Penyakit Parkinson Anastasia Mudita Linanda102013366anastasiamudita@yahoo.comMahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Alamat Korespondensi Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510

PendahuluanPenyakit Parkinson adalah sebuah peyakit neurodegenerative, melibatkan system ekstrapirmidal. Parkinson adalah satu-satunya penyakit neurodegenerative yang dapat dikendalikan dalam jangka panjang. Penyakit Parkinson ini merupakan penyakit terbanyak kedua setelah demensia Alzheimer. Penyakit ini memiliki dimensi gejala yang sangat luas sehingga baik langsung maupun tidak langsung mempengaruhi kualitas hidup penderita maupun keluarga. Pertama kali ditemukan oleh seorang dokter inggris yang bernama James Parkinson pada tahun 1887. Penyakit ini merupakan suatu kondisi ketika seseorang mengalami ganguan pergerakan.Tanda-tanda khas yang ditemukan pada penderita diantaranya resting tremor, rigiditas, bradikinesia, dan instabilitas postural. Tanda-tanda motorik tersebut merupakan akibat dari degenerasi neuron dopaminergik pada system nigrostriatal. Namun, derajat keparahan defisit motorik tersebut beragam. Tanda-tanda motorik pasien sering disertai depresi, disfungsi kognitif, gangguan tidur, dan disfungsi autonom. Parkinson memiliki 5 stadium sesuai dengan gejala yang diperlihatkanPada makalah ini penulis akan membahas pemeriksaan fisik, penunjang, diagnosis pembanding, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, gejala klinis, penatalaksanaan serta prognosis dari penyakit Parkinson.

AnamnesisAnamnesis memain peran yang sangat penting dalam mendiagnosis sesuatu penyakit. Hal-hal yang ditanyakan pada anamnesis meliputi identitas pasien, keluhan utama pasien, riwayat penyakit yang diderita dan sebagainya.1 Berikut adalah sistematika dari anamnesis:Identitas pasien1. Nama pasien2. Tanggal lahir3. Pekerjaan4. Pendidikan5. Status pernikahan6. AgamaRiwayat penyakit sekarang:11. Sudah berapa lama kedua tangannya gemetar?2. Apakah tangan gemetar saat diistarahatkan atau saat mempertahankan posisi atau akhir gerakan?3. Apakah ada kesulitan dalam berjalan?4. Apakah merasa tangan sulit digerakan?5. Apakah badan terasa kaku dan sulit digerakan?6. Apakah sulit berhenti atau berbelok saat berjalan?7. Apakah ada rasa ingin jatuh saat berhenti berjalan?8. Apakah rasa ingin pipis terus menerus?9. Apakah ada rasa kesemutan? 10. Apakah sering lupa atau berespon lambat?

Riwayat penyakit dahulu:1. Apakah sebelumnya pernah mengalami hal yang sama?2. Apakah sebelumnya pernah mengkonsumsi obat obat tertentu?3. Apakah sebelumnya pernah mengalami trauma kepala?4. Apakah sebelumnya pernah mengidap penyakit tertentu yang sistemik atau menyerang otak?

Riwayat penyakit keluarga:1. Apakah di keluarga ada yang mengalami hal yang sama?

Hasil anamnesis pada kasus ini :1. Identitas : laki-laki usia 57 tahun2. keluhan : sulit untuk memulai berjalan dan badan terasa kaku serta tangan kiri gemetar terutama bila istirahat sejak 2 tahun terakhir. Pasien masih bisa berjalan dan bisa melakukan aktivitas sehari-hariPemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik UmumDimulai dari keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital, inspeksi pada kepala, leher, abdomen, extremitas atas dan bawah kemudian, ukur skala koma Glasgow (dapat dilihat pada tabel 1)Tabel 1. Skala Glasglow2ResponScore

Eye (respon membuka mata)Spontan membuka mata 4

Membuka mata dengan perintah (suara, sentuhan)3

Membuka mata dengan rangsang nyeri2

Tidak membuka mata dengan rangsang apapun1

Verbal (Respon Vebral)Berorientasi baik5

Bingung, bicara mengacau, disorientasi tempat dan waktu4

Bisa membentuk kata tapi tidak bisa membentuk kalimat3

Bisa mengeluarkan suara tanpa arti (mengerang)2

Tidak bersuara1

Motor (Respon Motorik)Mengikuti perintah6

Melokalisir nyeri (menjangkau dan menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)5

Withdraws (menghindar/menarik ekstremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)4

