misalnya sindrom Down (risikonya 20 kali lipat populasi umumnya); sindrom Bloom.2.VirusVirus sebagai penyebab sampai sekarang masih terus diteliti. Sel leukemia mempunyai enzim trankriptase (suatu enzim yang diperkirakan berasal dari virus). Limfoma Burkitt, yang diduga disebabkan oleh virus EB, dapat berakhir dengan leukemia.3.Radiasi ionisasiTerdapat bukti yang menyongkong dugaan bahwa radiasi pada ibu selama kehamilan dapat meningkatkan risiko pada janinnya. Baik dilingkungan kerja, maupun pengobatan kanker sebelumnya. Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzene, arsen,kloramfenikol, fenilbutazon, dan agen anti neoplastik.4.HerediterFaktor herediter lebih sering pada saudara sekandung terutama pada kembar monozigot.5.Obat-obatanObat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol1.3.2Faktor Lain1.Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, dan bahan kimia (benzol, arsen, preparat sulfat), infeksi (virus dan bakteri).2.Faktor endogen seperti ras3.Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom, herediter (kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau kembar satu telur).

1.4MANIFESTASI KLINISGejala klinik leukemia akut sangat bervariasi, tetapi pada umumnya timbul cepat, dalam beberapa hari sampai minggu. Gejala leukemia akut dapat digolongkan menjadi tiga yaitu;1.Gejala kegagalan sumsum tulang:a.Anemia menimbulkan gejala pucat dan lemah.Disebabkan karena produksi sel darah merah kurang akibat dari kegagalan sumsum tulang memproduksi sel darah merah. Ditandai dengan berkurangnya konsentrasi hemoglobin, turunnya hematokrit, jumlah sel darah merah kurang. Anak yang menderita leukemia mengalami pucat, mudah lelah, kadang-kadang sesak nafas.b.Netropenia menimbulkan infeksi yang ditandai demam, malaise, infeksi rongga mulut, tenggorokan, kulit, saluran napas, dan sepsis sampai syok septic.c.Trombositopenia menimbulkan easy bruising, memar, purpura perdarahan kulit, perdarahan mukosa, seperti perdarahan gusi dan epistaksis.Tanda-tanda perdarahan dapat dilihat dan dikaji dari adanya perdarahan mukosa seperti gusi, hidung (epistaxis) atau perdarahan bawah kulit yang sering disebut petekia. Perdarahan ini dapat terjadi secara spontan atau karena trauma. Apabila kadar trombosit sangat rendah, perdarahan dapat terjadi secara spontan.2.Keadaan hiperkatabolik yang ditandai oleh:a.Kaheksiab.Keringat malamc.Hiperurikemia yang dapat menimbulkan gout dan gagal ginjal3.Infiltrasi ke dalam organ menimbulkan organomegali dan gejala lain seperti:a.Nyeri tulang dan nyeri sternumb.Limfadenopati superficialc.Splenomegali atau hepatomegali biasanya ringand.Hipertrofi gusi dan infiltrasi kulite.Sindrom meningeal: sakit kepala, mual muntah, mata kabur, kaku kuduk.f.Ulserasi rectum, kelainan kulit.g.Manifestasi ilfiltrasi organ lain yang kadang-kadang terjadi termasuk pembengkakan testis pada ALL atau tanda penekanan mediastinum (khusus pada Thy-ALL atau pada penyakit limfoma T-limfoblastik yang mempunyai hubungan dekat)

4.Gejala lain yang dijumpai adalah:a.Leukostasis terjadi jika leukosit melebihi 50.000/L. penderita dengan leukositosis serebral ditandai oleh sakit kepala, confusion, dan gangguan visual. Leukostasis pulmoner ditandai oleh sesak napas, takhipnea, ronchi, dan adanya infiltrasi pada foto rontgen.b.Koagulapati dapat berupa DIC atau fibrinolisis primer. DIC lebih sering dijumpai pada leukemia promielositik akut (M3). DIC timbul pada saat pemberian kemoterapi yaitu pada fase regimen induksi remisi.c.Hiperurikemia yang dapat bermanifestasi sebagai arthritis gout dan batu ginjal.d.Sindrom lisis tumor dapat dijumpai sebelum terapi, terutama pada ALL. Tetapi sindrom lisis tumor lebih sering dijumpai akibat kemoterapi.(Bakta,I Made, 2007 :126-127).

1.5KOMPLIKASI1.6.1InfeksiKomplikasi ini yang sering ditemukan dalam terapi kanker masa anak-anak adalah infeksi berat sebagai akibat sekunder karena neutropenia. Anak paling rentan terhadap infeksi berat selama tiga fase penyakit berikut:1.Padasaat diagnosis ditegakkan dan saat relaps (kambuh) ketika proses leukemia telah menggantikan leukosit normal.2.Selama terapi imunosupresi3.Sesudah pelaksanaan terapi antibiotic yang lama sehingga mempredisposisi pertumbuhan mikroorganisme yang resisten.Walau demikian , penggunaan faktor yang menstimulasi-koloni granulosit telah mengurangi insidensi dan durasi infeksi pada anak-anak yang mendapat terapi kanker. Pertahanan pertama melawan infeksi adalah pencegahan.(Wong, 2009:1141)1.6.2PerdarahanSebelum penggunaan terapi transfuse trombosit, perdarahan merupakan penyebab kematian yang utama pada pasien leukemia. Kini sebagaian besar episode perdarahan dapat dicegah atau dikendalikan dengan pemberian konsentrat trombosit atau plasma kaya trombosit.Karena infeksi meningkat kecenderungan perdarahan dan karena lokasi perdarahan lebih mudah terinfeksi, maka tindakan pungsi kulit sedapat mungkin harus dihindari. Jika harus dilakukan penusukan jari tangan, pungsi vena dan penyuntikan IM dan aspirasi sumsum tulang, prosedur pelaksanaannya harus menggunakan teknik aseptic, dan lakukan pemantauan kontinu untuk mendeteksi perdarahan.Perawatan mulut yang saksama merupakan tindakan esensial, karena sering terjadi perdarahan gusi yang menyebabkan mukositis. Anak-anak dianjurkan untuk menghindari aktivitas yang dapat menimbulkan cedera atau perdarahan seperti bersepeda atau bermainskateboard,memanjat pohon atau bermain dengan ayunan.(Wong, 2009:1141-1142)

