kelompok 6 blok 27

Skenario A Tutorial Blok 27 Tahun 2015

dr.Thamrin, dokter di RSUD yang terletak sekitar 40 km dari Palembang. Sekitar 100

meter dari RSUD, terjadi kecelakaan lalu lintas. Mobil minibus yang melaju dengan

kecepatan tinggi menabrak pohon beringin. Bagian depan mobil hancur, kaca depan pecah.

Sang sopir, satu-satunya penumpang mobil terlempar keluar melalui kaca depan.

dr. Thamrin yang mendengar tabrakan langsung pergi ke tempat kejadian dengan

membawa peralatan tatalaksana trauma seadanya. Di tempat kejadian, terlihat sang sopir,

laki-laki 30 tahun, tergeletak dan merintih, mengeluh dadanya sesak, nyeri di dada kanan dan

nyeri paha kiri.

Melalui pemeriksaan sekilas, didapatkan gambaran:

- Pasien terlihat sadar tapi terlihat bingung, cemas, dan kesulitan bernapas

- Tanda vital : laju respirasi 40x/menit; nadi 100x/menit; lemah, TD 90/50 mmHg

- Wajah dan bibir terlihat kebiruan

- Kulit pucat, dngin, berkeringat ingin

- Terlihat deformitas di paha kiri

- GCS 13 (E 3, M 6, V 4)

Setelah melakukan penanganan seadanya, dr. Thamrin langsung membawa sang sopir ke

UGD, setelah penanganan awal di UGD RSUD pasien dipersiapkan untuk dirujuk ke RSMH.

PEMERIKSAAN FISIK:

Kepala: luka lecet di dahi, dan pelipis kanan diameter 2-4cm.

Lain: DBN

Thoraks:

Inspeksi: gerakan dinding dada asimetris, kanan tertinggal, frekuensi napas 40x/menit,

nampak memardi sekitar dada kanan, bawah , sampai ke samping. Trakea bergeser ke kiri,

vena jugularis distensi.

Auskultasi: bunyi napas kanan melemah, bising napas kiri terdengar jelas. Bunyi jantung

terdengar jelas, cepat, frekuensi 110x/menit.

Palpasi: nyeri tekan pada dada kanan bawah, sampai ke samping lokasi memar. Krepitasi

pada pada kosta 9, 10, 11, kanan depan.

Perkusi: kanan hipersonor, kiri sonor.

Abdomen:

Inspeksi: dinding perut datar

Auskultasi: bising usus normal

Palpasi: nyeri tekan (-)

Ekstremitas: Paha kiri.

Inspeksi: tampak deformitas, memar, hematom pada paha tengah kiri

Palpasi: nyeri tekan, krepitasi (tidak boleh diperiksa)

ROM: pasif: limitasi gerakan, aktif: limitasi gerakan.

KLARIFIKASI ISTILAH

Minibus : kendaraan bus yang ukurannya lebih kecil dari bus pada umumnya sehingga

jumlah penumpang yang diangkutnya lebih sedikit

Merintih : mengerang karena kesakitan

Sesak : gejala subjektif berupa keinginan untuk meningkatkan upaya mendapatkan

udara

Nyeri : rasa sakit seperti ditusuk jarum atau seperti dijepit pada bagian tubuh

Sianosis : warna kulit dan membran mukosa kebiruan karena kandungan oksigen yang

rendah dalam darah

Deformitas : perubahan bentuk pergerakan tulang karena kuatnya tarikan

GCS : Glasgow Coma Scale adalah skala yang dipaka untuk menentukan atau

menilai tingkat kesadaran pasien

Hipersonor : timpani, suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong

Distensi vena jugularis: peningkatan volume dan tekanan pengisian pada sisi kanan jantung

Krepitasi : suara-suara yang dihasilkan oleh gesekan-gesekan dari segmen-segmen

Hematom : sekelompok sel darah yang mengalami ekstravasasi, biasanya menggumpal

di dalam organ atau di luar

\

IDENTIFIKASI MASALAH

1. dr.Thamrin, dokter di RSUD yang terletak sekitar 40 km dari Palembang. Sekitar 100

meter dari RSUD, terjadi kecelakaan lalu lintas. Mobil minibus yang melaju dengan

kecepatan tinggi menabrak pohon beringin. Bagian depan mobil hancur, kaca depan

pecah. Sang sopir, satu-satunya penumpang mobil terlempar keluar melalui kaca

depan.

2. dr. Thamrin yang mendengar tabrakan langsung pergi ke tempat kejadian dengan

membawa peralatan tatalaksana trauma seadanya.

3. Di tempat kejadian, terlihat sang sopir, laki-laki 30 tahun, tergeletak dan merintih,

mengeluh dadanya sesak, nyeri di dada kanan dan nyeri paha kiri.

