Fakultas kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510Tinjauan PustakaNo. Telp (021) 5694-2061

Parkinson Disease Rionaldo Sanjaya P 102012022A9rionaldosanjaya@rocketmail.com

PendahuluanOtak manusia memiliki system pyramidal dan ekstrapiramidal, system pyramidal terutama korteks otak mengatur kekuatan otot, sedangkan system ekstrapiramidal terutama ganglia basalis mengatur koordinasi otot. Pada Parkinson ini terjadi gangguan koordinasi otot disebabkan adanya pengurangan dopamine pada substansia nigra.Sistem ekstrapiramidal terdiri dari ganglia basalis, substansia nigra, dan nukleus subthalamus. Perintah dari korteks motorik ke medulla spinalis dipengaruhi oleh ganglia basalis dan serebellum lewat thalamus. Dengan demikian gerakan otot menjadi halus, terarah, dan terprogram. Gangguan yang terjadi pada ganglia basalis dapat menyebabkan gangguan ekstrapiramidal seperti korea, atetosis, balismus, bradikinesia, dan akinesia. Parkinson terjadi karena adanya gangguan daripada sistem ekstrapiramidal.Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis progresif, merupakan penyakit terbanyak kedua setelah demensia Alzheimer dan sering terjadi pada orang yang telah lanjut usia. Penyakit ini memiliki dimensi gejala yang sangat luas sehingga baik langsung maupun tidak langsung mempengaruhi kualitas hidup penderita maupun keluarga. Dalam makalah ini, penulis akan membahas mengenai anatomi otak, anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis kerja dan banding, gejala klinis, patofisiologi, etiologi, epidemiologi, tatapelaksanaan, komplikasi, dan pencegahan dari penyakit parkinson.Tujuan dari makalah ini adalah untuk mengetahui mengenai anatomi otak, anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis kerjadan banding, gejala klinis, patofisiologi, etiologi, epidemiologi, tata pelaksanaan, komplikasi, dan pencegahan dari penyakit parkinson.

Rumusan MasalahLaki laki usia 62th dengan keluhan kedua tangannya gemetar sejak 1th yang lalu. Pasien merasa tangannya gemetar saat diistirahatkan, merasa badannya semakin kaku, berjalan semakin lambat, dan postur tubuh semakin membungkuk, serta bicaranya semakin tidak jelas.

Hipotesis Laki- laki berusia 60th tersebut terkena penyakit parkinsonMind Map

Gambar 1. Mind MapAnatomi Sistem EkstrapiramidalJaras ini melibatkan ganglia basalis dan berfungsi untuk mengatur gerakan volunter kasar dan tidak terampil, seperti mengendalikan posisi berdiri, gerakan tangan pada waktu berjalan, gerak lambaian tungkai dan lengan. Kerusakan pada ganglia basalis dapat menimbulkan gangguangangguan gerak seperti : gejala-gejala pada penyakit Parkinson (kekakuan otot atau rigiditas, tremor, akinesia), hemibalismus, chorea, dan atetosis.Basal Ganglia terdiri dari striatum (nukleus kaudatus dan putamen), globus palidus (eksterna dan interna), substansia nigra dan nukleus sub-thalamik. Nukleus pedunkulopontin tidak termasuk bagian dari basal ganglia, meskipun dia memiliki koneksi yang signifikan dengan basal ganglia. Korpus striatum terdiri dari nukleus kaudatus, putamen dan globus palidus. Striatum dibentuk oleh nuldeus kaudatus dan putamen. Nukleus lentiformis dibentuk oleh putamen dan kedua segmen dari globus palidius. Tetapi letak anatomis perdarahan basal ganglia yang dibahas disini hanya meliputi nukleus kaudatus dan nukleus lentiformis. Kapsula interna terletak diantara nuleus kaudatus dan nukleus lentiformis. Kapsula intema adalah tempat relay dari traktus motorik volunter, sehingga jika ada lesi pada lokasi ini akan menyebabkan gangguan motorik seperti hemiparesis ataupun gangguan motorik lain.1

Gambar 2. Substansia nigra normal dan pada penyakit Parkinson

Pada gambar diatas dapat dilihat bahwa, substansia nigra pada penyakit Parkinson mengalami gangguan, sehingga terlihat lebih putih. Dimana fungsi dari substansia nigra ini adalah menghasilkan dopamin yang berfungsi sebagai neurotransmitter, karena kurangnya dopamine akhirnya terjadi gangguan ekstrapiramidal.