Menjauhi rangsang nyeri3

Ekstensi spontan2

Tidak ada gerakan1

Normal15

Pemeriksaan fisik neurologis terdiri dari banyak tahap, seeprti tanda rangsang meningeal, sarf kranialis, motorik, sensorik, koordinasi, status mental/kognitif. Pada makalah ini penulis hanya akan menjelaskan beberapa tahap pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan penyakit parkinsonPemeriksaan Rangsang MeningealA. Kaku kuduk : kaku kuduk merupakan gejala yang sering dijumpai pada kelainan rangsang selaput otak. Untuk memeriksa kaku kuduk dapat dilakukan sbb: Tangan pemeriksa ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring, kemudian kepala ditekukan (fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai dada. Selama penekukan diperhatikan adanya tahanan. Bila terdapat kaku kuduk kita dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat. Pada kau kuduk yangberat, kepala tidak dapat ditekuk, malah sering kepala terkedik ke belakang. Pada keadaan yang ringan, kaku kuduk dinilai dari tahanan yang dialami waktu menekukkan kepala.2B. Kernig sign : Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135 terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135, maka dikatakan Kernig sign positif. Sebagaimana pada tanda lasegue, maka tanda kernig positif terjadi pada kelainan rangsang selaput otak, dan iritasi akar lumbosacral atau pleksusnyaC. Brudzinski I (Brudzinskis neck sign) Pasien berbaring dalam sikap terlentang, dengan tangan yang ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi sebaiknya ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Test ini adalah positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik.2D. Brudzinski II (Brudzinskis contralateral leg sign)Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul. Bila timbul gerakan secara reflektorik berupa fleksi tungkai kontralateral pada sendi lutut dan panggul ini menandakan test ini postif.E. Lasegue sign : Untuk pemeriksaan ini dilakukan pada pasien yang berbaring lalu kedua tungkai diluruskan (diekstensikan), kemudian satu tungkai diangkat lurus, dibengkokkan (fleksi) persendian panggulnya. Tungkai yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan ekstensi (lurus). Pada keadaan normal dapat dicapai sudut 70 sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan sebelum mencapai 70 maka disebut tanda Lasegue positif. Namun pada pasien yang sudah lanjut usianya diambil patokan 60. Pemeriksaan saraf kranialisPada pemeriksaan ini diperiksa saraf I-XII. Pada penderita Parkinson biasanya terdapat gangguan pada saraf V dan VIIIA. Saraf V (trigeminus) N. trigeminus terdiri dari 2 bagian yaitu bagian sensorik (yang besar, major), bagian motoric (yang kecil, minor)Bagian motoric mengurus otot-otot pengunyah seperti mmasseter, m.temporalis, m.pterigoid medialis yang berfungsi menutup mulut, dan m.pterigoid lateralis yang berfungsi menggerakan rahangbawah ke samping (lateral) dan membuka mulut. Rahang dapat ditarik kebelakang oleh m.temporalis. menggerakan rahang bawah ke depan terjadi oleh kontraksi m.pterigoideus lateralis dan m.pterigoideus medialis.2Untuk memeriksa fungsi motoric nervus V dilakukan hal sebagai berikut pasien disuruh merapatkan giginya sekuat mungkin dan kemudian raba m.masseter dan m.temporalis. perhatikan besarnya, tonus, serta bentuknya. Kemudian pasien disuruh membuka mulut dan perhatikanlah apakah ada deviasi rahang bawah. Bila ada paree, maka rahang bawah akan berdeviasi kea rah yang lumpuh. Kadang-kadang sulit menentukan adanyad eviasi. Dalah al demikian dapat digunakan garis antara kedua gigi seri sebagai patokan. Perhatikan kedudukan gig seri atas dan bawah waktu mulut tertutup, dan perhatikan kedudukannya dengan mulut terbuka, apakah ada deviasi.2 pada penderita Parkinson umumnya didapatkan perubahan pada otot wajah. Adanya keterbatasan otot wajah maka terlihat ekspresi wajah mengalami penurunan di mana saat bicara wajah seperti topengB. Pemeriksaan Keseimbangan/Vestibuler - Nervus VIII (vestibulo-koklearis) 1. Uji Romberg: penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata terbukakemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup.22. Uji Tunjuk Barany (Past-Pointing Test): Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat lengannyake atas,kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihatpenyimpangan lengan penderita ke arah lesi.Pemeriksaan sistem motorik 1. Tonus otot Pasien diminta melemaskan ekstremitas yang hendak diperiksa kemudian ekstremitas tersebut kita gerak-gerakkan fleksi dan ekstensi pada sendi siku dan lutut. Pada orang normal terdapat tahanan yang wajar.2-Flaccid : tidak ada tahanan sama sekali (dijumpai pada kelumpuhan LMN).-Hipotoni : tahanan berkurang.-Spastik : tahanan meningkat dan terdapat pada awal gerakan, pada kelumpuhan UMN.-Rigid : tahanan kuat terus menerus selama gerakan misalnya pada Parkinson.2. Kekuatan OtotTabel dibawah ini akan menjelaskan cara menilai kekuatan ototTabel 2. Cara menilai kekuatan otot2NilaiKeterangan

0Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total

1Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendiaan yang harus digerakkan oleh otot tersebut.

