Kejang Demam Sederhana

Fakultas kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jln. Terusan Arjuna No. 6 Jakarta Barat 1151

Pendahuluan

Kejang (seizures) adalah pelepasan muatan oleh neuron-neuron otak yang mendadak

dan tidak terkontrol, yang menyebabkan perubahan pada fungsi otak. Kejang demam ialah

kebangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38˚C) yang

disebabkan oleh proses ekstrakranium. Kejang demam merupakan kelainan neurologis yang

paling sering dijumpai pada anak, terutama pada golongan umur 6 bulan sampai 4 tahun.

Hampir 3% daripada anak berumur di bawah 5 tahun pernah menderita kejang demam.

Kriteria diagnostik mencakup kejang pertama yang dialami oleh anak dengan suhu lebih

tinggi dari 38˚C, anak berusia kurang dari 6 tahun,tidak ada tanda infeksi atau peradangan

susunan saraf pusat dan anak tidak menderita gangguan metabolik sistemik akut. Kejang

demam dapat diklasifikasikan sebagai kejang demam sederhana apabila berlangsung kurang

dari 15 menit, tidak memperlihatkan gambaran fokal yang signifikan, dan tidak berlangsung

dalam suatu rangkaian yang memiliki durasi total lebih dari 30 menit. Kejang demam

kompleks memiliki durasi lebih lama, ada tanda fokal dan terjadi dalam rangkaian yang

berkepanjangan.

Anamnesis

1

Anamnesis adalah pengumpulan data status pasien yang didapat dengan mengajukan

pertanyaan-pertanyaan yang berhubungan dengan keadaan pasien. Tujuan dari anamnesis antara lain:

mendapatkan keterangan sebanyak mungkin mengenai penyakit pasien, membantu menegakkan

diagnosa sementara dan diagnosa banding, serta membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya.

Wawancara yang baik seringkali sudah dapat mengarah masalah pasien dengan diagnosa penyakit

tertentu. Adapun anamnesis meliputi: pencatatan identitas pasien, keluhan utama pasien, riwayat

penyakit pasien serta riwayat penyakit keluarga.3

Pada kasus ini, anamnesis dilakukan secara allo-anamnesis yaitu menanyakan pada penjaga

atau ibu, bapak anak hal-hal berkaitan dengan keluhan anaknya. Anamnesis anak dengan kejang

demam biasanya didapatkan riwayat kejang demam pada anggota keluarga lainnya (ayah,ibu atau

saudara kandung).

Identitas penderita:

Nama, alamat, tempat/tanggal lahir, umur, jenis kelamin,status sosial ekonomi keluarga serta

lingkungan tempat tinggal.3

Riwayat penyakit sekarang:4

Apakah keluhan utama pasien datang berobat?

Adakah terjadi kejang? Kapan pertama kejang?Berapa lama kejang? Jenis kejang?

Suhu sebelum/saat kejang, frekuensi kejang?

Demam sejak kapan? Penyebab demam adakah di luar susunan saraf pusat?

Kesadaran anak sebelum/setelah kejang?

Kejang tonik,klonik,fokal,generalisata?

Riwayat penyakit dahulu:

Apakah pernah menderita kejang demam sebelumnya? Jika ada di usia berapa?

Frekuensi kejang?

Apakah ada riwayat penyakit neurologis yang lain seperti meningitis?

Riwayat pengobatan:

Apakah pernah ke dokter lain untuk mendapatkan perawatan?

2

Apakah ada mangkonsumsi obat-obat yang diresep oleh dokter atau dibeli di apotek

sebelumnya?

Riwayat kehamilan:

Kesehatan ibu saat kehamilan

Pernah sakit panas?

Pernah tetanus toxoid?

Riwayat kelahiran:

Tanggal lahir

Tempat lahir

Ditolong oleh siapa

Cara kelahiran

Keadaan stlh lahir, pasca lahir, hari-hari 1 kehidupan

Masa kehamilan

Berat badan dan panjang badan lahir (apakah sesuai dengan masa kehamilan, kurang

atau besar)

Riwayat penyakit keluarga:4

Apakah ada riwayat kejang demam dalam keluarga?

Apakah ada riwayat epilepsi dalam keluarga?

