Gangguan akibat Kekurangan Yodium pada AnakOrisma Agnes Pongtuluran

Kelompok: F-3NIM: 102011360

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510

e-mail : agnesorisma@yahoo.com

Pendahuluan

Defisiensi yodium merupakan salah satu masalah gizi kurang yang masih dihadapi oleh

Penerintah Indonesia. Defisiensi gizi ini dapat diderita orang pada setiap tahap kehidupan, mulai

dari masa prenatal hingga lansia. Defisiensi yodium sebelumnya dikenal dengan istilah gondok

(pembesaran kelenjar tiroid) yang merupakan salah satu gejala yang timbul akibat kekurangan

gizi tersebut. Akibat kekurangan zat gizi ini diketahui tidak hanya pembesaran kelenjar tiroid,

tetapi jauh lebih luas.1

Spektrum akibat defisiensi sangat luas, mulai dari keguguran, lahir mati, cacat bawaan,

kretin dan hipotirois. Kretin merupakan akibat yang paling berbahaya karena tidak hanya fisik

saja yang terkena, tetapi yang paling penting adalah gangguan pada perkembangan otak. Karena

luasanya akibat dari defisiensi ini, defisiensi yodium dikenal dengan istilah gangguan akibat

kekurangan yodium (GAKY). Gangguan akibat kekurangan yodium (GAKY) merupakan

masalah kesehatan yang membutuhkan perhatian dan penanganan yang serius. Data WHO tahun

2005, tercatat ada 130 negara di dunia mengalami masalah GAKY, sebanyak 48 % tinggal di

Afrika dan 41 % di Asia Tenggara dan sisanya di Eropa dan Pasifik Barat.

Pada makalah Problem Based Learning ini saya membahas kasus skenario 9 yang

berhubungan dengan masalah GAKY, dimana “Seorang anak laki-laki berusia 7 tahun dibawa

oleh ibunya ke Rumah Sakit. Ibunya merasa pertumbuhan anaknya tersebut lamabat. Dari hasil

pemeriksaan fisik didapatkan wajah tampak seperti orang tua, kulit kasar, perut membuncit.

Anak tersebut sulit untuk diajak berkomunikasi oleh dokter”.

1

Pembahasan

Anamnesis

Anamnesis adalah pengumpulan data status pasien yang didapat dengan mengajukan pertanyaan-

pertanyaan yang berhubungan dengan keadaan pasien. Tujuan dari anamnesis antara lain:

mendapatkan keterangan sebanyak mungkin mengenai penyakit pasien, membantu menegakkan

diagnosa sementara dan diagnosa banding, serta membantu menentukan penatalaksanaan

selanjutnya. Wawancara yang baik seringkali sudah dapat mengarah masalah pasien dengan

diagnosa penyakit tertentu. Adapun anamnesis meliputi: pencatatan identitas pasien, keluhan

utama pasien, riwayat penyakit pasien serta riwayat penyakit.

1. Identitas

- Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir , alamat, pendidikan,

pekerjaan, suku bangsa dan agama.

2. Keluhan utama

- Keluhan utama perlu diketahui, yaitu keluhan yang menyebabkan pasien datang ke klinik

untuk berobat. Berdasarkan kasus, keluhannya adalah seorang ibu datang ke Rumah Sakit

dengan keluhan anak laki-lakinya mengalami keterlambatan pertumbuhan.

3. Riwayat penyakit sekarang

- Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terperinci dan jelas

mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang

berobat.

- Berikut ini beberapa pertanyaan untuk mendapatkan data riwayat kesehatan dari proses

penyakit:

Riwayat makanan : - jangka pendek : sebelum sakit

- jangka panjang: sejak bayi

Nafsu makan : baik / kurang / buruk ?

2

Masukan makanan : jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi, dapat untuk

menilai kwalitas : baik / kurang, berdasarkan : jenis makanan, komposisi nutrient,

distribusi kalori, kwantitas (cukup / kurang / lebih --.> terhadap RDA), energi /

protein / vitamin / mineral dll.

Riwayat kehamilan ibu

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit dahulu bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan

adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang.

5. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

- Penting untuk mencari kemungkinan penyakit yang sama pada orang tua, keluarga dan

lingkungan tempat tinggal.2

Pemeriksaan Fisik

1. Menentukan status gizi secara antropometri

Tujuan dari pengukuran kesehatan adalah untuk mengetahui kondisi pertumbuhan dan gizi

anak. Penilaian pertumbuhan pada anak sebaiknya dilakukan dengan jarak yang teratur

disertai dengan pemeriksaan serta pengamatan fisik. Status gizi adalah ekspresi dari

keseimbangan dalam bentuk variabel-variabel tertentu. Status gizi juga merupakan akibat

dari keseimbangan antara konsumsi dan penyerapan zat gizi dan penggunaan zat-zat gizi

tersebut atau keadaan fisiologik akibat dari tersedianya zat gizi dalam seluruh tubuh.

Antropometri adalah ilmu yang mempelajari berbagai ukuran tubuh manusia. Dalam

bidang ilmu gizi digunakan untuk menilai status gizi. Ukuran yang sering digunakan adalah

berat badan dan tinggi badan. Selain itu juga ukuran tubuh lainnya seperti lingkar lengan

atas, lapisan lemak bawah kulit, tinggi lutut,lingkaran perut, lingkaran pinggul.

Pengukuran IMT dapat dilakukan pada anak-anak, remaja maupun orang dewasa. Pada

anak-anak dan remaja pengukuran IMT sangat terkait dengan umurnya, karena dengan

perubahan umur terjadi perubahan komposisi tubuh dan densitas tubuh. Karena itu, pada

anak-anak dan remaja digunakan indikator IMT menurut umur, biasa disimbolkan dengan

3

IMT/U (Tabel 1). IMT adalah perbandingan antara berat badan dengan tinggi badan kuadrat.