2Didapatkan gerakan,tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat (gravitasi).

3Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat.

4Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi sedikit tahanan yang diberikan.

5Tidak ada kelumpuhan (normal)

3. Gerakan involunter: Tremor. Tremor ialah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan getaran, yang timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara bergantian. Ia dapat melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Jenis tremor yang perlu kita kenal ialah tremor fisiologis, tremor halus, dan tremor kasar.2a. Tremor fisiologis didapatkan bila anggota gerak ditempatkan pada posisi yang sulit, atau bila kita melakukan gerakan volunteer dengan sangat lambat. Tremor yang terlihat pada orang normal yang sedang marah atau ketakutan merupakan aksentuasi dari tremor fisiologis ini.b. Tremor halus dianggap juga sebagai tremor toksik/tremor patologis. Contoh yang khas ialah tremor yang dijumpai pada hipertiroidisme. Tremor ini terutama terjadi pada jari dan tangan. Kadang-kadang tremor ini sangat halus dan sukar dilihat. Tremor toksik ini didapatkan pula pada keracunan nikotin, kafein, obat-obatan seperti adrenalin, efedrin, atau barbiturat.2c. Tremor kasar/ resting tremor, salah satu contohnya ialah tremor yang didapatkan pada penyakit Parkinson. Ini merupakan tremor yang lambat, kasar, dan majemuk. Pada penyakit Parkinson, gerakan jari-jari mirip gerakan menghitung duit atau membuat pil (pill rolling tremor).Hasil pemeriksaan fisik pada kasus ini adalah : TTV normal Kaku kuduk negatif Tonus otot : kanan (normal), kiri (rigiditas) Cogwheel positif Resting tremor : positif pada tangan kiri terutama pada jari tanganPemeriksaan PenunjangSelain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, untuk menegakkan diagnosis dapat dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang, seperti:Laboratorium Tes TSH (Thyroid Stimulating Hormone)Nilai rujukan :0,4 5,5 mIU/LInterpretasi :Meningkat : hipotiroidisme pimer, tiroiditis (penyakit autoimun Hashimoto), terapi antitiroid pada hipertiroidisme, hipertiroidisme sekunder karena hiperaktifitas kelenjar hipofisis, stress emosional berkepanjangan, obat-obatan misalnya litium karbonat dan iodium potassium.Menurun : hipertiroidisme primer, hipofungsi kelenjar hipofisis anterior, obat-obatan misalnya aspirin, kortikosteroid, heparin dan dopamin. Test FT4Nilai Rujukan :-Dewasa : 50-113 ng/L (4,5mg/dl)-Wanita hamil, pemberian kontrasepsi oral : meningkat-Anak-anak : diatas 15,0 mg/dlInterpretasi :Meningkat : hipertiroidisme, tiroiditis akut, kahamilan, penyakit hati kronik, penyakit ginjal, diabetes mellitus, neonatus, obat-obatan: heroin, methadone, estrogen.Menurun:hipotiroidisme, hipoproteinemia, obat2an seperti androgen, kortikosteroid, antikonvulsan, antitiroid (propiltiouracil) dll. TES FT3Nilai Rujukan:Dewasa : 0,8 2,0 ng/ml (60-118 ng/dl)Wanita hamil, pemberian kontrasepsi oral : meningkatInfant dan anak-anak kadarnya lebih tinggi.InterpretasiMeningkat : hipertiroidisme, T3 tirotoksikosis, tiroiditis akut, peningkatan TBG, obat-obatan:T3 dengan dosis 25 mg/hr atau lebih dan obat T4 300 mg/hr atau lebih, dextrothyroxine, kontrasepsi oralMenurun : hipotiroidisme (walaupun dalam beberapa kasus kadar T3 normal), starvasi, penurunan TBG, obat-obatan: heparin, iodida, phenylbutazone, propylthiuracil, Lithium, propanolol, reserpin, steroid.Pemeriksaan Radiologi CT-ScanCT scan tulang temporal menyediakan suatu resolusi struktur telinga yang lebih tinggi dibandingkan dengan MRI dan juga lebih baik dalam mengevaluasi lesi dalam tulang. Dengan teknik resolusi pemotongan coronal, akan didapatkan variasi gambaran tulang yang sangat detail, karenanya CT scan menjadi pilihan utama untuk mendiagnosis. Biasanya pada Parkinson terjadi atropi kortikal difus, sulki melebar, hidrosefalus.3Hasil pemeriksaan penunjang pada kasus ini adalah TSH, FT4,FT3 : normal Radiologi : MRI dan CT scan : NormalWorking DiagnosisBerdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan adanya keluhan sulit untuk memulai berjalan dan badan terasa kaku serta tangan kiri gemetar terutama bila istirahat sejak 2 tahun terakhir. Pasien masih bisa berjalan dan bisa melakukan aktivitas sehari-hari. Parkinson memiliki 4 gejala utama yaitu tremor, rigiditas, bradikinesia, dan postural imbalans. Berdasarkan hasil diatas terdapat tremor, bradikinesia, dan postural imbalans serta usia tua yang cukup menunjang diagnosis penyakit Parkinson.4,5

