PendahuluanStrokemerupakanmasalahkesehatanyangsudahlamasekali dikenal di duniakedokteran.Namun demikian, hingga kini, stroke masih menjadi masalah kesehatan yang serius dan belumdapat diturunkanangkakejadiannyasecarasignifikan. Stokeadalahterminologi klinisuntukgangguan sirkulasi darah nontraumatik yang terjadi secara akut pada suatu fokal area di otak,yang berakibat terjadinya keadaan iskemia dan gangguan fungsi neurologis fokal maupun global,yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau langsung menimbulkan kematian. Secara tipikal, strokebermanisfestasi sebagai munculnya defisit neurologis secara tiba-tiba, seperti kelemahan gerakanataupunkelumpuhan, defisitsensorikataubisajugagangguanberbahasa. Strokesecaragarisbesar terbagi menjadi duajenis, yaitustrokeiskemikdanstrokehemoragik. Strokeiskemikterjadi karena aterosklerosis yang menyumbat suatu pembuluh darah ke otak. Sedangkan strokehemoragik terjadi karena pecahnya pembuluh darah sehingga menghambat aliran darah normaldan darah merembes ke suatu daerah di otak dan merusaknya.ISIMenurut W! definisi stroke adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral baik lokalmaupun menyeluruh "global#, berlangsung cepat, lebih dari 24 jamatau berakhir dengankematian, tanpa ditemukanpenyebabnya selaingangguan $askuler.Stroke adalah penyakitserebro$askular mangacu pada setiap gangguan neurologic mendadak yang terjadi akibatpembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak. Strokediklasifikasikan menjadi dua kategori utama, yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik. Strokeiskemikdisebabkanolehsumbatanpadapembuluhdarah, dibagi dua, akibat trombotikdanembolik. Sedangkanstrokehemoragikdisebabkanperdarahan, baikperdarahanintraserebralmaupun subarachnoid. %ersoalan pokok pada stroke ialah gangguan peredaran darah pada daerahotak tertentu.&Anatomi Otak'arah mengalir ke otak melalui dua arteri karotis dan dua arteri $ertebralis (rteri karotis interna,setelahmemisahkandiri dari arteri karotis komunis, naikdanmasukkeronggatengkorakmelalui kanalis karotikus, berjalandalamsinus ka$ernosus, mempercabangkanarteri untukner$us optikus danretina, akhirnyabercabangdua) arteri serebri anterior danarteri serebrimedia. (rteri karotis interna memberikan $askularisasi pada regio sentral dan lateral hemisfer.(rteri serebri anterior memberikan $askularisasi pada korteks frontalis, parietalis bagian tengah,korpus kalosumdannukleus kaudatus. (rteri serebri mediamemberikan$askularisasi padakorteks lobus frontalis, parietalis dan temporalis.&Sistem$ertebral dibentukoleharteri $ertebraliskanandankiri yangberpangkal di arterisubkla$ia, menuju dasar tengkorak melalui kanalis trans$ersalis di kolumna $ertebralisser$ikalis, masukronggakraniummelalui foramenmagnum, lalumempercabangkanmasing-masingsepasangarteri serebeli inferior. %ada batas medula oblongata danpons, keduanyabersatu menjadi arteri basilaris dan setelah mengeluarkan * kelompok cabang arteri, pada tingkatmesensefalon, arteribasilarisberakhirsebagai sepasangcabangarteri serebriposterior. (rteri$ertebralis memberikan $askularisasi pada batang otak dan medula spinalis atas. (rteri basilarismemberikan$askularisasi padapons. (rteriserebri posterior memberikan$askularisasi padalobus temporalis, oksipitalis, sebagian kapsula interna, talamus, hipokampus, korpusgenikulatum dan mamilaria, pleksus koroid dan batang otak bagian atas.&+erat otak sekitar 2, dari berat tubuh, namun otak memakai &-, dari total $olume darahyangberedardalamtubuh. 'arahmerupakansaranatransportasi oksigen, nutrisi danbahan-bahanlainyangsangat diperlukanunutkmempertahankanfungsi pentingjaringanotakdanmengangkut sisametabolit. .ehilangankesadaranterjadi bilaalirandarahkeotakterhentiselama &/ detik atau kurang, kerusakan jaringan otak yang permanen terjadi bila aliran darah keotakterhenti dalam0aktu/menit. %enyakit serebro$askular ataustroke, terjadi akibat darigangguan pembuluh darah atau perdarahan dan penyebab terbanyak kecacatan neurologi.