AnamnesisAnamnesis adalah langkah pertama yang harus dilakukan oleh dokter bila berhadapan dengan pasien.Anamnesis bertujuan untuk mengambil data pasien dan penyakit pasien melalui wawancara bersama pasien atau keluarga pasien. Berdasarkan kasus ini beberapa pertanyaan yang dapat diajukan:Riwayat penyakit sekarang:1. Sudah berapa lama kedua tangannya gemetar?2. Apakah tangan gemetar saat diistarahatkan atau saat mempertahankan posisi atau akhir gerakan?3. Apakah ada kesulitan dalam berjalan?4. Apakah merasa tangan sulit digerakan?5. Apakah badan terasa kaku dan sulit digerakan?6. Apakah sulit berhenti atau berbelok saat berjalan?7. Apakah ada rasa ingin jatuh saat berhenti berjalan?8. Apakah rasa ingin pipis terus menerus?9. Apakah ada rasa kesemutan? 10. Apakah sering lupa atau berespon lambat?

Riwayat penyakit dahulu:1. Apakah sebelumnya pernah mengalami hal yang sama?2. Apakah sebelumnya pernah mengkonsumsi obat obat tertentu?3. Apakah sebelumnya pernah mengalami trauma kepala?4. Apakah sebelumnya pernah mengidap penyakit tertentu yang sistemik atau menyerang otak?

Riwayat penyakit keluarga:1. Apakah di keluarga ada yang mengalami hal yang sama?

Pemeriksaan FisikSebagian besar manifestasi objektif kelainan saraf bermanifestasi dalam gangguan gerak otot. Untuk menentukan kelainan neurologis pada pasien, pemeriksaan sistem motorik harus dilakukan. Pemeriksaan fisik ini meliputi inspeksi, palpasi, pemeriksaan gerakan pasif dan aktif, serta koordinasi gerak.

Inspeksi Sikap: Perhatikan sikap secara keseluruhan dan sikap tiap bagian tubuh. Bagaimana sikap pasien waktu berdiri, duduk, berbaring, bergerak, dan berjalan. Jika pasien berdiri, perhatikan sikap dan posisi badannya, baik secara keseluruhan maupun sebagian. Penderita penyakit Parkinson berdiri dengan kepala dan leher dibungkukkan ke depan, lengan dan tungkai berada dalam fleksi. Bila berjalan, pasien tampak seolah-olah hendak jatuh ke depan; gerakan asosiatifnya terganggu, lengan kurang dilenggangkan, dan terlihat tremor kasar, terutama di tangan. Bentuk : Perhatikan adanya deformitas. Ukuran: Perhatikan apakah panjang badan tubuh sebelah kiri sama dengan yang kanan. Kemudian perhatikan kontur otot; adakah atrofi atau hipertrofi. Gerakan involunter: Tremor. Tremor ialah serentetan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan getaran, yang timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara bergantian. Ia dapat melibatkan satu atau lebih bagian tubuh. Jenis tremor yang perlu kita kenal ialah tremor fisiologis, tremor halus, dan tremor kasar.a. Tremor fisiologis didapatkan bila anggota gerak ditempatkan pada posisi yang sulit, atau bila kita melakukan gerakan volunteer dengan sangat lambat. Tremor yang terlihat pada orang normal yang sedang marah atau ketakutan merupakan aksentuasi dari tremor fisiologis ini.2b. Tremor halus dianggap juga sebagai tremor toksik. Contoh yang khas ialah tremor yang dijumpai pada hipertiroidisme. Tremor ini terutama terjadi pada jari dan tangan. Kadang-kadang tremor ini sangat halus dan sukar dilihat. Tremor toksik ini didapatkan pula pada keracunan nikotin, kafein, obat-obatan seperti adrenalin, efedrin, atau barbiturat.2c. Tremor kasar, salah satu contohnya ialah tremor yang didapatkan pada penyakit Parkinson. Ini merupakan tremor yang lambat, kasar, dan majemuk. Pada penyakit Parkinson, gerakan jari-jari mirip gerakan menghitung duit atau membuat pil (pill rolling tremor).2

Palpasi Pasien disuruh mengistirahatkan ototnya. Kemudian otot ini dipalpasi untuk menentukan konsistensi serta adanya nyeri-tekan. Dengan palpasi kita dapat menilai tonus otot, terutama bila ada hipotoni. Penentuan tonus dilakukan pada berbagai posisi anggota gerak dan bagian badan.