Penyakit ParkinsonPenyakit Parkinson (paralysis agitans) atau sindrom Parkinson (Parkinsonismus) merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus/ neostriatum (striatal dopamine deficiency).3Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif progresif yang berkaitan erat dengan usia. Penyakit ini mempunyai karakteristik terjadinya degenerasi dari neuron dopaminergik pas substansia nigra pars kompakta, ditambah dengan adanya inklusi intraplasma yang terdiri dari protein yang disebut dengan Lewy Bodies. Neurodegeneratif pada parkinson juga terjadi pasa daerah otak lain termasuk lokus ceruleus, raphe nuklei, nukleus basalis Meynert, hipothalamus, korteks cerebri, motor nukelus dari saraf kranial, sistem saraf otonom.Diagnosis penyakit Parkinson ditegakkan melalui beberapa kriteria seperti kriteria klinis, kriteria Koller, dan kriteria Hughes.4 Kriteria klinis: Dijumpai 2 dari 3 tanda kardinal (tremor, rigiditas, bradikinesia) atau 3 dari 4 tanda kardinal (termasuk instabilitas postural) Kriteria Koller: Dijumpai 2 dari 3 tanda kardinal dan respon positif terhadap levodopa Kriteria Hughes: a) Possible : 1 dari 3 tanda kardinalb) Probable : 2 dari 4 tanda kardinalc) Definite : 3 tanda kardinal Pada kasus didapatkan 3 tanda kardinal pada pasien, yaitu tremor, rigiditas, dan bradikinesia. Tiada riwayat trauma, penyakit lain maupun pemakaian obat, maka diagnosis kerja adalah penyakit ParkinsonTerdapat 5 stadium pada penyakit parkinson menurut Hoehn dan Yahr, yaitu:4,5 Stadium 1 : Gejala dan tanda terdapat pada satu sisi, ringan, terdapat gejala yang mengganggu tetapi tidak menyebabkan kecacatan. Biasanya tremor pada satu anggota gerak. Ekspresi wajah pasien yang seperti topeng. Stadium 2 : Gejala dan tanda terjadi bilateral, postur tubuh yang mulai bungkuk kedepan, dan gaya berjalannya melambat dengan langkah kecil dan sukar membalikkan badan. Stadium 3 : Gangguan gaya berjalannya sudah sangat tampak sekali dan juga keseimbangan saan berjalan/berdiri mulai terganggu. Stadium 4 : Gejala semakin memberat, dapat berjalan dengan jarak tertentu, disabilitas jelas tampak, dan mulai sering jatuh Stadium 5 : Terjadi kecacatan total sehingga pasien sudah tidak mampu berdiri sendriri ataupun berjalan sendiri, bicara tidak jelas, dan lebih sering terbaring di tempat tidurPada kasus diatas pasien masih bisa berjalan dan belum pernah terjatuh, aktivitas sehari-hari masih bisa dilakukan sendiri, keluhan pasien hanya gemetar pada satu sisi badannya yaitu pada tangan kirinya maka bisa disimpulkan diagnosis kerjanya adalah Parkinson stadium 1

Differential DiagnosisBerikut 2 diagnosis pembanding untuk penyakit parkinson1. Parkinson Sekunder atau Iatrogenik (akuisita)3Penyakit Parkinson sekunder merupakan penyakit Parkinson yang diakibatkan oleh tumor otak, radang otak, trauma, atau dari pemakaian obat-obat tertentu. Contoh obat-obat yang dapat mengakibatkan penyakit Parkinson adalah fenotiazin, butirofenon, dan metoklopramid. Selain itu, toksin eksogen juga bisa mengakibatkan penyakit Parkinson; methyl-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP).5Gejala klinis yang biasa dijumpai sama dengan gejala parkinson yang lain, yang membedakannya adanya riwayat intoksikasi obat, tumor otak, radang otak, trauma, atau toksin MPTP.2. Parkinson plus (Hidrocephalus Normo tensif)Pada kelompok ini gejalanya hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit keseluruhan. Dimana gejala Parkinson timbul bersamaan dengan gejala neurologi lain. Jenis ini bisa didapat pada penyakit Wilson (degenerasi hepato-lentikularis), hidrosefalus normotensif (hidrosfalus bertekanan normal), sindrom Shy-drager, degenerasi striatonigral, atropi palidal (parkinsonismus juvenilis).

EtiologiParkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak, tepatnya di substansi nigra. Suatu kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki (involuntary). Akibatnya, penderita tidak bisa mengatur atau menahan gerakan-gerakan yang tidak disadarinya. Mekanisme bagaimana kerusakan itu belum jelas benar. Beberapa hal yang diduga bisa menyebabkan parkinson adalah sebagai berikut.41. Faktor GenetikPenelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada penyakit parkinson. Yaitu mutasi pada gen a-sinuklein pada lengan panjang kromosom 4 (PARK1) pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan. Pada pasien dengan autosomal resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi point pada gen parkin (PARK2) di kromosom 6.42. Faktor LingkunganFaktor lingkungan sebagai penyebab terjadinya penyakit Parkinson sudah diteliti sejak 40 tahun yang lalu, sebagian setuju bahan-bahan beracun, seperti carbondisulfide, manganese dan pelarut hidrokarbon yang menyebabkan sindrom Parkinson, demikian juga pasca ensefalitis. 3. Umur (Proses menua)Tidak semua orang tua akan engalami penyaki Parkinson, tetapi adanya peranan proses menua terhadap terjadinya penyakit Parkinson berdasarkan penelitian. Ditemukan angka kejadian penyakit Parkinson pada usia 50 tahun di Amerika 10-12 per 100.000 penduduk dan meningkat menjadi 200-250 per 100.000 penduduk pada usia 80 tahun. 4. RasAngka kejadian penyakit Parkinson lebih tinggi pada orang berkulit putih disbanding kulit berwarna.5. Cedera KraniosereberalProsesnya belum jelas. Trauma kepala, infeksi dan tumor di otak lebih berhubungan dengan sindrom Parkinson di bandin penyakit Parkinson.6. Stress Emosional dan DepresiBeberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala motorik. Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stress dan depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang memacu stress oksidatif.EpidemiologiPenyakit perkinson dikenal sebagai salah satu penyakit neurologis tersering, mempengaruhi sekitar 1% individu berusia lebih dari 60 tahun. Insidens penyakit ini adalah 5-21 kausu per 100000 populasi per tahun dan prevalensinya adalah sekitar 120 kasus per 100000 populasi. Insidens dan prevalens meningkat seiring bertambahnya usia dan umur rata-rata pasien saat awitan awal adalah sekitar 60 tahun. Penyakit ini lebih sering mempengaruhi laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 3:2.4PatofisiologiSecara umum dapat dikatakan bahwa Penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar dopamine akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta (SNc) sebesar 40-50% yang disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies) dengan penyebab multifactor.3Substansia nigra ( sering disebut sebagai black substance ) adalah suatu regio kecil di otak ( brain stem) yang terletak sedikit di atas medulla spinalis. Bagian ini menjadi pusat kontrol/koordinasi dari seluruh pergerakan. Sel-selnya menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamin, yang berfungsi untuk mengatur seluruh pergerakan otot dan keseimbangan badan yang dilakukan oleh sistem saraf pusat. Dopamin diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak terutama dalam mengatur pergerakan, keseimbangan, reflex postural serta kelancaran komunikasi (bicara). Pada Penyakit Parkinson sel-sel neuron di SNc mengalami degenrasi, sehingga produksi dopamin menurun, akibatnya semua fungsi neuron di sistem saraf pusat (SSP) menurun dan menghasilkan kelambanan gerak (bradikinesia), kelambanan bicara dan berpikir (bradifrenia), tremor, dan kekakuan (rigiditas).4Hipotesis terbaru proses patologi yang mendasari proses degenerasi neuron SNc adalah stress oksidatif. Stres oksidatif menyebabkan terbentuknya formasi oksiradikal seperti dopamin quinon yang dapat bereaksi dengan alfa sinuklein (disebut protofibrils). Formasi ini menumpuk, tidak dapat di degradasi oleh ubiquinon-proteasomal pathway, sehingga menyebabkan kematian sel-sel SNc. Mekanisme patogenik lain yang perlu dipertimbangkan antara lain: Efek lain dari stress oksidatif adalah terjadinya reaksi antara oksiradikal dengan nitric oxide (NO) yang mengasilkan peroxynitric radical. Kerusakan mitokondria sebagai akibat penurunan adenosine trifosfat (ATP) dan akumulasi electron-elektron yang memperburuk stress oksidatif, akhirnya menghasilkan peningkatan apoptosis dan kematian sel. Perubahan akibat proses inflamasi di sel nigra, memproduksi sitokin yang memicu apoptosis sel-sel SNc.Manifestasi KlinisTerdapat empat tanda kardinal yang merupakan manifestasi klinik dari penyakit Parkinson. Keempat-empat tanda kardinal ini merupakan kelainan motorik.3,5 Bradikinesia: Melambatnya gerakan; sulit memulai pergerakan dan penurunan progresif dari segi kecepatan dan amplitudo gerakan. Contohnya kedipan dan lirikan mata melambat, suara monotone, tulisan menjadi kecil-kecil. Rigiditas: Pada seluruh fleksor dan ekstensor, dapat ditemukan cogwheel phenomenon.jika bersamaan dengan tremor dinamakan cogwheel rigidity Tremor: Resting tremor klasik; pill-rolling disertai fleksi jempol. Sering berkurang pada pergerakan dan hilang pada waktu tidur. Lokasinya pada tangan, kaki, lidah, bibir Instabilitas postural: Badan membungkuk, cenderung jatuh kedepan pada saat berjalan. Selain empat tanda kardinal yang disebutkan di atas, gejala non-motorik juga bisa ditemukan pada pasien dengan penyakit Parkinson seperti berikut: Nyeri Sialorrhoea Frekuensi miksi meningkat Hipotensi ortostatik Disfungsi seksual Depresi Ansietas