4. Melalui pemeriksaan sekilas, didapatkan gambaran:


- Tanda vital : laju respirasi 40x/menit; nadi 100x/menit; lemah, TD 90/50 mmHg




- GCS 13 (E 3, M 6, V 4).

5. Setelah melakukan penanganan seadanya, dr. Thamrin langsung membawa sang sopir

ke UGD, setelah penanganan awal di UGD RSUD pasien dipersiapkan untuk dirujuk

ke RSMH.

PEMERIKSAAN FISIK:

Kepala: luka lecet di dahi, dan pelipis kanan diameter 2-4cm.

Lain: DBN

Thoraks:


nampak memardi sekitar dada kanan, bawah , sampai ke samping. Trakea bergeser ke

kiri, vena jugularis distensi.

Auskultasi: bunyi napas kanan melemah, bising napas kiri terdengar jelas. Bunyi

jantung terdengar jelas, cepat, frekuensi 110x/menit.

Palpasi: nyeri tekan pada dada kanan bawah, sampai ke samping lokasi memar.

Krepitasi pada pada kosta 9, 10, 11, kanan depan.


Abdomen:




Ekstremitas: Paha kiri.




ANALISIS MASALAH

1. dr.Thamrin, dokter di RSUD yang terletak sekitar 40 km dari Palembang. Sekitar

100 meter dari RSUD, terjadi kecelakaan lalu lintas. Mobil minibus yang melaju

dengan kecepatan tinggi menabrak pohon beringin. Bagian depan mobil hancur,

kaca depan pecah. Sang sopir, satu-satunya penumpang mobil terlempar keluar

melalui kaca depan.

- Bagaimana mekanisme trauma pada kasus dan termasuk trauma apakah kasus ini?

Mekanisme trauma mengacu pada bagaimana proses orang mengalami trauma.

Benturan frontal adalah tabrakan / benturan dengan benda didepan kendaraan,

yang secara tiba-tiba mengurangi kecepatannya, sehingga secara tiba-tiba

kecepatannya berkurang.

Pada suatu tabrakan frontal dengan penderita tanpa sabuk pengaman, penderita

akan mengalami beberapa fase sebagai berikut :

Fase 1

Bagian bawah penderita tergeser kedepan, biasanya lutut akan menghantam

dash board dengan keras yang menimbulkan bekas benturan pada dashboard

tersebut. Kemungkinan cedera yang akan terjadi :

1. Patah tulang paha karena menahan beban berlebihan

2. Dislokasi sendi panggul karena terdorong kedepan sehingga

lepas dari mangkuknya.

3. Dislokasi lutut atau

bahkan Patah tulang lutut Karena benturan yang keras pada

dash board

Fase 2

Bagian atas penderita turut tergeser kedepan sehingga dada dan atau perut

akan menghantam setir. Kemungkinan cedera yang akan terjadi :

1. Cedera abdomen sampai terjadinya perdarahan dalam karena

terjadinya perlukaan/ruptur pada organ seperti hati, limpa,

lambung dan usus.

2. Cedera dada seperti patah tulang rusuk dan tulang dada.

3. Selain itu ancaman terhadap organ dalam rongga dada seperti

paru-paru, jantung, dan aorta.

Fase 3

Tubuh penderita

akan naik, lalu kepala

membentur kaca mobil

bagian depan atau bagian

samping.Kemungkinan cedera yang akan terjadi :

1. Cedera kepala (berat, sedang, ringan)

2. Patah tulang leher (fraktur servikal)

Fase 4

Setelah muka membentur kaca, penderita kembali terpental ketempat duduk.

Perlu mendapat perhatian khusus apabila kursi mobil tidak tersedia head rest

karena kepala akan melenting dibagian atas sandaran kursi. Kondisi akan

semakin parah apabila penderita terpental keluar dari kendaraan Kemungkinan

cedera yang akan terjadi :

1. Patah tulang belakang (servikal-koksigis) karena proses duduk

yang begitu cepat sehingga menimbulkan beban berlebih pada

tulang belakang.

2. Patah tulang leher karena tidak ada head rest

3. Multiple trauma apabila penderita terpental keluar dari

kendaraan.

Sehingga dapat disimpulkan berdasarkan skenario

Mobil melaju kencang menabrak pohon bagian depan mobil hancur dan

kaca pecah sopir terlempar keluar melalui kaca depan multipel trauma

2. dr. Thamrin yang mendengar tabrakan langsung pergi ke tempat kejadian dengan

membawa peralatan tatalaksana trauma seadanya. Di tempat kejadian, terlihat

sang sopir, laki-laki 30 tahun, tergeletak dan merintih, mengeluh dadanya sesak,

nyeri di dada kanan dan nyeri paha kiri.