Apakah ada riwayat penyakit neurologis lain dalam keluarga?

Riwayat pertumbuhan Kurva berat badan terhadap umur

Pemeriksaan

Diagnosis suatu penyakit dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik yang ditemukan

pada pemeriksaan fisik, terutama sekali bagi penyakit yang memiliki gejala klinik spesifik.

Pemeriksaan yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan fisik namun, bagi penyakit yang tidak

3

memiliki gejala klinik khas, untuk menegakkan diagnosisnya kadang-kadang diperlukan

pemeriksaan laboratorium (diagnosis laboratorium).

1. Pemeriksaan Fisik

Dari pemeriksaan umum dan fisik sering didapat keterangan – keterangan yang

menuju ke arah tertentu dalam usaha membuat diagnosis. Pemeriksaan fisik

dilakukan dengan berbagai cara diantaranya adalah pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan melihat keadaan umum pasien, kesadaran,

tanda-tanda vital (TTV), pemeriksaan mulai dari bagian kepala dan berakhir pada

anggota gerak yaitu kaki. Pada pemeriksaan fisik ditemukan beberapa hal berikut:3

Tanda Vital

Pemeriksaan Fokus Infeksi

- Melihat apa tonsil memerah atau tidak.

- Apakah gendang telinga hipereremi atau tidak.

- Apakah ada ruam kulit atau tidak

Tanda Rangsang Meningeal

- Kaku kuduk (Nuchal rigidity)

Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak

dapat menepel pada dada.

- Brudzinski I (Brudzinski’s neck sign)

Letakkan satu tangan pemeriksa di bawah kepala pasien dan tangan

lainnya di dada pasien untuk mencegah agar badan tidak terangkat,

kemudian kepala pasien difleksikan ke dada secara pasif. Bila terdapat

rangsang meningeal maka kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi

panggul dan lutut.

4

- Brudzinski II (Brudzinski’s contralateral leg sign)

Fleksi tungkai pasien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh

fleksi tungkai lainnya ada sendi panggul dan sendi lutut.

- Kernig

Penderita dalam posisi terlentang dilakukan fleksi tungkai atas tegak

lurus, kemudian dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut.

Pada iritasi menigeal ekstensi lutut secara pasif akan menyebabkan rasa

sakit dan terdapat hambatan.

Gambar 1. Kernig dan Brudzinski I

2. Pemeriksaan Penunjang

Kegunaan dari pemeriksaan penunjang adalah untuk keakuratan diagnosis

suatu penyakit. Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya kejang pada seorang anak

yang mengalami demam dan sebelumnya tidak ada riwayat epilepsi. Selanjutnya

5

dilakukan pemeriksaan lanjutan yang perlu dilakukan jika didapatkan karakteristik

khusus pada anak yaitu:4

Pungsi lumbal

Pemeriksaan cairan serebrospinal yang dilakukan untuk menyingkirkan meningitis

terutama pada pasien kejang demam pertama. Pada bayi-bayi kecil seringkali gejala

meningitis tidak jelas sehingga pungsi lumbal harus dilakukan pada bayi berumur

kurang dari 6 bulan dan dianjurkan untuk yang berumur kurang dari 18 bulan.

Berdasarkan penelitian yang telah diterbitkan, cairan cerebrospinal yang abnormal

umumnya diperoleh pada anak dengan kejang demam yang:

-Memiliki tanda peradangan selaput otak (contoh: kaku kuduk).

-mengalami complex partial seizure.

-Kunjungan ke dokter dalam 48 jam sebelumnya (sudah sakit dalam 48 jam

sebelumnya).

-Kejang saat tiba di IGD.

-Keadaan post ictal (pasca kejang) yang berkelanjutan. Mengantuk hingga sekitar

1 jam setelah kejang demam adalah normal.

-kejang pertama setelah usia 3 tahun.

Pada anak dengan usia lebih dari 18 bulan, pungsi lumbal dilakukan jika tampak

tanda peradangan selaput otak atau ada riwayat yang menimbulkan kecurigaan

infeksi sistem sarap pusat. Pada anak dengan kejang demam yang telah menerima

terapi antibiotikk sebelumnya, gejala meningitis dapat tertutupi, karena itu pada

kasus seperti itu pungsi lumbal sangat dianjurkan untuk dilakukan.

