Thalasemia Alfa Minor pada suami istri

Rio Ramadhona

Email: Rioramadhona@yahoo.com

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk,Jakarta Barat. Telp. 021-56942061

Pendahuluan

Thalasemia adalah penyakit kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel darah

merahmudah rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah normal (120 hari). Hal ini

muncul karena menurunnya kecepatan atau kemampuan produksi rantai globin tertentu

(misalnya, rantai β ataurantai α) akibat mutasi pada gen yang mengatur pembentukan

hemoglobin. Sehingga, struktur seldarah merah menjadi tidak stabil dan mudah rusak.

Akibatnya penderita thalasemia juga akan mengalami gejala anemia diantaranya

pusing, muka pucat, badan sering lemas, sukar tidur, nafsu makan hilang, dan infeksi

berulang, selain gejala lain yang memang spesifik untuk thalasemia.1

Thalasemia penyakit bawaan yang diturunkan dari orang tua-nya secara autosomal

resesive. Jika pasangan suami istri adalah pembawa gen thalasemia, maka kemungkinan

anaknya akan menderita thalasemia sebesar 25%, pembawa gen thalasemia 50% dan normal

25%. 2

Gambar 1. Skema Penurunan Gen Thalassemia Menurut Hukum Mendel

1

Anamnesis

Pada awal pemeriksaan dilakukan anamnesis mengenai identitas nya secara lengkap,

dan juga keluhan yang menyebabkan si pasien datang kepada berobat, seperti pada scenario

ada sepasang suami istri yang datang untuk berkonseling karena mempunyai talasemia alfa

minor. Dalam kasus ini sang istri telah mengalami 2 kali keguguran,yang pertama pada usia

12 minggu, kehamilan kedua melahirkan bayi dengan hidrops fetalis pada usia gestasi 27

minggu dan meninggal beberapa menit setelah dilahirkan. Dalam hal ini penting ditanyakan

mengenai riwayat adanya penyakit ini dalam tiga generasi di keluarga nya, yaitu dari nenek-

kakek, dan ibu-ayah dengan pasien nya, karena seperti yang diketahui bahwa talasemia ialah

keturan secara autosomal resesive.

Pemeriksaan fisik

Pada thalasemia biasanya terlihat pucat, bentuk muka mongoloid (facies Cooley),

dapat ditemukan ikterus,gangguan pertumbuhan, splenomegali dan hepatomegali yang

menyebabkan perut membesar. Tapi itu semua tergantung dari klasifikasi variasi thalasemia

itu sendiri, karena setiap klasifikasi bisa memiliki gejala yang berbeda.

Untuk thalassemia-α mayor, terjadi delesi semua gen globin-α, disertai dengan tidak

ada sintesis rantai α sama sekali. Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung

rantai α, maka tidak satupun dari Hb ini terbentuk. Hb Barts (γ4) mendominasi pada bayi

yang menderita, dan karena γ4 memiliki afinitas oksigen yang tinggi, maka bayi-bayi itu

mengalami hipoksia berat. Eritrositnya juga mengandung sejumlah kecil Hb embrional

normal (Hb Portland = ζ2γ2), yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen. Kebanyakan dari

bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang lahir hidup meninggal dalam waktu

beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik, dengan gagal jantung kongestif dan edema anasarka

berat. Yang dapat hidup dengan manajemen neonatus agresif juga nantinya akan sangat

bergantung dengan transfusi.3

Pemeriksaan penunjang

Pada thalasemia dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan secara

langsung dan invasive kepada ibu hamil. Untuk pemeriksaan laboratorium dilakukan

pemeriksaan darah lengkap hal ini bisa juga untuk membantu membedakan talasemia dengan

anemia. Selain itu dapat juga dilakukan pemeriksaan hemoglobin elektroforesis dan juga

analisis DNA pada orang tua dan juga pada bayi mash dalam kandungan.