Umumnya transfuse trombosit hanya dilakukan pada episode perdarahan aktif yang tidak bereaksi terhadap terapi lokal dan yang terjadi selama terapi induksi atau relaps. Epistaksis dan perdarahan gusi merupakan kejadian yang paling sering ditemukan.1.6.3AnemiaPada awalnya, anemia dapat menjadi berat akibat penggantian total sumsum tulang oleh sel-sel leukemia. Selama terapi induksi, transfusi darah mungkin diperlukan. Tindakan kewaspadaan yang biasa dilakukan dalam perawatan anak yang menderita anemia harus dilaksanakan.(Wong, 2009 : 1142)

1.6PEMERIKSAAN PENUNJANG1.Pemeriksaan Laboratoriuma.Hitung darah lengkap (Complete Blood Count) dan Apus Darah TepiJumlah leukosit dapat normal, meningkat, atau rendah pada saat diagnosis. Jumlah leukosit biasanya berbanding langsung dengan jumlah blas. Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendahHiperleukositosis (> 100.000/mm3) terjadi pada kira-kira 15% pasien dan dapat melebih 200.000/mm3.Pada umumnya terjadi anemia dan trombositopeniaPrporsi sel blast pada hitung leukosit bervariasi dari 0-100%Hitung trombosit kurang dari 25.000/mm3Kadar hemoglobin rendahb.Aspirasi dan Biopsi sumsum tulangApus sumsum tulang tampak hiperselular dengan limpoblast yang sangat banyak lebih dari 90% sel berinti pada ALL dewasa. Jika sumsum tulang seluruhnya digantikan oleh sel-sel leukemia, maka aspirasi sumsum tulang dapat tidak berhasil, sehinggatouch imprintdari jaringan biopsy penting untuk evaluasi gambaran sitologi.Dari pemeriksaan sumsum tulang akan ditemukan gambaran monoton, yaitu hanya terdiri dari sel limfopoetik patologis sedangkan sistem lain terdesak (aplasia sekunder).c.SitokimiaPada ALL, pewarnaanSudan Blackdan mieloperoksidase akan memberikan hasil yang negative. Mieloperoksidase adalah enzim sitoplasmik yang ditemukan pada granula primer dari precursor granulositik yang dapat dideteksi pada sel blast AML.Sitokimia berguna untuk membedakan precursor B dan B-ALL dari T-ALL. Pewarnaan fosfatase asam akan positif pada limfosit T yang gans, sedangkan sel B dapat memberikan hasil yang positif pada pewarnaanperiodic acid Schiff(PAS). TdT yang diekspresikan oleh limpoblast dapat dideteksi dengan pewarnaanimunoperoksidase atau flow cytometryd.Imunofenotif (dengan sitometri arus/Flow cytometry)Reagen yang dipakai untuk diagnosis dan identifikasi subtype imunologi adalah antibody terhadap:a.Untuk sel precursor B: CD 10 (common ALL antigen), CD19,CD79A,CD22,cytoplasnic m-heavy chain,dan TdTb.Untuk sel T: CD1a,CD2,CD3,CD4,CD5 ,CD7,CD8 dan TdTc.Untuk sel B: kappa atau lambda CD19,CD20, dan CD22e.SitogenetikAnalisi sitogenetik sangat berguna karena beberapa kelainan sitogenetik berhubungan dengan subtype ALL tertentu, dan dapat memberikan informasi prognostik. Translokasi t(8;14), t(2;8), dan t (8;22) hanya ditemukan pada ALL sel B, dan kelainan kromosom ini menyebabkan disregulasi dan ekspresi yang berlebihan dari gen c-myc pada kromosom 8.f.Biopsi limpapemeriksaan ini memeperlihatkan poriferasi sel leukemia dan sel yang berasal dari jaringan limpa yang terdesak, seperti limposit normal, RES, granulosit, danpulp cell.