EEG

Pemeriksaan gelombang otak untuk meneliti ketidaknormalan gelombang.

6

Pemeriksaan ini tidak dianjurkan untuk dilakukan pada kejang demam yang baru

terjadi sekali tanpa adanya defisit neurologis.4 Saat ini pemeriksaan EEG tidak

dianjurkan untuk pasien kejang demam sederhana.3

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan seperti pemeriksaan darah rutin, kadar elektrolit., kalsium, fosfor,

magnesium, atau gula darah tidak rutin dilakukan pada kejang demam pertama.

Pemeriksaan laboratorium harus ditujukan untuk mencari sumber demam, bukan

sekedar sebagai pemeriksaan rutin.

Pemeriksaan Imaging

Pemeriksaan imaging (CT Scan atau MRI) dapat dindikasikan pada keadaan:

a. Adanya riwayat dan tanda klinis trauma kepala.

b. Kemungkinan adanya lesi struktural diotak (mikrosefali, spastik).

c. Adanya tanda peningkatan tekanan intrakranial (kesadaran menurun, muntah

berulang, fontanel anterior membonjol, paresis saraf otak VI, edema papil).

Diagnosis

Differential Diagnosis

Differential diagnosis atau diagnosis pembanding merupakan diagnosis yang

dilakukan dengan membanding-bandingkan tanda klinis suatu penyakit dengan tanda

klinis penyakit lain. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan gejala yang dialami

pasien, pasien bias dicurigai menderita beberapa penyakit seperti:

a. Kejang Demam Kompleks

Menurut Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI 2004), membagi kejang demam

menjadi dua:

a. Kejang demam sederhana (harus memenuhi semua kriteria berikut)

– Berlangsung singkat

7

– Umumnya serangan berhenti sendiri dalam waktu < 15 menit

– Bangkitan kejang tonik, tonik-klonik tanpa gerakan fokal

– Tidak berulang dalam waktu 24 jam

b. Kejang demam kompleks (hanya dengan salah satu kriteria berikut)

– Kejang berlangsung lama, lebih dari 15 menit

– Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului dengan kejang

parsial

– Kejang berulang 2 kali atau lebih dalam 24 jam, anak sadar kembali di antara

bangkitan kejang

b. Epilepsi

Merupakan kompleks gejala yang timbul akibat akibat gangguan fungsi otak yang

gangguan fungsinya sendiri dapat disebabkan oleh berbagai proses patologik. Epilepsi

adalah gangguan kronik, dengan tanda utama adalah kejang spontan yang berulang.

Gejala-gejala atau tanda-tanda penyakit ayan ini adalah apabila penyakit ini akan

kambuh, penderita biasanya merasa pusing, pandangan berkunang-kunang, alat

pendengaran kurang sempurna. Selain itu, keluar keringat berlebihan dan mulut keluar

busa. Sesaat kemudian, penderita jatuh pingsan diiringi dengan jeritan. Semua urat-

urat mengejang, lengan dan tungkai menjulur kaku, tangan menggenggam dengan

eratnya, acapkali lidah luka tergigit karena rahang terkatup rapat, si penderita sulit

bernafas dan muka merah atau kebiru-biruan. Selama terserang ayan, biasanya mata

tertutup dan akhirnya tertidur pulas lebih dari 45 menit. Apabila telah bangun dan

ditanya, tidak lagi ingat apa-apa yang telah terjadi atas dirinya. Serangan ayan yang

demikian itu senantiasa datang berulang-ulang.

c. Meningitis Bakterialis

8

Meningitis adalah infeksi ruang subarachnoid dan leptomeningen yang disebabkan

oleh berbagai organism pathogen. Aspek penting yang harus dipertimbangkan

mencakup usia, etnik, musim, factor pejamu, dan pola resistensi antibiotic regional di

antara pathogen yang mungkin. Trias klasik gejala meningitis adalah demam, sakit

kepala, dan kaku kuduk. Namun, pada anak di bawah dua tahun, kaku kuduk atau

tanda iritasi meningen lain mungkin tidak ditemui. Perubahan tingkat kesadaran lazim

terjadi, sebagian besar penderita mengalami letargi, iritabilitas, atau delirium.