& 1ambar &. 2askularisasi otak.Persyarafan KranialSaraf kranial adalah &2 pasang saraf pada manusia yang mencuat dari otak, berbeda dari sarafspinal yang mencuat dari sumsum tulang belakang. Saraf kranial merupakan bagian dari sitemsarafsadar.'ari&2 pasangsaraf,* pasangmemiliki jenissensori "sarf 3,33, 2333#4/ pasangjeniss motorik "saraf 333, 32, 23, 53, 533# dan 4 pasang jenis gabungan "saraf 26 233, 35,5#.%asangansaraf-saraf ini diberi nomor sesuai urutandari depanhingga belakang, la7imnyamenggunakan angka roma0i.&Saraf-saraf ini terhubung utamanya dengan struktur yang ada di kepala dan leher manusiaseperti mata, hidung, telinga, mulut danlidah. %asangan3 dan33 mencuat dari otakbesar,sementara yang lainnya mencuat dari batang otak.&Tabel 1. Persyarafan kranialNomorNama Jenis Fungsi3 !lfaktorius SensoriMenerima rangsang dari hidung dan menghantarkannyake otak untuk diproses sebagai sensasi bau33 !ptik SensoriMenerima rangsang dari mata dan menghantarkannya keotak untuk diproses sebagai persepsi $isual333 !kulomotor Motorik Menggerakkan sebagian besar otot mata32 8roklearis Motorik Menggerakkan beberapa otot mata2 8rigeminus1abunganSensori) Menerima rangsangan dari 0ajah untukdiproses di otak sebagai sentuhanMotorik) Menggerakkan rahang23 (bdusen Motorik (bduksi mata233 9asialis1abunganSensorik) Menerima rangsang dari bagian anterior lidahuntuk diproses di otak sebagai sensasi rasaMotorik) Mengendalikan otot 0ajah untuk menciptakanekspresi 0ajah2333 2estibulokoklearis SensoriSensori sistem $estibular) Mengendalikan keseimbanganSensori koklea) Menerimarangsanguntukdiproses diotak sebagai suara35 1losofaringeus1abunganSensori) Menerima rangsang dari bagian posterior lidahuntuk diproses di otak sebagai sensasi rasaMotorik) Mengendalikan organ-organ dalam5 2agus1abunganSensori) Menerima rangsang dari organ dalamMotorik) Mengendalikan organ-organ dalam53 (ksesorius Motorik Mengendalikan pergerakan kepala533 ipoglossus Motorik Mengendalikan pergerakan lidahAnamnesis(namnesis terhadap kasus stroke dapat dilakukan autoanamnesis apabila keadaanmemungkinkan, apabilakeadaantidakmemungkinkanuntukbertanyalangsungpadapasien,dapat dilakukan alloanamnesis terhadap keluarga yang mendampingi pasien. (namnesis yangperlu dilakukan meliputi)2&. 3dentitas %asien.Menanyakan kepada pasien )Nama lengkap pasien, umur,tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan,agama,pekerjaan, suku bangsa. +erikut data pasien yang didapatkan berdasarkan skenario)Nama) 8n. 5:enis .elamin ) ;aki-lakieflekspatologis) babinski "gorestelapakkaki, "E#dorsofleksi ibujari, disertai mekarnyajari-jari yang lain---F lesi traktus piramidalis# dan klonus kaki.e. .oordinasi)- 1erakan yang berubah dengan cepat.- 1erakan dari titik ke titik.- 1aya +erjalan.- Aara +erdiri ) omberg dan %erhatikan adanya penyimpangan pronator "%asienmerentangkantangandenganmataterpejamselama2C-*Cdetikdanpadamataterbukatangan direntangkan, dan tepuk tangan tersebut#.f. Status mental? kognitif) dengan atensi "mengulangi angka#, orientasi "mengenali tempat) pagi,siang, malam#, bahasa "dengan menulis, membaca#, daya ingat, berhitung, peribahasa,persamaan, perbedaan, neglect, dan praGis%ada pasien stroke juga perlu dilakukan pemeriksaan lain seperti tingkat kesadaran, kekuatanotot dan tonus otot. %ada pemeriksaan tingkat kesadaran dilakukan pemeriksaan yang dikenalsebagai 1lasco0 Aoma Scale untuk mengamati pembukaan kelopak mata, kemampuan bicara,dan tanggap motorik "gerakan#.4+erikut tabel %emeriksaan tingkat kesadaran denganpemeriksaan yang dikenal sebagai1lasco0 Aoma Scale "1AS# beserta Score )8abel *. 