1.7PENATALAKSANAAN DAN TERAPI1.8.1Penatalaksanaan terapi1.Transfusi darahBiasanya diberikan jika kadar Hb kurang dari 6 g%. pada trombositopenia yang berat dan perdarahan massif, dapat diberikan transfuse trombosit dan bila terdapat tanda-tanda DIC dapat diberikan heparin.2.Kortikosteroid (prednisone,kortison,deksametason)Setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.3.SitostatikaSelain sitostatika yanglama (6-merkatopurin atau 6-mp, metotreksat atau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih poten seperti vinkristin (Oncovin), rubidomisin (daunorubycine) dan berbagai nama obat lainnya. umumnya sitostatiska diberikan dalam kombinasi bersama-sama dengan prednisone. Pada pemberian obat-obatan ini sering terdapat akibat samping berupa alopecia, stomatitis, leucopenia, infeksi sekunder atau kandidiasis. Bila jumlah leukosit kurang dari 2000/ mm3pemberiannya harus hati-hati.4.Infeksi sekunder dihindarkan (lebih baik pasien dirawat dikamar yang suci hama)5.Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah tercapai remisi dan jumlah sel leukemia cukup rendah (105-106), imunoterapi mulai diberikan (mengenai cara pengobatan yang terbaru, masih dalam pengembangan)Cara pengobatan berbeda-beda pada setiap klinik bergantung dari pengalaman, tetapi prinsipnya sama yaitu dengan pola dasar:1.InduksiDimaksudkan untuk mencapai remisi dengan berbagai obat tersebut sampai sel blas dalam sumsum tulang kurang dari 5%.2.KonsolidasiBertujuan agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi.3.RumatUntuk mempertahankan masa remisi, agar lebih lama. Biasanya dengan memberikan sitostatika setengah dosis biasa.

4.ReinduksiDimaksudkan untuk mencegah relaps. Biasanya dilakukan setiap 3-6 bulan dengan pemebrian obat-obat seperti pada induksi selama 10-14 hari.5.Mencegah terjadinya leukemia pada susunan saraf pusat. Diberikan MTX secara intratekal dan radiasi cranial.6.Pengobatan immunologicPola ini dimaksudkan menghilangkan sel leukemia yang ada didalam tubuh agar pasien dapat sembuh sempurna. Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah 3 tahun remisi terus menerus. Pungsi sumsum tulang diulang secara rutin setelah induksi pengobatan (setelah 6 minggu).1.8.2Pemeriksaan DiagnostikHitung darah lengkap dan diferensiasinya adalah indikasi utama bahwa leukemia tersebut mungkin timbul. Semua jenis leukemia tersebut didiagnosis dengan aspirasi dan biopsi sumsum tulang. Contoh ini biasanya didapat dari tulang iliaka dengan pemberian anestesi lokal dan dapat juga diambil dari tulang sternum.(Gale, 2000 : 185)Pada leukemia akut sering dijumpai kelainan laboratorik seperti:1.Darah tepia.Dijumpai anemia normokromik-normositer, anemia sering berat dan timbul cepat.b.Trombositopenia, sering sangat berat di bawah 10 x 106/lc.Leukosit meningkat, tetapi dapat juga normal atau menurun (aleukemic leukemia). Sekitar 25% menunjukan leukosit normal atau menurun, sekitar 50% menunjukan leukosit meningkat 10.000-100.000/mm3dan 25% meningkat 100.000/mm3d.Apusan darah tepi: khas menunjukan adanya sel muda (mieloblast, promielosit, limfoblast, monoblast, erythroblast atau megakariosit ) yang melebih 5% dari sel berinti pada darah tepi. Sering dijumpaipseudo Pelger-Huet Anomalyyaitu netrofil dengan lobus sedikit (dua atau satu) yang disertai dengan hipo atau agranular.2.Sumsum tulangMerupakan pemeriksaan yang sifatnya diagnostik. Ditemukan banyak sekali sel primitif. Sumsum tulang kadang-kadang mengaloblastik; dapat sukar untuk membedakannya dengan anemia aplastik. Harus diambil sampel dari tempat ini. (Rendle.Ikhtisar Penyakit Anak.1994;184). Hiperseluler, hampir semua sel sumsum tulang diganti sel leukemia (blast), tampak monoton oleh sel blast, dengan adanya leukomic gap (terdapat perubahan tiba-tiba dari sel muda (blast) ke sel yang matang, tanpa sel antara). System hemopoesis normal mengalami depresi. Jumlah blast minimal 30% dari sel berinti dalam sumsum tulang (dalam hitung 500 sel pada apusan sumsum tulang).3.Pemeriksaan immunophenotypingPemeriksaan ini menjadi sangat penting untuk menentukan klasifikasi imunologik leukemia akut. Pemeriksaan inni dikerjakan untuk pemeriksaansurface markerguna membedakan jenis leukemia.4.Pemeriksaan sitogenetikPemeriksaan kromosom merupakan pemeriksaan yang sangat diperlukan dalam diagnosis leukemia karena kelainan kromosom dapat dihubungkan dengan prognosis.1.8.2.1Pengobatana.Pengobatan khusus dan harus dilakukan di rumah sakit. Berbagai regimen pengobatannya bervariasi, karena banyak percobaan pengobatan yang masih terus berlangsung untuk menentukan pengobatan yang optimum.b.Obat-obatan kombinasi lebih baik daripada pengobatan tunggal.c.Jika dimungkinkan, maka pengobatan harus diusahakan dengan berobat jalan.d.Daya tahan tubuh penderita menurun karena sel leukemianya, demikian pula karena obat-obatan, dan karena itu infeksi oleh organisme tertentu dapat menjadi masalah, misalnya septicemia. Organisme yang sering ditemukan adalah stafilokokus,pneumocystis carinii,jamur dan sitomegalovirus.1.8.2.2TerapiTerapi untuk leukemia akut dapat digolongkan menjadi dua yaitu:1.Terapi spesifik: dalam bentuk kemoterapiKemoterapimemiliki tahapan pengobatan yaitu:a.Induksi Remisi.Banyak obat yang dapat membuat remisi pada leukemia limfositik akut. Pada waktu remisi, penderita bebas dari symptom, darah tepi dan sumsum tulang normal secara sitologis, dan pembesaran organ menghilang. Remisi dapat diinduksi dengan obat-obatan yang efeknya hebat tetapi terbatas. Remisi dapat dipertahankan dengan memberikan obat lain yang mempunyai kapasitas untuk tetap mempertahankan penderita bebas dari penyakit ini.Berupa kemoterapi intensif untuk mencapai remisi, yaitu suatu keadaan di mana gejala klinis menghilang, disertai blast sumsum tulang kurang dari 5%. Dengan pemeriksaan morfolik tidak dapat dijumpai sel leukemia dalam sumsum tulang dan darah tepi.(Bakta,I Made, 2007 : 131-133)Biasanya 3 obat atau lebih diberikan pada pemberian secara berurutan yang tergantung pada regimen atau protocol yang berlaku. Beberapa rencana induksi meliputi: prednisone, vinkristin (Oncovin),daunorubisin (Daunomycin), dan L-asparaginase (Elspar). Obat-obatan lain yang mungkin dimasukan pada pengobatan awal adalah 6-merkaptopurin (Purinethol) dan Metotreksat (Mexate). Allopurinol diberikan secara oral dalam dengan gabungan kemoterapi untuk mencegah hiperurisemia dan potensial adanya kerusakan ginjal. Setelah 4 minggu pengobatan, 85-90% anak-anak dan lebih dari 50% orang dewasa dengan ALL dalam remisi komplit. Teniposude (VM-26) dan sitosin arabinosid (Ara-C) mungkin di gunakan untuk menginduksi remisi juka regimen awal gagal.(Gale, 2000 : 185)a.Obat yang dipakai terdiri atas:Vincristine (VCR)1.5 mg/m2/minggu, i.vPredison (Pred)6 mg/m2/hari, oralL Asparaginase (L asp)10.000 U/m2Daunorubicin25 mg/m2/minggu-4 minggub.Regimen yang dipakai untuk ALL dengan risiko standar terdiri atas:Pred + VCRPred + VCR + L aspc.Regimen untuk ALL denga risiko tinggi atau ALL pada orang dewasa antara lain:Pred + VCR + DNR dengan atau tanap L aspKelompok G!MEMA dari Italia memberikan DNR+VCR+Pred+L asp dengan atau tanpa siklofosfamid.