Pemeriksaan fisik mungkin memperlihatkan tanda-tanda iritasi meningen – kaku

kuduk, tanda krenig dan Brudzinski yang positif. Pleositosis sering dijumpai pada

meningitis bakterialis, sel polimorfonuklear mendominasi dan biasanya melebihi 90%

total. Hipoglikorakia biasanya ditemukan dengan kadar glukosa CSS biasnya kurang

dari 30-50% kadar glukosa serum. Konsentrasi protein biasanya meningkat dalam

100-500mg/dL. Perwarnaan gram akan positif pada lebih dari 90% pasien.5

Working Diagnosis

Working Diagnosis atau diagnosis kerja merupakan suatu kesimpulan berupa

hipotesis tentang kemungkinan penyakit yang ada pada pasien. Berdasarkan gejala-

gejala yang timbul dan hasil dari pemeriksaan fisik serta penunjang, dapat ditarik

kesimpulan kalau pasien tersebut menderita kejang demam sederhana.

Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh

(suhu rektal lebih dari 38ºC) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium.

Mengenai definisi kejang demam ini masing-masing peneliti membuat batasan-

batasan sendiri, tetapi pada garis besarnya hampir sama. Menurut Consensus

Statement on Febrile Seizures, kejang demam adalah suatu kejadian pada bayi atau

anak, biasanya terjadi antara umur 3 bulan dan 5 tahun, berhubungan dengan demam

9

tetapi tidak terbukti adanya infeksi intrakranial atau penyebab tertentu. Anak yang

pernah kejang tanpa demam dan bayi berumur kurang dari 4 minggu tidak termasuk.

Derajat tingginya demam yang dianggap cukup untuk diagnosis kejang demam ialah

38ºC atau lebih, tetapi suhu sebenarnya saat kejang tidak diketahui.3 Anak yang

pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali tidak

termasuk dalam kejang

demam. Kejang disertai demam pada bayi usia kurang dari 1 bulan tidak termasuk

kejang demam.1

Etiologi

Hingga kini belum diketahui dengan pasti penyebab kejang demam. Demam sering

disebabkan infeksi saluran pernapasan atas, radang telinga tengah, infeksi saluran cerna dan

infeksi saluran kemih. Kejang tidak selalu timbul pada suhu yang tinggi. Kadang-kadang

demam yang tidak begitu tinggi dapat menyebabkan kejang.6

Faktor risiko kejang demam adalah sebagai berikut:7

Demam

Riwayat kejang demam pada orangtua atau saudara kandung

Perkembangan terlambat

Problem pada masa neonatus

Anak dalam perawatan khusus

Kadar natrium rendah

Epidemiologi

Diperkirakan 3% anak-anak dibawah usia 6 tahun pernah menderita kejang demam.

Anak laki-laki lebih sering pada anak perempuan dengan perbandingan 1.4:1.0. Menurut ras

maka kulit putih lebih banyak daripada kulit berwarna.6

10

Patofisiologi

Pada keadaan demam kenaikan suhu 1ºC akan mengakibatkan kenaikan metabolisme

basal 10%-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada seorang anak berumur 4

tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh, dibandingkan dengan orang dewasa

yang hanya 15%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan

keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu singkat terjadi difusi dari ion

kalium maupun ion natrium melalui membran tadi, dengan akibat terjadinya lepas muatan

listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas keseluruh sel

maupun membran sel tetangganya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmitter dan

terjadilah kejang.3

Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung dari tinggi

rendahnya ambang kejang seseorang anak menderita kejang pada kenaikan suhu tertentu.

Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang telah terjadi pada suhu 38º C

sedangkan pada anak dengan ambang kejang tinggi , kejang baru terjadi pada suhu 40ºC atau

lebih. Dari kenyataan ini dapatlah disimpulkan bahwa terulangnya kejang demam lebih sering

terjadi pada ambang kejang yang rendah sehingga dalam penanggulangannya perlu

diperhatikan pada tingkat suhu berapa penderita kejang.3

11

Gambar 2. Patofisiologi Kejang Demam

Manifestasi Klinik

Terjadinya bangkitan kejang pada bayi dan anak kebanyakan bersamaan dengn

kenaikan suhu badan yang tinggi dan cepat yang disebabkan oleh infeksi diluar susunan saraf