1lasco0 Aoma Scale "1AS# beserta score.4,/%emeriksaanScorea. Membuka mata Membuka spontan 2# Membuka dengan perintah *# Membuka mata karena rangsang nyeri 4# 8idak mampu membuka mata 4*2&b. .emampuan bicara !rientasi dan pengertian baik 2# %embicaraan yang kacau*# %embicaraan tidak pantas dan kasar 4# 'apat bersuara, bunyi tanpa arti/# 8idak ada suara /4*2&c. 8anggapan motorik Menanggapi perintah 2# >eaksi gerakan lokal terhadap rangsang *# >eaksi menghindar terhadap rangsang nyeri4# 8anggapan fleksi abnormal /# 8anggapan ekstensi abnormal =# 8idak ada gerakan=/4*2&%enilaian1ASdilakukanmelaluisistemscoring, yakniantara*-&/.Melaluipenilaian1AS, penderita dikategorikan ke dalam tiga kelompok) Sadar danorientasi terhadaplingkungansekitar baiksertadapat mengikuti perintahdokter dengan baik, merupakan skor tertinggi yakni &/4 Somnolen, sopor, sopor-koma "mengantuk hingga koma#, ditandai dengan skor antara 4-&44 .oma "tidak sadarkan diri#, ditandai dengan skor *.Algoritma dan penilaian skor stroke 58abel 4. Skor stroke Sirirraj dan skor stroke 1adjah Mada8abel /. %emeriksaan akti$itas mandiri sehari-hari.4%emeriksaanScoreMandiri keseluruhan Memerlukan alat bantu Memerlukan bantuan minimal Memerlukan bantuan dan?atau beberapa penga0asan Memerlukan penga0asan keseluruhan Memerlukan bantuan totalC&2*4/Pemeriksaan Penunjang %emeriksaan ;aboratorium.4,/a. %emeriksaan %unksi ;umbal "Sesuai indikasi#%emeriksaan punksi lumbal dilakukan dengan mengambil sampel dari AS9dari tulangbelakang. %unksi lumbal menentukan apakah pasien terkena pendarahan subarachnoid"subarachnoid haemorrhagic#. (pabila terjadi pendarahan subarachnoid, maka akan terdapateritrosit dalam AS9. b. %emeriksaan .adar ;emak 'arah ".olestrol 8otal, ;';, ';, 81#Nilai rujukan untuk .olestrol 8otal tidak boleh lebih dari 2CC mg ? d;, '; F 4/ mg ? d;,;'; tidak boleh lebih dari 2/C mg ? d;, dan 81 antara C,B H &,4 mmol?;.c. %emeriksaan 'arah >utin dan 'arah lengkap%emeriksaanini dilakukanuntukmengetahui keadaandarah, kekentalandarah, jumlahseldarah, penggumpalan trombosit yang abnormal danmekanisme pembekuan darah"emoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, hitung jenis trombosit, dan laju endap darah, %8,a%88, agregasi trombosit, fibrinogen#. :uga digunakan sebagai pengontrol pada pasien dengankomplikasi diabetesmelitus"pemeriksaanguladarahpuasa#. %emeriksaanprofil lipiddankolesterol darah juga penting. %emeriksaan >adiologi.&,4,=,Ba. ead A8 Scan "%ilihan 3 "%ilihan kedua setelah A8-scan#Menunjukan bagian yang infark, pendarahan,malforasianterior $ena.%emeriksaan inilebihspesifik dibandingkan A8-scan.c. (ngiografi Aerebral(ngiografi cerebral bergunauntukmembantumelihat adanyapendarahan, obstruksiarteri,dan memperlihatkan adanya oklusi atau bagian pembuluh darah yang ruptur. %emeriksaan I.1.=,B%emeriksaanI.1berguna untukmengetahui keadaanjantungdimana jantungberperandalam suplai darah ke otak yang dapat mengetahui pencetus stroke akibat penyakit jantung.DiagnosisDiagnosis anding! Stroke "emoragikStrok jenis ini merupakan sekitar 2C, dari semua stroke. Stroke hemoragik disebabkan olehperdarahan kedalamjaringan otak "disebut haemoragiaintraserebrumatau hematomintraserebrum# atau kedalam ruang subaraknoid, yaitu ruang sempit antara permukaan otakdan lapisan jaringan yang menutupi otak "disebut haemoragia subaraknoid#.Stroke akibat perdarahan intraserebrum paling sering dipicu oleh hipertensi dan rupturesalah satu arteri otak. Serangan paling sering terjadi saat pasien terjaga dan aktif, sehinggakejadiannya disaksikan orang lain. .arena lokasinya berdekatan dengan arteri-arteri dalam,stroke menimbulkan defisit yang sangat merugikan. emiplegia merupakan tanda khaspertama keterlibatan capsula interna.Stroke akibat perdarahan subarachnoid memiliki dua kasus utama ) rupture aneurisma$ascular dan trauma kepala. 