Cara pengukurannya adalah pertama-tama ukur berat badan dan tinggi badannya.2,3

Selanjutnya dihitung IMT-nya, yaitu :

Berat badan (kg)

IMT = ----------------------------------------------

Tinggi badan 2 (meter)

Dalam kasus 9 ini anak laki-laki 7 tahun memiliki berat badan 17 kg, tinggi badan 97 cm.

Kemudian dilakukan pengukuran dengan klasifikasi status gizi pada IMT yang dihitung

dengan menggunakan Z-skor di dapatkan hasil BMI/age sebesar 1,55 menunjukkan hasil

anak tersebut gemuk, weight/age sebesar -4,68 menujukkan hasil sangat kurus dan hight/age

sebesar -2,31 menunjukkan hasil anak tersebut kurus. Dari data yang di dapat menunjukkan

bahwa anak tersebut mengalami gangguan pada proses pertumbuhan.

Hasil Pengukuran

Tabel 1. Klasifikasi IMT menurut Kemenkes RI 2010 untuk anak usia 5-18 tahun

Nilai Z-skor Klasifikasiz-skor ≥ +2 Obesitas+1 < z-skor < +2 Gemuk-2 < z-skor < +1 Normal-3 < z-skor < -2 Kurus

4

z-skor < -3 Sangat kurus

Kretinisme mengindikasikan besarnya permasalahan GAKI hanya jika kretinisme

tersebut cukup berat. Keadaan tersebut relatif jarang dijumpai dan sulit didiagnosis

(khususnya pada kasus yang gejalanya tidak jelas), kasus sering tersembunyi dank karena

usia harapan hidup penderita kretinisme sangat bervariasi maka data insidens mungkin lebih

tepat daripada data prevalensi.4

2. Pemeriksaan Kelenjar Tiroid

a. Inspeksi

Dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita yang berada pada posisi duduk

dengan kepala sedikit fleksi atau leher sedikit terbuka. Jika terdapat pembengkakan atau

nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk

(diffus atau noduler kecil), gerakan pada saat pasien diminta untuk menelan dan palpasi pada

permukaan pembengkakan.

b. Palpasi

Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi

fleksi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan ibu jari

kedua tangan pada tengkuk penderita.5

Selama berpuluh tahun, ukuran kelenjar tiroid hanya ditentukan melalui inspeksi dan

palpasi (rabaan). Metode ini tampak menarik karena pemeriksa dapat melakukan

pemeriksaan pada sejumlah besar orang dalam waktu yang singkat tanpa menggunakan

peralatan yang mahal. Namun demikian, dengan metode ini terdapat kekhawatiran akan

keakuratan diagnosis yang ditegakkan.

Ukuran kelenjar tiroid akan mengalami perubahan secara terbalik sebagai respons

terhadap perubahan pada asupan iodium, dengan interval antarperiode yang bervariasi dari

beberapa bulan hingga beberapa tahun, bergantung pada factor-faktor seperti keparahan serta

durasi defisiensi iodium, efektivitas intervensi iodium, dan mungkin pula factor-faktor

goitrogenik.

5

Kelompok sasaran yang dipilih harus tepat untuk penentuan ukuran kelenjar tiroid.

Karena kelenjar tiroid pada neonatus dan anak prasekolah berukuran kecil, pemeriksaan

penyakit gondok pada kelompok ini tidak mungkin atau tidak praktis untuk dilaksanakan

sekalipun dengan alat ultrasonografi.

Kelompok sasaran yang disukai adalah anak usia sekolah, yaitu antara usia 6 dan 12

tahun, dan jika mungkin anak yang berusia 8-10 tahun, untuk menghidari kelenjar tiroid yang

berukuran kecil pada anak kecil serta efek pubertas pada anak yang lebih besar. Anak

sekolah sering kali digunakan dalam penelitian penyakit gondok karena pertimbangan

keterjangkauan dan kerentanan mereka terhadap defisiensi iodium. Ibu hamil merupakan

kelompok sasaran utama dalam pengendalian GAKI karena kelompok ini sensitif terhadap

defisiensi marjinal iodium dan relatif dapat terjangkau dengan memperhitungkan partisipasi

mereka dalam klinik antenatal.

Menentukan ukuran tiroid melalui palpasi

Menentukan ukuran tiroid melalui palpasi memerlukan pelatihan yang saksama dan

kolaborasi inisial dengan pemeriksa yang berpengalaman pada pemeriksaan pertama.

Sesudah dilakukan inspeksi secara visual, kelenjar tiroid dipalpasi dengan memakai jari

tangan untuk menelusuri secara hati-hati daerah di sepanjang tepi trakea (pipa suara) di

antara kartilago krikoideus (kartilago terbawah laring) dan puncak sternum (tulang dada).

Kedua sisi trakea juga harus dipalpasi. Ukuran dan konsistensi kelenjar tersebut dicatat

dengan cermat. Jika perlu pemeriksaan palpasi dapat sedikit dipermudah dengan menyuruh

orang yang diperiksa itu untuk menelan sehingga terjadi gerakan tiroid ke atas. Kelenjar

tiroid dengan kedua lobus lateral yang masing-masing berukuran lebih besar dari falang

proksimal ibu jari tangan orang yang diperiksa dapat dianggap sebagai suatu tanda yang

menunjukkan penyakit gondok.

Ukuran kelenjar tiroid dapat dipilahkan menjadi salah satu dari beberapa derajat berikut ini.

1.    Grade 0: Normal, dengan inspeksi tidak terlihat, baik datar maupun tengadah maksimal,

dan dengan palpasi tidak teraba.

2.    Grade IA: Kelenjar Gondok tidak terlihat, baik datar maupun penderita tengadah

maksimal, dan palpasi teraba lebih besar dari ruas terakhir ibu jari penderita.

6

3.    Grade IB: Kelenjar Gondok dengan inspeksi datar tidak terlihat, tetapi terlihat dengan

tengadah maksimal dan dengan palpasi teraba lebih besar dari Grade IA.

