PENDAHULUANStroke menduduki urutan ketiga terbesar penyebab kematian setelah penyakit jantung dan kanker, dengan laju mortalitas 18% sampai 37% untuk stroke pertama dan 62% untuk stroke berulang. Penyakit ini merupakan serangan akut serebrovaskuler. Penyakit iniumumnya menyerang orang dengan usia 60 tahun ke atas baik pria maupun wanita akan tetapi juga dapat menyerang usia muda yang masih produktif. Pada skenario yang di berikan terdapat kasus yaitu seorang laki-laki berusia 62 tahun, sejak 3 hari terakhir merasa lengan dan tingkai kanannya lemah, bicara mulai pelo. Pasien masih bisa berjalan, walaupun terasa lebih sulit. Sejak kemarin pagi, lengan dan tungkai kanan sama skali tidak bisa digerakan dan pasien tidak bisa bicara. Mulai tadi malam, pasien tampak tidur terus, tidak dapat dibangunkan, tak bisa makan atau minum, sampai akhirnya pasien dibawah ke rumah sakit.

PEMBAHASANStroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan dapat menimbulkan cacat atau kematian. Secara umum, stroke digunakan sebagai sinonim Cerebro Vascular Disease(CVD) dan kurikulum Inti Pendidikan Dokter di Indonesia (KIPDI) mengistilahkan stroke sebagai penyakit akibat gangguan peredaran darah otak (GPDO).Stroke atau gangguan aliran darah di otak disebut juga sebagai serangan otak (brain attack), merupakan penyebab cacat (disabilitas, invaliditas). a. Anamnesis Berdasarkan skenario di atas maka yang menjadi jenis anamnesis yaitu alloanamnesis. Hal yang perlu di tanyakan adalah identitas diri meliputi nama, umur, usia, jenis kelamin, pekerjaan, tempat tinggal, suku bangsa, dan agama. Setelah identitas diri perlu ditanyakan sejak kapan timbul gejalanya, berapa lama, ada tidak keluhan lain seperti nyeri kepala, kejang, penurunan kesadaran, muntah-muntah. Perlu ditanya juga riwayat sakit sebelumnya, apakah pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya, juga pengobatan selama ini bagaimana, apa yang diminum. dan penyakit lain seperti serangan jantung, kecinng manis, kolestrol dan sebagainya, serta tanyakan juga penyakit keluarga dan riwayat factor resiko lainya.1

b. Pemeriksaan Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik meliputi penilaian jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi (ABC) dan tanda-tanda vital (yaitu, denyut nadi, respirasi, suhu). Kepala dan ekstremitas juga diperiksa untuk membantu menentukan penyebab stroke dan mengesampingkan kondisi lain yang memproduksi gejala yang sama (misalnya, Bell's palsy). Gejala defisit neurologik yang sudah jelas mudah dikenal. Terutama hemiparesis yang sudah jelas, setiap dokter pasti mengenalnya. Juga tanda-tanda yang mengiringi hemiparesis mudah diingat. Adapun tanda-tanda tersebut, yang dinamakan tanda-tanda gangguan upper motoneurone (UMN), ialah: (a) Tonus otot pada sisi yang lumpuh meninggi. (b) Refleks tendon meningkat pada sisi yang lumpuh. (c) Refleks patologik positif pada sisi yang lumpuh. Hemiparesis yang sudah jelas berarti bahwa kelumpuhan sudah tidak diragukan lagi. Jika lengan/tangan serta tungkai/kaki sudah lumpuh, maka corak gerakan yang mungkin masih dapat dilakukan tidak lagi memperlihatkan sifat ketangkasan. Namun demikian bilamana tenaga masih cukup kuat, tetapi ketangkasan gerakan tampaknya berkurang, persoalan yang harus diselesaikan mempunyai arti praktis yang penting. Pertanyaan yang harus dijawab ialah Apakah gangguan ketangkasan gerakan disebabkan lesi di serebelum atau serebrum. Jawaban yang tepat akan diungkapkan oleh hasil pemriksaan tonus otot, refleks tendon dan refleks patologik tersebut di atas. Bila didapati tanda-tanda UMN tersebut di atas, maka jawabannya ialah di serebrum, yang dapat bersifat : (1) Gangguan piramidalis yang ringan sekali atau (2) Gangguan piramidalis dan ekstrapiramidalis yang ringan sekali atau (3) Gangguan ekstrapiramidalis yang ringan sekali.2