pusat, misalnya tonsilitis, otitis media akuta, bronkitis, furunkulosis, dan lain-lain. Serangan

kejang biasanya terjadi dalam 24 jam pertama sewaktu demam, berlangsung singkat dengan

sifat bangkitan kejang dapat berbentuk tonik-klonik bilateral, tonik, klonik, fokal atau

akinetik. Bentuk kejang yang lain dapat juga terjadi seperti mata terbalik keatas dengan

disertai kekakuan atau kelemahan, gerakan semakin berulang tanpa didahului kekakuan atau

hanya sentakan atau kekakuan fokal.6

Saat kejang, anak akan mengalami berbagai macam gejala seperti:8

1. Anak hilang kesadaran

2. Tangan dan kaki kaku atau tersentak-sentak

3. Sulit bernapas

4. Busa di mulut

5. Wajah dan kulit menjadi pucat atau kebiruan

6. Mata berputar-putar, sehingga hanya putih mata yang terlihat

Komplikasi

1. Berulangnya Kejang:2

- Kemungkinan terjadinya ulangan kejang kurang lebih 25 s/d 50 % pada 6 bulan

pertama dari serangan pertama.

12

2. Epilepsi:2

- Resiko menjadi Epilepsi yang akan dihadapi oleh seorang anak sesudah menderita

KDS tergantung kepada faktor:

a.   Riwayat penyakit kejang tanpa demam dalam keluarga

b.   Kelainan dalam perkembangan atau kelainan sebelum anak menderita KDS

c.     kejang berlangsung lama atau kejang fokal.

- Bila terdapat paling sedikit 2 dari 3 faktor di atas, maka kemungkinan mengalami

serangan kejang tanpa demam adalah 13 %, dibanding bila hanya didapat satu atau

tidak sama sekali faktor di atas.

3. Hemiparesis2

Biasanya terjadi pada penderita yang mengalami kejang lama (berlangsung lebih dari

setengah jam) baik kejang yang bersifat umum maupun kejang fokal. Kejang fokal yang

terjadi sesuai dengan kelumpuhannya. Mula-mula kelumpuhan bersifat flacid, sesudah 2

minggu timbul keadaan spastisitas. Diperkirakan 0,2 % KDS mengalami hemiparese

sesudah kejang lama.

4. Retardasi Mental2

Ditemukan dari 431 penderita dengan KDS tidak mengalami kelainan IQ, sedang

kejang demam pada anak yang sebelumnya mengalami gangguan perkembangan atau

kelainan neurologik ditemukan IQ yang lebih rendah. Apabila kejang demam diikuti

dengan terulangnya kejang tanpa demam, kemungkinan menjadi retardasi mental adalah

5x lebih besar

Pencegahan

1. Pencegahan berkala ( intermiten ) untuk kejang demam sederhana dengan Diazepam

0,3 mg/KgBB/dosis PO dan anti piretika pada saat anak menderita penyakit yang

disertai demam.2

13

2. Pencegahan kontinu untuk kejang demam komplikata dengan AsamValproat 15– 40

mg/KgBB/hari dan fenobarbital 3-5mg/KgBB/hari PO dibagi dalam 2 – 3 dosis.

Pencegahan difokuskan pada pencegahan kekambuhan berulang dan pencegahan segera saat

kejang berlangsung.

1. Pencegahan berulang:

a) Tersedianya obat penurun panas yang didapat atas resep dokter.

b) Tersedianya obat pengukur suhu dan catatan penggunaan termometer, cara

pengukuran suhu tubuh anak, serta keterangan batas-batas suhu normal pada

anak ( 36-37ºC).

c) Anak diberi obat antipiretik bila orang tua mengetahuinya pada saat mulai

demam dan jangan menunggu sampai suhu meningkat.

2. Mencegah cedera saat kejang berlangsung kegiatan ini meliputi:

a) Baringkan pasien pada tempat yang rata.

b) Kepala dimiringkan untuk menghindari aspirasi cairan tubuh.

c) Pertahankan lidah untuk tidak menutupi jalan napas.

d) Lepaskan pakaian yang ketat.

e) Jangan melawan gerakan pasien untuk menghindari cedera.