2

Tabel 1: Hasil Pemeriksaan Hematologi pada Thalassemia α.3

Silent carrier Trait thal-α HbH Thal-α mayor

Hb Normal Normal 7-10 g/dL 4-10 g/dL

Retikulosit Normal Normal 5-10%

MCV 75-85 fl 65-75 fl 55-65 fl 110-120 fl

MCH ±26 pg ±22 pg ±20 pg

Mikroskopik Normal Anemia

mikrositik

hipokrom

Anemia mikrositik

hipokrom,

anisopoikilocytosis,

sel target, badan

inklusi HbH

Severe

anisopoikilocytosis,

anemia mikrositik

hipokrom parah, sel

target

Pada analisis Hb elektroforesis, hasil yang bisa didapatkan antara lain:

Tabel 2: Hasil Pemeriksaan Hb Elektroforesis pada Thalassemia α.3

Genotip Jumlah gen α Presentasi Klinis Hemoglobin Elektroforesis

Saat Lahir > 6 bulan

αα/αα 4 Normal N N

-α/αα 3 Silent carrier 0-3 % Hb Barts N

--/αα atau

–α/-α

2 Trait thal-α 2-10% Hb Barts N

--/-α 1 Penyakit Hb H 15-30% Hb Bart Hb H

--/-- 0 Hydrops fetalis >75% Hb Bart -

Pembahasan

Talasemia alfa jauh lebih sering pada orang amerikakulit hitam. Rantai alfa ada dalam

ketiga hemoglobin dewasa normal. Karena itu penurunan produksi rantai globin tidak

mengubah ratio ketiga hemoglobin tadi. Diagnosis talasemia aldfa membutuhkan teknik

penelitian khusus seperti pemetaan pembatasan endonuklease. Ada 4 gen (ditemukan pada

pasangan kromosom 16) yang merupakan kode untuk produksi rantai alfa sebanding dengan

2 gen (yang di temukan pada pasangan kromosom 11) yang merupakan kode untuk sintesis

ranta β. Berbagai sindrom rantai α diuraikan pad a table dibawah ini:table 34

3

Patofisiologi

Talasemia ditandai dengan penurunan kecepatan produksi rantai globulin, dan di

klasifikasikan berdasarkan rantai globin yang aterkena : talasemia alfa yang produksi rantai

alfa nya menurun dan talasemia beta. 1

Kode genetic untuk sintesis globin terletak di kromosom 11 (rantai Epson, gama, delta

dan beta ) dan kromosom 16 (rantai alda dan embrionik ) . untuk sintesis rantai alfa masing-

masing kromosom 16 memiliki dua sublokus sehingga pada sel diploid orang normal

terdapat total 4 sublokus fungsional. Gen-gen yang mengontrol sintesis rantai beta,gama,dan

delta membentuk suatu kumpulan yang terdapat dalam suatu sekuens di kromosom 11.

Pengendalian sintesis globin dilakukan oleh faktor0faktor transkipsonal yang banyak

ditemukan dan bersifat lineage specific dengan sekuens regulatorik aktif-sis. Sindrom

talasemia dapat terjadi akibat kelaianan pada sekuens pengkode, transkripsi, atau pengolahan,

atau defek pada translasi gen,sehingga tidak ada pembentukan rantai globin . delesi keempat

likus rantai alfa menyebabkan hilangnya sama sekali RNA messenger (mRNA) untuk sintesis

rantai alfa. 1

Gangguan produksi rantai alfa mengenai semua hemoglobin kecuali hemoglobin

embrionik yang berasal dari yolk sac. Pada precursor precursor sel darah merah yang

mengalami defisiensi berat rantai alfa, empat rantai gama mungkin menyatu sebagi suatu

4

tetramer , menghasilkan suatu hemoglobin yang abnormal (hemoglobin H). pada orang

dengan gangguan produksi rantai alfa, hemoglobin barts (gama) banyak yang ditemukan

selama masa janin saat gama merupakan non-alfa yang dominan. Hb H (beta) menjadi

predominan pada masa pascauterus, saat produksi rantai beta mengambil alih.

Epidemiologi

Talasemia dianggap sebagai kelainan genetik paling umum di dunia. Talasemia terjadi

pada frekuensi yang tinggi di sabuk luas dari lembah sungai di Mediterania melalui Timur

Tengah, sub benua india, Burma, Asia Tenggara, Melanesia, dan pulau-pulau di Pasifik.