Bila resi terletak di serebelum, maka gangguan ketangkasan gerakan diiringi tanda tanda: (a) Refleks tendon menurun pada sisi dengan gerakan tangkas yang terganggu. (b) Tonus otot menurun pada sisi dengan gerakan tangkas yang terganggu. (c) Refleks patalogik tidak dapat di bangkitkan. Sebagaimana sudah di terangkan di atas, mengenai manifestasi stroke yang sangat ringan, Manifestasi stroke yang paling ringan sering berupa gangguan ketangkasan gerakan, maka dari itu urutan pemeriksaan susuanan motorik harus sebagai berikut: (1) Pemeriksaan Ketangkasan Gerakan Adakah observasi sewaktu orang sakit bejalan.Tungkai yang sudah memperlihatkan gaya jalan sirkumdusi masih dapat bertenaga besar jika di nilai pada waktu orang sakit berbaring dan di suruh menendang. Untuk menilai lengan sewaktu orang sakit berjalan harus di perhatikan cara orang sakit berlenggang.Seringkali di alami penulis bahwa tenaga lengan untuk refleksi,ekstensi lengan di siku dan tenaga tangan waktu mengepal masih normal,tetapi cara orang sakit melenggangkan waktu berjalan sudah tampak kurang lincah. Konfirmasi selanjutnya dapat di berikan oleh test dimana orang sakit di perintahkan untuk membuka dan menutup kancing bajunya.Dan kemudian melepas dan memakai sandal.Gangguan ringan ketangkasan gerakan jari-jari tangan dan kaki dapat di nilai dengan cara tersebut di atas. (2) Penilaian tenaga otot-otot Penilaian tenaga otot-otot dalam derajat tenaga 0 sampai 5(normal),secara praktis mempunyai kepentingan dalam penilaian kemajuan/kemunduran orang sakit dalam3

perawatan.Dan bukannya satu tindakan pemeriksaan yang semata-mata menentukan suatu kelumpuhan.Sering kali terbukti bahwa penilian derajat tenaga otot tidak mencerminkan tenanga otot yang sebenarnya.Dalam hal ini kooperasi orangsakit sangat menetukan.Kalau orangsakit sudah hemiparetik,,pada umum nya dia depresses dan bersikap acuh-takacuh.Sehinggah perintah untuk mengepal atau menekukan lengan pada sendi siku tidak dapat dilaksanakan.Bahkan bila hemiparesis masih ringan sekali,tetapi orangsakit tidak mau melaksanakan perintah,tenaga otot dapat dinilai sebagai berderajat 0.Lain halnya bilamana orangsakit hanya memeperlihatkan gangguan gerakan tangkas ringan saja,biasa ia ingin memperlihatkan betapa masih kuat tenaganya.Untuk menilai hemiparesis histerik atau tenaga orang yang depresif dan tidak kooperatif hendaknya dilakukan test dari Hoover. (3) Penilaian Tonus otot Penilaian tonus otot dilakukan dengan jalan mengerak-gerakan otot secara pasif pada sendi siku/lutut.Adanya hipertonia ringan seisi tidak akan di ketahui ,bilamana penilaian tonus otot dilakukan pada anggota gerak secara sendri sendri. Tetapi dengan menggerakan kedua tangan secara simultan namun berselingan dalam hal fleksi dan ekstensi, perbedaan ringan antara derajat tonus otot antara kedua lengan dapat diketahui. Pada penilaian tonus otot tungkat dengan cara simultan diperlukan bantuan orang lain. Zuster pembantu dokter dapat melakukan gerakan fleksi dan ekstensi tungkai kiri penderita,sedangkan dokter melakukan tindakan serupa pada sisi kanan dan menilai tongkus sisi kanan.Kemudian zuster berganti tempat dan menggerak-gerakan tungkai kanan dan dokter menilai tonus tungkus kiri orangsakit.(4) Penilaian refleks tendon.

Hiper-refleksia pada sisi hemiparetik tidak selalu dijumpai.Jika terdapat lesi di tingkat korteks,maka beberapa hari sampai 2 minggu setelah hemiparesis menjadi suatu kenyataan,hiper-refleksia adakalahnya masih belum didapati. Juga pada penderita diabetes melitus yang mengidap stroke tidak didapati hiper-refleksia tendon biseps. Dalam hal itu,kedua refleks tendon lutut hilang karena neuropatia diabetika yang sudah ada jauh sebelum orangsakit mendapatkan himiparesis.

4

Kecermatan dalam penilaian refleks tendon ditentukan oleh teknik membangkitkan refleks tendon.Sering dilupakan bahwa penilaian refleks tendon bersifat penilaian banding.Maka sikap anggota gerak kedua sisi harus sama dan pengetukan tendon sebagai stimulasi harus berintensitas yang sama pula di kehendaki hasil perbandingan yang dapat dipercaya. (5) Refleks patologik Pada sisi yang hemiparetik dapat dijumpai refleks patalogik.Refleks patalogik yang dapat di bangkitkan pada tangan ialah refleks Tromner-Hoffmann,Leri dan Mayer.Refleks TromnerHoffmann yang positif tidak selalu menunjuk pada gangguan jaras piramidalis.Pada orangorang sehat pun dapat di jumpai refleks Tromner-Hoffmann yang positif. Refleks patologik yang dapat di bangkitkan di kaki ialah reflex Babinski, Chaddock, Oppenheim, Gordon, Scheafer, Gonda dan seterusnya. Bilamana refleks Babinski dan Chaddock sudah terbukti ada atau usaha berkali-kali membangkitkan refleks Babinski dan Chaddock tidak menghasilkan jawaban yang positif, maka secara praktis tidaklah perlu untuk melakukan tindakan pemerikasaan untuk membangkitkan refleks patologik lain-lainnya. Refleks Babinsk dan Chaddock merupakan refleks yang dapat di percaya penuh. Tindakan fisik diagnostic lain nya akan di bahas sehubung dengan perawatan Pemeriksaan penunjang Tes darah dan pencitraan prosedur (misalnya, CT scan, USG, MRI) dapat membantu