4.    Grade II: Kelenjar Gondok dengan inspeksi terlihat dalam posisi datar dan dengan palpasi

teraba lebih besar dari Grade IB.

5.    Grade III: Kelenjar Gondok cukup besar, dapat terlihat pada jarak 6 meter atau lebih. 

Pemeriksaan Penunjang

Pengukuran status yodium dapat dilakukan dengan metode biokimia dan tanda-tanda klinis.

Metode biokimia dapat dilakukan dengan teknik radioimmuno assay, pengukuran protein

binding iodine (PBI), Thyroid Stimulated Hormones (TSH), Urine Iodine Excretion (UIE) dan

kadar kreatinin dalam darah. Sementara itu, tanda-tanda klinis dilakukan dengan melihat

pembesaran kelenjar thyroid. Untuk mengetahui tingkat defisiensi awal, metode biokimia

merupakan cara yang paling tepat.1

- Pemeriksaan Urin

Ekskresi iodium dalam urin merupakan indikator yang baik untuk menunjukkan asupan iodium

yang paling dikoreksi dengan cepat melalui program iodinisasi yang efektif, kendati angka

gondok sendiri memerlukan waktu yang lama sebelum kembali kepada tingkat yang dapat

diterima.akhir dari makanan. Ukuran sampel yang besarnya paling sedikit 30 orang akan

mengimbangi variasi individual pada kadar iodium yang dapat terjadi. Sampel urine sehari-hari

atau spot urine sample (sampel urine yang diambil pada saat penelitian) harus diambil dengan

menggunakan wadah bebas iodium yang kemudian disegel rapat dan disimpan sebelum

dilakukan pemeriksaan analisis. Kita harus berhati-hati agar tidak terjadi kontaminasi selama

pengumpulan seluruh sampel dan pelaksanaan pemeriksaan analisis.

Kebanyakan laboratorium menggunakan reaksi Sandell-Kolthoff dalam pemeriksaan

analisis iodium urine, dan bagi laboratorium yang melaksanakan pemeriksaan dianjurkan untuk

turut mengikuti program penjaminan mutu agar akurasi hasil pemeriksaannya dapat terjamin.

Kadar iodium dalam urine tidak selalu berkaitan dengan ekskresi kreatinin. Nilai cut off untuk

mendefinisikan status iodium pada suatu populasi menurut kadar median (median concentration)

iodium urine ditunjuk dalam Tabel 12.1.

7

Karena nilai iodium urine dari berbagai populasi biasanya tidak terdistribusi secara

normal, diperlukan distribusi frekuensi untuk mendapatkan hasil interpretasi data yang benar,

dan nilai yang harus digunakan bukan nilai mean melainkan nilai tengah (median value).

Untuk memberantas defisiensi iodium, kadar median iodium dalam urine harus 100 µg/L

atau lebih dan tidak lebih dari 20% sampel yang kadar iodium urinenya di bawah 50 µg/L.

- Ultrasonografi

Pemeriksaan ultrasonografi merupakan metode yang lebih akurat dan objektif untuk menentukan

ukuran kelenjar tiroid, kendati diperlukan peralatan yang mahal, pelatihan yang baik dan

pemeriksaan tersebut juga memerlukan waktu yang lebih lama.

- Thyroid-stimulating hormone dan thyroglobulin

TSH (thyroid-stimulating hormone) dan thyroglobulin dapat digunakan sebagai indikator untuk

menilai GAKI, atau sebagai indikator surveilans, dalam kondisi tertentu. Bercak-bercak darah

pada kertas saring atau sampel serum dapat dipakai untuk mengukur TSH dengan menggunakan

pemeriksaan analisis yang sangat peka. Kadar TSH akan meningkat pada keadaan defisiensi

iodium sebagai bagian dari sistem umpan-balik (feedback system) yang melibatkan hormon-

hormon yang terkait dengan kelenjar tiroid (Gambar 12.1). Namun demikian, peningkatan

tersebut tidak begitu besar kecuali jika terjadi defisiensi yang sedang atau berat. Oleh karena itu,

kadar TSH pada anak usia sekolah dan orang dewasa bukan indikator yang baik untuk defisiensi

iodium, dan pemakaiannya dalam survei berbasis sekolah tidak direkomendasikan. Pemeriksaan

TSH dari bercak darah pada neonatus merupakan indikator yang berharga untuk menentukan

8

keadaan defisiensi iodium karena kelenjar tiroid neonatus memiliki simpanan iodium yang

terbatas sehingga defisiensi yang ringan sekalipun sudah dapat meningkatkan sekresi TSH.

Sampel darah dapat diambil tali pusat pada saat bayi dilahirkan atau dengan menusuk tumit

sesudah bayi itu lahir (biasanya setelah 72 jam). Biasanya pemeriksaan skrining TSH pada

neonatus memiliki tujuan primer untuk mendeteksi hipotiroidisme kongenital, kendati

pemeriksaan ini dapat juga digunakan sebagai indikator nutrisi iodium dalam masyarakat.

Karena alasan inilah, pemeriksaan skrining tersebut harus bersifat universal dan tidak boleh

melupakan anak-anak yang lahir di daerah terpencil atau di daerah dengan keadaan

sosioekonomi yang rendah.

Ketika terjadi pembesaran kelenjar tiroid pada keadaan defisiensi iodium, thyroglobulin akan

dilepas dengan jumlah yang besar sehingga terjadi peningkatan kadar thyroglobulin di dalam

sirkulasi darah. Teknik laboratorium untuk memeriksanya, sama seperti pada pemeriksaan TSH

dan pemeriksaan immunoassay yang lain. Teknik tersebut memberikan hasil yang baik ketika

diaplikasikan pada bercak darah kendati belum dikembangkan secara komersial.