- Bagaimana tatalaksana awal pada kasus ini?

a. Tatalaksana Awal di Tempat Kejadian

Persiapan

1) Memberitahu perawat/petugas kesehatan di puskesmas untuk

mempersiapkan ruang UGD dan peralatan-peralatannya.

2) Mempersiapakan alat-alat emergency yang dibutuhkan, meliputi :

- Stetoskop

- Spet

- Ambu bag

- ETT, NGT

- Laryngoskop

- Hard neck collar

- Spalek / bidai

- Long spine board

- Perban elstic

- Kapas

- Larutan antispetik

3) Pakai baju pengaman, hasnkun, google sebagai pengaman

4) Menuju TKP dengan membawa alat tersebut dengan ditemani 2 orang

asisten.

BLS / PHTLS Di TKP

1) Pemeriksaan kesadaran :

Tanya nama pasien untuk menilai kesadaran

Nilai cara bicara untuk assessment airway

Lakukan peraba nadi (arteri radialis) sambil mengajukan pertanyaan

2) Evaluasi airway. Lakukan control serviks .Pasang neck collar, dengan

terlebih dahulu mengukur dengan teknik 4 jari

Membuka atau melonggarkan pakaian pasien, tapi cegah hipotermia,

lakukan inspeks cepat.

3) Breathing : Auskulatsi paru dan perkusi dada (menilai tension

pneumotorak)

Berikan tambahan oksigen dengan ambu bag.

Neck Collar

Traction splint

Long spine board

Spalek/splint

Needle dekompresi tension pneumotoraks dengan tahapan :

Tentukan intercostals 2 dengan palpasi

Lakukan desinfeksi dengan larutan antiseptik

Gunakan spet yang ditusuk pada intercostals 2

4) Circulation :

Lakukan pemeriksaan perdarahan ekstrenal dengan teknik body sweep

Bila terdapat perdarahan eksternal lakukan control dengan balut tekan

dan elevasi.

5) Lakukan pembidaian femur (dengan spalek atau

teknik neighbouring splint) atau traksi dengan

menggunakan traction splint (penting untuk

mencegah terjadinya overriding tulang femur)

Sebelum dan sesudah memasang traction splint,

lakukan perabaan arteri dorsalis pedis untuk

menilai apakah ikatan terlalu kuat.

6) Lakukan immobilisasi pasien

Persiapkan long spine board

Lakukan “penggulingan” korban (90°) dengan teknik logroll (teknik agar

tulang belakang, pelvis, dll tidak bergerak, membutuhkan min 3 orang)

7) Teknik transport pasien

Jika ada ambulance, transport pasien dengan ambulance. Jika tidak ada

sebaiknya menggunankan alat transport lain untuk mencegah guncangan

bila dibawa tanpa alat transpor.

- Apa saja peralatan tatalaksana trauma awal?

a. Peralatan

Pembalut biasa, Pembalut segitiga,

Kasa steril, Plester/Perban, Kapas

Tourniquet

Alat suntik

Alat-alat bedah sederhana

Tandu, Bidai

Masker

b. Obat-obatan

1. Obat-obat antiseptik

2. Obat-obat suntikan

3. Obat-obat oral

- Bagaimana mekanisme dari gejala merintih, mengeluh dadanya sesak, nyeri di

dada kanan dan nyeri paha kiri?

Mekanisme merintih

Kecelakaan lalu lintas benturan frontal dada menumbur benda

tumpul trauma tumpul pada thorax udara dari dalam paru-paru bocor ke

rongga pleura udara tidak dapat keluar lagi dari rongga pleura (one-way valve)

tekanan intrapleural meningkat paru-paru kolaps pertukaran udara tidak

adekuat hipoksia meningkatkan usaha pernafasan merintih

Nyeri di dada kanan

Kemungkinan penyebab:

a. Sesak nafas kardiak

b. Obstruksi jalan nafas

c. Sesak nafas pada prenkim paru difus

d. Emboli paru

e. Kelainan vaskular

f. Gangguan transport oksigen

g. Kelainan pleura dan mediastinum (pneumotoraks, hemotoraks, tension

pneumotoraks)

h. Fraktur pada costae

Pneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapatnya udara pada

rongga potensial diantara pleura visceral dan pleura parietal. Pada keadaan

normal rongga pleura dipenuhi oleh paru – paru yang mengembang pada saat

inspirasi disebabkan karena adanya tegangan permukaaan ( tekanan negatif )

antara kedua permukaan pleura, adanya udara pada rongga potensial di antara

pleura visceral dan pleura parietal menyebabkan paru-paru terdesak sesuai

dengan jumlah udara yang masuk kedalam rongga pleura tersebut, semakin

banyak udara yang masuk kedalam rongga pleura akan menyebabkan paru –

paru menjadi kolaps karena terdesak akibat udara yang masuk meningkat

tekanan pada intrapleura. Secara otomatis terjadi juga gangguan pada proses

perfusi oksigen kejaringan atau organ, akibat darah yang menuju kedalam paru

yang kolaps tidak mengalami proses ventilasi, sehingga proses oksigenasi

tidak terjadi.