mmenentukan jenis stroke dan mengesampingkan kondisi lain, seperti infeksi dan tumor otak. CT scan x-ray menghasilkan gambar dari otak dan digunakan untuk menentukan lokasi dan luasnya stroke hemoragik. USG menggunakan frekuensi tinggi gelombang suara untuk menghasilkan gambar aliran darah melalui pembuluh darah di leher yang mensuplai darah ke otak dan untuk mendeteksi penyumbatan. Magnetic Resonance Imaging (MRI scan) dengan menggunakan medan magnet untuk menghasilkan gambar detail jaringan otak dan arteri di leher dan otak, sehingga memungkinkan dokter untuk mendeteksi infark kecil seperti pada pembuluh darha kecil dalam jaringan otak. Angiogram di lakukan dengan menyuntikkan agen pewarna yang kontras kedalam aliran darah dan mengambil serangkaian foto sinar-X pembuluh darah, di gunakan untuk mengidentifikasi sumber dan lokasi penyumbatan arteri dan untuk mendeteksi aneurisma dan5

pembuluh darah cacat.Elektrokardiogram (EKG) dapat di lakukan untuk mendeteksi berkurangnya aliran darah ke jantung (iskemia miokard) atau tidak teraturnya denyut jantung (aritmia). c. Diagnosis Differential diagnosis Transient ischemic attacks Serangan iskemik sepintas merupakan gejala neurologis fokal, timbul mendadakm berlangsung beberapa menit, pulih kembali dalam 24 jam, kebanyakan TIA kurang dari 5 mnit. Ini merupakan factor resiko terpenting terjadinya stroke iskemik, kebanyakan disebabkan oleh emboli dan gelajanya sama dengan stroke. Amaurosis fugax (transient mononuclear blindness) kurang dari 5 menit pada oklusi arteri oflamika. Karena TIA merupakan resiko tinggi terjadinya stroke, maka pasien perlu di evaluasi cepat dan di rawat. Bells palsy Bell's palsy adalah nama penyakit yang menyerang saraf wajah hingga menyebabkan

kelumpuhan otot pada salah satu sisi wajah. Terjadi disfungsi syaraf VII (syaraf fascialis). Berbeda denganstroke, kelumpuhan pada sisi wajah ditandai dengan kesulitan menggerakkan sebagian otot wajah, seperti mata tidak bisa menutup, tidak bisa meniup, dsb. Beberapa ahli menyatakan penyebab Bell's Palsy berupa virus herpes yang membuat syaraf menjadi bengkak akibat infeksi. Metode pengobatan berupa obat2an jenis steroid dapat mengurangi pembengkakan. Bell's palsy terjadi secara tiba-tiba. Beberapa jam sebelum terjadinya kelemahan pada otot wajah, penderita bisa merasakan nyeri di belakang telinga. Kelemahan otot yang terjadi bisa ringan sampai berat, tetapi selalu pada satu sisi wajah. Sisi wajah yang mengalami kelumpuhan menjadi datar dan tanpa ekspresi, tetapi penderita merasa seolah-olah wajahnya terpuntir. Sebagian besar penderita mengalami mati rasa atau merasakan ada Beban di wajahnya, meskipun sebetulnya sensasi di wajah adalah normal. Jika bagian atas wajah juga terkena, maka penderita akan mengalami kesulitan dalam menutup matanya di sisi yang terkena. Kadang penyakit ini mempengaruhi pembentukan ludah, air mata atau rasa di lidah. Working diagnosis6

Stroke Non Hemoragik Klasifikasi Stroke Non Hemoragik Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses patologik (kausal): a) Berdasarkan manifestasi klinik:i.

Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA) merupakan gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.

ii.

Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic NeurologicalDeficit (RIND) merupaka gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.

iii.

Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation) merupakan gejala neurologik makin lama makin berat.

iv.

Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke) merupakan kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.

b) Berdasarkan Kausal Stroke Trombotik

Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat atau Low Density Lipoprotein (LDL). Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit aterosklerosis. Stroke Emboli/Non Trombotik7

Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak. Gejala Stroke Non Hemoragik Gejala stroke non hemoragik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasi tempat gangguan peredaran darah terjadi, maka gejala-gejala tersebut adalah: a. Gejala akibat penyumbatan arteri karotis interna. - Buta mendadak (amaurosis fugaks).- Ketidakmampuan untuk berbicara atau mengerti bahasa lisan (disfasia) bila

gangguan terletak pada sisi dominan.- Kelumpuhan pada sisi tubuh yang berlawanan (hemiparesis kontralateral)dan dapat

disertai sindrom Horner pada sisi sumbatan. b. Gejala akibat penyumbatan arteri serebri anterior

Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai lebih menonjol. Gangguan mental. Gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh. Ketidakmampuan dalam mengendalikan buang air. Bisa terjadi kejang-kejang. c. Gejala akibat penyumbatan arteri serebri media. - Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi kelumpuhan yang lebih ringan. Bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. - Gangguan saraf perasa pada satu sisi tubuh.8

- Hilangnya kemampuan dalam berbahasa (aphasia). d. Gejala akibat penyumbatan sistem vertebrobasilar - Kelumpuhan di satu sampai keempat ekstremitas. - Meningkatnya refleks tendon. - Gangguan dalam koordinasi gerakan tubuh. Gejala-gejala sereblum seperti gemetar pada tangan (tremor), kepala berputar (vertigo). - Ketidakmampuan untuk menelan (disfagia). - Gangguan motoris pada lidah, mulut, rahang dan pita suara sehingga pasien sulit bicara (disatria). - Kehilangan kesadaran sepintas (sinkop), penurunan kesadaransecara lengkap (strupor), koma, pusing, gangguan daya ingat, kehilangan daya ingat terhadap lingkungan (disorientasi). - Gangguan penglihatan, sepert penglihatan ganda (diplopia), gerakan arah bola mata yang tidak dikehendaki (nistagmus), penurunan kelopak mata (ptosis), kurangnya daya gerak mata, kebutaan setengah lapang pandang pada belahan kanan atau kiri kedua mata (hemianopia homonim). - Gangguan pendengaran. - Rasa kaku di wajah, mulut atau lidah.9

e.

Gejala akibat penyumbatan arteri serebri posterior - Koma - Hemiparesis kontra lateral. - Ketidakmampuan membaca (aleksia). - Kelumpuhan saraf kranialis ketiga. - Gejala akibat gangguan fungsi luhur - Aphasia yaitu hilangnya kemampuan dalam berbahasa. Aphasia dibagi dua yaitu, Aphasia motorik adalah ketidakmampuan untuk berbicara,mengeluarkan isi pikiran melalui perkataannya sendiri, sementara kemampuannya untuk mengerti bicara orang lain tetap baik. Aphasia sensorik adalah ketidakmampuan untuk mengerti pembicaraan orang lain,namun masih mampu mengeluarkan perkataan dengan lancar, walau sebagian diantaranya tidak memiliki arti, tergantung dari luasnya kerusakan otak. - Alexia adalah hilangnya kemampuan membaca karena kerusakan otak. Dibedakan dari Dyslexia (yang memang ada secara kongenital), yaitu Verbal alexia adalah ketidakmampuan membaca kata, tetapi dapat membaca huruf. Lateral alexia adalah ketidakmampuan membaca huruf,tetapi masih dapat membaca kata. Jika terjadi ketidakmampuan keduanya disebut Global alexia. - Agraphia adalah hilangnya kemampuan menulis akibat adanya kerusakan otak. - Acalculia adalah hilangnya kemampuan berhitung dan mengenal angka setelah terjadinya kerusakan otak. - Right-Left Disorientation & Agnosia jari (Body Image) adalah sejumlah tingkat kemampuan yang sangat kompleks, seperti penamaan, melakukan gerakan yang sesuai dengan perintah atau menirukan gerakan-gerakan tertentu. Kelainan ini sering bersamaan dengan Agnosia jari (dapat dilihat dari disuruh menyebutkan nama jari yang disentuh sementara penderita tidak boleh melihat jarinya).10

- Hemi spatial neglect (Viso spatial agnosia) adalah hilangnya kemampuan melaksanakan bermacam perintah yang berhubungan dengan ruang. - Syndrome Lobus Frontal, ini berhubungan dengan tingkah laku akibat kerusakan pada kortex motor dan premotor dari hemisphere dominan yang menyebabkan terjadinya gangguan bicara. - Amnesia adalah gangguan mengingat yang dapat terjadi pada trauma capitis, infeksi virus, stroke, anoxia dan pasca operasi pengangkatan massa di otak. - Dementia adalah hilangnya fungsi intelektual yang mencakup sejumlah kemampuan.

Stroke Hemoragik Klasifikasi Stroke Hemoragik Menurut WHO, dalam International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem 10th Revision, stroke hemoragik dibagi atas: a. Perdarahan Intraserebral (PIS) Perdarahan Intraserebral (PIS) adalah perdarahan yang primer berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma. Perdarahan ini banyak disebabkan oleh hipertensi, selain itu faktor penyebab lainnya adalah aneurisma kriptogenik, diskrasia darah, penyakit darah seperti hemofilia, leukemia, trombositopenia, pemakaian antikoagulan angiomatosa dalam otak, tumor otak yang tumbuh cepat, amiloidosis serebrovaskular.11