b.Fase postremisiSuatu fase pengobatan untuk mempertahankan remisi selama mungkin yang pada akhirnya akan menuju kesembuhan. Hal ini dicapai dengan:a.Kemoterapi lanjutan, terdiri atas:Terapi konsolidasiTerapi pemeliharaan (maintenance)Late intensificationb.Transplantasi sumsum tulang: merupakan terapi konsolidasi yang memberikan penyembuhan permanen pada sebagaian penderita, terutama penderita yang berusia di bawah 40 tahun.Terapi postremisia.Terapi untuksanctuary phase(membasmi sel leukemia yang bersembunyi dalam SSp dan testis)Triple IT yang terdiri atas :intrathecal methotrexate (MTX),Ara C (cytosine arabinosid), dan dexamenthasonb.Terapi iontensifikasi/konsolidasi: pemberian regimen noncrossresistant terhadap regimen induksi remisi.c.Terapi pemeliharaan (maintenance): umumnya dipakai 6mercaptopurine(6 MP) peroral dan MTX tiap minggu. Di berikan selama 2-3 tahun denga diselingi terapi konsolidasi atau intesifikasi.2.Terapi suportifTerapi ini bertujuan untuk mengatasi kegagalan sumsum tulang, baik karena proses leukemia sendiri atau sebagai akibat terapi.Terapi suportif pada penderita leukemia tidak kalah pentingnya dengan terapi spesifik karena akan menentukan angka keberhasilan terapi. Kemoterapi intensif harus ditunjang oleh terapi suportif yang intensif pula, kalu tidak maka penderita dapat meninggal karena efek samping obat, suatu kematian iatrogenic. Terapi suportif berfungsi untuk mengatasi akibat-akibat yang ditimbulkan oleh penyakit leukemia itu sendiri dan juga untuk mengatasi efek samping obat. Terapi suportif yang diberikan adalah;1.Terapi untuk mengatasi anemiaTransfusi PRC untuk mempertahankan hemoglobin sekitar 9-10 g/dl. Untuk calon transplantasi sumsum tulang, transfusi darah sebaiknya dihindari.2.Terapi untuk mengatasi infeksi, sama seperti kasus anemia aplastik terdiri atas:a.Antibiotika adekuatb.Transfusi konsentrat granulositc.Perawatan khusus (isolasi)d.Hemopoitic growth factor (G-CSF atau GM-CSF)3.Terapi untuk mengatasi perdarahan terdiri atas:a.Transfuse konsentrat trombosit untuk mempertahankan trombosit minimal 10 x 106/ml, idealnya diatas 20 x 106/mlb.Pada M3 diberikan Heparin untuk mengatasi DIC4.Terapi untuk mengatasi hal-hal lain yaitu:a.Pengelolaan leukostasis : dilakukan dengan hidrasi intravenous dan leukapheresis. Segera lakukan induksi remisi untuk menurunkan jumlah leukositb.Pengelolaan sindrom lisis tumor: dengan hidrasi yang cukup, pemberiaan alopurinol dan alkalinisasi urin.Hasil pengobatanHasil pengobatan tergantung pada berikut ini:1.Tipe leukemia : pada umumnya ALL mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan dengan AML2.Karakteristik faktor prognostik dari penderita3.Jenis regimen obat yang diberikan