Menurut data terbaru melalui Hereditary Disease Program of the World Health organization

dan berdasarkan pada survey local dan laporan dari para ahli, carrier dari kelainan

hemoglobin di dunia diperkirakan sekitar 269 juta.

Penyakit yang disebabkan oleh talasemia α ditemukan umumnya di Asia Tenggara

dan China, dan sedikit di India, Kuwait, Timur tengah, Yunani, Italia, dan Eropa Utara. Di

oase timur Arab Saudi, lebih dari 50% dari populasi muncul sebagai talasemia α tipe diam

(silent form) dan penyakit Hb H ditemukan dengan peningkatan insidens. Pada sampel

populasi acak, frekuensi gen dari talasemia α 2 tipe delesi adalah 0,18 di Sardinia dan 0,07 di

Yunani; kejadian dari talasemia α non-delesi diperkirakan satu per tiga dari tipe delesi. Pada

orang kulit hitam Amerika,talasemia α bersifat umum, tetapi jarang untuk signifikan secara

klinis. Tiga persen dari bayi hitam yang lahir di Philadelphia ditemukan mempunyai

karakteristik elektroforetik dan hematologis, dan 5,7 % .

Manifestasi Klinik

Pasien dengan talasemia memiliki beberapa gejala klinis yang bisa terjadi :

Anemia berat yang terjadi 3-6 bulan

Pembesaran hati dan limfa akan terjadi akibat dekstruksi eritrosit yang berlebihan,

hemopoiesis ekstrameduler dan kemudian karena penumpukan besi. Limpa yang

besar meningkatkan kebutuhan darah dengan meningkatkan dekstruksi dan

pengumpulan eritrosit, serta dengan menyebabkan pertambahan volume plasma.

Pelebaran tulang yang disebabkan oleh hiperplasia sumsum tulang yang menyebabkan

fasies talasemia dan penipisan korteks pada banyak tulang dengan kecenderungan

terjadinya fraktur dan penonjolan tulang tengkorak dengan penampakan “hair on end”

pada foto sinar x

5

Talasemia mayor merupakan penyakit yang paling sering mendasari penimbunan besi

akibat transfusi. Ini karena transfusi berulang biasanya dimulai pada tahun pertama

kehidupan dan jika penyakit tidak sembuhkan dengan transplantasi sel punca,

transfusi berlanjut seumur hidup.

Infeksi dapat terjadi karena berbagai alasan. Pada bayi dengan anemia, mudah terjadi

infeksi bakteri seperti pneumokokus, haemophilus, dan meningokokus mudah terjadi jika

sudah dilakukan splenektomi dan penisilin profilaksis tidak diberikan.

Komplikasi

Oleh karena talasemia α minor tidak menimbulkan gejala yang berat, terkadang

pasien gagal untuk didiagnosis. Bila pasien dengan talasemia α minor menikah dengan

seorang pembawa gen talasemia α minor, maka kemungkinan besar keturunannya akan

menderita talasemia α mayor, meskipun probabilitasnya sekitar 25% menurut Hukum

Mendel. Anak dengan Hb Bart (globin α) akan meninggal in utero dan menunjukkan

gambaran hidrops fetalis nonimmune. Hal ini dapat diatasi dengan mentransfusi fetus pada

kehamilan ke 25, 26, dan 32 minggu dan membalikkan keadaan asitesnya. Anemia fetal dapat

pula terjadi, dan dapat dideteksi dengan USG Doppler. Bila fetus mendapatkan 2 dari 4 alel

gen globin (α-/α- atau αα/--) maka ia akan menderita talasemia alfa minor, dengan

karakteristik anemia mikrositik hipoktrom ringan sampai sedang.