Menentukan kadar hormon tiroksin tiroid (T4) dan triiodotironin (T3) dalam serum sebagai

indikator defisiensi iodium biasanya jarang direkomendasikan karena tes ini sulit dilaksanakan,

memerlukan biaya yang lebih besar serta tidak begitu sensitif jika dibandingkan dengan indikator

lainnya. Kadar T4 serum pada defisiensi iodium secara khas lebih rendah, dan kadar T3 serum

lebih tinggi jika dibandingkan dengan populasi penduduk yang normal; namun, tumpang tindih

keduanya mengurangi kegunaan hormon-hormon ini dalam menilai GAKI.

9

Diagnosis Kerja : Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKY)

Diagnosis defisiensi yodium harus lebih dilihat sebagai diagnosis kelompok, komunitas, atau

populasi ketimbang sebagai hasil penilaian pada tingkat perorangan. Meskipun pengukuran yang

relevan dilakukan pada sejumlah orang, namun data yang digunakan untuk menginterpretasikan

status GAKI adalah data yang dirangkum dari kelompok. Kita ketahui dengan baik bahwa variasi

biologi dapat terjadi pada kadar iodium dalam urine orang yang berbeda sebagai akibat dari

tingkat hidrasi yang beragam. Kita juga mengetahui bahwa cenderung terdapat variasi antar

pemeriksa ketika terdapat lebih dari satu pemeriksa yang meraba kelenjar tiroid pada

sekelompok orang. Untuk mengurangi efek variasi pengamat antar- dan intra-individual,

diperlukan ukuran sampel yang cukup besar dan pelatihan pemeriksa yang baik untuk

menghasilkan estimasi angka prevalensi yang valid.

Pada forum konsultasi yang diselenggarakan oleh WHO, UNICEF (the United Nations

Children’s Fund) dan ICCIDD (the International Council for Control of Iodine Deficiency

Disorder pada bulan Mei 1999 di Jenewa, Indikator outcome berikut ini direkomendasikan bagi

penilaian GAKI dan cara pemberantasannya.

Etiologi

Penyebab masalah gizi secara umum dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu penyebab primer

dan penyebab sekunder. Penyebab primer disebabkan oleh ketidak seimbangan anatara asupan

dan kebutuhan. Apabila asupan lebih besar dibandingkan dengan kebutuhan kebutuhan maka

akan terjadi kelebihan gizi, hal yang sebaliknya terjadi dengan defisiensi zat gizi. Sedangkan

penyebab sekunder disebabkan karena ketidakmampuan tubuh untuk menggunakan zat gizi yang

ada, antara lain dapat disebabkan oleh inborn defect metabolisme.

Berdasarkan konsep UNICEF penyebab langsung GAKY adalah defisensi zat gizi yang

lain, misalnya anemia kurang energi protein dan kurang vitamin A, yang melibatkan penyakit

infeksi sebagai salah satu penyebab langsung. Dengan demikian, maka jelas defisiensi yodium

disebabkan oleh “ketidak cukupan asupan yodium” saja, seperti terdapat pada gambar berikut:

10

Gambar 1. Kerangka konsep UNICEF terhadap GAKY

Ketidak cukupan asupan yodium disebabkan oleh kandungan yodium dalam makanan

yang rendah dan atau konsumsi garam beryodium yang rendah. Masih banyak masyarakat yang

kurang mengetahui manfaat dari garam beryodium merupakan salah satu penyebab rendahnya

konsumsi garam yang beryodium. Berbagai alasan dikemukakan sehubungan dengan hal

tersebut, antara lain garam yang tidak beryodium. Apabila yodium dalam bahan makanan

rendah, konsumsi garam beryodium 30 ppm, sebanyak 10 gram per hari dapat mencukupi

kebutuhan yodium. Hal yang mendasar dari penyebab GAKY adalah kandungan yodium dalam

tanah yang rendah dan kondisi ini bersifat menetap. Semua tumbuhan yang berasal dari daerah

endemis GAKY akan mengandung yodium yang rendah sehingga sangat diperlukan adanya

garam beryodium atau bahan makanan dari luar daerah yang nonendemis.1,5

Epidemiologi

Tidak semua negara mempunyai sumber mineral yodium. Indonesia merupakan salah satu dari

sedikit wilayah yang beruntung mempunyai sumber yodium tersebut. Sebagian besar yodium di

alam terdapat di laut di samping terdapat lapisan dalam tanah (sumur minyak dan gas alam).

Yodium dalam tanah berupa I sedangkan dari laut berupa I2. Konsentrasi yodium di alam

berbeda-beda tergantung dari sumbernya. Yodium di air laut 50-60 µg/L, udara 0,7µg/m3, dan air

11

hujan 1,8-8,5 µg/L. Yodium bersifat mudah menguap dan peka terhadap cahaya meskipun garam

berasal dari air laut secara alamiah tidak lagi mengandung yodium.

Siklus yodium dapat digambarkan sebagai suatu siklus. Yodium dalam air laut akan

menguap ke udara, kemudian akan dikembalikan ke bumi melalui hujan dan salju. Apabila hujan

atau salju terdapat diwilayah yang tidak mampu menahan air, air hujan akan masuk ke sungai

dan akhirnya kembali ke laut. Setiap tahun sekitar 400.000 ton/tahun yodium hilang dari bumi.

Kemampuan tanah menahan air berkaitan dengan tingkat endemisitas GAKY. Pada daerah

endemis GAKY kandungan yodium dalam air tanah rendah (<10 µg/L), sedangkan daerah non

endemis GAKY kandungan yodium dalam air tanah tinggi (>1 mg/L).