limfadenopati Anatomi dan fisiologi Sistem limfatik mempunyai peranan penting dalam sistem kekebalan tubuh. Limfonodus/Kelenjar Getah Bening (KGB) menyaring cairan limfe yang beredar di sistem limfe dalam seluruh tubuh. Limfonodus berkerja sama dengan limpa, timus, tonsil, adenoid, agregat jaringan limfoid di lapisan dalam saluran pencernaan yang disebut bercak peyer atau gut associated lymphoid tissue (GALT) terorganisir sebagai pusat sel sel imun untuk menyaring antigen dari cairan ekstraseluler.2

Gambar 1. Anatomi sistem limfatikLimfe adalah cairan yang dikembalikan dari cairan interstitium ke plasma melalui sistem limfe, tempat cairan tersebut disaring melalu kelenjar limfe untuk pertahanan imun. 2 sistem limfe ini terdiri dari jaringan pembuluh satu arah yang luas dan merupakan rute tambahan untuk mengembalikan cairan interstitium ke dalam darah.2 Pembuluh-pembuluh limfe yang kecil dan buntu (Kapiler limfe) berada hampir semua jaringan tubuh.Tekanan cairan dibagian luar dari pembuluh mendorong tepi-tepi tersebut masuk, membuka katup dan memungkinkan cairan interstitium tersebut masuk.2

Fungsi dari sistem limfe ini adalah 21. Pertahanan terhadap penyakitLimfe disaring oleh KGB yang terletak di sepanjang perjalanan sistem limfe. Sebagai contoh bakteri yang diserap dari cairan interstitium dihancurkan oleh sel-sel fagosit khusus yang terletak dalam kelenjar limfe.2. Mengembalikan kelebihan cairan filtrasi3. Transportasi lemak yang diserapProduk akhir pencernaan lemak terlalu besar untuk memperoleh akses ke kapiler darah tetapi mudah masuk ke pembuluh limfe terminal4. Mengembalikan protein plasma yang difitrasi oleh kapilerTubuh mempunyai sekitar 600 KGB, tetapi hanya KGB yang terletak di region submandibula, aksila atau inguinal yang dapat normal dipalpasi pada orang sehat. 2 Fungsi dari KGB sebagai tempat pertukaran limfosit dengan limfe (menyingkiran, menyimpan, memproduksi dan menambahkan).2 Limfosit dalam KGB menghasilkan antibody dan mensensitisasi sel T yang kemudian dikeluarkan ke limfe.Makrofag dalam KGB membersihkan mikroba dan debris lain berupa partikel dari limfe.2

Gambar 2. Diagram Kelenjar getah beningBagian-bagian KGB terdiri dari subkapsular, korteks (folikel primer, foliker sekunder dan zona interfolikuler) folikel di korteks ada tempat sel B proliferasi, interfolikuler adalah tempat diferensiasi dan prolferasi antigen-dependent T-cell . Bagian terdalam dari KGB adalah bagian medulla yang terdiri dari sel plasma dan small B lymphocytes yang memfasilitasi sekresi immunoglobulin keluar dari kelenjar limfe.2Ukuran KGB tergantung dari umur seseorang, lokasi dari KGB dalam tubuh dan kejadian imunologis sebelumnya.2 Pada neonates KBG hampir tidak terlihat, sistem limfatik anak akan mencapai puncak pertumbuhannya pada saat anak berusia 12 tahun.2Definisi limfadenopati Limdenopati menandakan adanya limfonodus yang abnormal dari segi ukuran, konsistensi atau jumlah. 12 Kelenjar getah bening yang memiliki garis tengah terpanjang > 10 mm dikategorikan sebagai suatu limfadenopati, dengan pengecualian untuk kelenjar getah bening epitroklear (bila garis tengah terpanjang > 5 mm) dan inguinal (bila garis tengah terpanjang > 15 mm). Apabila kelenjar getah bening supraklavikula, ilaka maupun poplitea dapat teraba juga sudah dikategorikan sebagai suatu yang abnormal.9 Namun demikian, perlu diingat bahwa pada anak sehat kelenjar getah bening aksila dan inguinal dapat teraba.12 Secara klinis limfadenopati dapat dibedakan menjadi limfadenopati lokalisata dan limfadenopati generalisata. Limfadenopati lokalisata didefinisikan sebagai pembesaran KGB hanya pada satu region saja, sedangkan limfadenopati generalisata apabila pembesaran KGB terjadi pada dua atau lebih region yang berjauhan dan simtetris.12 Klasifikasi ini bertujuan untuk penentuan diferensial diagnosis. Sekitar 75% pasien didapatkan limpadenopati lokalisata, sedangkan limfadenopati generalisata 25%.