Mekanisme pada kasus:

Kecelakaan lalu lintas dada membentur stir dan dashboard trauma tumpul

rongga toraks Fraktur costae 9,10,11 udara dari dalam paru bocor ke dalam

rongga pleura udara tidak dapat keluar dari pleura (fenomena ventil)

tekanan dalam pleura meningkat paru kolaps pertukaran udara menjadi

tidak adekuat hipoksia kesulitan bernafas (dada sesak).

Mekanisme nyeri paha

Kemungkinan terdapat fraktur femur dapat berupa patahan transversal,

oblik, spiral, atau lebih dari dua fragmen. Fraktur dapat berupa fraktur terbuka

atau tertutup. Untuk tulang panjang terbagi dalam sepertiga proksimal,

sepertiga tengah, dan sepertiga distal. Pada kasus merupakan fraktur korpus

femur tertutup.

Mekanisme pada kasus:

Trauma tumpul ( Kecelakaan lalu lintas) energi kinetik yang terbentuk

sangat besar eneri kinetik yang terbentuk berubah menjadi shockwave yang

harus diterima jaringan terjadi penekanan pada os. Femur Fraktur

femur stimulasi saraf nyeri nyeri paha

3. Melalui pemeriksaan sekilas, didapatkan gambaran:


- Tanda vital : laju respirasi 40x/menit; nadi 100x/menit; lemah, TD 90/50

mmHg




- GCS 13 (E 3, M 6, V 4).

- Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan?

Keadaan

korban

Normal Interpretasi Mekanisme

Sadar tapi

terlihat

bingung

dan cemas

Sadar

sepenuhnya

Penurunan

kesadaran

(delirium)

Suplai O2 ke otak berkurang

gangguan fungsi otak

penurunan kesadaran

delirium

Kesulitan

bernafas

Tidak ada

kesulitan

Gangguan

pernapasan

Trauma tumpul pada thorax,

udara dari dalam paru-paru

bocor ke rongga pleura udara

tidak dapat keluar lagi dari

rongga pleura (one-way valve)

tekanan intrapleural

meningkat paru-paru kolaps

pertukaran udara tidak

adekuat hipoksia

kesulitan bernafas

RR:

40x/menit

16 – 24 x /

menit

takipneu Hipoksia meningkatkan

usaha pernafasan laju

respirasi meningkat

Nadi 110

x/menit

60-100 x/menit Takikardia Cardiac output menurun

kompensasi jantung

peningkatan denyut jantung

takikardia

TD: 90/50

mmHg

120/80 mmHg hipotensi Kecelakaan lalu lintas dada

menumbur setir trauma

tumpul pada thorax udara

dari dalam paru-paru bocor ke

rongga pleura udara tidak

dapat keluar lagi dari rongga

pleura (one-way valve)

tekanan intrapleural meningkat

mediastinum terdorong ke

arah yang berlawanan

menekan aliran balik vena

output jantung menurun

syok non hemoragik

hipotensi

Wajah dan

bibir

terlihat

kebiruan

Tidak ada

kebiruan

Sianosis Hipoksia penurunan suplai

O2 peningkatan kadar

hemoglobin yang tidak terikat

dengan O2 hemoglobin

tereduksi diskolorisasi yang

tampak pada wajah dan bibir

sebagai kebiruan

Kulit

pucat,

dingin, dan

berkeringat

dingin

Tidak pucat &

dingin

Kurang

perfusi O2 di

perifer

Hipoksia penurunan perfusi

O2 ke jaringan perifer kulit

pucat, dingin, berkeringat

dingin.

- Bagaimana pemeriksaan GCS?

Pada kasus Normal Interpretasi

GCS

Eye

Motor

Verbal

13

3

6

4

15

4

6

5

Cedera kepala sedang

Bereaksi jika diperintah

Normal

Jawaban kacau

Keterangan :

E = 3 Mata bisa membuka dengan perintah suara.

M = 6 Dapat menggerakkan anggota badannya sendiri berdasarkan

perintah.

V = 4 Pasien tampak bingung, disorientasi.

4. Setelah melakukan penanganan seadanya, dr. Thamrin langsung membawa sang

sopir ke UGD, setelah penanganan awal di UGD RSUD pasien dipersiapkan untuk

dirujuk ke RSMH.