Pemeriksaan gerakan pasifPasien disuruh mengistirahatkan ekstremitasnya. Bagian dari ekstremitas ini kita gerakkan pada persendiannya. Gerakan dibuat bervariasi, mula-mula cepat kemudian lambat, cepat, lebih lambat, dan seterusnya. Sambil menggerakkan kita nilai tahanannya. Dalam keadaan normal kita tidak menemukan tahanan yang berarti, jika penderita dapat mengistirahatkan ekstremitasnya dengan baik, terutama anak-anak, sehingga kita mengalami kesulitan menilai tahanan.Kadang-kadang tahanan didapatkan pada satu jurusan saja, misalnya tungkai sukar difleksikan tetapi mudah diekstensikan. Keadaan ini misalnya didapatkan pada lesi di traktus piramidal. Jangan lupa membandingkan bagian-bagian yang simetris. Pada gangguan sistem ekstrapiramidal, dapat dijumpai tahanan yang sama kuatnya (rigidity). Kadang-kadang dijumpai keadaan dengan tahanan hilang timbul (cogwheel phenomenon).2

Pemeriksaan gerakan aktifPada pemeriksaan ini yangdinilai adalah kekuatan (kontraksi) otot. Untuk memeriksa adanya kelumpuhan, dapat digunakan 2 cara berikut: Pasien disuruh menggerakkan bagian ekstremitas atau badannya dan pemeriksa menahan gerakan ini. Pemeriksa menggerakkan bagian ekstremitas atau badan pasien dan pasien disuruh menahan.Tenaga otot atau kekuatan motorik pasien dinyatakan dengan skor 0 sampai 5 seperti dalam tabel di bawah.2

SkorPenilaian

0Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot; lumpuh total.

1Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendian yang harus digerakkan oleh otot tersebut.

2Didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gravitasi, menggeser

3Dapat mengadakan gerakan melawan gravitasi.

4Disamping dapat melawan gravitasi,dapat juga mengatasi sedikit tahanan yang diberikan.

5Tidak ada kelumpuhan (normal).