Tahun 2003 dilakukan lagi survei nasional, yang dibiayai melalui Proyek IP-GAKY, untuk

mengetahui dampak dari intervensi program penanggulangan GAKY. Dari hasil survei ini diketahui

secara umum bahwa TGR pada anak sekolah masih berkisar 11,1%. Survei nasional evaluasi IP

GAKY ini menunjukkan bahwa 35,8% kabupaten adalah endemik ringan, 13,1% kabupaten endemik

sedang, dan 8,2% kabupaten endemik berat.1

Gambar 2. Hasil Survei Nasional tahun 2003 dapat dilihat pada peta berikut

Berdasarkan status yodium dalam urin (Urinary Iodine Exrection atau UIE), hasil survei

tahun 2003 menunjukkan bahwa nilai rata-rata nasional UIE adalah 229 μg/l. Berdasarkan nilai

median UIE ini tidak ada provinsi yang tergolong kekurangan yodium (suatu daerah dinyatakan

kurang yodium jika rata-rata UIE < 100μg/l 3). Nilai median UIE terendah (rata-rata 110 μg/l)

adalah provinsi NTB dan tertinggi (rata-rata 337 μg/l) adalah Provinsi Bangka-Belitung.5

12

Patofisiologi

Metabolisme iodium

Satu-satunya fungsi iodium yang diketahui dalam tubuh adalah untuk sintesis hormon tiroid yang

berlangsung di dalam kelenjar tiroid. Hormon ini memainkan peranan yang penting dalam

pengaturan metabolism. Iodium diabsorpsi dengan cepat dari dalam usus dan kemudian

diedarkan melalui sirkulasi darah dalam bentuk senyawa iodida anorganik plasma (PH; plasma

inorganic iodide). Dari sirkulasi ini, sel-sel kelenjar tiroid mengambil senyawa iodida tersebut

melalui pompa iodium (sodium iodine symporter) di bawah pengendalian TSH yang dilepas oleh

kelenjar hipofisis. Mekanisme ini merupakan mekanisme transportasi aktif yang

mempertahankan gradien 100:1 antara sel-sel kelenjar tiroid dan cairan ekstrasel. Gradien ini

dapat meningkat menjadi 400:1 pada keadaan defisiensi iodium. Dari 15-20 mg iodium di dalam

tubuh, 70-80% ditemukan dalam kelenjar tiroid.

Setelah diambil oleh sel-sel kelenjar tiroid, iodium dilepaskan ke dalam koloid kelenjar

tiroid dan di tempat ini, iodium dioksidasi oleh hydrogen peroksida yang berasal dari sistem

peroksidase tiroid. Kemudian senyawa iodida disatukan ke dalam molekul tirosin dari

tiroglobulin untuk membentuk monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT) (Gambar 12.2).

Jika sebuah molekul DIT terangkai dengan molekul DIT yang lain, terbentuklah tetraiodotironin

atau tiroksin (T4), dan jika yang dirangkaikan itu adalah MIT dengan DIT, terbentuklah

triiodotironin (T3). Tiroglobulin kemudian diambil oleh sel-sel kelenjar tiroid melalui sebuah

proses yang dikenal sebagai pinositosis. Dalam sel-sel kelenjar tiroid, hormon T3 dan T4 dilepas

dari kelenjar tiroid tersebut melalui proses proteolisis. Sekresi T3 dan T4 dari kelenjar tiroid

berlangsung di bawah pengaruh TSH, yang sekresinya distimulasi oleh thyrotropin-releasing

hormone (TRH) dari hipotalamus. Ada suatu mekanisme umpan-balik (feedback mechanism)

ketika kadar T4 dan meningkat akan menghambat secara langsung sekresi TSH dan melawan

kerja TRH. Jadi, ketika kadar T4 dalam darah menurun, sekresi TSH akan meningkat dan begitu

pula sebaliknya. Pada defisiensi iodium yang berat, hormon T4 tetap rendah dan TSH meninggi;

gambaran T4 yang rendah dan TSH yang tinggi mengindikasikan hipotiroidisme. Kenaikan TSH

dapat disebabkan oleh defisiensi iodium atau terjadi karena kecacatan kongenital pada sintesis

tiroksin yang insidensnya adalah 1:4000 kelahiran. Peningkatan kadar TSH pada keadaan

defisiensi iodium menstimulasi aktivitas sel-sel kelenjar tiroid sehingga terjadi hipertrofi dan

13

hyperplasia sel-sel tiroid dan menghasilkan pembesaran kelenjar tiroid. Pembesaran kelenjar

tiroid ini dinamakan goiter atau penyakit gondok.

Jika pasokan iodium ke dalam kelenjar tiroid sangat terbatas, kelenjar tersebut akan

memproduksi lebih banyak T3 (yang bekerja lebih aktif daripada T4) sementara produksi T4

menjadi lebih sedikit. Jika kadar T4 rendah, jaringan sasaran (target tissue) juga mengubah T4

menjadi T3. Kendati demikian, perlu dicatat bahwa otak hanya dapat mengambil T4 dan bukan

T3 sehingga fungsi otak akan terpengaruh jika kadar T4 rendah sekalipun kadar T3 mungkin

cukup untuk melaksanakan fungsi hormon tiroid pada organ serta jaringan tubuh yang lain. Jika

pasokan iodium pada kelenjar tiroid sangat terbatas, maka kelenjar tersebut akan melepaskan

tiroglobulin ke dalam sirkulasi darah yang sebagian di antaranya tidak mengandung hormone

tiroid (T3 dan T4). Dengan demikian kenaikan kadar tiroglobulin akan menjadi calon indikator

untuk menunjukkan defisiensi iodium yang sudah berlangsung selama berbulan-bulan atau

bertahun-tahun.

14

Sesudah usia kehamilan 12 minggu, terbentuk kelenjar tiroid dan hipofisis yang masing-

masing bertanggung jawab atas produksi T4 dan TSH. Hipotalamus yang bertanggung jawab

atas produksi TRH terbentuk pada usia kehamilan antara minggu ke-10 dan ke-30. Jadi, hingga

usia kehamilan sekitar 20 minggu, janin akan bergantung pada ibu untuk mendapatkan pasokan

T4. Sesudah masa ini, janin akan memproduksi TSH-nya sendiri yang dapat menstimulasi

produksi T4 dalam tubuh janin. Kadar bentuk T3 yang normal masih rendah karena keberadaan

enzim 5-deiodinase (tipe III atau ID-III) mengakibatkan pembentukan reverse T3 (merupakan

hormon inaktif sementara T3 yang normal bekerja lebih aktif daripada T4). Sesaat sebelum bayi

lahir terjadi perubahan sistem enzim, yaitu dari ID-III menjadi 5’-deiodinase (deiodinase tipe I

atau ID-I) yang memproduksi bentuk T3 yang normal.