8empat aneurisma yang la7im adalah sirkulus 0illisi./! Stroke Iskemik Strokejenis ini merupakan strok yang tersering didapatkan, sekitar-C, dari semua stroke.:enis strokeini pada dasarnya disebabkan oleh oklusi pembuluh darah otak yang kemudianmenyebabkan terjadinya pasokan oksigen dan glukosa ke otak. Strokeini sering diakibatkanoleh trombosis akibat plak aterosklerosis arteri otak ? atau yang memberi $askularisasi padaotak atau suatu emboli dari pembuluh darah di luar otak yang tersangkut di arteri otak. Stroketrombotiksebagianbesar terjadi saat tidur, saat pasienrelati$emengalami dehidrasi dandinamika sirkulasi menurun. 8hrombosis pembuluh otak cenderung memiliki a0itan bertahap,polainimenyebabkantimbulnya istilahstrokein e$olution. 1ejalahilangtimbulberganti-ganti secaracepat. %asienmungkinsudahmengalami beberapakali 83( "transieniskemikattack# sebelum akhirnya mengalami stroke. Stroke embolik dapat berasal dari embolus arteridistal atau jantung. Stroke biasanya mendadak dengan efek maksimum sejak a0itan pertama.+iasanya serangan terjadi saat pasien sedang berakti$itas./8abel. =I$aluasi Manifestasi .linis yang diperlukan./1ejala klinis %erdarahan3ntraSerebral "%3S#%erdarahanSubarakhnoid"%S(#Stroke Nonemoragik "SN#1ejala defisit fokal +erat >ingan +erat?ringan(0itan?onset Menit?jam &-2 menit %elan ":am?hari#Nyeri kepala ebat Sangat hebat >ingan?tidak adaMuntah padaa0alnyaSering Sering 8idak, kecuali lesidibatang otakipertensi ampir selalu +iasanya tidak ampir selalu.aku kuduk +iasa ada :arang Mungkin ada.esadaran +iasa hilang +isa hilangsebentar'apat hilangemiparesis Seing sejak a0al (0al tidak ada Sering sejak a0al'e$iasi mata +isa ada :arang Mungkin ada;umbal %unksiWarnah8ekananIritrositSering berdarahMeningkatF&CCC?mm*+erdarahMeningkatF&CCC?mm*:ernihNormalF2/C?mm*A8 scan Massa intrakranial densitas bertambah"hiperdens#'ensitas berkurang"lesi hipodens#Idema pupil E -Diagnosis Kerja'iagnosis stroke biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis perjalanan penyakit hasilpemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 'ari hasil anamnesis kasus di atasdapat disimpulkan pasien menderita stroke iskemik yangdisebabkan trombosis karena perjalanan klinisnya lebih bertahap, pada saat pasien tidur, tidakada gejala sakit kepala hebat atau mual-muntah "dominan pada stroke hemoragik# "dilihat padatabel /#.Namun untuk memastikan diagnosa kerjaada dua jenis teknik pemeriksaanimaging"pencitraan# untuk menge$aluasi kasus stroke atau penyakit pembuluh darah otak"Cerebrovascular Disease?CVD#, yaituComputed Tomography"CT scan#+aku emaspemeriksaan stroke dan Magnetic Resonance Imaging "MRI#.4CT scandiketahui sebagai pendeteksi imaging yang paling mudah, cepat dan relatif murahuntuk kasus stroke. Namun dalam beberapa hal, CT scan kurang sensitif dibanding dengan MRI,misalnya pada kasus stroke hiperakut. S %emerintahdi seluruh penjuru 3ndonesia. 'iperkirakan ada /CC.CCC penduduk yang terkena stroke. -'ari jumlahtersebut, sepertiganya bisa pulihkembali, sepertiga lainnya mengalamigangguan fungsional ringan sampai sedang dan sepertiga sisanya mengalami gangguanfungsional berat yang mengharuskan penderita terus menerus di kasur.-#tiologiStroke iskemik) %ada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering disebabkan oleh emboliekstrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke non hemoragik juga dapat diakibatkanolehpenurunanaliranserebral. %adatingkatanseluler,setiapprosesyangmengganggualirandarahmenujuotakmenyebabkantimbulnyakaskadeiskemikyangberujungpadaterjadinyakematian neuron dan infark serebri.1. EmboliSumberembolisasi dapat terletakdi arteriakarotisatau$ertebralisakantetapi dapat jugadijantung dan sistem $askuler sistemik.a. Imbolus yang dilepaskan oleh arteri karotis atau $ertebralis, dapat berasal dari plaqueathersclerotiqueyangberulserasi ataudari trombusyangmelekat padaintimaarteriakibat trauma tumpul pada daerah leher.b. Imbolisasi kardiogenik dapat terjadi pada) %enyakit jantung dengan shunt yang menghubungkan bagian kanan dengan bagiankiri atrium atau $entrikel. %enyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan gangguan padakatup mitralis. 