- Apa bentuk penanganan seadanya yang dilakukan?

b. Tatalaksana Awal di Tempat Kejadian

Persiapan

5) Memberitahu perawat/petugas kesehatan di puskesmas untuk

mempersiapkan ruang UGD dan peralatan-peralatannya.

6) Mempersiapakan alat-alat emergency yang dibutuhkan, meliputi :

- Stetoskop

- Spet

- Ambu bag

- ETT, NGT

- Laryngoskop

- Hard neck collar

- Spalek / bidai

- Long spine board

- Perban elstic

- Kapas

- Larutan antispetik

7) Pakai baju pengaman, hasnkun, google sebagai pengaman

8) Menuju TKP dengan membawa alat tersebut dengan ditemani 2 orang

asisten.

BLS / PHTLS Di TKP

8) Pemeriksaan kesadaran :

Tanya nama pasien untuk menilai kesadaran

Nilai cara bicara untuk assessment airway

Lakukan peraba nadi (arteri radialis) sambil mengajukan pertanyaan

9) Evaluasi airway. Lakukan control serviks .Pasang neck collar, dengan

terlebih dahulu mengukur dengan teknik 4 jari

Membuka atau melonggarkan pakaian pasien, tapi cegah hipotermia,

lakukan inspeks cepat.

10) Breathing : Auskulatsi paru dan perkusi dada (menilai tension

pneumotorak)

Berikan tambahan oksigen dengan ambu bag.

Needle dekompresi tension pneumotoraks dengan tahapan :

Tentukan intercostals 2 dengan palpasi

Lakukan desinfeksi dengan larutan antiseptik

Neck Collar

Traction splint

Long spine board

Spalek/splint

Gunakan spet yang ditusuk pada intercostals 2

11) Circulation :

Lakukan pemeriksaan perdarahan ekstrenal dengan teknik body sweep

Bila terdapat perdarahan eksternal lakukan control dengan balut tekan

dan elevasi.

12) Lakukan pembidaian femur (dengan spalek atau

teknik neighbouring splint) atau traksi dengan

menggunakan traction splint (penting untuk

mencegah terjadinya overriding tulang femur)

Sebelum dan sesudah memasang traction splint,

lakukan perabaan arteri dorsalis pedis untuk

menilai apakah ikatan terlalu kuat.

13) Lakukan immobilisasi pasien

Persiapkan long spine board

Lakukan “penggulingan” korban (90°) dengan teknik logroll (teknik agar

tulang belakang, pelvis, dll tidak bergerak, membutuhkan min 3 orang)

14) Teknik transport pasien

Jika ada ambulance, transport pasien dengan ambulance. Jika tidak ada

sebaiknya menggunankan alat transport lain untuk mencegah guncangan

bila dibawa tanpa alat transpor.

- Mengapa pada kasus ini pasien dirujuk?

Kriteria Rujukan Antar Rumah Sakit :

1) Bila keadaan rumah sakit tidak mencukupi kebutuhan penderita

2) Keadaan klinis pasien

Susunan saraf pusat

Trauma kapitis

Luka tembus atau fraktur impresi

Luka terbuka, dengan atau tanpa kebocoran cairan serebrospinal

GCS < 14 atau penurunan GCS lebih lanjut

Tanda lateralisasi

Trauma medula spinalis atau fraktur vertebra yang berat

Toraks

Mediastinum melebar atau curiga cedera aorta

Cedera dinding dada berat atau kontusio paru

Cedera jantung

Penderita yang membutuhkan ventilasi untuk waktu lama

Pelvis/ Abdomen

Kerusakan pelvis-ring yang tidak stabil

Kerusakan pelvic ring dengan syok, dan tanda perdarahan lanjut

Fraktur pelvis terbuka

Ekstremitas

Fraktur terbuka yang berat

Traumatik amputasi yang masih mungkin dilakukan re-implantasi

Fraktur intra-artikulat yang rumit

Crush injury yang berat

Iskemia

Cedera multi-sistem

Trauma kapitis disertai trauma wajah, toraks, abdomen atau pelvis

Cedera pada lebih dari 2 anggota tubuh

Luka bakar berat, atau luka bakar dengan cedera lain

Fraktur tulang panjang proksimal pada lebih dari satu tulang

Faktor komorbid

Umur > 55 tahun

Anak-anak

Penyakit jantung atau pernapasan

Insulin dependent diabetes melitus, obesitas morbid

Kehamilan

Imunosupresi

Penurunan kesadaran lebih lanjut (late sequele)

Diperlukan ventilasi mekanik

Sepsis

Kegagalan organ tunggal atau multipel (penurunan keadaan susunan

saraf pusat, jantung, pernapasan, hepar, ginjal, atau sistem koagulasi)

Nekrosis jaringan yang luas

5. PEMERIKSAAN FISIK:

Kepala : luka lecet di dahi, dan pelipis kanan diameter 2-4cm.