b. Perdarahan Subarakhnoidal (PSA) Perdarahan Subarakhnoidal (PSA) adalah keadaan terdapatnya/masuknya darah ke dalam ruangan subarakhnoidal. Perdarahan ini terjadi karena pecahnya aneurisma (50%), pecahnya malformasi arteriovena atau MAV (5%), berasal dari PIS (20%) dan 25% kausanya tidak diketahui. c. Perdarahan Subdural Perdarahan subdural adalah perdarahan yang terjadi akibat robeknya vena jembatan ( bridging veins) yang menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus venosus di dalam durameter atau karena robeknya araknoidea. Gejala Stroke Hemoragik a. Gejala Perdarahan Intraserebral (PIS) Gejala yang sering djumpai pada perdarahan intraserebral adalah: nyeri kepala berat, mual, muntah dan adanya darah di rongga subarakhnoid pada pemeriksaan pungsi lumbal merupakan gejala penyerta yang khas. Serangan sering kali di siang hari, waktu beraktivitas dan saat emosi/marah. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara 1/2-2 jam, dan 12% terjadi setelah 3 jam). b. Gejala Perdarahan Subarakhnoid (PSA) Pada penderita PSA dijumpai gejala: nyeri kepala yang hebat, nyeri di leher dan punggung, mual, muntah, fotofobia. Pada pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan pemeriksaan kaku kuduk, Lasegue dan Kernig untuk mengetahui kondisi rangsangan selaput otak, jika terasa nyeri maka telah terjadi gangguan pada fungsi saraf. Pada gangguan fungsi saraf otonom terjadi demam setelah 24 jam. Bila berat, maka terjadi ulkus pepticum karena pemberian obat antimuntah disertai peningkatan kadar gula darah, glukosuria, albuminuria, dan perubahan pada EKG. c. Gejala Perdarahan Subdural Pada penderita perdarahan subdural akan dijumpai gejala: nyeri kepala, tajam penglihatan mundur akibat edema papil yang terjadi, tanda-tanda defisit neurologik daerah otak yang tertekan. Gejala ini timbul berminggu-minggu hingga berbulan-bulan setelah terjadinya trauma kepala.12

d. Patofisiologi Infark Stroke infarct terjadi akibat kurangnya aliran darah ke otak. Aliran darah ke otak normalnya adalah 58 mL/100 gram jaringan otak per menit; jika turun hingga 18 mL/100 gram jaringan otak per menit, aktivitas listrik neuron akan terhenti meskipun struktur sel masih baik, sehingga gejala klinis masih reversibel. Jika aliran darah ke otak turun sampai 45 tahun (15,4% dari seluruh kematian). Prevalensi stroke rata-rata adalah 0,8%, tertinggi 1,66% di Nangroe Aceh Darussalam dan terendah 0,38% di Papua (RISKESDAS, 2007). Di Unit Stroke RSUP Dr Sardjito, sejak berdirinya pada tahun 2004, terlihat peningkatan jumlah kasus terutama stroke iskemik akut Data pasien stroke di unit stroke RSUD DR Sardjito, 2004-200921

No 1 2 3 4 5 6 .

tahun 2004 2004 2005 2006 2007 2008 2009

iskemia 229 291 307 305 358 355

Jenis patologi stroke % Pendarahan 78,97 61 78,44 80 72,38 117 74,93 102 70,61 149 70,00 152

Jumlah % 21,03 21,56 27,59 25,07 29,39 30,00 290 371 424 407 507 507

h. Komplikasi Komplikasi stroke menurut Satyanegara : A. Komplikasi Dini (0-48 jam pertama) a. Edema serebri: defisit neurologis tekanan cenderung memberat, dan dapat akhirnya mengakibatkan peningkatan intrakranial, herniasi,

menimbulkan kematian. b. Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal. B. Komplikasi Jangka pendek (1-14 hari pertama) a. Pneumonia: Akibat immobilisasi lama b. Infark miokard c. Emboli paru: Cenderung terjadi 7 -14 hari pasca stroke, seringkali pada saat penderita mulai mobilisasi. d. Stroke rekuren: Dapat terjadi pada setiap saat.

C. Komplikasi Jangka panjang Stroke rekuren, infark miokard, ga ngguan vaskular lain: penyakit vaskular perifer.Menurut Smeltzer yaitu:22

(2001), komplikasi yang terjadi pada pasien stroke

a.

Hipoksia serebral Diminimalakan dengan memberikan oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak tergantung pada ketersediaan O2 yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian O2 suplemen dan mempertahankan hemoglobin dan hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan hemoglobin dan hematrokit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan adekuat.

b.

Aliran darah serebral Bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan intregitas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat ( cairan intravena) harus menjamin penurunan vikosis darah dan memperbaiki aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera.

c.

Embolisme serebral Dapat terjadi setelah infark miokard / fibrilasi atrium / dapat berasal dari katup jantung protestik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibtakan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombul lokal. Selain itu disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki. Gejala akibat komplikasi akut menyebabkan kematian 5 kali lebih banyak dibandingkan akibat lesi, dan bersama-sama keduanya menyebabkan sekitar 20% kematian pada hari pertama.