Selenium merupakan komponen enzim 5’-deiodinase (ID-I serta ID-II) dan 5-deiodinase

(ID-III). Dari penelitian yang dilakukan di Republik Demokratik Kongo terdapat bukti bahwa

defisiensi selenium dapat memicu GAKI di daerah yang kekurangan iodium dan selenium.

Manifestasi Klinis

Pasokan iodium yang suboptimal dari makanan mengakibatkan insufisiensi sintesis hormon

tiroid dan pada hipotiroidisme, keadaan ini menyebabkan berbagai macam kelainan yang secara

kolektif dikenal dengan sebutan GAKI.

Kelenjar tiroid, atau gondok yang membesar (penyakit gondok, goiter) merupakan

manifestasi defisiensi iodium yang paling nyata dan berfungsi sebagai penanda biologis yang

berpotensi untuk menunjukkan keberadaan GAKI yang lain. Seorang dianggap menderita

penyakit gondok jika kelenjar tiroidnya membesar hingga ukuran lobus lateral kelenjar tersebut

melebihi ukuran falang terminalis ibu jari tangan orang yang diperiksa itu. Kelenjar tiroid dengan

ukuran tersebut masih belum terlihat tetapi dapat dipalpasi.

Ketika ukurannya menjadi lebih besar lagi, kelenjar tiroid tersebut akan terlihat. Pada

tahun 1990 diestimasikan terdapat lebih dari 2000 juta orang terutama tinggal dinegara

berkembang, memiliki penyakit gondok yang dapat dilihat. Prevalensi serta keparahan penyakit

gondok bertambah bersamaan dengan meningkatnya keparahan defisiensi iodium, dan menjadi

permasalahan yang hamper universal pada populasi dengan asupan iodiumnya kurang dari 10

µg/hari. Pada umumnya, penyakit gondok bukanlah gangguan yang serius. Jika terjadi

15

pembesaran kelenjar tiroid, keadaan ini mungkin membuat penampilan orang yang

mengalaminya itu tidak menarik, dengan konsekuensi sulit mencari suami atau istri. Gaya

penampilan orang berubah karena dahulunya di Eropa penyakit gondok dianggap sebagai suatu

keadaan yang menarik, seperti halnya obesitas. Pada penyakit gondok yang besar kadang-kadang

terbentuk nodul-nodul yang menimbulkan penekanan abnormal pada trakea dan esophagus,

keadaan ini menyebabkan kesulitan bernapas dan menelan.

Kretin merupakan akibat kekurangan yodium yang berbahaya. Kretin merupakan akibat

defisiensi yang bersifat irreversible. Penderita kretin mempunyai IQ yang di bawah rata-rata

sehingga hal ini akan menjadikan beban selama hidupnya. Kretin pada umumnya terjadi apabila

saat organogenesis terjadi defisiensi yodium. Kretinin akan tampak jelas pada bayi setelah 12

bulan prevalensi pada bayi dengan ASI lebih kecil dibandingkan degan bayi yang diberi PASI.

Diagnosis kretin ditegakkan berdasarkan kerusakan Susunan Saraf Pusat (SSP) dengan

gejala-gejala retardasi mental, tuli perseptif biasanya bilateral dan gangguan neuromotorik

(kelemahan pada otot pangkal lengan dan paha). Sementara itu, kondisi hypothyroid mempunyai

tanda-tanda hambatan pertumbuhan tinggi dan berat badan. Pada hypothyroid tingkat berat

terdapat kondisi tingkat berat terdapat kondisi myxoedema (gejala oedema pada tungkai dan

muka tampak sembab, bersifat non-pitting) dan pada tingkat ringan terjadi hambatan ossifikasi.

Untuk mendiagnosis apakah bayi yang baru dilahirkan kretin atau normal, berikut

adalah beberapa indikator tanda-tanda awal kretin yang dapat dipergunakan, antara lain:

1. Sifat lethargia (lemas dan mengantuk terus)

2. Hambatan pertumbuhan

3. Konstipasi

4. Muka sembab dan ekspresi bodoh

5. Mata sipit dengan celah mata horizontal

6. Lidah tebal/besar (tampak menjulur ke luar)

7. Rambut kasar dan kering

8. Timbunan lemak di daerah fossa supraclavicularis dan pangkal leher

9. Perut buncit dengan hernia umbilikalis

10. Ekstrem pendek dan gemuk

11. Kulit kering dan suhu badan rendah

12. Non-pitting oedema.

16

Mc Carrison dalam Djaeni (1987) membagi menjadi dua tipe berikut.

a. Neurologik: hambatan mental (mental retardation); ekspresi muka bodoh, pendek (cebol;

spastic displegia (kelumpuhan menjelang ekstermitas ats bilateral simetris); kaku otot

lain; kadang terdapat struma yang berbonjol-bonjol. Organ yang dipengaruhi adalah

telinga (labirin dan rumah siput) dan otak. Terjadi karena defisiensi yodium pada

trimester ke-1 dan ke-2 kehamilan

b. Myxoedema: hambatan metabolisme tingkat tinggi; hipotiroid; mental retardasion; tubuh

lebih pendek dari neurological kretin; tidak selalu: bisu tulim spastic, goitre. Terjadi

karena defisiensi yodium pada akhir kehamilan dianjurkan pada tahun pertama.1

Referensi asupan untuk iodium

Kebutuhan iodium dan sumbernya

Asupan iodium yang dianjurkan dari makanan (atau AKG iodium) untuk berbagai kelompok

umur dan bagi ibu hamil serta menyusui terdapat dalam Tabel 12.2.