Tabel 1. Skor Kekuatan Motorik2

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah seperti berikut:EEG (Elektroencephalography) Elektroensefalografi adalah prosedur pencatatan aktivitas listrik otak dengan alat pencatatan yang peka. EEG ini menangkap gelombang listrik yang dihasilkan oleh permukaan (sel-sel korteks). Dari ketiga jenis sel kortikal, sel piramidal yang dianggap merupakan sumber potensial listrik dari gelombang-gelombang permukaan. Adapun gelombang permukaan itu merupakan penjumlahan dari potensial listrik pasca sinaps, baik yang bersifat inhibisi atau eksitasi, yang berasal dari soma dan dendrit-dendrit besar sel pyramidal yang kemudian melalui cairan dan jaringan tubuh sampai pada electrode-elektrode EEG. Berbagai penelitian mengungkapkan tidak semua individu normal memperlihatkan EEG yang normal, dan tidak semua abnormalitas dalam EEG berarti ada abnormalitas pada individu yang bersangkutan. Aktivitas abnormal disebut spesifik bila gelombang yang timbul mempunyai gambaran yang khas dan berkorelasi tinggi dengan kelainan klinik tertentu. Pemeriksaan EEG penting untuk mendiagnosa epilepsy, tumor, lesi desak ruang lain, trauma kepala dan infeksi otak.Biasanya pada penyakit Parkinson terjadi perlambatan yang progresif.3,4MRIMRI intracranial menghasilkan potongan lintang otak dan tulang belakang yang sangat detail. Keuntungan utama MRI adalah kemampuannya untuk melihat ke dalam tulang dan menggambarkan jaringan lunak yang terisi cairan. MRI di sini kita gunakan untuk mengevaluasi struktur dari batang otak, serebelum, serta komplektivitas dari nervus delapan (N.VIII). MRI terbukti bermanfaat dalam mendiagnosis infark serebral (contoh: stroke), tumor (contoh: schwanoma vestibuler), abses, edema serebral, perdarahan, demielinasasi serat saraf, serta kelainan lain yang meningkatkan kandungan cairan pada jaringan yang terkena.Pada cairan edema, umumnya tampak hiperintensity, sedangkan darah akan tampak lebih gelap. Pada dasarnya MRI tidak rutin diperlukan untuk mengevaluasi setiap kasus parkinson, hanya MRI digunakan untuk lebih memastikan apabila kita mencurigai adanya kelainan neurologis pada pemeriksaan fisik sebelumnya.3CT-ScanCT scan tulang temporal menyediakan suatu resolusi struktur telinga yang lebih tinggi dibandingkan dengan MRI dan juga lebih baik dalam mengevaluasi lesi dalam tulang. Dengan teknik resolusi pemotongan coronal, akan didapatkan variasi gambaran tulang yang sangat detail, karenanya CT scan menjadi pilihan utama untuk mendiagnosis.Biasanya pada Parkinson terjadi atropi kortikal difus, sulki melebar, hidrosefalus.Positron Emission Tomography ( PET )Ini merupakan teknik imaging yang masih relatif baru dan telah memberi kontribusi yang signifikan untuk melihat kedalam sistem dopamine nigrostriatal dan peranannya dalam patofisiologi penyakit Parkinson. Penurunan karakteristik pada pengambilan fluorodopa , khususnya di putamen , dapat diperlihatkan hampir pada semua penderita penyakit Parkinson, bahkan pada tahap dini.Pada saat awitan gejala , penderita penyakit Parkinson telah memperlihatkan penurunan 30% pada pengambilan fluorodopa putamen. Tetapi sayangnya PET tidak dapat membedakan antara penyakit Parkinson dengan parkinsonisme atipikal. PET juga merupakan suatu alat untuk secara obyektif memonitor progresi penyakit , maupun secara obyektif memperlihatkan fungsi implantasi jaringan mesensefalon fetus.Gambaran Patologi Anatomi pada Penyakit ParkinsonLesi primer pada penyakit Parkinson adalah degenerasi sel saraf yang mengandung neuromelanin di dalam batang otak , khususnya di substansia nigra pars kompakta, yang menjadi terlihat pucat dengan mata telanjang.Substansia nigra pada penderita penyakit Parkinson memperlihatkan depigmentasi menyolok pada pars kompakta , menunjukkan degenerasi sel saraf yang mengandung neuromelanin.Dengan mikroskop elektron terlihat neuron yang bertahan hidup mengandung inklusi eosinofilik sitoplasmik disertai halo ditepinya yang dikenal sebagai Lewy Body. Lewy body ditemukan di nucleus batang otak tertentu biasanya mempunyai diameter > 15 cm , berbentuk sferis dan inti hialin yang padat. Komponen struktural yang predominan pada Lewy body terlihat berupa bahan filamen yang tersusun dalam pola sirkuler dan linear , kadang terjulur kearah dari inti yang padat elektron. Lewy body bukan gambaran yang spesifik pada penyakit Parkinson karena juga ditemukan pada beberapa penyakit neurodegeneratif lain yang langka.4Diagnosis KerjaBerdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan adanya keluhan kedua tangan gemetar sejak 1 tahun yang lalu, tangan gemetar saat tangan diistirahatkan dan menghilang saat beraktivitas dan tidur. Badannya juga menjadi kaku, berjalan semakin lambat, dan postur tubuh semakin membungkuk serta bicaranya tidak jelas. Parkinson memiliki 4 gejala utama yaitu tremor, rigiditas, bradikinesia, dan postural imbalans. Berdasarkan hasil diatas terdapat tremor, bradikinesia, dan postural imbalans serta usia tua yang cukup menunjang diagnosis penyakit Parkinson.

Penyakit ParkinsonPenyakit Parkinson (paralysis agitans) atau sindrom Parkinson (Parkinsonismus) merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus/ neostriatum (striatal dopamine deficiency).Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif progresif yang berkaitan erat dengan usia. Penyakit ini mempunyai karakteristik terjadinya degenerasi dari neuron dopaminergik pas substansia nigra pars kompakta, ditambah dengan adanya inklusi intraplasma yang terdiri dari protein yang disebut dengan Lewy Bodies. Neurodegeneratif pada parkinson juga terjadi pasa daerah otak lain termasuk lokus ceruleus, raphe nuklei, nukleus basalis Meynert, hipothalamus, korteks cerebri, motor nukelus dari saraf kranial, sistem saraf otonom.Diagnosis penyakit Parkinson ditegakkan melalui beberapa kriteria seperti kriteria klinis, kriteria Koller, dan kriteria Hughes.4 Kriteria klinis: Dijumpai 2 dari 3 tanda kardinal (tremor, rigiditas, bradikinesia) atau 3 dari 4 tanda kardinal (termasuk instabilitas postural) Kriteria Koller: Dijumpai 2 dari 3 tanda kardinal dan respon positif terhadap levodopa Kriteria Hughes: a) Possible : 1 dari 3 tanda kardinalb) Probable : 2 dari 4 tanda kardinalc) Definite : 3 tanda kardinal Pada kasus didapatkan 3 tanda kardinal pada pasien, yaitu tremor, rigiditas, dan bradikinesia. Tiada riwayat trauma, penyakit lain maupun pemakaian obat, maka diagnosis kerja adalah penyakit Parkinson idiopatik. Terdapat 5 stadium pada penyakit parkinson menurut Hoehn dan Yahr, yaitu:4,6 Stadium 1 : Gejala dan tanda terdapat pada satu sisi, ringan, terdapat gejala yang mengganggu tetapi tidak menyebabkan kecacatan. Biasanya tremor pada satu anggota gerak. Ekspresi wajah pasien yang seperti topeng. Stadium 2 : Gejala dan tanda terjadi bilateral, postur tubuh yang mulai bungkuk kedepan, dan gaya berjalannya melambat dengan langkah kecil dan sukar membalikkan badan. Stadium 3 : Gangguan gaya berjalannya sudah sangat tampak sekali dan juga keseimbangan saan berjalan/berdiri mulai terganggu. Stadium 4 : Gejala semakin memberat, dapat berjalan dengan jarak tertentu, disabilitas jelas tampak, dan mulai sering jatuh Stadium 5 : Terjadi kecacatan total sehingga pasien sudah tidak mampu berdiri sendriri ataupun berjalan sendiri, bicara tidak jelas, dan lebih sering terbaring di tempat tidur