Lain: DBN

Thoraks :


nampak memardi sekitar dada kanan, bawah , sampai ke samping. Trakea bergeser ke

kiri, vena jugularis distensi.

Auskultasi: bunyi napas kanan melemah, bising napas kiri terdengar jelas. Bunyi

jantung terdengar jelas, cepat, frekuensi 110x/menit.

Palpasi: nyeri tekan pada dada kanan bawah, sampai ke samping lokasi memar.

Krepitasi pada pada kosta 9, 10, 11, kanan depan.


Abdomen:




Ekstremitas : Paha kiri.




- Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik?

Thorax

Inspeksi: Gerakan dada asimetris , kanan tertinggal

Tampak memar disekitar dada kanan bawah sampai ke

samping

Auskultasi: Bunyi napas kanan melemah

Bising nafas kiri terdengar jelas

Bunyi jantung jelas dan cepat

Palpasi: Nyeri tekan dada kanan bawah sampai ke samping;

Krepitasi pada costa 9,10,11 kanan depan

Perkusi

Kanan : hipersonor

Kiri : sonor

Tension Pneumothorax

Fraktur os costae IX, X,

XI

Tension pneumothorax

pada dada kanan

Patofisiologi Gejala

1) Inspeksi

Gerakan dinding dada asymetris dada kanan tertinggal : gangguan pada salah

satu sisi paru, dengan kata lain gerakan dada kiri lebih aktif dari dada kanan,

akibatnya beban untuk mengkonpensasi hipoksemi ini ditanggung oleh paru kiri

sehingga gerakannya lebih aktif

Tampak memar di sekitar dada kanan bagian tengah sampai ke samping

rupturnya pembuluh darah

Trakea bergeser ke kiri

Normalnya trakea terlihat lurus pada medial tubuh. Trakea yang bergeser ke kiri

menujukkan adanya sesuatu pada bagian kiri yang menarik trakea ke kiri atau

pada bagian kanan paru yang mendorong atau mendesak trakea untuk bergeser ke

kiri.

Mekanisme: robekan pada pleura udara dapat masuk ke rongga pleura namun

tidak dapat keluar penumpukan udara pada rongga pleura pengembangan

rongga pleura mendorong trakea ke kiri

JVP distensi menujukkan adanya peningkatan tekanan pada struktur di bawah

vena jugularis, baik itu dari jantung (atrium kanan) atau dari vena yang

menampung darah dari vena jugularis.

Mekanisme: robekan pada pleura udara dapat masuk ke rongga pleura namun

tidak dapat keluar penumpukan udara pada rongga pleura pengembangan

rongga pleura peningkatan tekanan pada rongga toraks menekan vena cava

superior atau vena subcalvia peningkatan tekanan di vena jugularis vena

jugularis distensi

2) Palpasi

Nyeri tekan pada dada kanan bawah sampai ke samping lokasi memar: fraktur

iga/flail chest, atau peregangan pleura akibat perubahan tegangan rongga pleura

atau pleuritis atau bisa juga hanya sebatas perangsangan nociceptor saraf

intercostae akibat kerusakan struktur yang ditimbulkan akibat trauma tersebut.

Krepitasi pada costa 9,10,11 kana depan :

Fraktur iga. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling

sering mengalami trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada

pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan

menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang tidak efektif intuk mengeluarkan

sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara

bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru – paru. Yang paling sering

mengalami trauma adalah iga begian tengah (iga ke – 4 sampai ke –9).

Flail Chest. terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai

kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena

fraktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis

fraktur. Adanya semen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan

pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru di bawahnya terjadi

sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang

serius. Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim

paru yang mungkin terjadi (kontusio paru).

Walaupun ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan

paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri saja

tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita

ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang

tertahan dan trauma jaringan parunya.

Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting

(terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks

bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan

yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosisi.

Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel,

akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan

analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan, juga

membantu dalam diagnosis Flail Chest.

3) Perkusi

Kanan hiper sonor, kiri sonor normalnya pada saat perkusi sonor.

Mekanismenya: truma dada kanan rongga pleura paru kanan berhubungan

dengan udara luar karena tekanan di pleura > rendah tekanan atmosfer

udara dari atmosfer masuk memenuhi rongga pleura Tension pneumothoraks

saat auskultasi, bgn stetoskop mendengar banyak udara di pleura cavity selain

mendengar bunyi udara dari dlm parenkim paru itu sendiri hipersonor

4) Auskultasi

Bunyi nafas kanan melemah, Bising nafas kiri terdengar jelas Pertukaran gas

di paru kanan lebih sedikit dari paru kiri, peningkatan dead space di paru

kanan/presentasi parenkim paru yg ateletaksis besar.