Gambar 3. Klasifikasi Kelenjar getah bening2.2. Patofisiologi LimfadenopatiPatofisiologi limfadenopati berdasarkan dari etologi yang mendasari. Beberapa plasma dan sel (misalnya sel kanker dan mikroorganisme) dalam ruang interstitial, bersama dengan bahan selular tertentu, antigen, dan partikel asing masuk ke pembuluh limfatik, menjadi cairan limfe. Kelenjar getah bening menyaring cairan limfe dalam perjalanan ke sirkulasi vena sentral, menghilangkan sel-sel dan bahan lainnya. Proses penyaringan juga menyajikan antigen kepada limfosit terkandung dalamKGB. Respon imun dari limfosit melibatkan proliferasi sel limfosit dan makrofag, yang dapat menyebabkan KGB untuk memperbesar (limfadenopati reaktif). Patogen mikroorganisme dibawa dalam cairan limfe dapat juga langsung menginfeksi KGB, menyebabkan limfadenitis), dan apabila terdapat sel-sel kanker dapat menginfiltrasi langsung atau proliferasi sel di KGB.42.3 Epidemiologi 13Studi yang dilakukan di US, infeksi virus dan bakteri adalah peyebab tersering dari limfadenopati. Limfadenitis lokalisata lebih banyak disebabkan strerptococcud B hemolitikus. Penyebab lain seperti HIV, keganasan penyakit autoimun lebih jarang menyebabkan limfadenopati. 13Pada Negara berkembang seperti indonesia penyebab tersering dari limfadenopati adalah infeksi tuberculosis , demam typhoid, trypanosomiasis, leishmaniasis, schistosomiasis, filariasis dan infeksi jamur. 13MortalitasDi United states Keganasan, seperti leukemia, lymphoma dan neuroblastoma adalah penyebab mortalitas utama.13Ras dan jenis kelaminRas dan jenis kelamin tidak berhubungan dengan kejadian limfadenopati.13UsiaLimfadenopati paling sering terjadi pada anak-anak, dan satu pert iga pada neonates dan infant. 132.4 Pendekatan Klinis LimfadenopatiDiferensial diagnosis pada limfadenoapati itu sangat luas. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama sangat penting untuk menyempitkan kemungkinan diagnosis.2.4.1 AnamnesisDari anamnesis dapat diperoleh keterangan lokasi, gejala gejala penyerta, riwayat penyakit, riwayat pemakaian obat dan riwayat pekerjaan. Lokasi dan durasiLokasi pembesaran KGB pada dua sisi leher secara mendadak biasanya disebabkan oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh penyakit kawasaki umumnya pembesaran KGB hanya satu sisi saja.6 Apabila berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan infeksi oleh Mikobakterium, Toksoplasma, Ebstein Barr Virus atau Citomegalovirus. Durasi dari limfadenopati ketika sudah persistem (lebih dari 4 minggu) indikasi adanya infeksi kronik , collagen vascular disease atau keganasan , sedangkan linfadenopati lokalisata yang akut, sering menyertai dari infeksi mononukleus dan faringitis bakterialis.6

Gejala penyertaGejala infeksi selain demam, dicari kemungkinan adanya faringitis (nyeri menelan batuk), konjungtivitis (keluar secret, mata merah), ulserasi kulit, tinea (gatal pada daerah lipatan), nyeri lokal, luka genital, keluar cairan dari genital, dan berkeringat di malam hari menandakan kemungkinan tuberculosis. 6,12,13

Gejala keganasan metastasis: gejala konstitusional keganasan seperti penurunan berat badan dan keringat malam.Gejala konstitusional : demam keringat malam, dan / atau penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan lebih besar dari 10% dari berat badan selama 6 bulan mengenai untuk limfoma, arthralgias, ruam, dan mialgia menunjukkan adanya penyakit vaskular kolagen.8,13

Riwayat penyakitRiwayat penyakit sekarang dan dahulu seperti adanya peradangan tonsil sebelumnya, mengarahkan kepada infeksi oleh Streptococcus; luka lecet pada wajah atau leher atau tanda tanda infeksi mengarahkan penyebab infeksi Staphilococcus; dan adanya infeksi gigi dan gusi juga dapat mengarahkan kepada infeksi bakteri anaerob. Transfusi darah sebelumnya dapat mengarahkan kepadaCitomegalovirus, Epstein Barr Virus atau HIV. 5,13

Riwayat pemakaian obatPenggunaan obat-obatan Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac. Pembesaran karena obat umumnya seluruh tubuh (limfadenopati generalisata). Pemakaian obat-obatan secara intravena merupakan resiko dari HIV , endokarditis, infeksi hepatitis B.12Riwayat pekerjaanPaparan terhadap infeksi paparan/kontak sebelumnya kepada orang dengan infeksi saluran napas atas, faringitis oleh Streptococcus, atau tuberculosis turut membantu mengarahkan penyebab limfadenopati. Riwayat perjalanan atau pekerjaan, misalnya perjalanan ke daerah-daerah di Afrika dapat mengakibatkan penyakit Tripanosomiasis, orang yang bekerja dalam hutan dapat terkena Tularemia.12 Berikut adalah kemungkinan penyakit penyebab limfadenopati berdasarkan epidemiologik:

Sumber: http://www.aafp.org/afp/1998/1015/p1313.html 2.4.2 Pemeriksaan Fisik LokasiKetika limfadenopati lokalisata , maka kita harus memeriksa infeksi, lesi kulit atau tumor di daerah yang dilewati aliran drainase kelenjar getah bening tersebut.12

Gambar 4. Diferensial diagnosis limfadenopati berdasarkan lokasi dan drainase aliran limfe

Sumber: http://www.aafp.org/afp/2002/1201/p2103.html Evaluasi Penyebab Limfadenopati dan Gejala Penyerta 12