Prognosis

1. Dengan penanggulangan yang tepat dan cepat, prognosisnya baik dan tidak

menyebabkan kematian.2

2. Apabila tidak diterapi dengan baik, kejang demam dapat berkembang menjadi kejang

demam berulang,epilepsi, kelainan motorik, gangguan mental dan belajar.

14

3. Angka rekurensi untuk kejang demam dilaporkan sebesar 25-50%. Faktor tunggal

terpenting dalam memperkirakan rekurensi adalah usia anak saat kejang pertama.

Anak yang mengalami kejang pertama pada usia ≤ 1 tahun memiliki kemungkinan

65% menderita kejang demam rekurens. Hal ini berbeda dengan kemungkinan 35%

apabila awitan kejang adalah pada usia antara 1-2,5 tahun dan 20% setelah usia 2,5

tahun. Angka rekurensi juga meningkat pada anak yang perkembangannya abnormal

sebelum kejang pertama dan pada mereka yang memiliki riwayat kejang febris pada

keluarga. Anak yang mengalami demam dengan durasi lebih singkat sebelum kejang

demam dan mengalami temperatur yang lebih rendah juga mempunyai resiko

meningkat terkena kejang demam.1

4. Gangguan belajar dan perilaku, retardasi mental, defisit koordinasi dan motorik, status

epileptikus dan kematian pernah dilaporkan sebagai sekuele kejang demam.

Kesimpulan

Kejang adalah suatu kejadian paroksismal yang disebabkan oleh lepas muatan

hipersinkron abnormal dari suatu kumpulan neuron SSP. Istilah kejang perlu secara cermat

dibedakan dari epilepsi. Epilepsi menerangkan suatu penyakit pada seseorang yang

mengalami kejang rekuren nonmetabolik yang disebabkan oleh suatu proses kronik yang

mendasarinya. Kejang demam adalah penyakit pada anak yang disebabkan oleh demam,

namun tidak sampai menginfeksi otak anak. Infeksi ekstrakranial yang paling banyak

didapatkan yakni dari saluran pernapasan bagian atas, dan merupakan 70% dari seluruh

penyebab kejang demam. Anak akan terlihat aneh untuk beberapa saat, kemudian kaku, dan

memutar matanya. Anak tidak responsif untuk beberapa waktu, napas akan terganggu, dan

kulit akan tampak lebih gelap dari biasanya. Setelah kejang, anak akan segera normal

kembali. Penanganganan yang cepat akan mengurangkan resiko komplikasi.

15

Hipotesis diterima. Anak dengan keluhan kejang beberapa menit yang lalu,anak

tersebut menderita batuk dan pilek dua hari yang lalu, anak mulai demam tinggi SMRS,

selang beberapa menit kemudian si anak mulai kejang-kejang pada kedua tangan dan kakinya,

mata mendelik ke atas yang berlangsung selama 5 menit, menderita Kejang Demam

Sederhana.

DAFTAR PUSTAKA

1. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku kuliah 2 ilmu kesehatan anak.

Jakarta: Infomedika; 2007.h.847-54.

2. Jong WD. Kanker, apakah itu? Jakarta: Arcan; 2005.h.104.

3. Rudolf M, Levene M. Pediatric and child health. 2nd edition. United States: Blackwell

Publishing; 2006.h.72-90.

4. Soetomenggolo S, Taslim IS. Buku ajar neurologis anak. Jakarta: BP. IDAI; 2003.h.

244-251.

5. Nelson WE, Behrman ER, Kliegman R, Arvin MA. Nelson ilmu kesehatan anak.

Volume 2. Edisi ke-15. Jakarta: EGC; 2012.h.1658-63, 1455-8.

6. Behrman. Ilmu Kesehatan Anak. Edisi ke-15. Jakarta : Kedokteran EGC; 2008.h

2053-67.

7. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhan WI, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. Jilid

2. Edisi ke-3. Jakarta: Media Aesculapius FK UI; 2006.h.434-7.

8. Latief A, Napitupulu PM, Pudjiadi A, Ghazali M, Putra TS. Ilmu kesehatan anak.

Edisi ke-9. Jakarta: Infomedika Jakarta; 2005.h.850-4.

16

17