Laut merupakan sumber utama iodium, dengan demikian makanan laut seperti ikan,

kerang-kerangan serta rumput laut yang dapat dimakan merupakan sumber pangan yang kaya

akan iodium. Siklus ekologis iodium di alam dimulai dalam bentuk uap air laut (yang

mengandung iodium) yang dibawa oleh angina dan awan ke wilayah daratan. Uap air laut ini

akan jatuh sebagai air hujan yang sebagian akan menggantikan iodium yang hilang pada lapisan

permukaan tanah kendati salju, hujan, banjir, dan sungai melarutkan kembali iodium dan

membawanya ke laut. Sebagian iodium yang diperoleh dari tanah akan masuk ke dalam air

minum serta sejumlah kecil iodium masuk ke dalam tanaman, hewan, dan produk pangan yang

17

dihasilkan seperti sereal, kacang-kacangan, buah, sayuran, daging, susu, serta telur. Oleh karena

itu, di daerah tempat makanan laut tidak biasa dikonsumsi dan tidak terdapat garam beriodium,

asupan iodium di daerah tersebut terutama bergantung pada kandungan iodium dalam lahan yang

menjadi tempat tinggal penduduk.

Defisiensi iodium merupakan keadaan yang prevalen di daerah pegunungan dan wilayah

lain tempat terjadinya penapisan tanah dan tempat dengan kandungan iodium yang rendah di

dalam tanah serta air yang biasa dipakai untuk minum dan irigasi tanaman pangan. Defisiensi

iodium juga terjadi pada dataran rendah yang jauh dari laut seperti Afrika bagian tengah. Di

negara industri, kandungan iodium dalam tanah tidak begitu penting karena pasokan pangan

penduduknya lebih beragam dan pasokan itu juga berasal dari wilayah yang jauh lebih luas

sementara garam beriodium banyak tersedia.

Sumber iodium dari makanan

Pengambilan iodium oleh kelenjar tiroid dan pelepasan hormon tiroid dari kelenjar tersebut dapat

dihambat oleh tiga macam goitrogen.

Goitrogen yang menghasilkan substansi yang bersaing dengan kelenjar tiroid dalam

mengambil iodium meliputi senyawa-senyawa glikosida sianogenik yang terdapat dalam ketela

(kasava, singkong), jagung, rebung, ubi jalar, lima beans, dan millet. Glikosida sianogenik

melepas sianida yang membentuk tiosianat dan senyawa tiasionat ini bersaing dengan kelenjar

tiroid dalam mengambil iodium. Substansi yang berasal dari bakteri koliformis juga bersaing

dengan kelenjar tiroid di dalam pengambilan iodium dan penyatuan iodium ke dalam hormon-

hormon tiroid.

Goitrogen penghasil substansi yang mencegah (secara nonkompetitif) pengambilan

iodium oleh kelenjar tiroid adalah goitrin (5-vinil-2-tiooksazolidindion). Goitrogen tersebut

bukan hanya menghalangi penyatuan iodium ke dalam hormon tiroid tetapi juga menghambat

proses perangkaian untuk menghasilkan hormon T4. Karena bersifat nonkompetitif, proses

penghambatan tersebut tidak dapat diatasi dengan meningkatkan asupan iodium dari makanan.

Goitrin dihasilkan oleh tanaman genus Brassica (kubis, bit, mustard), tanaman ini juga

memproduksi tiosionat yang memiliki efek serupa dengan efek sianida seperti yang disebutkan di

atas.

18

Goitrogen penghasil substansi yang mencegah proteolisis hormone tiroid dari tiroglobulin

meliputi iodida yang berlebihan dan substansi dari beberapa jenis rumput laut. Jika ketersediaan

hayati iodium sangat rendah karena adanya zat-zat goitrogenik dalam makanan, asupan iodium

sehari-hari harus ditingkatkan sebanyak 50-100 µg.

Penatalaksanaan

Manajemen defisiensi yodium

Salah satu atau kombinasi dari sejumlah strategi dapat diputuskan untuk memberantas defisiensi

yodium pada sebuah negara tertentu. Strategi yang diputuskan bergantung pada:

• Keparahan GAKI

• Aksesibilitas target populasi

• Sumber-sumber yang tersedia

Program dapat meliputi satu atau kedua strategi berikut ini, yaitu:

• Pendekatan berbasis pangan

• Penggunaan bahan pangan alami

Mengingat defisiensi iodium biasanya terjadi karena kekurangan iodium dalam air minum, dalam

tanah dan air yang menjadi tempat tumbuhnya tanaman pangan bagi konsumsi manusia serta

hewan ternak maka pemilihan bahan pangan yang alami untuk meningkatkan asupan iodium atau

untuk mengurangi konsumsi gotrogen umumnya tidak dianggap sebagai cara mengatasi

defisiensi iodium yang efektif. Peningkatan konsumsi iodium biasanya jauh lebih efektif.

Penggunaan garam beriodium

Selama bertahun-tahun, penggunaan garam beriodium sudah dianggap sebagai cara yang paling

efektif untuk memberantas GAKI di sejumlah besar negara. Kebijakan bersama yang dibuat

WHO, UNICEF, dan ICCIDD merekomendasikan bahwa untuk memberikan lebih kurang 120-

140 πg iodium/hari, kadar iodium dalam garam pada saat diproduksi harus berkisar 20-40 mg

iodium per kilogram garam. Rekomendasi ini mengasumsikan bahwa 20% iodium akan hilang

19

dalam perjalanan dari tempat produksi hingga rumah tangga, sementara 20% lainnya hilang pada

saat memasak, dan asupan garam rata-rata adalah 10 gram per orang per hari.