Kriteria Menegakkan DiagnosisDiagnosis penyakit Parkinson ditegakkan melalui beberapa kriteria seperti kriteria klinis, kriteria Koller, dan kriteria Hughes.41. Kriteria klinis Dijumpai 2 dari 3 tanda kardinal (tremor,rigiditas, bradikinesia ) Dijumpai 3 dari 4 tanda motorik (tremor,rigiditas,bradikinesia, instabilitas postural)2. Kriteria Koller Ada 2 dari 3 tanda kardinal Respon positip thp levodopa3. Kriteria Hughes Possible : 1 dari 3 tanda kardinal Probable: 2 dari 4 tanda motorik Definit : 3 dari tanda kardinalPenatalaksanaanMedika MentosaTerdapat 5 macam obat utama yang digunakan untuk penatalaksanaan Penyakit Parkinson, yaitu: Obat yang mengganti dopamin (Levodopa,Carbidopa)Obat ini merupakan obat utama, hampir selalu digunakan untuk terapi PP. Di dalam badan levodopa akan diubah sebagai dopamine. Obat ini sangat efektif untuk menghilangkan gejala karena langsung mengganti DA yang produksinya sangat menurun akibat degenerasi SNc.5 Efek terapi pemberian levodopa akan memberikan efek dlm waktu 2 minggu, shg perubahan dosis hendaknya mulai setelah pengobatan 2 mgg. Penghentian obat (drug holiday) tdk dianjurkan lebih dari 2 mgg. Pemberian levodopa bersama makanan yg mengandung protein akan mengakibatkan absorpsi levodopa berkurang. Bentuk sediaan:Tablet immediet release(Sinemet)10/100: Carbidopa 10 mg dan levodopa 100 mg.25/100: Carbidopa 25 mg dan levodopa 100 mg.25/250: Carbidopa 25 mg dan levodopa 250 mg.Tablet immediet release (tablet kunyah) (ParcopaTM)10/100: Carbidopa 10 mg dan levodopa 100 mg (mengandung fenilalanin 3.4 mg /tablet; rasa mint).25/100: Carbidopa 25 mg dan levodopa 100 mg (mengandung fenilalanin 3.4 mg /tablet; rasa mint).25/250: Carbidopa 25 mg dan levodopa 250 mg (mengandung fenilalanin 8.4 mg /tablet; rasa mint).Tablet sustained release (SinemetCR)Carbidopa 25 mg dan levodopa 100 mg.Carbidopa 50 mg dan levodopa 200 mg.Dosis dan aturan pakai:Dosis awal 125-500 mg/hari dalam dosis terbagi setelah makan, dosis ditingkatkan sesuai dengan respon (tetapi jarang digunakan sendiri)

Tablet immediet release:Dosis awal: carbidopa 25 mg/levodopa 100 mg 3 kali sehariDosis penyesuaian tablet dengan kekuatan lain dapat diganti menurut kebutuhan levodopa/carbidopa individu, ditingkatkan dengan 1 tablet pada hari yang lain jika diperlukan, kecuali ketika menggunakan tablet Carbidopa 25 mg dan levodopa 250 mg dimana peningkatan sebaiknya -1 tablet tiap hari. Penggunaan lebih dari 1 kekuatan dosis atau dosis 4 kali sehari mungkin dapat dilakukan (maksimum: 8 tablet tiap kekuatan per hari atau carbidopa 200 mg dan levodopa 2000 mg)

Tablet sustained release:Dosis awal: carbidopa 50 mg/ levodopa 200mg 2 kali sehari, interval tidak kurang dari 6 jamDosis penyesuaian: dosis dapat diatur tiap 3 hari; interval sebaiknya antara 4-6 jam selama pasien terjaga (tidak tidur). Maksimum 8 tablet/hari.