9ibrilasi atrium. 3nfarksio kordis akut. Imbolus yang berasal dari $ena pulmonalis. .adang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endokardial, jantung miksomatosussistemik.c. Imbolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai) Imbolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis. Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru. Imbolisasi lemak dan udara atau gas N "seperti penyakit caisson#.Imboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dariright-sidedcirculation"emboli paradoksikal#. %enyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah trombi$al$ular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan#, trombi mural "seperti infarkmiokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif# dan atrial miksoma. Sebanyak 2-* persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan -/ persen di antaranya terjadi padabulan pertama setelah terjadinya infark miokard.K2. TrombosisStroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar "termasuk sistemarteri karotis# dan pembuluh darah kecil "termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior#.8empat terjadinya trombosis yangpalingseringadalahtitikpercabanganarteri serebralutamanyapadadaerahdistribusi dari arteri karotis interna. (danyastenosis arteri dapatmenyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah "sehingga meningkatkan resiko pembentukantrombus aterosklerosis "ulserasi plak#, dan perlengketan platelet.%enyebablainterjadinya trombosis adalahpolisetemia, anemia sickle sel, defisiensiprotein A, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan $asokonstriksi yangberkepanjanganakibat gangguanmigren. Setiapprosesyangmenyebabkandiseksi arteriserebral jugadapat menyebabkanterjadinyastroketrombotik"contohnyatrauma, diseksiaorta thorasik, arteritis#.&CFaktor $isiko Stroke9aktor-faktor yang berperan dalam meningkatkan risiko terjadinya stroke dijelaskan dalam tabelberikut.8abel B. 9aktor >isiko Stroke &Cisa dikendalikanPotensial %isa dikendalikan &idak %isa dikendalikan ipertensi %enyakit jantung 9ibrilasi atrium Indokarditis Stenosis mitralis 3nfark jantung Merokok (nemia sel sabit 8ransient3schemic (ttack"83(# Stenosis karotisasimtomatik 'iabetes mellitus iperhomosisteinemia ipertrofi $entrikel kiri as dan etnis 1eografi PatofisiologiStroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke iskemik maupun stroke hemorragik. Stroke Iskemik'alam kondisi normal dan dalam keadaan istirahat aliran darah ke otak orang de0asa adalahsekitar /C-=C ml?&CCgram?menit, atau 2C, dari seluruh curah jantung. !rgan yang haus energydan metabolismenya aktif ini tidak mempunyai simpanan atau cadangan yang berarti.Metabolisme glukosa terutama terjadi di mitokondria dan menghasilkan fosfat berenergi seperti(8% dan ('%. 'alam keadaan normal hampir tidak ada metabolisme glukosa secara anaerobikdan hanya sekitar &?* dari kandungan oksigen dan &?&C dari kandungan glukosa yangdihantarkan ke otak digunakan. +ila terjadi penurunan dalam suplai darah ke otak maka untuksementara kekurangan ini dapat diatasi dengan memetabolisir lebih banyak glukosa dan oksigen.'alamkeadaannormal ini terbentukjugasedikit asamlaktat akibat glikolisis. %adakeadaanhipoksik, glukosayangmasihtersediaakandiuraikansecaraanaerobdenganmenghasilkanenergi yang lebih sedikit dan asam laktat yang lebih banyak. Secara potensial, keadaan ini bisaberbahaya untuk otak.3skemiaotakakut dicetuskanolehbuntunyasuatupembuluhdarahotak, biasanyakarenaemboli atau thrombus.