Kalium iodat atau iodida dapay dipakai untuk fortifikasi, tetapi garam iodat lebih cocok

pada iklim panas serta lembap karena stabilitas garam ini lebih besar. Kehilangan dan kebutuhan

iodium sesuai dengan kondisi suatu daerah harus ditentukan, dan para pejabat kesehatan harus

memastikan dahulu apakah pemantauan penggunaan garam beriodium yang benar sudah

dilaksanakan secara rutin. Garam yang dipilih bagi tujuan tertentu dapat ditargetkan untuk

program iodinisasi. Sebagai contoh, sejak tahun 1942 Belanda telah menggunakan garam

beriodium untuk pembuatan roti tetapi ketersediaan garam meja beriodium dipromosikan secara

terbatas sampai saat ini. Kadar iodium dalam roti maupun garam meja ditingkatkan pada tahun

1982 dan tahun 1998 sebagai respons terhadap penurunan rata-rata konsumsi roti.

Iodinisasi air minum

Pendekatan dengan menggunakan berbagai jenis alat iodinator ini terbukti memberikan hasil

yang memuaskan di sebagian daerah dengan syarat bahwa kadar iodiumnya tidak boleh terlalu

tinggi. Pada suatu daerah yang mengalami kekurangan iodium di Cina, program iodinisasi air

irigasi telah meningkatkan status iodium pada wanita dan menurunkan angka mortalitas neonatus

serta bayi.

Penggunaan minyak beriodium

Pada sebagian negara berkembang dengan kondisi GAKI yang sedang atau berat tidak selalu

tersedia garam beriodium, atau garam itu tersedia, keberadaannya tidak menjangkau daerah-

daerah terpencil. Pada keadaan ketika strategi suplementasi iodium yang lain, gagal atau bukan

merupakan tindakan yang praktis, maka penanganan defisiensi iodium dengan minyak beriodium

menjadi sangat efektif. Iodium dengan takaran tinggi dapat disuntikkan secara intramuskuler atau

diberikan per oral dalam bentuk minyak beriodium dengan penyerapan yang lambat. Efektivitas

penggunaan minyak beriodium yang diberikan per oral tampaknya lebih bertambah ketika

digunakan minyak tak jenuh tunggal, seperti minyak rapeseed dan minyak kacang jika

dibandingkan dengan minyak poppyseed seperti yang lazim dipakai. Parasit intestinal ditemukan

menghambat penyerapan minyak beriodium. Jadi, jika kita akan menggunakan minyak

beriodium untuk mengendalikan keadaan defisiensi iodium, pemberian obat cacing harus

20

dilakukan sebelum program tersebut, akan meningkatkan durasi efektivitas minyak beriodium

ini. Sampai saat ini belum ada penelitian yang dilaksanakan untuk menilai efek keberadaan

cacing ataupun efek pemberantasan cacing terhadap peningkatan kebutuhan iodium atau

terhadap penurunan efektivitas garam beriodium dalam mengendalikan defisiensi iodium.

Penggunaan larutan kalium iodida

Larutan kalium iodida 10% mudah dibuat, dapat segera tersedia, dan merupakan cara pendekatan

alternatuf yang sederhana serta murah ketika metode utama (pemberian garam dan minyak

beriodium) yang dipakai untuk mencegah dan mengendalikan defisiensi iodium tidak dapat

tersedia dengan segera. Iodida dengan takaran lebih-kurang 30 mg yang diberikan sebulan sekali

atau dengan takaran 8 mg setiap 2 minggu sekali dapat diberikan dengan mudah sebagai larutan

biasa di dalam botol berpipet.

Penanggulangan GAKY

Seperti halnya penanggulangan masalah gizi lainnya, dalam menanggulangi masalah GAKY

diperlukan suatu langkah yang sistematis agar dapat diperoleh hasil yang optimal. Langkah-

langkah tersebut sebagi berikut:

1. Analisis situasi GAKY (survei GAKY, kadar goitre survey, yodium dalam air,

kandungan yodium dalam urine dan kadar T4).

2. Mengkomunikasikan data yang diperoleh pada kelompok profesional kesehatan dan

kesehatan masyarakat melalui bantuan media komunikasi dengan pendekatan pemasaran

sosial.

3. Perencanaan kegiatan oleh Departemen kesehatan dengan bantuan komisi penanggulanga

GAKY.

4. Adanya kebijakan yang mendukung poin 1-3. Sosialisai konsep GAKY dalam bahasa

yang mudah dimengerti dan merupakan hal yang penting. Adanya otoritas penuh politis

dan hukum bagi Bdan Penanggulangan GAKY untuk menjalankan program tersebut.

5. Pembentukan organisasi dalam sumber daya, pelatihan dan kerja sama dengan wilayah.

6. Monitoring dan pengukuran efek pelaksanaan langkah 1-6 denga melihat kadar UIE dan

T4.1

21

Kesimpulan

Penyebab utama keluahan ibu terhadap anak laki-lakinya yang mengalami gangguan

pertumbuhan adalah GAKY, di mana asupan yodium yang btidak mencukupi kebutuhan.

Kejadian ini dapat terjadi pada semua tahap kehidupan, dampak yang paling berbahaya adalah

kretin. Bahan makana yang banyak mengandung yodium dan bahan makanan yang berasal dari

laut, kebutuhan yodium sehari tergantung dari umu dan kondisi fisiologis, berkisar 150-200

µg/hari. Penanggulangan GAKY dapat dilakukan dengan berbagai cara antara lain fortifikasi

garam dengan yodium, suplementasi yodium pada hewan suntikan minyak beryodium dan

pemberian kapsul minyak yodium.

Daftar Pustaka

1. Anonim. Gizi dan kesehatan masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas

Indonesia. Jakarta: PT Raja Grafindo Persada; 2008.h.226-44.

2. Sritharan K, Elwell V, Sivananthan S. Ragam topic OSCE esensial. Jakarta: EGC; 2011

h.4-6.

3. Kee JL. Pedoman pemeriksaan laboratorium dan diagnostic. Jakarta : EGC; 2007 h.30-2.4. Gibney MJ, Margetts BM, Kearney JM, Arab L. Gizi kesehatan masyarakat. Dalam:

Widyastuti P, Hardiyanti EA, editor. Jakarta: EGC; 2009. 263-75.

5. Almatsier S. Prinsip dasar ilmu gizi. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka Utama; 2009.h.40-3.

22