Efek samping. Yang paling sering terjadi adalah mual, muntah dan anoreksia.Pada permulaan terapi juga dapat timbul hipotensiortostatisdan gangguan pusat ringan seperti gelisah, rasa takut, bingung dan pikiran kacau. Cara penggunaan per oral bersama dengan makanan untuk mengurangi masalah saluran cerna

Agonis dopamine (Bromocriptine, Pergolide, Pramipexole, Ropinirol)Merupakan obat yang mempunyai efek serupa dopamine pada reseptor D1 maupun D2. Di dalam badan tidak akan mengalami konversi, sehingga dapat digunakan sebagai obat tunggal pengganti levodopa. Biasanya dipakai sebagai kombinasi utama dengan dengan levodopa-carbidopa agar dapat menurunkan dosis levodopa, sehingga menghindari terjadinya diskinesia atau mengurangi fenomena on-off. Dosis. Terapi dengan bromokriptin dimulai dengan dosis 1,25 mg, dua kali sehari. Kemudian dosis dinaikkan sampai efek terapi tercapai atau timbul efek samping. Obat sebaiknya diberikan dengan makanan. Peningkatan dosis dilakukan setiap 2-4 minggu sebanyak 2,5 mg/hari. Dosis optimum kira-kira 45 mg sehari (20-75 mg) yang dapat dicapai dalam kira-kira 6 minggu (2-15 minggu). Efek samping. Efek samping bromokriptin memperlihatkan variasi individu yang nyata.Gangguan psikis berupa halusinasi penglihatan dan pendengaran lebih sering ditemukan dibandingkan dengan pemberian levodopa. Efek samping yang jarang-jarang terjadi adalah eritromelalgia, kemerahan, nyeri, panas dan edema ditungkai bawah. Antikolinergik (Benzotropin, Triheksifendidil, Biperidin)Obat ini menghambat aksi neurotransmitter otak yang disebut asetilkolin. Obat ini membantu mengkoreksi keseimbangan antara dopamine dan asetilkolin, sehingga dapat mengurangi gejala tremor. Efek samping obat ini antara lain mulut kering, dan mata kabur. Sebaiknya jenis obat ini tidak diberikan pada penderita parkonsin yang berusia di atas 70 tahun, karena dapat menyebabkan penurunan daya ingat dan retensio urin pada laki-laki. Dosis. Triheksifenidil (2 mg, 2-3 kali sehari), Biperidin HCL atau laktat (0,5 2 mg, 2-4 kali sehariZ), Prosiklidin (5 mg, 2 -3 kali sehari), Benzotropin mesilat (0,5 1 m/hari diberikan pada malam hari)

Penghambat monoamine oxidase/ MAO (Selegiline).5Peranan obat ini untuk mencegah degradasi dopamine menjadi 3-4 dihydroxyphenilacetic di otak. Karena MAO dihambat maka umur dopamine menjadi lebih panjang. Biasa dipakai sebagai kombinasi dengan gabungan levodopa-carbidopa. Selain itu obat ini bias berfungsi sebagai antidepresi ringan (merupakan obat pilihan pada PP dengan gejala depresi menonjol). Efek samping obat ini berupa penurunan tekanan darah dan aritmia. Dosis. Selegilin dengan dosis 10 mg per hari dapat terterima dengan baik.