Gambar 5. Evaluasi Penyebab Limfadenopati dan Gejala PenyertaLimfadenopati supraclavicular mempunyai resiko tingi terjadinya kegasan, diperkirakan 90% pada dewasa usia >40 tahun, 25% pada usia < 40 tahun . Supraklavikula menerima aliran limfatik dari torak dan abdomen, dan dapat juga adanya sinyal patologis pada testis, ovarium, ginjal, pankreas, prostat, GIT atau kandung empedu. Limfadenopati supraklavikula kanan berhubungan dengan lesi dalam mediastinum, paru-paru atau esophagus, contohnya pada tuberculosis. Supraklavikula kiri mendrainase regio intra abdominal dan behubungan keganasan ditemapt tersebut. 13Pada pasien dengan limfadenopati generalisata, pemeriksaan fisik harus fokus dalam mencari tanda-tanda penyakit sistemik. Temuan yang paling membantu adalah ruam, lesi selaput lendir, hepatomegali, splenomegali atau arthritis. Splenomegali dan limfadenopati terjadi dalam berbagai kondisi, termasuk mononucleosis-type syndromes, leukemia limfositik, limfoma dan sarkoidosis. 12UkuranUkuran dari KGB bervariasi tergantung lokasinya. Kelenjar getah bening yang memiliki garis tengah terpanjang > 10 mm dikategorikan sebagai suatu limfadenopati, dengan pengecualian untuk kelenjar getah bening epitroklear (bila garis tengah terpanjang > 5 mm) dan inguinal (bila garis tengah terpanjang > 15 mm). Apabila kelenjar getah bening supraklavikula, ilaka maupun poplitea dapat teraba juga sudah dikategorikan sebagai suatu yang abnormal. Pada anak-anak, limfadenopati yang diameternya > 2cm (disertai dengan foto toraks abnormal dan tidak ada kelainan pada teling, hidung tenggorok) dapat dicurigai penyakit granulamotosa ( Tuberkulosis) atau kanker . 9Nyeri tekanPembesaran KGB menyebabkan kapsul meregang dan mengakibatkan adanya nyeri. Nyeri biasanya disebabkan dari proses inflamasi atau supurasi, tetapi nyeri juga dapat disebabkan oleh perdarahan di jaringan nekrotik karena keganasan, sehingga ada atau tidaknya nyeri tidak dapat di jadikan indikasi adanya keganasan. 5,12Konsistensi Secara umum konsistensi tidak dapat menentukan etiologi. keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karet mengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan kepada proses infeksi; fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan. 12,13MobilitasKGB yang terfikasis menunjukkan karsinoma metastatik, sedangkan KGB yang mobile dapat terjadi pada infeksi, penyakit kolagen vaskular dan limfoma. Evaluasi mobilitas KGB supraklavikula dapat dibantu dengan pasien cara melakukan manuver Valsava. 122.5 Etiologi EtiologiPenyebab yang paling sering limfadenopati adalah: Infeksi- Infeksi virusInfeksi virus sistemik paling sering menyebabkan limfadenopati generalisata. 13 Infeksi yang disebabkan oleh virus pada saluran pernapasan bagian atas seperti Rinovirus, Parainfluenza Virus, influenza Virus, Respiratory Syncytial Virus (RSV), Coronavirus, Adenovirus ataupun Retrovirus. Virus lainnya Ebstein Barr Virus (EBV), Cytomegalo Virus (CMV), Rubela, Rubeola, Varicella-Zooster Virus, Herpes Simpleks Virus, Coxsackievirus, dan Human Immunodeficiency Virus (HIV).12

Limfadenopati generalisata yang persisten (persistent generalized lymphadenopathy/PGL) adalah limfadenopati pada lebih dari dua tempat KGB yang berjauhan, simetris dan bertahan lama 3 lebih dari 3 bulan hingga bertahun-tahun.17 PGL adalah gejala khusus infeksi HIV yang timbul pada lebih dari 50% Orang.Dengan HIV/AIDS (ODHA) dan PGL ini sering disebabkan oleh infeksi HIV-nya itu sendiri. PGL biasanya dialami waktu tahap infeksi HIV tanpa gejala, dengan jumlah CD4 di atas 500, dan sering hilang bila kadar CD4 menurun hingga kadar CD4 200. Kurang lebih 30% orang dengan PGL juga mengalami splenomegali. Batasan limfadenopati pada infeksi HIV adalah sebagai berikut: Melibatkan sedikitnya dua kelompok kelenjar getah bening Sedikitnya dua kelenjar yang simetris berdiameter lebih dari 1 cmdalam setiap kelompok Berlangsung lebih dari tiga bulan Tidak ada infeksi lain yang menyebabkannyaPembengkakan kelenjar getah bening bersifat tidak sakit, simetris dan kebanyakan terdapat di leher bagian belakang dan depan, di bawah rahang bawah, di ketiak serta di tempat lain, tidak termasuk di inguinal.17- Infeksi bakteriPada infeksi bakteri biasanya menyebabkan limfadenopati lokalisata, tetapi dapat juga terjadi limfadenopati generalisata pada penyakit demam tifoid, endokarditis, tuberculosis dan sifilis.13 Peradangan KGB (limfadenitis) dapat disebabkan Streptokokus beta hemolitikus Grup A atau stafilokokus aureus. Bakterianaerob bila berhubungan dengan caries dentis dan penyakit gusi,radang apendiks atau abses tubo-ovarian.Pada awal infeksi, aspirat mengandung campuran neutrofil dan limfosit. Kemudian mengandung bahan pirulen dari neutrofil dan massa debris. Limfadenitis bakterial akut biasanya menyebabkan KGB berwarna kemerah,teraba hangat dan nyeri tekan. Biasanya penderita demam dan terjadi leukositosis neutrofil pada pemeriksaan darah tepi. Pada infeksi oleh Mikobakterium tuberkulosis, aspirat tampak karakteristik sel epiteloid dengan latar belakang limfosit dan sel plasma. 3Sel epiteloid berupa sel bentuk poligonal yang lonjong dengan sitoplasma yang pucat, batas sel yang tidak jelas, kadang seperti koma atau inti yang berbentuk seperti bumerang yang pucat, berlekuk dengan kromatin halus.