Bunyi jantung jelas dan cepat tidak ada tamponade jantung, kelainan-kelainan

jantung yang berpartisipasi dalam menimbulkan keadaan hipoksemia (Shock

Kardiogenic, Kontusio jantung).

- Apa penatalakasaan awal di UGD yang dapat dilakukan?

Primary survey

1) Airway : jaga jalan napas tetap paten. Bila diperlukan

lakukan pemasangan intubasi ETT (dengan bantuan auskultasi

pada 5 titik) dan pemberian oksigen dengan ambu bag

(resusitasi oksigen), NGT dapat dipasang untuk mencegah

aspirasi.

2) Breathing : Inspeksi dada, auskultasi paru dan jantung, perkusi,

palpasi

Untuk tatalaksana lanjut tension pneumothoraks dilakukan pemasangan chest

tube:

Antiseptik daerah insersi chest tube

Penyuntikan anastesi pada dinding dada intercostals 5 (intramuscular,

pleura parietal, permukaan periosteal iga 5)

Incisi dengan skapel

Pemasukan chest tube (ukuran 24 -26 french)

Fiksasi chest tube

3) Circulation : Pemberian kristaloid (RL 4500 – 6000 cc /

jam) caliber besar yang telah dihangatkan, melalui IV

(resusitasi cairan)

4) Exposure : membuka keseluruhan pakaian pasien (digunting)

tetapi cegah hipotermia

Untuk tatalaksana fraktur iga

Pemberian analgesia untuk mengurangi nyeri dan membantu pengembangan

dada: Morphine Sulfate. Hidrokodon atau kodein yang dikombinasi

denganaspirin atau asetaminofen setiap 4 jam.

Blok nervus interkostalis dapat digunakan untuk mengatasi nyeri berat akibat

fraktur costae

- Bupivakain (Marcaine) 0,5% 2 sampai 5 ml, diinfiltrasikan di sekitar n.

interkostalis pada costa yang fraktur serta costa-costa di atas dan di bawah

yang cedera

- Tempat penyuntikan di bawah tepi bawah costa, antara tempat fraktur dan

prosesus spinosus. Jangan sampai mengenai pembuluh darah interkostalis

dan parenkim paru

Pengikatan dada yang kuat tidak dianjurkan karena dapat membatasi

pernapasan

Jika pasien telah stabil kita lakukan secondary survey.

1) Monitoring (kesadaran, vital sign, cairan urin, ABG, dll)

2) Anamnesis SAMPLE (Sensation, Allergic, Past illness, Last meal, Event)

3) Pemeriksan head to toe untuk mengetahui kemungkinan ada trauma lain. Semua

prosedur yang dilakukan harus dicatat dengan baik. Pemeriksaan dari kepala

sampai ke jari kaki (head-to-toe examination) dilakukan dengan perhatian utama :

Pemeriksaan kepala

Kelainan kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana timpani,

cedera jaringan lunak periorbital

Pemeriksaan leher

Emfisema subkutan,deviasi trachea, vena leher yang mengembang

Pemeriksaan neurologis

Penilaian fungsi otak dengan Glasgow Coma Scale (GCS), penilaian rasa raba /

sensasi dan refleks

Pemeriksaan dada

Clavicula dan semua tulang iga, suara napas dan jantung, pemantauan ECG (bila

tersedia)

Pemeriksaan rongga perut (abdomen)

cari luka, memar dan cedera lain, pasanglah pipa nasogastrik pada pasien trauma

tumpul abdomen kecuali bila ada trauma wajah. Periksa dubur (rectal toucher),

pasang kateter kandung seni jika tidak ada darah di meatus externus

Pelvis dan ekstremitas

Cari adanya fraktura (pada kecurigaan fraktur pelvis jangan melakukan tes

gerakan apapun karena memperberat perdarahan), cari denyut nadi-nadi perifer

pada daerah trauma, cari luka, memar dan cedera lain

Evaluasi fungsi neurologis

Untuk evaluasi berat dan luasnya cedera, jika pasien sadar tanyakan dengan jelas

apa yang dirasakan dan minta pasien untuk melakukan gerakan agar dapat

dievaluasi fungsi motorik dari ekstremitas atas dan bawah.

Pemeriksaan Tambahan

Foto Thorax, indikasi : Fraktur iga, Flail chest, Pneumtoraks, Hemotoraks

Foto Pelvis, indikasi : Curiga fraktur pelvis, fraktur collumna femoris, dll

Foto femur, indikasi : Fraktur femur

DPL / USG abdomen, indikasi : curiga perdarahan intra-abdomen, trauma organ

abdominal, nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya, trauma pada

bagian bawah dari dada, hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas,

pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat,alkohol, cedera

otak).