Diagnosis Banding1. Penyakit Parkinson SekunderPenyakit Parkinson sekunder merupakan penyakit Parkinson yang diakibatkan oleh tumor otak, radang otak, trauma, atau dari pemakaian obat-obat tertentu. Contoh obat-obat yang dapat mengakibatkan penyakit Parkinson adalah fenotiazin, butirofenon, dan metoklopramid. Selain itu, toksin eksogen juga bisa mengakibatkan penyakit Parkinson; methyl-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP).5Gejala klinis yang biasa dijumpai sama dengan gejala parkinson yang lain, yang membedakannya adanya riwayat intoksikasi obat, tumor otak, radang otak, trauma, atau toksin MPTP.

2. Hidrosefalus normotensifHidrosefalus normotensif adalah kasus dilatasi ventrikel namun tekanan liquor serebrospinalnya normal. Diagnostiknya bukanlah suatu masalah bila keadaan ini dijumpai pada kasus pasca perdarahan subarachnoid. Namun bila keadaan ini tanpa diketahui faktor penyebab pendahulunya, akan sulit dibedakan dengan keadaan lain seperti Alzheimer ataupun parkinson yang memiliki trias gejala yang mirip. Kriteria diagnostik yang saat ini dipakai adalah trias gejala berupa: gangguan berjalan, dementia ( melambatnya daya pikir dan bereaksi ) dan inkontinensia urin.6NPH merupakan salah satu communicating hydrocephalus, timbul pada usia lanjut. NPH seringkali merupakan komplikasi dari trauma kepala dan perdarahan subarachnoid. Pasien dengan NPH mempunyai cairan di dalam otak yang tidak mengalir dengan sempurna, memberi gejala seperti kesulitan berjalan, sulit berpikir, kehilangan kontrol pada vesika urinaria. NPH didiagnosa melalui pemeriksaan fisik, punksi lumbal, dan neuroimaging.4

EtiologiKebanyakan penyakit Parkinson merupakan kasus idiopatik, akan tetapi ada beberapa faktor resiko yang telah diidentifikasikan, seperti berikut:4Usia Insiden meningkat dari 10 per 10.000 penduduk pada usia 50 sampai 200 dari 10.000 penduduk pada usia 80 tahun. Hal ini berkaitan dengan reaksi mikrogilial yang mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada substansia nigra, pada penyakit parkinson.GeografiDi Libya 31 dari 100.000 orang, di Buinos aires 657 per 100.000 orang. Faktorresiko yang mempengaruhi perbedaan angka secara geografis ini termasuk adanya perbedaaan genetik, kekebalan terhadap penyakit dan paparan terhadap faktor lingkungan.Periode Fluktuasi jumlah penderita penyakit parkinson tiap periode mungkin berhubungan dengan hasil pemaparan lingkungan yang episodik, misalnya proses infeksi, industrialisasi ataupn gaya hidup. Data dari Mayo Klinik di Minessota, tidak terjadi perubahan besar pada angka morbiditas antara tahun 1935 sampai tahun 1990. Hal ini mungkin karena faktor lingkungan secara relatif kurang berpengaruh terhadap timbulnya penyakit parkinson.GenetikMutasi pada gen a-sinuklein pada lengan panjang kromosom 4 (PARK1) pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan. Pada pasien dengan autosomal resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi point pada gen parkin (PARK2) di kromosom 6. Selain itu juga ditemukan adanya disfungsi mitokondria. Adanya riwayat penyakit parkinson pada keluarga meningakatkan faktor resiko menderita penyakit parkinson sebesar 8,8 kali pada usia kurang dari 70 tahun dan 2,8 kali pada usia lebih dari 70 tahun. Meskipun sangat jarang, jika disebabkan oleh keturunan, gejala parkinsonisme tampak pada usia relatif muda. Kasus-kasus genetika di USA sangat sedikit, belum ditemukan kasus genetika pada 100 penderita yang diperiksa. Di Eropa pun demikian. Penelitian di Jerman menemukan hasil nol pada 70 penderita. Contoh klasik dari penyebab genetika ditemukan pada keluarga-keluarga di Italia karena kasus penyakit itu terjadi pada usia 46 tahun. Faktor LingkunganXenobiotik, Toksin (MPTP, CO, Mn, Mg, CS2, Metanol, Sianid), pengunaan herbisida dan pestisida, pekerjaan, infeksi, diet, trauma kepala, stress dan depresi