Komplikasi akut yang terjadi adalah :

Kenaikan tekanan darah. Keadaan ini biasanya merupakan mekanisme kompensasi sebagai upaya mengejar kekurangan pasokan darah di tempat lesi. Oleh karena itu kecuali bila menunjukkan nilai yang sangat tinggi (sistolik > 220/diastolic>130)23

tekanan darah tidak perlu diturunkan, karena akan turun sendiri setelah 48 jam. Pada pasien hipertensi kronis tekanan darah juga tidak perlu diturunkan segera.

Kadar gula darah. Pasien strok seringkali merupakan pasien DM sehingga kadar gula darah pasca strok tinggi. Akan tetapi seringkali terjadi kenaikan gula darah pasien sebagai reaksi kompensasi atau mekanisme stres.

Gangguan jantung baik sebagai penyebab maupun sebagai komplikasi. Keadaan ini memerlukan perhatian khusus, keran seringkali memperburuk keadaan strok bahkan sering merupakan penyebab kematian.

Gangguan respirasi, baik akibat infeksi maupun akibat penekanan di pusat napas. Infeksi dan sepsis merupakan komplikasi strok yang serius. Gangguan ginjal dan hati. Cairan, elektrolit, asam dan basa

Komplikasi kronis akibat strok yang sering terjadi dan perlu diperhatikan adalah : Akibat tirah baring lama di tempat tidur bisa terjadi pneumonia, dekubitus, inkontinensia serta berbagai akibat imobilisasi lain Rekurensi strok Gangguan sosial-ekonomi Gangguan psikologis

i. Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan stroke akut adalah menyelamatkan nyawa pasien,mencegah kerus akan otak yang lebih berat, dan mengurangi defisit kemampuan pasien.

24

Waktu adalah pengobatan stroke

otak

merupakan ungkapan yang menunjukkan betapa karena jendela terapi dari

pentingnya

sedini mungkin,

stroke hanya 3-6 jam.

Penatalaksanaan stroke akut tahap awal dalam manajemen gawat darurat meliputi : Hal yang dilakukan dalam 10 menit pertama adalah: Memastikan jalan nafas yang paten, dan menilai jalan nafas (airway),

pernapasan (breathing), dan sirkulasi (circulation). Pasien mungkin kesulitan membuka dan membersihkan jalan nafas karena penurunan kesadaran atau menurunnya atau tidak adanya refleks gag dan refleks menelan. Mempertahankan oksigenasi yang adekuat (SaO2 > 92%) disertai pemberian

suplemen oksigen 2-4 liter/menit via kanul hidung. Hipoksia dan hiperkarbia harus dihindari karena dapat menyebabkan terjadinya injuri neuronal sekunder. Pasang IV line dengan normal salin 0,9% dengan kecepatan 20 ml/jam.

Keseimbangan cairan dan elektrolit harus dikontrol dengan hati-hati. Tujuannya secara umum adalah untuk mempertahankan kondisi hidrasi pasien untuk dapat meningkatkan perfusi dan mengurangi injuri otak yang lebih berat. Output urin juga dimonitor. Hindari larutan IV yang mengandung glukosa dan air karena larutan tersebut bersifat hipotonis dan akan dapat meningkatkan edema serebral dan peningkatan TIK. Secara umum,keputusan terkait pemberian terapi cairan dan elektrolit pada tiap individu dengan stroke didasarkan pada luasnya edema intrakranial, gejala peningkatan TIK, level tekanan vena sentral, hasil laboratorium : elektrolit, masukan dan keluaran cairan. Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan dasar (misalnya, hitung darah lengkap,

pemeriksaan koagulasi, glukosa darah) Dokter gawat darurat harus melakukan penilaian skrining neurologis, meminta computed

tomography (CT) scan otak cepat, dan mengaktifkan tim stroke atau mengatur konsultasi dengan ahli stroke. Yang dilakukan pada menit ke 25 adalah :25

Menanyakan pada pasien atau keluarga pasien kapan terakhir kali pasien terlihat normal. Melakukan penilaian neurologis berdasarkan National Institutes of Health Stroke Scale

(NIHSS) atau Canadian Neurological scale (CNS). Yang dilakukan pada menit ke 45 adalah: CT scan atau MRI. Tetapi ada baiknya di lakukan CT scan karena melalui CT scan kita dapat mengetahui jenis stroke yang di derita oleh pasien. Penatalaksanaan tekanan darah Tekanan darah sering meningkat setelah serangan stroke. Tekanan darah

yang tinggi pada stroke iskemik tidak boleh cepat-cepat diturunkan karena disamping merupakan hipertensi yang sudah lama diderita, juga sebagai respon tidak spesifik terhadap iskemik otak. Respon ini bermanfaat, karena tekanan perfusi otak yang meningkat akan meningkatkan aliran darah pada daerah otak yang mendapat perfusi marginal (penumbra iskemik) yang kehilangan kemampuan autoregulasinya. Akibatnya, penurunan tekanan darah yang terlalu agresif pada stroke iskemik akut dapat memperluas infark dan perburukan neurologis. Penurunan tekanan darah pada stroke iskemik akut hanya boleh maksimal 20% dari tensi sebelumnya dengan obat-obat antihipertensi golongan penyekat alfa beta (labetalol), ACE inhibitor (kaptopril dan sejenisnya) atau antagonis kalsium yang bekerja perifer (nifedipin dan sejenisnya). Tidak dianjurkan untuk menurunkan tensi, kecuali untuk keadaan ekstrim