Penatalaksanaan

Hingga sekarang tidak ada obat yang dapat menyembuhkannya. Terapi diberikan secara

teratur untuk mempertahankan kadar Hb diatas 10g/dl.

a. Medika Mentosa

Iron chelating drugs (obat pengkhlasi besi)

Hemosiderosis yang terjadi akibat terapi transfusi darah jangka panjang dapat

diturunkan atau bahkan dapat dicegah dengan pemberian parentral iron chelating

drugs, deferoksiramin, yang membentuk kompleks besi agar dapat diekskresikan

dalam urin. Kadar deferoksiramin darah dipertahankan tinggi untuk ekskresi besi

yang memadai. Obat ini diberikan subkutan dalam jangka 8-12 jam dengan

menggunakan pompan portabel kecil (selama tidur), 5 atau 6 malam/minggu.

Dengan pemberian obat ini kadar feritrin serum dapat dipertahankan kurang dari

1000 ng/dl.5

6

Iron chelating drugs per oral yang efektif, defirapon, terlah dibuktikan efektif

serupa dengan deferoksiramin. Akan tetapi obat ini dapat menimbulkn

agranulositosis, artritis, dan artalgia.

Asam folat

Asam folat diberikan secara teratur jika asupan diet buruk.5

Vitamin

Vitamin yang dapat diberikan adalah vitamin yang tidak mengandung besi seperti

vitamin C. Vitamin C diberikan sebanyak 200 mg per hari untuk meningkatkan

ekskresi besi yang disebabkan desferiosiramin.

Imunisasi

Imunisasi hepatitis B harus dilakukan pada semua pasien non imun. Pada hepatitis C

yang ditularkan lewat transfusi, diobati dengan interferon dan ribavirin apabila

ditemukan genom virus dalam plasma.

Antibiotik

Diberikan sebagai profilaksis untuk infeksi bakteri yang mungkin terjadi setelah

dilakukan splenektomi.6

Secara berkala dilakukan pemantauan fungsi organ, seperti jantung, paru, hati,

endokrin termasuk kadar glukosa darah, gigi, telinga, mata, tulang.

b. Non Medika Mentosa

Suportif

Transfusi darah

Transfusi darah diberikan bila kadar Hb terlalu rendah (kurang dari 6g%) atau bila

anak mengeluh tidak mau makan dan lemah.8 Tindakan ini memungkinkan aktivitas

normal dengan nyaman, mencegah ekspansi sumsum tulang dan masalah kosmetik

progresif yang terkait dengan perubahan-perubahan tulang muka, dan

meminimalkan dilatasi jantung dan osteoporosis.

Transfusi dengan dosis 15-20 ml/kgsel darah merah terpampat (PRC) baiasanyaq

diperlukan setiap 4-5 minggu. Uji silang harus dikerjakan untuk mencegah

alloimunisasi dan mencegah reaksi transfusi. Lebih baik digunakan PRCyang relatif

segar (kurang dari 1 minggu dalam antikoagulan CPD). Reaksi demam akibat

transfusi lazim ada. Hal ini dapat diminimalkan dengan penggunakan eritrosit yang

direkonstruksi dari darah beku atau penggunaan filter leukosit, dan dengan

pemberian antipiretik sebelum transfusi.5

Bedah

7

Splenektomi

Splenektomi dilakukan pada anak yang lebih tua dari 2 tahun, sebelum didapatkan

hipersplenisme atau hemosiderosis.6 Bila kedua tanda ini telah tampak maka

splenektomi tidak banyak gunanya lagi. Sesudah splenektomi, frekuensi transfusi

darah biasanya menjadi lebih jarang.

Indikasi terpenting untuk splenektomi adalah meningkatnya kebutuhan transfusi,

yang menunjukan unsur hipersplenisme. Kebutuhan transfusi yang melebihi 240

ml/kg PRC/tahun biasanya merupakan indikasi untuk mempertimbangkan

splenektomi.

Cangkok sumsum tulang

Cangkok sumsum tulang adalah tindakan kuratif pada penderita ini dan telah

terbukti keberhasilan yang meningkat, meskipun pada penderita yang telah

menerima transfusi sangat banyak. Namun prosedur ini membawa cukup resiko

morbiltas dan mortalitas dan biasanya hanya dapat digunakan untuk penderita yang

mempunyai saudara kandung yang sehat yang histokampatibel.6

Pendidikan penderita. Dengan menjelaskan gambaran klinis menyerupai

defisiensi besi. Buat penderita waspada untuk melindungi diri sendiri dari defisiensi

besi. Tekankan perjalanan alamiah penyakit yang ringan pada heterozigot.