Gambar 6 Limfadenitis granulomatosa. Tampak sel epiteloid pada aspirat penderita limfadenitis tuberkulosis. Keganasan seperti leukemia, neuroblastoma, rhabdomyo-sarkoma dan limfoma juga dapat menyebabkan limfadenopati. Diagnosis defenitif suatu limfoma membutuhkan tindakan biopsi eksisi, oleh karena itu diagnosis subtipe limfoma dengan menggunakan biopsi aspirasi jar um halus masih merupakan kontroversi. Aspirat Limfoma non-Hodgkin berupa populasi sel yang monoton dengan ukuran sel yang hamper sama. Biasanya tersebar dan tidak berkelompok. Diagnostik sitologi Limfoma Hodgkin umumnya dibuat dengan ditemukannya tanda klasik yaitu sel Reed Sternberg dengan latar belakang limfosit, sel plasma, eosinofil dan histiosit. Sel Reed Sternberg adalah sel yang besar dengan dua inti atau multinucleated dengan sitoplasma yang banyak dan pucat. 17

Penyakit lainnya yang salah satu gejalanya adalah limfadenopati adalah penyakit Kawasaki, penyakit Kimura, penyakit Kikuchi, penyakit Kolagen, penyakit Cat-scratch, penyakit Castleman, Sarcoidosis, Rhematoid arthritis dan Sisestemic lupus erithematosus (SLE). Obat-obatan dapat menyebabkan limfadenopati generalisata. Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine,penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac). 12,13,17 Imunisasi dilaporkan juga dapat menyebabkan limfadenopati di daerah leher, seperti setelah imunisasi DPT, polio atau tifoid. Meskipun demikian, masing-masing penyebab tidak dapat ditentukan hanya dari pembesaran KGB saja, melainkan dari gejala-gejala lainnya yang menyertai pembesaran KGB tersebut

Gambar 9. Penyebab Limfadenopati2.6 Pemeriksaan penunjang 5,7Laboratorium: Darah Tepi Lengkap, Apusan Darah, LED (Laju Endap Darah) Darah lengkap dan apusan untuk melihat kemungkinan infeksi atau keganasanan darah. LED untuk melihat adanya tanda inflamasi akut, infeksi akut dan kronis, kerusakan jaringan (nekrosis), penyakit kolagen, rheumatoid, malignansi.5,7 Fungsi Hati dan Analisis Urin Untuk mencari penyebab penyakit sistemik penyebab limfadenopati. Sebagai tamabahan dapat diperiksa dari Lactat dehidrogenase (LDH), asam urat, kadar kalsium dan fosfat, untuk melihat adanya tanda keganasan.5,16 Biakan DarahUntuk melihat adanya penyebab infeksi dengan bakteri yang spesifik.5 Serologi (Toxoplasma, EBV, CMV, HIV dll) Biasanya untuk limfadenopati generalisata.12 Tes mantouxJika pada anamnesis dan PF dicurigai adanya infeksi tuberculosis.3Rongent toraksRongent toraks diperlukan pada kecurigaan adanya kelainan dari paru seperti pada tuberculosis, lymphoma dan neuroblastoma, untuk melihat adanya limfadenopati mediastinal.3

Gambar 10. Limfadenopati mediastinum bilateral pada rongent toraks

Ultrasonografi (USG) USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mendiagnosis limfadenopati servikalis. Penggunaan USG untuk mengetahui ukuran, bentuk, echogenicity, gambaran mikronodular, nekrosis intranodal dan ada tidaknya kalsifikasi. USG dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis limfadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan, dengan nilai sensitivitas 98% dan spesivisitas 95%.13 Gambar 11.Contoh USG Kelenjar Getah BeningGray-scale sonogram metastasis pada KGB. Tampak adanya hypoechoic, round, tanpa echogenic hilus (tanda panah). Adanya nekrosis koagulasi (tanda kepala panah).

CT ScanCT scan dapat mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan diameter 5 mm atau lebih. Satu studi yang dilakukan untuk mendeteksi limfadenopati supraklavikula pada penderita nonsmall cell lung cancer menunjukkan tidak ada perbedaan sensitivitas yang signifikan dengan pemeriksaan menggunakan USG atau CT scan.13,12

BiopsiBiopsi dapat dilakukan dengan mengambil sel keluar melalui jarum atau dengan operasi menghapus satu atau lebih kelenjar getah bening. Sel-sel atau kelenjar getah bening akan dibawa ke lab dan diuji. Biopsy KGB memiliki nilai sensitifitas 98 % dan spesifisitas 95 %. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk dilaksanakan biopsy KGB. Biopsi dilakukan terutama bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada keganasan.