yaitu : stroke iskemik : sistolik 220 mmHg, atau diastolik 120 mmHg; stroke hemoragik : sistolik > 180 mmHg, dan diastolik 105 mmHg. Penatalaksanaan stroke hemoragik untuk mengendalikan hipertensi berlawanan dengan infark serebri akut. Pendekatan pengendalian tekanan darah yang lebih agresif dilakukan pada pasien dengan perdarahan intraserebral akut, karena tekanan yang tinggi dapat menyebabkan perburukan edema perihematom serta meningkatkan kemungkinan perdarahan ulang.26

Terapi

fibrinolitik,

tekanan darah

harus 110 mmHg) tidak memenuhi syarat untuk rtPA IV. o Penatalaksanaan fungsi pernafasan Fungsi pernafasan dan jalan nafas atau O2 darah jika memungkinkan

dimonitor dengan alat pulse oximetry terutama untuk pasien-pasien dengan stroke batang otak, infark, obstruksi jalan nafas dan aspirasi. Oksigenisasi adekuat sangat diperlukan untuk memperbaiki metabolisme di daerah penumbra. Oksigen diberikan via nasal kanul 2-4 liter/menit.o

Lakukan pemeriksaan CT scan secepatnya.

CT scan tanpa kontras dapat membedakan stroke iskemik, perdarahan

intraserebral dan perdarahan subaraknoid. Sebelum terapi spesifik diberikan pada pasien stroke, pemeriksaan CT scan sudah harus dilakukan.o

Lakukan pemeriksaan tes laboratorium (termasuk kadar gula darah)

Gula darah harus dimonitor secara teratur, karena penyakit diabetes yang

diderita sebelum stroke akan memperberat kondisi stroke akut, dan hiperglikemia atau hipoglikemia akan memperburuk outcome klinik.o

Regulasi suhu tubuh

Demam akan mempengaruhi outcome stroke karena secara eksperimental

demam akan memperluas jaringan infark. Atasi suhu tubuh > 37,5 oC dengan antipiretik. Penatalaksanaan stroke fase paska akut, meliputi : monitoring tanda vital (TTV) dan status neurologis, termasuk tingkat kesadaran (GCS),27

fungsi motorik dan sensorik, ukuran pupil dan reaktivitas pupil terhadap cahaya, SaO2, dan irama jantung.

28

j. Pencegahan29

Menurut Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke (1999) di Indonesia, upaya yang dilakukan untuk pencegahan penyakit stroke yaitu: 1. Pencegahan Primordial Tujuan pencegahan primordial adalah mencegah timbulnya faktor risiko stroke bagi individu yang belum mempunyai faktor risiko. Pencegahan primordial dapat dilakukan dengan cara melakukan promosi kesehatan, seperti berkampanye tentang bahaya rokok terhadap stroke dengan membuat selebaran atau poster yang dapat menarik perhatian masyarakat. Selain itu, promosi kesehatan lain yang dapat dilakukan adalah program pendidikan kesehatan masyarakat, dengan memberikan informasi tentang penyakit stroke melalui ceramah, media cetak, media elektronik dan billboard. 2. Pencegahan Primer Tujuan pencegahan primer adalah mengurangi timbulnya faktor risiko stroke bagi individu yang mempunyai faktor risiko dengan cara melaksanakan gaya hidup sehat bebas stroke, antara lain:o

Menghindari: rokok, stress, alkohol, kegemukan, konsumsi garam berlebihan, obat-obatan golongan amfetamin, kokain dan sejenisnya.

o o

Mengurangi: kolesterol dan lemak dalam makanan. Mengendalikan: Hipertensi, DM, penyakit jantung (misalnya fibrilasi atrium, infark miokard akut, penyakit jantung reumatik), dan penyakit vascular, aterosklerotik lainnya.

o

Menganjurkan konsumsi gizi yang seimbang seperti, makan banyak sayuran, buah-buahan, ikan terutama ikan salem dan tuna, minimalkan junk food dan beralih pada makanan tradisional yang rendah lemak dan gula, serealia dan susu rendah lemak serta dianjurkan berolah raga secara teratur.30

3.

Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder ditujukan bagi mereka yang pernah menderita stroke. Pada tahap ini ditekankan pada pengobatan terhadap penderita stroke agar stroke tidak berlanjut menjadi kronis. Tindakan yang dilakukan adalah: o Obat-obatan, yang digunakan: asetosal (asam asetil salisilat) digunakan sebagai obat antiagregasi trombosit pilihan pertama dengan dosis berkisar antara 80-320 mg/hari, antikoagulan oral diberikan pada penderita dengan faktor resiko penyakit jantung (fibrilasi atrium, infark miokard akut, kelainan katup) dan kondisi koagulopati yang lain. o Clopidogrel dengan dosis 1x75 mg. Merupakan pilihan obat antiagregasi trombosit kedua, diberikan bila pasien tidak tahan atau mempunyai kontra indikasi terhadap asetosal (aspirin). o Modifikasi gaya hidup dan faktor risiko stroke, misalnya mengkonsumsi obat antihipertensi yang sesuai pada penderita hipertensi, mengkonsumsi obat hipoglikemik pada penderita diabetes, diet rendah lemak dan mengkonsumsi obat antidislipidemia pada penderita dislipidemia, berhenti merokok, berhenti mengkonsumsi alkohol, hindari kelebihan berat badan dan kurang gerak.

4.

Pencegahan Tertier Tujuan pencegahan tersier adalah untuk mereka yang telah menderita stroke agar kelumpuhan yang dialami tidak bertambah berat dan mengurangi ketergantungan pada orang lain dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari. Pencegahan tersierdapat dilakukan dalam bentuk rehabilitasi fisik, mental dan sosial. Rehabilitasi akan diberikan oleh tim yang terdiri dari dokter, perawat, ahli fisioterapi, ahli terapi wicara dan bahasa, ahli okupasional, petugas sosial dan peran serta keluarga. o Rehabilitasi Fisik

31

Pada rehabilitasi ini, penderita mendapatkan terapi yang dapat membantu proses pemulihan secara fisik. Adapun terapi yang diberikan yaitu yang pertama adalah fisioterapi, diberikan untuk mengatasi masalah gerakan dan sensoris penderita seperti masalah kekuatan otot, duduk, berdiri, berjalan, koordinasi dan keseimbangan serta mobilitas di tempat tidur. Terapi yang kedua adalah terapi okupasional (Occupational Therapist atau OT), diberikan untuk melatih kemampuan penderita dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti mandi, memakai baju, makan dan buang air. Terapi yang ketiga adalah terapi wicara dan bahasa, diberikan untuk melatih kemampuan penderita dalam menelan makanan dan minuman dengan aman serta dapat berkomunikasi dengan orang lain. o Rehabilitasi Mental Sebagian besar penderita stroke mengalami masalah emosional yang dapat mempengaruhi mental mereka, misalnya reaksi sedih, mudah tersinggung, tidak bahagia, murung dan depresi. Masalah emosional yang mereka alami akan mengakibatkan penderita kehilangan motivasi untuk menjalani proses rehabilitasi. Oleh sebab itu, penderita perlu mendapatkan terapi mental dengan melakukan konsultasi dengan psikiater atau ahki psikologi klinis. o Rehabilitasi Sosial Pada rehabilitasi ini, petugas sosial berperan untuk membantu penderita stroke menghadapi masalah sosial seperti, mengatasi perubahan gaya hidup, hubungan perorangan, pekerjaan, dan aktivitas senggang. Selain itu, petugas sosial akan memberikan informasi mengenai layanan komunitas lokal dan badan-badan bantuan sosial. k. Prognosis Pengenalan tanda dan gejala dini stroke dan upaya rujukan ke rumah sakit harus segera dilakukan karena keberhasilan terapi stroke sangat ditentukan oleh kecepatan tindakan pada

32

stadium akut; makin lama upaya rujukan ke rumah sakit atau makin panjang saat antara serangan dengan pemberian terapi, makin buruk prognosisnya

PENUTUPANStroke merupakan penyakit serebrovaskular. Penyakit ini dibagi menjadi 2 yaitu stroke hemoragik dan non hemoragik atau iskemik. Untuk penanganan yang akut sebaiknya dilakukan dalam golden periode yaitu 3 jam pertama setelah masuk rumah sakit. Penaganan yang cepat menentukan prognosis dari stroke itu sendiri.

DAFTAR PUSTAKA1. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar ilmu penyakit dalam edisi 5 jilid I. Jakarta : Interna Publishing 2009. Hal 892-898 2. PERDOSSI. Pedoman penatalaksanaan stroke. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI), 2007 3. Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Indonesia. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2007 4. De Freitas GR, Christoph DDH, Bogousslavsky J. Topographic classification of ischemic stroke, in Fisher M. (ed). Handbook of Clinical Neurology, Vol. 93 (3rd series). Elsevier BV, 2009. 5. Hacke W, Kaste M, Bogousslavsky J, Brainin M, Chamorro A, Lees K et al.. Ischemic Stroke Prophylaxis and Treatment - European Stroke Initiative Recommendations 20036.

Ma RH, Wang YJ, Zhao XQ, Wang CX, Yang ZH, Qu H. [The impact of stroke unit on early outcome of cerebral infarction patients]. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2004;43:183-185.

7.

Ginsberg, Lionel. Neurology. 90.

8th

ed. Balckwell Publishing Ltd. London : 2005. P. 81-

33