Epidemiologi Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan wanita hampir seimbang. 5-10 % orang yang menderita penyakit Parkinson, gejala awalnya muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun. Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6 % di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60-64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85-89 tahun. Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000 penderita Parkinson, dengan sekitar 50.000 ke 60.000 orang terdiagnosa baru setiap tahun. Angka tersebut meningkat setiap tahun seiring dengan populasi umur penduduk Amerika.3

PatofisiologiSecara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar dopamine akibat kematian neuron di pars kompakta substansia nigra sebesar 40-50% yang disertai inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies).5 Lesi primer pada penyakit Parkinson adalah degenerasi sel saraf yang mengandung neuromelanin di dalam batang otak, khususnya di substansia nigra pars kompakta, yang menjadi terlihat pucat dengan mata telanjang. Dalam kondisi normal (fisiologik), pelepasan dopamine dari ujung saraf nigrostriatum akan merangsang reseptor D1 (eksitatorik) dan reseptor D2 (inhibitorik) yang berada di dendrit output neuron striatum. Output striatum disalurkan ke globus palidus interna atau substansia nigra pars retikularis lewat 2 jalur yaitu jalur direk reseptor D1 dan jalur indirek reseptor D2. Maka bila input direk dan indirek seimbang, maka tidak ada kelainan gerakan.7Pada penderita penyakit Parkinson, terjadi degenerasi substansia nigra pars kompakta dan saraf dopaminergik nigrostriatum sehingga tidak ada rangsangan terhadap reseptor D1 maupun D2. Gejala Penyakit Parkinson belum muncul sehingga lebih dari 50% sel saraf dopaminergik rusak dan dopamine berkurang 80%.5 Reseptor D1 yang eksitatorik tidak terangsang sehingga jalur direk dengan neurotransmitter GABA (inhibitorik) tidak teraktifasi. Reseptor D2 yang inhibitorik tidak terangsang, sehingga jalur indirek dari putamen ke globus palidus segmen eksterna yang GABAergik tidak ada, sehingga fungsi inhibitorik terhadap globus palidus segmen eksterna berlebihan. Fungsi inhibisi dari saraf GABAergik dari globus palidus segmen ekstena ke nucleus subtalamikus melemah dan kegiatan neuron nukleus subtalamikus meningkat akibat inhibisi. Terjadi peningkatan output nukleus subtalamikus ke globus palidus segmen interna/ substansia nigra pars retikularis melalui saraf glutaminergik yang eksitatorik akibatnya terjadi peningkatan kegiatan neuron globus palidus/substansia nigra. Keadaan ini diperhebat oleh lemahnya fungsi inhibitorik dari jalur langsung, sehingga output ganglia basalis menjadi berlebihan kearah thalamus.Saraf eferen dari globus palidus segmen interna ke thalamus adalah GABAnergik sehingga kegiatan thalamus akan tertekan dan selanjutnya rangsangan dari thalamus ke korteks lewat saraf glutamatergik akan menurun. Hal ini mengakibatkan output korteks motorik ke neuron motorik medulla spinalis melemah sehingga terjadi hipokinesia.7

Manifestasi KlinisTerdapat empat tanda kardinal yang merupakan manifestasi klinik dari penyakit Parkinson. Keempat-empat tanda kardinal ini merupakan kelainan motorik.3,5 Bradikinesia: Melambatnya gerakan; sulit memulai pergerakan dan penurunan progresif dari segi kecepatan dan amplitudo gerakan. Contohnya kedipan dan lirikan mata melambat, suara monotone, tulisan menjadi kecil-kecil. Rigiditas: Pada seluruh fleksor dan ekstensor, dapat ditemukan cogwheel phenomenon. Tremor: Resting tremor klasik; pill-rolling disertai fleksi jempol. Sering berkurang pada pergerakan dan hilang pada waktu tidur. Instabilitas postural: Badan membungkuk, cenderung jatuh kedepan pada saat berjalan.