Pencegahan

Penapisan (skrining) pembawa sifat thalassemia

Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara prospektif dan retrospektif. Secara

prospektif berarti mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi

diberbagai wilayah, sedangkan secara retrospektif ialah menemukan pembawa sifat

melalui penelusuran keluarga penderita thalassemia (family study). Kepada pembawa

sifat ini diberikan informasi dan nasehat-nasehat tentang keadaannya dan masa

depannya. Suatu program pencegahan  yang baik untuk thalassemia seharusnya

mencakup kedua pendekatan tersebut. Program yang optimal tidak selalu dapat

dilaksanakan dengan baik terutama di negara-negara sedang berkembang, karena

pendekatan prospektif memerlukan biaya yang tinggi. Atas dasar itu harus dibedakan

antara usaha program pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program

pencegahan retrospektif akan lebih mudah dilaksanakan di negara berkembang daripada

program prospektif.7

Konsultasi genetik (genetic counseling)

8

Konsultasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau sudah kawin

tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi diberikan informasi dan nasehat

tentang keadaannya dan kemungkinan bila mempunyai anak.10

Diagnosis prenatal.

Diagnosis prenatal ini dilakukan pada masa kehamilan 8-10 minggu, dengan

mengambil sampel darah dari villi khorialis (jaringan ari-ari) untuk keperluan analisis

DNA.6

Kesimpulan

Talasemia adalah salah satu penyakit darah yang di warisi, umumnya menyerang anak –

anak di kalangan masyarakat, berdasarkan penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan

bahwa terdapat sekurang – kurangnya 2000 orang yang menderita talasemia di seluruh

Negara.

Talasemia terdiri dari dua jenis, talasemia trait atau minor dan talasemia mayor.

Talasemia jenis pertama hanyalah pembawa sifat dan tidak berbahaya. Namun demikian,

orang dengan talasemia minor dapat menurunkan kelainan darah berupa talasemia mayor

pada anaknya. Menurut perkiraan, di Indonesia ditemukan 200.000 orang dengan talasemia

trait/minor.

Karena talasemia bersifat turunan, bila kedua orang tua tidak menderita talasemia trait,

tidak mungkin mereka menurunkan talasemia trait atau talasemia mayor pada anak –

anaknya. Namun, jika salah seorang dari orang tua menderita talasemia trait, satu dari dua

anak (50%) kemungkinan setiap anak mereka akan menderita talasemia trait, tetapi tidak

seorangpun diantaranya yang menderita talesima mayor. Akan tetapi, kalau kedua orang tua

menderita talasemia trait, anak – anaknya mungkin akan menderita talasemia trait atau

bahkan memiliki darah normal, atau malah menderita talasemia mayor.

9

Daftar pustaka

1. Sacher RA,Mcpherson R.Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium. Ed 11.

Jakarta : EGC; 2002. h.93-5

2. Sullivan A, Kean L, Cryser A. Panduan pemeriksaan antenatal. Jakarta : EGC;

2008. h.90-1

3. Behrman RE et all. Nelson ilmu kesehatan anak. Edisi kelima belas. Jakarta:

Penerbit EGC.2012.h.1772-5.

4. Waterbury L. Buku saku hematologi. Edisi ke-3. Jakarta; EGC; 2001. h. 19-23

5. Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. Kelainan Genetik pada Hemoglobin Dalam

Kapita Selekta Hematologi (Essentials of Hematology). Alih bahasa, Lyana

Setiawan; editor bahasa Indonesia, Dewi Asih Mahanani. Ed.4. Jakarta: EGC;

2005.h. 431-38

6. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Sistem Hematologi. Dalam: Hasan R, Alatas H, penyunting. Buku kuliah ilmu

kesehatan anak. Volume 1. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2000.h.431-6,445-9.

7. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke 11. Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran EGC ; 2008.h.445-8.

10