HIPOTESIS

Sang sopir, laki-laki, 30 tahun, diduga mengalami multiple trauma, dengan fraktur

tertutup paha kiri, dan tension pneumothoraks, akibat kecelakaan.

TEMPLATE ( Buat 2: Tension Pneumothoraks dan Fraktur Femur)

Pendekatan Diagnosis

Anamnesis

1. Keluhan utama : merintih, dada sesak, nyeri di dada dan paha

kanan

2. Pemeriksaan sekilas :

a. Pasien sadar tapi telihat bingung, cemas dan kesulitan bernapas

b. Tanda vital : laju repirasi 40x/menit, nadi 110x/menit;lemah, TD 90/50

mmHg

c. Wajah dan bibir terlihat kebiruan

d. Kulit pucat, dingin, berkeringatdingin

e. GCS : 13 (E:3, M:6, V:4)

3. Mekanisme trauma : trauma tumpul di dada sebelah kanan dan

paha kenan menyebabkan terjdai fraktur costae 9,10,11, dan fraktur di os.

Femur.

Pemeriksan fisik

I. Kepala : luka lecet di dahi dan pelipis kanan, diameter = 2-4 cm,

yang lain dalam batas normal

II. Leher : jejas tidak ada, JVP meningkat, trachea bergeser ke kiri

III. Thorax :

a) Inspeksi : gerakan dinding dada asimetris, paru kanan tertinggal, RR =

40x/menit, ada memar disekitar dada kanan bawah sampai ke samping

b) Auskultasi : suara nafas kanan melemah, bising nafas kiri terdengar jelas,

bunyi jantung terdengar jela, cepat, HR = 110x/menit

c) Palpasi : terdapat nyeri tekan pada kanan bawah sampai samping, krepitasi

pada costae 9, 10 11 kanan depan

d) Perkusi : kanan hiprsonor, kiri sonor.

IV. Abdomen

a) Inspeksi : Dinding perut datar

b) Auskultasi : bising usus normal

c) Palpasi : nyeri tekan tidak ada

V. Ekstremitas

a) Inspeksi : deformitas, memar, dan hematoma pada paha tengah

kanan

b) Palpasi : nyeri tekan paha tengah kanan

c) ROM : pasif limitasi gerakan, aktif limitasi gerakan

Dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan sekilas didapatkan tanda kegawatan,

tension pneumotoraks: nyeri dada, distres pernafasan, takikardi, hipotensi

deviasi trakea, hilangnya suara paru pada satu sisi yng terkena trauma, perkusi

hipersonor dan distensi vena jugularis, disertai sianosis. Didapatkan juga syok,

fraktur iga dan fraktur femur, perdarahan femur tertutup, perdarahab pelipis

dan dahi terbuka.

Pemeriksaan tambahan

A. Pemeriksaan laboratorium

- Pemeriksaan laboratorium darah rutin : Hb, RBC, WBC, gol. darah

- Analisis gas darah

B. Pemeriksaan Radiologi radiologi Thorax dan femur-pelvis

C. CT Scan kepala untuk memastikan kondisi cedera kepala

D. EKG memastikan jantung tidak terganggu

Diagnosis Banding

KONDISI PENILAIAN

Tension pneumothorax • Deviasi Tracheal

• Distensi vena leher

• Hipersonor

• Bising nafas (-)

Massive hemothorax • ± Deviasi Tracheal

• Vena leher kolaps

• Perkusi : dullness

• Bising nafas (-)

Cardiac tamponade • Distensi vena leher

• Bunyi jantung jauh dan lemah

• EKG abnormal

• Bising nafas(+)

Sesak Nafas

Komplikasi

Komplikasi :

- Infeksi

- Emboli

- Kematian

- Syok

o Disfungsi atau gagal multi organ

o Sekuele akibat gagal multi organ atau akibat hipoperfusi yang

berkepanjangan

o Kematian

- Tension Pneumothoraks

o Kegagalan respirasi akut

o Pio-pneumotoraks

o Henti jantung paru

o Kematian

- Fraktur iga dan Fraktur femur

o Shock

o Fat embolism

o Knee stiffness

o Non-union

Pencegahan dan Edukasi

Prognosis

Dubia et bonam

Jika diterapi (primary survey dan resusitasi) dengan tepat dan segera dirujuk

sehingga mendapat penanganan yang lebih lengkap dan tepat(di operasi dan

pemulihan kembai mencegah kecacatan).

KDU

3B, KASUS GAWAT DARURAT. Mampu membuat diagnosis klinik

berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan. Mampu memberikan

terapi pendahuluan dan merujuk ke spesialis yang relevan.

kelompok 6 blok 27

Documents