Selain empat tanda kardinal yang disebutkan di atas, gejala non-motorik juga bisa ditemukan pada pasien dengan penyakit Parkinson seperti berikut: Nyeri Sialorrhoea Frekuensi miksi meningkat Hipotensi ortostatik Disfungsi seksual Depresi Ansietas

PenatalaksanaanPenatalaksanaan untuk penyakit Parkinson merangkumi farmokologik dan non-farmakologik. Bila terapi tersebut tidak berhasil maka dapat dilakukan tindakan operasi.

Gambar 2. Penatalaksanaan Penyakit Parkinson.4

FarmakologiBekerja pada sistem dopaminergik LevodopaMeskipun sampai sekarang l-dopa masih merupakan obat paling menjanjikan respon terbaik untuk penyakit Parkinson, namun masa kerjanya yang singkat, respon yang fluktuatif dan efek oxidative stress dan metabolitnya menyebabkan para peneliti mencari bahan alternatif. Cara kerja obat kelompok ini dapat dijelaskan lewat alur metabolisme dari dopamine. Tyrosin yang berasal dari makanan akan diubah secara beruntun menjadi l-dopa dan dopamine oleh enzimya masing-masing. Kedua jenis enzim ini terdapat diberbagai jaringan tubuh, disamping dijaringan saraf. Dopamine yang terbentuk di luar jaringan saraf otak, tidak dapat melewati sawar darah otak. Untuk mencegah jangan sampai dopamine tersintesa diluar otak maka l-dopa diberikan bersama dopa-decarboxylase inhibitor dalam bentuk carbidopa. Efek terapi preparat l-dopa baru muncul sesudah 2 minggu pengobatan oleh karena itu perubahan dosis sebaiknya setelah 2 minggu.4,5,8 MAO dan COMT Inhibitor Pada umumnya penyakit Parkinson memberi respon yang cepat dan bagus dengan l-dopa dibandingkan dengan yang lain, namun ada laporan bahwa l-dopa dan dopamin menghasilkan metabolit yang mengganggu atau menekan proses pembentukan energi dari mitokondria dengan akibat terjadinya oxidative stress yang menuntun timbulnya degenerasi sel neuron. Preparat penghambat enzim MAO ( monoamine oxydase ) dan COMT ( Catechol-O-methyl transferase ) ditambahkan bersama preparat l-dopa untuk melindungi dopamin terhadap degradasi oleh enzim tersebut sehingga metabolit berkurang (pembentukan radikal bebas dari dopamin berkurang) sehingga neuron terlindung dari proses oxidative stress.4,5,8 Dopamin AgonisPreparat lain yang juga dapat menghemat pemakaian l-dopa adalah golongan dopamin agonis. Golongan ini bekerja langsung pada reseptor dopamin, jadi mengambil alih tugas dopamin dan memiliki durasi kerja lebih lama dibandingkan dopamin. Sampai saat ini ada 2 kelompok dopamin agonis, yaitu derivat ergot dan non ergot .

Bekerja pada sistem kolinergik Obat golongan antikolinergik memberi manfaat untuk penyakit parkinson, oleh karena dapat mengoreksi kegiatan berlebihan dari sistem kolinergik terhadap sistem dopaminergik yang mendasari penyakit parkinson. Ada dua preparat antikolinergik yang banyak digunakan untuk penyakit parkinson, yaitu thrihexyphenidyl (artane) dan benztropin (congentin). Preparat lainnya yang juga termasuk golongan ini adalah biperidon (akineton), orphenadrine (disipal) dan procyclidine (kamadrin). Golongan anti kolinergik terutama untuk menghilangkan gejala tremor dan efek samping yang paling ditakuti adalah kemunduran memori.4

Non FarmakologiPenatalaksanaan non-farmakologik adalah seperti berikut:1. Terapi fisik : ROM ( range of motion ) Peregangan Koreksi postur tubuh Latihan koordinasi Latihan jalan ( gait training ) Latihan kebugaran kardiopulmonar Edukasi dan program latihan di rumah2. Terapi bicaraMembantu penderita Parkinson dengan memberikan program latihan pernapasan diafragma , evaluasi menelan, latihan disartria, latihan bernapas dalam sebelum bicara. Latihan ini dapat membantu memperbaiki volume berbicara, irama dan artikulasi.3. PsikoterapiMembuat program dengan melakukan intervensi psikoterapi setelah melakukan asesmen mengenai fungsi kognitif, kepribadian, status mental, keluarga dan perilaku.4. Alat bantu jalan Dapat membantu penderita Parkinson yang mengalami ketidakstabilan postural, dengan membuatkan alat bantu jalan seperti tongkat atau walker.