AmantidinBerperan sebagai pengganti dopamine, tetapi bekerja du bagian lain otak. Obat ini dulu ditemukan sebagai obat antivirus, selanjutnya diketahui ternyata dapat menghilangkan gejala PP yaitu menurunkan gejala tremor, bradikinesia, dan fatigue pada awal PP dan dapat menghilangkan fluktuasi motorik (fenomena on-off) dan diskinesia pada penderita PP lanjut. Dosis. Pemberian amnatandin dimulai dengan 100 mg per hari. Jika pasien cukup toleran setelah 1 minggu dosis dapat ditambah menjadi dua kali 100 mg sehari dan kemudian menjadi 3 kali 100 mg. Efek samping. Efek samping amantandin menyerupai gejala intoksikasi atropin. Gejala yang dapat timbul adalah depresi, gelisah, insomnia, pusing, gangguan saluran cerna, mulut kering dan dermatitis.Non Medika MentosaPenatalaksanaan non-farmakologik adalah seperti berikut:1. Terapi fisik : ROM ( range of motion ) Peregangan Koreksi postur tubuh Latihan koordinasi Latihan jalan ( gait training ) Latihan kebugaran kardiopulmonar Edukasi dan program latihan di rumah2. Terapi bicaraMembantu penderita Parkinson dengan memberikan program latihan pernapasan diafragma , evaluasi menelan, latihan disartria, latihan bernapas dalam sebelum bicara. Latihan ini dapat membantu memperbaiki volume berbicara, irama dan artikulasi.3. PsikoterapiMembuat program dengan melakukan intervensi psikoterapi setelah melakukan asesmen mengenai fungsi kognitif, kepribadian, status mental, keluarga dan perilaku.4. Alat bantu jalan Dapat membantu penderita Parkinson yang mengalami ketidakstabilan postural, dengan membuatkan alat bantu jalan seperti tongkat atau walker.PembedahanTindakan pembedahan untuk penyakit parkinson dilakukan bila penderita tidak lagi memberikan respon terhadap pengobatan, yaitu masih adanya dua gejala dari tanda kardinal. Ada dua jenis pembedahan yang bisa dilakukan.41. Pallidotomi, baik untuk menekan gejala : Akinesia / bradi kinesia Gangguan jalan / postural Gangguan bicara2. Thalamotomi, yang efektif untuk gejala : Tremor Rigiditas Diskinesia karena obat

KomplikasiKomplikasi tersering pada penyakit parkinson adalah :1. DemensiaDemensia relatif sering dijumpai pada penyakit Parkinson. Penderitabanyak yang menunjukan perubahan status mental selama perjalananpenyakitnya. Disfungsi visuospatial merupakan defisit kognitif yangsering dilaporkan. Degenerasi jalur dopaminergik termasuk nigrostriatal,mesokortikal dan mesolimbik berpengaruh terhadap gangguanintelektual.52. DepresiSekitar 40 % penderita terdapat gejala depresi. Hal ini dapat terjadidisebabkan kondisi fisik penderita yang mengakibatkan keadaan yangmenyedihkan seperti kehilangan pekerjaan, kehilangan harga diri danmerasa dikucilkan. Tetapi hal ini dapat terjadi juga walaupun penderitatidak merasa tertekan oleh keadaan fisiknya. Hal ini disebabkan keadaandepresi yang sifatnya endogen. Secara anatomi keadaan ini dapatdijelaskan bahwa pada penderita Parkinson terjadi degenerasi neurondopaminergik dan juga terjadi degenerasi neuron norepineprin yangletaknya tepat dibawah substansia nigra dan degenerasi neuron asetilkolinyang letaknya diatas substansia nigra.

PrognosisObat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidup. Penyakit Parkinson sendiri tidak dianggap sebagai penyakit yang fatal, tetapi berkembang sejalan dengan waktu. Rata-rata harapan hidup pada pasien Parkinson pada umumnya lebih rendah dibandingkan yang tidak menderita penyakit Parkinson.4Progresifitas gejala pada penyakit Parkinson dapat berlangsung 20 tahun atau lebih. Namun demikian pada beberapa orang dapat lebih singkat. Tidak ada cara yang tepat untuk memprediksikan lamanya penyakit ini pada masing-masing individu. Dengan pengendalian yang tepat, kebanyakan pasien penyakit Parkinson dapat hidup produktif beberapa tahun setelah diagnosis.

KesimpulanBerdasarkan pembahasan di atas dapat disimpulkan bahwa hipotesis terbukti benar pasien mengalami penyakit Parkinson. Penyakit Parkinson terjadi akibat pengurangan produksi dopamine pada substansia nigra yang menyebabkan gangguan system ekstrapiramidal, namun penyebab pasti belum diketahui. Untuk penatalaksanaannya bisa diberikan farmakologik berupa dopaminergik atau antikolinergik, ataupun nonfarmakologik seperti terapi fisik, bicara, ataupun pembedahan.

Daftar Pustaka1. Gleadle, Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta :Erlangga; 2007.h.37.2. Lumbantobing SM. Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008. h.2-11.3. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Ed.5. Jakarta: Interna Publishing; 2006.h. 851-7.4. Tanto S, Liwang F, Hanifati S. Kapita selekta kedokteran jilid II. Ed 4. Jakarta : Media Aesculapius; 2014. h 971-3.5. Ginsberg, L.Lecture Note Neurologi dalam Penyakit Parkinson dan Gangguan Gerakan Lainnya.Jakarta : EMS; 2007.h.72-3.