Pembedahan Tindakan pembedahan untuk penyakit parkinson dilakukan bila penderita tidak lagi memberikan respon terhadap pengobatan, yaitu masih adanya dua gejala dari tanda kardinal. Ada dua jenis pembedahan yang bisa dilakukan.41. Pallidotomi, baik untuk menekan gejala : Akinesia / bradi kinesia Gangguan jalan / postural Gangguan bicara2. Thalamotomi, yang efektif untuk gejala : Tremor Rigiditas Diskinesia karena obat

KomplikasiKomplikasi tersering pada penyakit parkinson adalah :1. DemensiaDemensia relatif sering dijumpai pada penyakit Parkinson. Penderitabanyak yang menunjukan perubahan status mental selama perjalananpenyakitnya. Disfungsi visuospatial merupakan defisit kognitif yangsering dilaporkan. Degenerasi jalur dopaminergik termasuk nigrostriatal,mesokortikal dan mesolimbik berpengaruh terhadap gangguanintelektual.72. DepresiSekitar 40 % penderita terdapat gejala depresi. Hal ini dapat terjadidisebabkan kondisi fisik penderita yang mengakibatkan keadaan yangmenyedihkan seperti kehilangan pekerjaan, kehilangan harga diri danmerasa dikucilkan. Tetapi hal ini dapat terjadi juga walaupun penderitatidak merasa tertekan oleh keadaan fisiknya. Hal ini disebabkan keadaandepresi yang sifatnya endogen. Secara anatomi keadaan ini dapatdijelaskan bahwa pada penderita Parkinson terjadi degenerasi neurondopaminergik dan juga terjadi degenerasi neuron norepineprin yangletaknya tepat dibawah substansia nigra dan degenerasi neuron asetilkolinyang letaknya diatas substansia nigra.73. Pneumoni4. Tersedak

PrognosisObat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidup. Penyakit Parkinson sendiri tidak dianggap sebagai penyakit yang fatal, tetapi berkembang sejalan dengan waktu. Rata-rata harapan hidup pada pasien Parkinson pada umumnya lebih rendah dibandingkan yang tidak menderita penyakit Parkinson.7,8Progresifitas gejala pada penyakit Parkinson dapat berlangsung 20 tahun atau lebih. Namun demikian pada beberapa orang dapat lebih singkat. Tidak ada cara yang tepat untuk memprediksikan lamanya penyakit ini pada masing-masing individu. Dengan pengendalian yang tepat, kebanyakan pasien penyakit Parkinson dapat hidup produktif beberapa tahun setelah diagnosis.8

KesimpulanBerdasarkan pembahasan di atas dapat disimpulkan bahwa hipotesis terbukti benar pasien mengalami penyakit Parkinson. Penyakit Parkinson terjadi akibat pengurangan produksi dopamine pada substansia nigra yang menyebabkan gangguan system ekstrapiramidal, namun penyebab pasti belum diketahui. Untuk penatalaksanaannya bisa diberikan farmakologik berupa dopaminergik atau antikolinergik, ataupun nonfarmakologik seperti terapi fisik, bicara, ataupun pembedahan.

Daftar Pustaka1. Tortora G. Principle of Anatomy and Physiology. USA: WILEY; 2009.h. 207.2. Lumbantobing SM. Neurologi klinik. Edisi 11. Jakarta: FKUI; 2008.h.87-96.3. Quinn N, Bhatia K, Brown P, Cordivari C, Hariz M, Lees A et al. Movement disorders. In: Neurology. 1st ed. United Kingdom: Blackwell Publishing; 2009.h.155-62. 4. John C, Brust M. Current diagnosis & treatment in neurology. USA: McGraw-Hill; 2007.h.199-206.5. Clark S. The neurologic system. In: Pathopysiology. 6th ed. USA: Mosby Elsevier; 2010.h.560-1.6. Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf. Jakarta: Gramedia; 2010.h. 357.7. DeLong M, Juncos JL. Parkinsons disease and other movement disorder. In: Hauser S et al. Harrison neurology in clinical medicine. 1st ed. USA: McGraw-Hill; 2006.h.295-308.8. Butler J, Lebowitz H. Movement. In: Principles of neural science. 4th ed. USA: McGraw-Hill; 2005.h.861-4.

16